qfp_tropo_v4.2

Dosage postopératoire de la troponine : quelles conséquences ?
Août 2014
Pr Sylvain Ausset
Hôpital Percy, 92140 Clamart
Dans le cadre de la surveillance des patients à risque en postopératoire après chirurgie
non cardiaque et plus particulièrement en orthopédie, nous sommes régulièrement
confrontés à une situation ambigüe pour nous à savoir : augmentation modérée de la
troponine ultrasensible (TnUS) à H6, J1, J2 avec absence de douleur précordiale et de
modification ECG.
Que faire?
Nos cardiologues semblent peu concernés par ce cas de figure, alors qu'il semblerait
que certains de ces patients présentent effectivement une nécrose myocardique
pouvant être délétère à terme. Bien sûr nous reprenons immédiatement en
postopératoire les traitements à visée cardiovasculaire, débutons une oxygénothérapie
systématique et entreprenons une correction immédiate danémie. Que pouvons-
nous faire de plus pour optimiser ce type de patient en postopératoire?
Exemple : Patient de 69 ans, obèse, alcoolique, cardiopathie ischémique stenté en 2006
et opéré le 2/05/2012 d'une prothèse totale de genou (PTG).
Cinétique de la TnUS (test Roche : seuil de détection chez le sujet sain à 0,014 ng/ml et
infarctus au-euil à 0,05 ng/ml) :
H6 :0,029 ng/ml
J1 :0,034 ng/ml
J2 : 0,35 ng/ml
Pas de douleur précordiale et ECG inchangé : avis cardiologique : RAS
Les recommand  s diffusées en 2011 [1] indiquent que le
dosage répété de la troponine (Tn)
    opéré        
intermédiaire ou  (GRADE 1+ Accord fort) ». De plus, la diffusion de méthodes de
dosage de la troponine toujours plus performantes conduit à la détection de troponine
circulante chez de plus en plus de patients et la question des seuils décisionnels est de
plus en plus complexe [2]. Dès lors     , des
situations cliniques telles que celle décrite plus haut vont devenir fréquentes.
Elles déroutent à juste titre les confrères qui y sont confrontés et soulèvent une série de
questions auxquelles nous nous proposons de répondre dans cet article.
1 Première question: “l’ambiguïté” de la situation. En d’autres termes, une
élévation postopératoire de la troponine (Tn) sans signes cliniques ni ECG a-
t-elle une signification pathologique?
La réponse est oui. Depuis les nombreux travaux datant des années 80 ayant porté sur
la réalisation ds Holter dans un contexte post-chirurgical [3] on sait
bien       (IMPO) sont fortement
corrélés à une mortalité accrue à court, moyen et long terme. On sait aussi que la

douleur thoracique est rarement présente (dans environ 15 % des cas) de même que
les troubles électrocardiographiques (10 à 30 % des patients) [47].
et nous fait redécouvrir que ce phénomène est beaucoup plus fréquent et grave que ce
que nos moyens de diagnostic usuels nous incitent à croire. Une méta-analyse publiée
en 2011 identifiait 14 études (3318 patients dont 459 décès postopératoires) ayant
 évation de la Tn avec la mortalité postopératoire [8]. La totalité des ces
études retrouvait une corrélation entre IMPO et décès à moyen ou long terme avec un
accroissement du risque de décès par rapport aux patients exempts 
par un facteur > 3 (. Lorsque la Tn était
dosée systématiquement en postopératoire, 18 % (min-max : 8  53%) des patients
présentaient une élévation de ce marqueur.
Depuis cette méta-a-
incluant 8351 patients « à risque » recrutés dans 190 centres et 23 pays a retrouvé une
         mortalité à 30 jours
tique (1,7% des patients) ou non (3,3% des patients)
          [7]. Plus
récemment encore,  133 patients de chirurgie non cardiaque
dont 1757 (11,6%) ont présenté une élévation postopératoire de la Tn. Là encore, la
mortalité à 30 jours était considérablement accrue chez les patients ayant eu une
élévation postopératoire de Tn. Globalement, elle concernait un pour 12 de ces
patients, soit entre un pour 25 et un pour 6 selon le taux de troponine [9] (Tableau 1).
Tableau 1: Risque relatif de décès à J30 postopératoire selon la valeur du pic de
troponine dans la cohorte “VISION” (15 133 patients) après analyse
multivariée [9]
Pic de troponine postopératoire
(% de la cohorte)
Risque relatif ajusté (IC 95%)
<0,01 µg/L (88,4%)
1 (référence)
0,02 µg/L (3,3%)
1,65 (0.74-3.67)
0,03-0,29 µg/L (7,4%)
4,81 (3.18-7.25)
30 µg/L (0,9%)
10,01 (5.3-18.9)
1.1 Quelle valeur seuil de Tn retenir comme réellement pathologique?
Schématiquement la réponse est que toute élévation     
moins bon pronostic. En effet, bien que la relation entre la gravité du tableau et le taux
de Tn ne fasse pas de doute [1014], il ndeçà
duquel . Lun tel
seuil     ; une surmortalité apparaissant dès les plus petits taux
décelables [9]. La Tn utilisée était une Tn de 4ème génération (cf paragraphe 1.2 plus
bas) dont le coefficient de variation à 10% correspondait au 99ème  
population de référence prévu pour inclure 30 000 patients a été interrompu
à mi-parcours         tendue.  
actuellement poursuivie avec un dosage de TnT de 5ème génération dit « ultrasensible »
(voire paragraphe 1.2). La diffusion de tels kits de dosage 
      , san     
moment quelle valeur retenir comme pathologique [15]. Cette proportion atteindrait

préopératoire et plus de 40% en postopératoire [15]. Pour le moment il est difficile de
préconiser de négliger ce surcroit de patients détectés car les données issues des
études de cohortes de syndromes coronariens médicaux révèle que la performance
diagnostique des Tn « ultrasensibles » est meilleure [16,17].
1.2 Est-ce que les seuils présentés dans l’exemple choisi sont applicables
partout et est-ce que la méthode de dosage (troponine T ou I, méthode
ultrasensible ou pas) doit être prise en compte ?
       s    
dosages de troponine ne fait pas de différence entre troponine T et I [18]. Elle
recommande, tout comme la National Academy of Clinical Biochemistry [19]
comme valeur seuil le 99ème 
  (Tableau 2). Cette question de la variation de ce
appartient à un seul laboratoire et la question est alors celle de la correspondance des
taux sériques entre des kits de différentes générations.
Tableau 2: seuils diagnostiques de différents kits de dosage de la troponine [20]
En ce qui concerne la variation des seuils décisionnels que nous avons pu observer ces
         , quelques
éclaircissements sont nécessaires. En effet, depuis     
troponin des syndromes coronariens la limite de détection
est passée de 0,5 à 0,006 µg/L 
de la sensibilité analytique. Ceci a permis de détecter des infarctus plus petits et de
manière plus précoce. Schématiquement, trois seuils successifs peuvent être retrouvés
dans la littérature : Celui de 1995 à 1,5 µg/L, celui de 2003 à 0,1 µg/L et celui de 2007 à
0,04 µg/L. Cette évolution du seuil 0 du 99ème
pour laquelle seul un sujet normal sur 100 sera détecté positif) mais aussi la capacité à
          les. Ce risque
s par la valeur du coefficient de variation (CV)
plusieurs dosages effectués sur un même échantillon ne diffèreron
valeur 
           ème
percentile. Récemment des kits ont pu atteindre un CV < 10% pour des valeurs < au
99ème percentile. Ils sont commercialisés depuis 2011 et ont adopté la terminologie de
« troponine ultrasensible » (Tn-us, hs-cTnT) [21]. Ils présentent pour avantage de
         ue des valeurs
Kit de dosage
Concentration plasmatique retrouvée comme 99ème
Access Accu cTnI
0,03 µg/L
ARCHITECT cTnI
0,02 µg/L
AxSYM, cTnI
0,02 µg/L
Centaur cTnI Ultra
0,021 µg/L
E-170 cTnT
0,01 µg/L
Elecsys 2010 cTnT
0,01 µg/L
VITROS ECi ES cTnI
0,016 µg/L

très faibles de troponine [16]. Ceci a pour avantage de pouvoir éliminer rapidement ce
diagnostic aux urgences mais pour inconvénient de détecter de la troponine circulante
chez une majorité de volontaires sains et donc ème percentile considéré
comme pathologique, la difficulté étant alors de déterminer les critères de diagnostic
tients
dont le diagnostic de syndrome coronarien aigü ccueil des
Urgences     devant une troponine « ultra-sensible »
 0,012 µg/L   µg/L une heure plus tard et son
 0,06 µg/L  µg/L [22].
Pour la Troponine T, les termes de 4ème génération (hs-cTnT) ou de 5ème génération
sont parfois employés. La différence observée sur un même dosage entre les deux
mé      µg/L pour des valeurs inférieures à 0,1 µg/L [23].
      est que pour la plupart des
kits de dosage « ultra-sensibles » les performances analytiques affichées par les
constructeurs ne sont pas retrouvées dans les études cliniques [21].
1.3 Peut-on cependant penser que toutes les élévations postopératoires de Tn
sont également graves ?
La réponse est non, même si toute élévation de Tn est associée à un sur-risque de
       symptômes. Les données les plus
       a plus vaste et la plus
homogène des séries de patients présentant une IMPO constituée par les 1 295 patients
 0,03 ng/ml.
       e incluant un ECG. Les
éléments associés en analyse multivariée à une surmortalité des IMPO étaient 
supérieur à 75 ans, un sus-décalage du segment 
s en territoire antérieur. Ces trois éléments
peuvent être regroupés en un score attribuant respectivement un, deux et un points à
étant grossièrement de 5, 10,
20, 30 et 50% pour des scores de respectivement 0, 1, 2, 3 et 4 points [24]. On peut
observer que la mortalité ne variait pas avec la présence de symptômes cliniques, qui
étaient présents chez 16 % des patients. Parmi les symptômes cliniques, une douleur
 % des patients.
1.4 N’y a t-il pas un risque élevé de faux positif?
Cette possibilité est à évoquer, mais les données actuellement disponibles laissent à
         -cardiaque de la
troponine dans un contexte périopératoire avait en effet été évoquée par une étude
retrouvait une élévation postopératoire de la Tn indépendamment de toute autre
complication majeure  septique ou chirurgicale  que dans une faible proportion des
cas [25]. L          
coronarienne    Tn (88 sepsis, 5 embolies pulmonaires, 2
cardioversions) chez les 1295 patients (7%) ayant présenté une élévation de la
TnT  0,03 ng/mL. De plus, considérant que le pic de Tn se produisait dans les 24
pneumopathie était de 6 jours e jours, il est bien plus probable
 [24].

2 Deuxième question : Que faire pour ce patient?
2.1 Au plan diagnostique
La première mesure est de prendre en compte ès le premier dosage,
quelle que soit la valeur. En effet les données disponibles indiquent que, même si la
mortalité postopératoire est proportionnelle au taux de Tn, une surmortalité est
observée dès les plus petits taux détectables [9] 
syndromes coronariens aigüs [26].          
recherche de signes ischémiques en territoire antérieur (21,3 % des patients des
SION)    de ST ou bien de
      (2,9       et
la Tn. Le pourcentage de variation à prendre en compte entre deux dosages dans la
phase 
les recommandations de la société Européenne de cardiologie et celles de la société
américaine de biochimie sont de considérer comme « significatif » une variation entre
deux dosages supérieure à 20% [21,27].
A ce stade, deux situations sont possibles. La première est un patient présentant au
moins un signe clinique et/ou électrocardiographique . On peut alors parler
        % des IMPO dans
et avaient une mortalité à 30 jours cinq fois
plus élevée que le reste de la cohorte     
 soit 13,5 %.
La seconde situation est un patient asymptomatique cliniquement et électriquement
(les 3/4 des patients de  POISE et 58 % de ceux de  VISION). La
surveillance clinique et les dosages de la Tn doivent être poursuivis les jours suivants.
Même s       
également altéré avec une mortalité de 7,7% .
2.2 Au plan thérapeutique
données de haute qualité méthodologique disp     
         [28,29] ainsi que les
     nt       
        . L  
a mont
intensification thérapeutique ont eu un pronostic comparable à celui des patients
  [30].        
     plaquettaire pose la question de
 du risque hémorragique. Ce risque peut être quantifié par les données
la proportion de patients nécessitant une transfusion bien que plus élevée dans le
groupe aspirine demeurait faible (2,96% vs. 2,41%) [31]
2 qui a           sont
comparables         .
 [32].