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Cliniques
universitaires Saint-Luc
Av Hippocrate, 10
1200 Bruxelles
Belgique
Tel: [phone]
Fax: [phone]
www.saintluc.be
www.centreducancer.be
NEWSLETTER 14 - MARS 2011
Innovation
Research
Care
Excellence
Spécial Tumeurs
Cutanées
Non Mélanomes
Dans ce numéro
ccancer newsletter n14 2.indd 1 11/03/11 14:07

edito
Michel SYMANN,
rédacteur en chef
et Liliane Marot
rédactrice invitée
Actualités cancérologiques
en dermatologie
Editeur responsable: Marc Hamoir,
Président du Centre du Cancer.
Cliniques universitaires Saint-Luc,
10, av. Hippocrate 1200 Bruxelles
Rédacteur en chef: Michel Symann
Coordinatrice de rédaction: Charlotte De Valkeneer
Secrétariat: Morgane Vincent, [email protected], 02 764 12 71
Photos: © CAV des Cliniques / Hugues Depasse, D. R.
Sur la peau, le tissu le plus étendu de notre orga-
nisme qui enveloppe l’ensemble du corps et le
protège vis-à-vis de son environnement, se déve-
loppent les tumeurs malignes les plus fréquentes.
Ce sont aussi, à l’exception des mélanomes, les
moins graves, à telle enseigne que les carcinomes
cutanés ne sont pas comptabilisés dans les statis-
tiques générales de cancer.
On observe également sur la peau les métastases
cutanées ainsi que des syndromes paranéopla-
siques traduisant une réaction de l’organisme à un
cancer de localisation profonde. Enfin, la toxicité
des médicaments anticancéreux s’exprime égale-
ment volontiers par des manifestations cutanées.
Il existe deux principaux types de cancers cutanés:
les carcinomes développés à partir de cellules de
l’épiderme et les mélanomes à partir des cellules
pigmentaires de la peau.
Cette issue de la Newsletter est consacrée aux
carcinomes qui représentent 95% de l’ensemble
des cancers cutanés, aux syndromes paranéo-
plasiques cutanés et aux effets secondaires cuta-
nés de nouvelles molécules anticancéreuses: les
inhibiteurs d’EGF-R et les inhibiteurs de tyrosine
kinase multicibles, à l’exclusion des mélanomes
qui feront l’objet d’un numéro ultérieur.
On distingue les carcinomes basocellulaires qui se
développent uniquement sur place et ne donnent
pas de métastases et les carcinomes spinocellu-
laires quatre fois moins fréquents qui eux peuvent
se propager dans les ganglions régionaux ou à
distance.
Les carcinomes touchent principalement les sujets
d’âge avancé, en particulier les hommes ayant tra-
vaillé à l’extérieur toute leur vie: marins, agricul-
teurs, maçons, etc.… Les expositions volontaires
au soleil expliquent que ces dernières années les
femmes sont atteintes presque aussi souvent que
les hommes et que l’âge moyen de l’apparition des
carcinomes a diminué. La prévention consiste à
se protéger du soleil dès l’enfance et toute la vie.
Dans plus de 90% des cas, les carcinomes sur-
viennent sur les parties les plus exposées: visage,
oreilles, nuque, lèvre inférieure, dos des mains,
jambes, épaules, dos. D’autres facteurs contri-
buent à la survenue de ces tumeurs: exposi-
tion excessive aux rayons X, contacts avec des
produits chimiques comme l’arsenic ou le gou-
dron, ulcères et cicatrices chroniques, maladie
génétique comme l’albinisme, infections par des
papillomavirus, déficit immunitaire par exemple
chez les patients greffés.
L’omnipraticien a un rôle important à jouer dans
le dépistage de ces tumeurs, c’est pourquoi cette
livraison de la Newsletter est amplement illustrée.
Toute lésion cutanée anormale qui persiste plus
de trois semaines requiert un diagnostic pré-
cis demandant la collaboration du dermatologue,
car le carcinome basocellulaire peut initialement
ressembler à une lésion bénigne. Il faut garder
à l’esprit que négligés, les carcinomes baso-
cellulaires peuvent s’ulcérer, envahir les tissus
voisins et les détruire. Quant aux carcinomes spi-
nocellulaires, ils succèdent souvent à des lésions
précancéreuses fréquentes chez le sujet âgé, les
kératoses actiniques. Le diagnostic doit toujours
être confirmé par une biopsie. Enfin, reconnaître
un syndrome paranéoplasique cutané est d’une
réelle valeur diagnostique ou pronostique dans le
cours d’un cancer.
Différents traitements sont capables de guérir ces
tumeurs. Le choix sera guidé par le type, la taille
et la localisation de la tumeur ainsi que par l’âge
et l’état général du patient. Outre la chirurgie qui
reste incontournable pour les lésions tumorales
infiltrantes, des traitements non chirurgicaux ont
prouvé leur efficacité dans les lésions précarci-
nomateuses (kératoses actiniques, maladie de
Bowen...) et dans certains carcinomes, en par-
ticulier les carcinomes basocellulaires ; ce sont
d’une part la photothérapie dynamique et d’autre
part, l’application itérative d’Imiquimod (Aldara
®
)
selon des modalités bien définies. Un traitement
bien conduit mène à mois de 5% de récidives, mais
une surveillance ultérieure de l’ensemble des
téguments exposés au soleil s’impose, car près
de la moitié des malades connaîtront de nouvelles
lésions cancéreuses dans les années suivantes.
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Pathologies Rendez-vous
ou accueil E-mail
Mélanomes
• Chirurgie plastique
Pr B. LENGELE
Dr D. MEUNIER
• Dermatologie
Dr P. RICHEZ
Dr I. TROMME
Dr P. VEREECKEN
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Pr J.-F. BAURAIN
Dr F. CORNELIS
• Radiothérapie oncologique
Pr P. SCALLIET
• Coordination de soins
en oncologie
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• Onco-Psychologie
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02 764 19 42
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Tumeurs de la peau non mélanome
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COORDONNEES DES SPECIALISTES
GROUPES DE CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE
Actualités cancérologiques
en dermatologie
sommaire
Prise en charge des carcinomes cutanés:
recommandations pratiques
B. Leroy .......................................................................... 4
La thérapie photodynamique(PTD):
un nouveau défi pour les cancers
non-mélanome
S. Ahbib .......................................................................... 8
Les syndromes paranéoplasiques
cutanés
L. Marot ....................................................................... 15
Effets secondaires cutanés des nouvelles
molécules anticancéreuses: les inhibiteurs
d’EGF-R et les inhibiteurs de tyrosine kinase
«multicibles»
B. Cawet .................................................................... 22
News ............................................................................30
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Prise en charge des carcinomes cutanés:
recommandations pratiques
Centre du cancer. Groupe multidisciplinaire des tumeurs cutanées non mélanome. Service de Dermatologie. Cliniques univer-
sitaires Saint-Luc. [email protected]
tous les pays développés (+/- 5% par an), pas
uniquement chez les sujets âgés (risque 100
fois supérieur entre 55 et 75 ans par rapport
au risque à 20 ans), mais également chez
des patients de plus en plus jeunes. Les
patients immunodéprimés payent également
un lourd tribut à ces pathologies qui néces-
sitent, dans ces cas, une prise en charge
importante et un suivi régulier.
Le traitement chirurgical reste actuellement
le premier choix pour la plupart de ces can-
cers cutanés, particulièrement dans les
formes agressives.
Il faut cependant mentionner que les théra-
peutiques non invasives comme la photothé-
rapie dynamique et les immunomodulateurs
(essentiellement l’imiquimod) connaissent
des indications croissantes, particulière-
ment pour les formes superficielles ou peu
agressives.
Dans ce contexte, des groupes d’experts ont
analysé les données de la littérature concer-
nant la prise en charge chirurgicale. Il s’agit
essentiellement d’un groupe français,
l’ANAES (Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé Française) et de l’EDF
(European Dermatology Forum), dont nous
avons synthétisé les points forts. D’autres
publications ont fait l’objet de revues
récentes concernant les marges d’excision.
Le carcinome basocellulaire (CBC)
Les localisations les plus fréquentes des
CBC sont les zones exposées au soleil (85%
sur la tête et le cou, 15% pour le tronc et les
extrémités). Ils ont en général une évolution
favorable, mais négligés ils peuvent s’ulcé-
rer, envahir les tissus voisins et les détruire.
La récidive locale est leur principale compli-
cation. On estime que les 2/3 des rares réci-
dives surviennent endéans les 3 ans, incluant
toutes les techniques chirurgicales confon-
dues (en ce y compris, le shaving-coagula-
tion, la cryochirurgie, la chirurgie conven-
tionnelle et la technique micrographique de
Mohs), ainsi que la radiothérapie. Il faut sou-
ligner qu’aucun traitement n’atteint 100% de
guérison à 5 ans. Celle-ci sera fondamenta-
Les cancers cutanés épithéliaux ou carci-
nomes cutanés sont les cancers de la peau
les plus courants chez l’homme dont ils
représentent environ 90%. Ils sont directe-
ment liés aux irradiations ionisantes, princi-
palement les ultraviolets et les rayons X.
On en distingue essentiellement deux types.
Le carcinome basocellulaire (CBC) (Figures 1
et 2) est le plus fréquent (75% de toutes les
tumeurs cutanées malignes). Il s’agit d’une
tumeur d’évolution lente, à malignité et au
pouvoir destructeur essentiellement local et
qui ne métastase pratiquement jamais, en
dehors de cas «dépassés», heureusement
exceptionnels aujourd’hui.
Le carcinome spinocellulaire (CSC) (Figures 3
et 4) a au contraire une évolution potentielle-
ment plus agressive, particulièrement chez
les patients immunodéprimés et peut métas-
taser.
La kératose actinique (Figure 4) est actuel-
lement considérée comme un cancer cutané
localisé à l’épiderme, non seulement au
regard de ses anomalies cytologiques, certes
confinées au territoire malpighien de l’épi-
derme, mais surtout en raison de son pou-
voir évolutif évident en carcinome spinocel-
lulaire. Ces trois néoplasies sont regroupées
sous le vocable de tumeurs cutanées non
mélanome (traduction littérale du «non
melanoma skin cancer» anglo-saxon). Leur
incidence augmente régulièrement dans
B. LEROY ET S. AHBIB
4
Figure 1
Carcinome basocellulaire
parasternal gauche récidivant
(histologie: nodulaire, kératinisant,
derme profond) récidivant 6
ans après chirurgie d’exérèse
(histologie: pagétoïde; exérèse
complète).
Figure 2
Carcinome basocellulaire
sclérodermiforme et
micronodulaire infiltrant.
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Les critères de classification pronostiques
indispensables à prendre en compte sont
repris ci-dessous.
lement liée aux marges d’excision et donc de
la thérapeutique chirurgicale utilisée.
Le taux de récidive à 5 ans est estimé entre
5 à 15% après une chirurgie dite «conven-
tionnelle» pour les CBC primitifs et jusqu’à
20% pour les CBC récidivants ; la chirurgie
micrographique de Mohs permet de réduire
ce taux de récidive entre 1 et 5%. En compa-
raison, la récurrence est de 14% pour les
CBC superficiels et nodulaires traités par la
photothérapie dynamique (en seulement 2
séances à 1 semaine d’intervalle, éventuel-
lement complétée si nécessaire par 2
séances complémentaires à 3 mois) et de
12% pour les CBC superficiels traités par
imiquimod (pendant 6 semaines, éventuelle-
ment répétées si traitement incomplet).
La prise en charge du CBC renvoie à des
situations très hétérogènes du fait de mul-
tiples formes cliniques et histologiques exis-
tantes et de nombreuses options thérapeu-
tiques disponibles. Il est donc fondamental
de pouvoir disposer d’un examen anatomo-
pathologique préalable et représentatif de la
lésion tumorale, car le type histologique va
déterminer le choix thérapeutique et surtout
les marges d’excision.
Il faut savoir que plus ou moins 20% des CBC
peuvent présenter au moins 2 sous-types
histologiques. Les limites visuelles nettes ou
floues du CBC sont aussi un facteur impor-
tant dans l’évaluation, de même que la
notion d’extension subclinique. En effet,
environ 5% de petits CBC aux limites
visuelles apparemment nettes peuvent pré-
senter une extension subclinique de plus de
4 mm ; de plus, certains CBC superficiels se
manifestent volontiers par un aspect multi-
focal. Des études en chirurgie microgra-
phique de Mohs ont montré que pour de
petits CBC (< 20 mm) et qui présentent des
marges bien définies visuellement, une exci-
sion avec marge de 3 mm permettait d’élimi-
ner complètement la tumeur dans seule-
ment 85% des cas ; une excision avec marges
de 4 à 5 mm permet d’améliorer ce taux à
95%. En cas de marges tumorales floues, le
problème doit être considéré avec des
marges d’au moins 5 mm et en contrôle
micrographique.
B. LEROY ET S. AHBIB
Prise en charge des carcinomes cutanés:
recommandations pratiques
5
Figure 3
Carcinome spinocellulaire infiltrant les
faisceaux musculaires, développé sur kératose
actinique.
 Carcinome spinocellulaire infiltrant;
 développé sur kératose actinique.
 Carcinome spinocellulaire in situ
Figure 4
Kératoses et carcinomes spinocellulaires
multiples des avant-bras chez un patient
greffé depuis 20 ans; défi thérapeutique.
Figure 5
Image schématique de face et de profil de la
zone à haut risque de récidive ou zone dite
«H» du visage
Critères anatomocliniques
de classification pronostique
des CBC:
1. Le site anatomique: trois zones
selon le risque de récidive:
a. haut risque: visage en «zone dite
H» (zones périorificielles)
b. risque moyen: extrémité cépha-
lique hors «zone H»
c. faible risque (tronc et membres)
[Figure 5]
2. Le diamètre tumoral: les plus
agressifs: CBC > 10 mm dans une
zone à haut risque de récidive ou
> 20 mm quelque soit la localisa-
tion.
3. Le type histologique est égale-
ment un élément pronostique
essentiel:
 sous-type peu agressif (CBC
superficiel, macronodulaire et
trabéculaire) ou
 sous-type agressif (CBC micro-
nodulaire, sclérodermiforme
(«morphéïforme») ou méta-
typique «proche du CSC»). En
cas d’association de différents
sous types au sein de la même
tumeur, le plus agressif l’em-
porte
 Le degré d’infiltration de la
tumeur en profondeur et l’infil-
tration périnerveuse est un fac-
teur de mauvais pronostic
4. La notion de récidive est un élé-
ment de mauvais pronostic
5. Les limites (plus ou moins nettes)
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