item 151_INFECTIONS_RESPIR - Collège des enseignants en

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Item 151
Infections broncho-pulmonaires
communautaires de de l’adulte.
Objectifs d'enseignements tels que définis dans le programme de l'ECN :
• Connaître la prévalence et les agents infectieux.
• Diagnostiquer les complications et connaître les critères d’hospitalisation ainsi que
les traitements des bronchites aiguës, des bronchiolites, des exacerbations de
BPCO et des pneumonies communautaires,
• connaître le traitement de la pneumonie à pneumocoque.
Objectifs pédagogiques terminaux définis par le Collège des Enseignants de Pneumologie
1. Connaître les grands tableaux radio-cliniques des infections respiratoires basses (IRB)
communautaires : bronchite aiguë, pneumonie franche lobaire aiguë, pneumonies
atypiques, pneumonies compliquées (pleurésie purulente, abcès, SDRA)
2. Connaître les principaux micro-organismes responsables des IRB en fonction du terrain et
notamment les particularités épidémiologiques des infections à pneumocoques (profils de
résistance) et à légionnelles (déclaration obligatoire)
3. Connaître les critères de gravité d'une infection respiratoire basse
4. Savoir identifier et hiérarchiser les indications d'hospitalisation des IRB
5. Connaître les moyens de diagnostic microbiologique, leurs indications et leur hiérarchie
6. Connaître l'épidémiologie des pneumonies nosocomiales
7. Connaître les principales présentations radio-cliniques des pneumopathies de
l'immunodéprimé et les micro-organismes responsables
8. Savoir prescrire le traitement des infections respiratoires basses (critère de choix des
molécules, voies d'administration, durée de traitement) selon le terrain et la présentation
radio-clinique
9. Savoir identifier les raisons d'un échec thérapeutique et orienter la conduite à tenir en cas
d'échec
10. Connaître les éléments de prévention de la survenue des infections respiratoires basses
N.B. : les aspects pédiatriques de cet item ne sont pas traités dans ce chapitre.

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Points clés
1. Bronchite aiguë : origine virale → pas d'antibiotique ; traitement symptomatique. Pas d'AINS ni
de corticoïdes (oral et/ou inhalé).
2. Exacerbation de Bronchopathie Chronique Obstructive (BPCO)
Pathogènes responsables des exacerbations de cause infectieuses: Haemophilus influenzae,
Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae
3. Pneumonie aiguë communautaire (PAC)
Recherche de critères de gravité pneumologiques et généraux, de co-morbidités,
complications et handicap sociologique pour déterminer le lieu de prise en charge
Toute suspicion de (PAC) nécessite une radiographie thoracique
Le traitement antibiotique d'une PAC est probabiliste devant tenir compte du pathogène le plus
fréquemment isolé Streptococcus pneumoniae → amoxicilline +++
4. Réévaluation systématique du malade après 48 à 72 heures d'antibiothérapie de la PAC
Si pas d'amélioration recherche urgente d'une complication locale : pleurésie, excavation,
obstacle endobronchique ou d'un diagnostic alternatif
Possible antibiothérapie de 2
ème
intention après cette évaluation si le 1
er
antibiotique n’était pas
à la fois actif sur le pneumocoque, H.influenzae et les germes intracellulaires usuels.
5. Particularités des PAC du sujet âgé en perte d’autonomie ou présentant un déficit cognitif
(nombre croissant) = bronchopneumonies :
Révélation fréquente par la décompensation d’une comorbidité ou par des troubles du
comportement (les signes respiratoires peuvent être absents ou au deuxième plan et la fièvre
absente).
6. Pneumonies de l’immunodéprimé
Nécessitent des investigations microbiologiques et une prise en charge spécialisée souvent
pluridisciplinaire.
Splénectomisé: urgence +++ vis-à-vis du pneumocoque
7. Infection VIH : peut ne pas être connue
A rechercher devant toute pneumopathie alvéolo-interstitielle fébrile (pneumocystose), la
survenue d’une PAC à pneumocoque peut être l’occasion d’un dépistage du VIH cette
population présentant une plus forte incidence de PAC (surtout à pneumocoque).

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Les infections respiratoires basses (IRB) communautaires
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de l'adulte comportent trois entités qu'il
importe de distinguer car elles diffèrent par les agents infectieux responsables, leur pronostic, leur
lieu de prise en charge, leur traitement : bronchite aiguë, exacerbation aiguë de bronchopathie
chronique obstructive (BPCO) et pneumonie aiguë communautaires (PAC)
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Les pneumonies acquises à l’hôpital (nosocomiales) et les infections respiratoires de
l’immunodéprimé diffèrent des IRB communautaires par leurs mécanismes physiopathologiques et
par les agents infectieux responsables. Elles seront traitées à part.
I. BRONCHITE AIGUË DU SUJET SAIN
I.1. Epidémiologie
Définie comme une inflammation aigue des bronches et bronchioles (voies de conduction), le
plus souvent de nature infectieuse, sans atteinte du parenchyme pulmonaire et notamment des
alvéoles (surface d’échange).
Fréquence accrue durant la période hivernale.
Agents responsables :
■ principalement des virus +++ : rhinovirus, virus influenza, adénovirus, virus respiratoire
syncytial, virus para-influenzae…
■ il n'est donc pas logique de prescrire une antibiothérapie
Problème majeur de santé publique :
■ par sa fréquence : environ 10 millions de cas/an en France
■ par la sur-prescription d’antibiotique qu’elle représente en France
I.2. Diagnostic
Il est clinique :
■ caractère épidémique
■ toux : initialement sèche
■ puis douloureuse, à type de brûlures thoraciques bilatérales et rétro-sternales dessinant
l'arbre bronchique (trachée et grosses bronches)
■ signes généraux : fièvre inconstante
■ expectoration : muqueuse ou purulente
NB la purulence n'est pas synonyme d'infection bactérienne mais témoigne de la nécrose
de l'épithélium bronchique !
■ auscultation :
− râles bronchiques, voir auscultation normale
− Fait négatif important : pas de foyer de crépitants
Remarques :
■ il n'est pas justifié de réaliser des examens microbiologiques et biologiques généraux
■ en cas de doute avec une pneumonie, surtout si sujet fumeur, pratiquer une radiographie
thoracique
I.3. Evolution
La fièvre doit disparaître en 3 jours.
Disparition des symptômes en une dizaine de jours.
On parle de toux chronique quand elle persiste plus de 3 semaines (cf. item 200).
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Une infection est dite communautaire si elle est acquise en dehors d’une structure hospitalière ou dans les 48 premières heures
suivant l’admission.
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surinfections de DDB et mucoviscidose sont affaires de spécialistes, elle ne seront pas abordées dans cet item

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I.4. Traitement
Symptomatique +++ : antipyrétique (paracétamol)
■ corticoïdes (systémiques et/ou inhalé), anti-inflammatoires non stéroïdiens, mucolytiques,
expectorants ne sont pas justifiés et responsables de iatrogénie !
■ antibiothérapie :
− aucun essai clinique ne met en évidence un intérêt de l’antibiothérapie.
− l’abstention de toute antibiothérapie en cas de bronchite aiguë de l’adulte sain est la
règle
II. BRONCHITE AIGUE chez un patient porteur d’une BPCO voir EXACERBATION DE
BPCO (item 205 - BPCO)
III. PNEUMONIE AIGUË COMMUNAUTAIRE (PAC)
III.1 Epidémiologie
Les PACs correspondent à des infections du parenchyme pulmonaire. Elles ne représentent que
10% de l’ensemble des IRB mais sont responsables d’un problème majeur de santé publique en
raison :
■ de leur fréquence : 400 à 600 000 cas par an en France
■ de leur gravité potentielle même chez les sujets sains (mortalité jusqu’à 15%)
■ de leur coût : 15 à 20% des malades nécessitent une hospitalisation, hospitalisation qui
représente 90% des dépenses dues à cette pathologie.
III.2 Diagnostic de PAC
Le diagnostic de PAC n’est pas aisé, il repose sur un faisceau d’arguments cliniques non
pathognomoniques et la radiographie thoracique de face qui est systématique.
Critères cliniques :
■ l’enjeu est de différentier une simple bronchite virale d’une PAC devant une toux fébrile
■ il existe des signes cliniques qui aident à faire la distinction entre une bronchite et une
pneumonie (tableau 1)
■ une fièvre ≥ 38,5°C persistante au-delà de 3 jours doit faire reconsidérer le diagnostic de
bronchite aigue et conduire à la réalisation d’une radiographie de thorax
■ dans le doute c’est la radiographie de thorax qui tranche
Tableau 1 : signes cliniques suggestifs de bronchite ou de pneumonie
Signes suggestifs de bronchite Signes suggestifs de pneumonie
− fièvre en général peu élevée
− brûlure rétrosternale à la toux
− toux parfois précédée d’infection des
voies respiratoire hautes
− auscultation normale ou râles
bronchiques diffus
− fièvre > 37.8°C
− tachycardie > 100/min
− polypnée > 25/min (FR systématique +++)
− douleur thoracique de type pleurale
− absence d’infection des voies respiratoires hautes
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− signes auscultatoires en foyer (rcrépitants)
− impression globale de gravité
3
sauf en cas d’infection virale ou d’infection à Mycoplasme pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae (cf ci dessous)

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Radiographique thoracique de face
 Systématique en cas de suspicion de PAC
 Le profil n’est réalisé qu’en cas de doute persistant (doute sur foyer rétro-cardiaque ou masqué
par une coupole).
 Elle objective :
− une condensation alvéolaire systématisée
− ou des opacités infiltratives uni ou bilatérales non systématisées
Clinique et radiographie thoracique suffisent au diagnostic de PAC dans la majorité des cas
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.
III.3 Orientation des patients présentant une PAC
L’orientation des patients présentant une PAC est essentielle :
 domicile ou hôpital ?
 soins intensifs/réanimation ?
 L’orientation détermine le coût de la prise en charge et le pronostic.
Un certain nombre de scores, ont été élaborés pour aider le clinicien dans cette démarche
essentielle. Ces scores sont plus ou moins complets. Ils ont été réalisés pour certains dans
l’objectif d’identifier les patients graves requérants forcément une hospitalisation (CRB65,
CURB65, BTS) ou pour d’autres plus pour identifier les patients pouvant être pris en charge en
ville (score de FINE). Aucun de ces scores n’est assez robuste à lui seul.
La figure 1 résume la démarche suivie pour l’orientation du patient. Les sous-paragraphes III.3
détaillent et justifient les éléments de la figure 1 qui est essentielle.
En pratique, on hospitalise un patient
■ qui présente des signes de gravité ou
■ chez qui il existe une incertitude diagnostique ou
■ en échec de prise en charge au domicile ou
■ qui risque de décompenser une pathologie chronique préexistante (comorbidités) ou
■ qui nécessite plus qu’un traitement anti-infectieux (situations particulières figure 1)
In fine dans les cas litigieux
 l’intuition du clinicien prime en pratique,
 une évaluation dans un service d’urgence disposant d’un plateau technique adapté ou qu’une
surveillance et réévaluation de 24-48 h dans un service d’hospitalisation de courte durée
peuvent être très utiles au médecin de ville.
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Dans les cas plus difficiles, lorsque le doute persiste, ce qui est fréquemment le cas pour la personne âgée avec en perte
d’autonomie ou altération des fonctions supérieure qui compromettent l’examen clinique et la qualité de la radiographie thoracique, des
explorations complémentaires diagnostiques peuvent être discutées au cas par cas : scanner thoracique lorsque la radiographie est
ininterprétable du fait des difficultés de sa réalisation chez la personne grabataire par exemple (injecté lorsqu’il existe un doute avec
une embolie pulmonaire)