patient sondé, vessie neurologique

Prise en charge des cas particuliers :
patients sondés et vessies neurologiques
Anne-Laure Roux
Service de Microbiologie
Hôpitaux Universitaires Paris-Île de France Ouest, Hôpital R.Poincaré
UFR Simone Veil, UVSQ
ACNBH
ACNBH
XXème Journée du COL.BVH
Les infections urinaires
Paris 19 juin 2015
ODPC N°1495
ODPC N°1495
DECLARATION D’INTERET
DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION
REALISEES POUR L’ACNBH
Dr Anne-Laure ROUX
Exerçant au CHU Raymond déclare sur l’honneur
ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises
pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels susceptible de modifier
mon jugement ou mes propos, concernant le sujet présenté.
Les infections urinaires chez les patients sondés
ENP 2012 : Infections nosocomiales, par
site (N=16 024 )
Source InVS Raisin
Epidémiologie des infections urinaires
nosocomiales
• Environ 1 à 2 % des malades hospitalisés
• Infection sur sonde à demeure majoritairement (80%)
• Incidence variable en fonction de l'origine des patients
réanimation > autres services
• Germes responsables
 Escherichia coli et autres entérobactéries
 Pseudomonas aeruginosa
 Staphylococcus aureus
5
Epidémiologie patients sondés
• 9,4% des patients hospitalisés (ENP 2006)
• 2/3 patients sondés en réanimation
• Durée moyenne de sondage : 2 à 4 jours
• Indications sondage :
 Rétention aiguë d’urine
 Patients dans un état grave ne pouvant plus drainer leur
vessie de façon autonome
 Chirurgie pelvienne et urétro-vésico-prostatique
 Anesthésie générale de durée > 3h
Incontinence isolée
indication de sondage vésical
Al-Qas Hanna F. et al., 2013
Les différents types de sondage
• Sondage intermittent
 Autosondage
 Hétérosondage
• Sondage à demeure
• Le sondage urinaire est une prescription médicale
Système clos de drainage urinaire
Valve anti-reflux
Site de prélèvement
Seringue
pré-remplie
Sonde urinaire
Collecteur
Ballonnet
Site de drainage du collecteur
4 mécanismes d’acquisition d’IU en présence d’une
sonde
• Lors de la mise en place de la sonde
• Par voie endoluminale (plus fréquentes avec les anciens systèmes
ouverts)
• Par voie extraluminale ou périuréthrale
– Colonisation bactérienne du périnée
– Migration vers l’urèthre et la vessie par capillarité
• Voie lymphatique ou hématogène
Facteurs de risque d’IU sur sonde
• Altérations des moyens de défense vésicale
• Perturbations du transit urinaire→ résidu minime quasi
systématique
• Production d’un biofilm à la surface de la sonde
Chaque journée augmente le risque de colonisation de 5 % à 10 %
1 jour
→
1à5%
 8 jours
→
50 à 100 %
10
Formation du Biofilm
Signes cliniques d’IU chez patient sondé
• Absence des manifestations urinaires classiques (dysurie,
pollakiurie)
• Fièvre, hypothermie (<36°C), hypotension, altération de l’état
mental, malaise général ou léthargie
• Les urines troubles ou malodorantes ne sont pas à prendre en
considération en cas de sondage
Diagnostic biologique d’une IU chez le patient
sondé
• Prélèvement par ponction directe de l’opercule spécifique de la
sonde après désinfection
Diagnostic biologique d’une IU chez le patient
sondé : règles simples
• Pas d’intérêt à utiliser une bandelette urinaire
• Lors d’un changement de sonde : recueillir les urines à partir de la
nouvelle sonde
• Pas d’intérêt de mettre en culture les embouts de sondes
urinaires
• La leucocyturie n’a pas d’intérêt chez le patient sondé
Critères bactériologiques d’IU chez le patient sondé
Signes cliniques Leucocyturie
> 104 / ml
+
-
Non contributif
Non contributif
Bactériurie
(au + 2 microorganismes)
Commentaires
 105 UFC/ml
Infection
urinaire
< 105 UFC/ml
Inflammation
sans bactériurie
Traitement ATB
en cours
Etiologie non
infectieuse
 103 UFC/ml
Colonisation
< 103 UFC/ml
Absence
d’infection
urinaire ou de
colonisation
Antibiogramme
OUI
NON
NON
NA
REMIC V5, 2015
Principales espèces isolées
Espèces
Cathéter urinaire
Oui
Non
Escherichia coli
25-40
40-54
Enterococcus spp.
10-13
6,5-16
Pseudomonas aeruginosa
10-10,2
4-5,5
Klebsiella spp.
7,5-10
7,5-10
Proteus spp.
5,5-7
5-7
Candida spp.
2,5-16
<1-7
Staphylococcus aureus
4,5-5
2,5-3
REMIC V5, 2015
Critères bactériologiques de l’IDSA, 2009
• IU sur sonde si (A III)
 Signes cliniques compatibles avec IU
  103 UFC/ml sur un ECBU sur sonde changée < 48h
• La leucocyturie n’est pas un critère diagnostique (A II)
Traitement des IU sur sonde
• Quand traiter?
 Uniquement quand le patient est symptomatique
 Surtout ne pas traiter une bactériurie asymptomatique
Sauf en cas d’immunodépression, de chirurgie programmée, de manipulation
des voies urinaires
• Quel traitement?
 Antibiothérapie probabiliste : recommandations 2015 IUAS de l’adulte
 Antibiothérapie documentée identique à celle des patients non sondés
 Recommandations SPILF 2014 : choix de la molécule et durée du
traitement en fonction de l’atteinte (cystite, pyélonéphrite)
Antibiothérapie probabiliste

Cystite postopératoire (par ordre de préférence)
 Si le traitement ne peut être différé : fosfomycine – trométamol (une dose en attendant
l’antibiogramme), nitrofurantoïne, fluoroquinolone

Pyélonéphrite (par ordre de préférence)
 pipéracilline + tazobactam (intérêt du spectre sur P. aeruginosa et entérocoque),



ceftriaxone, cefotaxime. Si allergie aux bêta-lactamines : aminosides
Si l’examen direct de l’ECBU met en évidence des CGP : amoxicilline – acide clavulanique
(ajouter un aminoside si risque de SARM). Si allergie aux bêta-lactamines : glycopeptide.
EBLSE (facteurs de risque notamment colonisation connue, voyageur en contact avec le
milieu de soin, antibiothérapie large spectre récente) : ajout de l’amikacine.
Prostatite (par ordre de préférence)
 Ceftriaxone, cefotaxime, pipéracilline + tazobactam. Si allergie aux bêta-lactamines :
cotrimoxazole ou fluoroquinolone. Si facteurs de risque d’EBLSE: ajout de l’amikacine.

En cas de sepsis grave ajouter l’amikacine.
Durée de traitement - Suivi
 Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les cystites associées aux
soins (B-III)
 Un traitement de 3 jours peut être proposé chez la femme de
moins de 75 ans en cas d’amélioration des signes après ablation
de la sonde vésicale (B-III)
 Il est recommandé de traiter 10 jours les pyélonéphrites ou orchiépididymites associées aux soins (B-III)
 Il est recommandé de traiter 14 jours les prostatites associées aux
soins (B-III)
 Il est recommandé de ne pas réaliser un ECBU de contrôle 48-72
heures après le début d’un traitement sauf en cas de non réponse
clinique au traitement ou en cas d’aggravation clinique (D-III)
Recommandations IDSA
• Durée du traitement :
 7 jours si bonne évolution
 10-14 jours si délai de réponse
 3 jours chez femme < 65 ans sans atteinte haute
• Proposition d’un traitement de 5 jours de lévofloxacine chez
patients non sévères
Prévention des IU liée au sondage
• Limiter les indications
• Limiter la durée
• Exploration échographique (bladder-scan) pour évaluer le
contenu vésical permet de définir meilleure méthode de
drainage
→ Sondages évacuateurs intermittents à privilégier
• Respecter une technique aseptique de pose
• Utiliser un système clos de drainage
• Eviter les reflux (positionnement, vidange)
Questions diverses
• Faut-il utiliser des sondes imprégnées d’antibiotique ou de sels
d’argent?
 NON
• Faut-il prévenir l’IU sur sonde avec une antibiothérapie?
 NON
• Faut-il utiliser des rinçages de la vessie (irrigation vésicale) avec des
antibiotiques pour prévenir une IU sur sonde?
 NON
• Faut-il changer une sonde urinaire chez un patient avec une
bactériurie asymptomatique?
 NON
Les infections urinaires chez les patients
porteurs de vessie neurologique
Problèmes
• Est-ce les mêmes risques que chez « tout le monde » ?
Les patients avec vessie neurologique sont plus à risque de développer des
IU que la population générale.
• Comment bien différencier colonisation et infection ?
La colonisation, ne nécessite pas de traitement antibiotique.
• Comment diagnostiquer une IU ?
Signes cliniques divers et souvent extra urinaires ce qui rend le diagnostic
difficile
• Quels micro-organismes chez ces patients ?
Diverses espèces souvent multi résistantes.
• Quelle prise en charge ?
Multi disciplinaire, importance du choix du mode mictionnel optimal et la
lutte contre les facteurs de risques associés.
• Existe-t-il des traitements préventifs ?
Épidémiologie
• Infection urinaire chez sujets avec vessie neurologique (IUVN)
– 1ère cause de morbidité
– 2ème cause de mortalité
– 1ère de cause de ré-hospitalisation
• Principale cause de vessie neurologique : blessure médullaire
• Incidence : 40 millions de personnes/an dans le monde
• SEP : 80 à 90% développent une dysfonction vésico-sphinctérienne
• Incidence annuelle des IU dans la SEP : 20 à 74% selon les études
Dow et al. Clin. Infect Dis 2004 ; Cardenas et al. Arch Phys Med Rehab 1995 ;
Andrews KL,. Mayo clin Proc. 1997
Physiopathologie de la vessie neurologique
• 3 types de désordres en fonction du niveau lésionnel :
 Vessie acontractile flasque (neuropathie périphérique)
Rétention vésicale (vessie acontractile)
 Vessie hyperactive spastique (neuropathie centrale)
Fuites par impériosité (contractions vésicales désinhibées)
 Dyssynergie vésico-sphinctérienne (facteur de gravité)
Vessie hyper active sur un sphincter hypertonique :
→ Hyperpression vésicale
→ Rétention vésicale
Infection urinaire et colonisation :
problèmes fréquents
• Bactériuries asymptomatiques : 50% des patients VN
• Infections : fréquentes
 2,5 épisodes / an
 Certains patients (5-10%) > 3 / an
Jacobsen SM, Clin Microbiol Review, 2008
Nicolle L. CID, guidelines 2005
Physiopathologie des IUVN???
• Colonisation lors du cathétérisme
• Altération locale de la réponse immunitaire
• Persistance de bactéries dans des sanctuaires (cryptes intravésicales, réservoir prostatique-séminal)
• Dysfonctionnement de la vessie, reflux vésico-urétéral,
calculs rénaux, résidu post-mictionnel +++
Diagnostic des IUVN
Diagnostic des IUVN
IU symptomatiques (bactériurie symptomatique)
≠
Colonisation (bactériurie asymptomatique)
En cas de bactériurie asymptomatique, l’antibiothérapie ne permet pas
de diminuer l’incidence des épisodes fébriles
de diminuer leur sévérité
de diminuer la durée de la bactériurie
Van der Wall E.. Lancet 1992; Morton SC, Arch. Phys Med Rehabil; 2002
Diagnostic Clinique
• Signes cliniques urinaires : pyurie, dysurie, fuites, impériosité,
douleur pelvienne ou lombaire
• Signes cliniques extra-urinaires : fièvre, spasticité, céphalées,
hyper réflexie autonome, malaise, HTA, sensation d’inconfort
• Fièvre = plus fidèle témoin de l’atteinte parenchymateuse
d’après la conférence de consensus nord américaine de 1992
Le plus souvent : c’est le patient qui fait le diagnostic!
The prevention and management of urinary tract infections among people with spinal cord injuries. National Institute on Disability and
Rehabilitation Research Consensus Statement. J Am Soc 1992
Diagnostic bactériologique
• NIDRR (1992)
 Sondages intermittents ≥ 102 UFC /ml
 Sous étui pénien ≥ 104 UFC /ml
 Sondage à demeure : toute bactériurie détectable
• IDSA (2010)
 Sondages intermittent ou à demeure ≥ 103 UFC /ml
 Populations particulières ≥ 105 UFC /ml
• REMIC (2015): seuils pour patients sondés
Ecologie Bactérienne Particulière
• Infections souvent pluri microbiennes
• Germes difficiles à traiter
 Pseudomonas aeruginosa,
 Entérobactéries du groupe 3 (Enterobacter spp, Serratia spp…)
• Bactéries souvent Multi Résistantes (BMR) (fréquentes
hospitalisations, antibiothérapies itératives multiples)
Biering-Sorensen F, Drugs 2001
Etudes des critères diagnostiques des IUVN
Cohorte : 414 patients blessés médullaires en cathétérisme
intermittent
 209 patients symptomatiques (fébrile et non fébrile) avec au
moins 1 signe clinique
 205 patients asymptomatiques
Objectif de l’étude : recherche de facteurs prédictifs d’IU
 Quels sont les signes cliniques évocateurs d’IUVN?
 Seuil de significativité de la leucocyturie?
 Seuil de significativité de la bactériurie (UFC/ml)?
Caractéristiques cliniques
Critères cliniques d’IUVN
T=fièvre
U=urines malodorantes et/ou purulentes
G=asthènie
S=spasticité
H=hyperréflexie
I=fuites
Pas de définition possible de seuil optimal!
UFC / ml
leucocytes / ml
UFC / ml + leucocytes / ml
Les bactéries multirésistantes
Etude rétrospective afin d’évaluer l’épidémiologie de la résistance des
bactéries isolées dans ECBU chez patients BM
• 444 ECBU (706 bactéries isolées) chez 287 patients BM communautaires
 33% des bactéries sont résistantes à au moins 2 ATB
 FDR : âge jeune < 45 ans, homme, sonde à demeure, étui pénien
Waites KB et al. Arch Phys Med 2000
Conséquences délétères
Complications infectieuses à long terme
chez le blessé médullaire
Etude chez 316 patients avec un suivi moyen 18.4 années
Weld J. et al., J Urol 2000
Autres complications
% de patients
Etude chez 316 patients avec un suivi moyen 18.4 années
Weld J. et al., J Urol 2000
Traitement : règles de bonnes pratiques
Il faut :
• ECBU avec antibiogramme complet ++
• Éduquer le patient et le médecin au diagnostic d’IU
• Différence entre colonisation et infection !
Il ne faut pas :
• Pas d’automédication avant ECBU
• Pas d’antibiotique pour bactériurie asymptomatique sauf geste invasif
urologique ou chirurgie
• Pas de traitement minute pour une IUVN !
Traitement curatif
Molécules ? Durée ?
• Analogies avec patients ayant une fonction urinaire normale
Référentiels :
• Recommandations pour les infections urinaires (SPILF 2014)
• Conférence de consensus (SPILF-AFU, 2015)
→ Choix raisonné de l’antibiothérapie
• En fonction du site atteint
• En fonction de la nature du ou des micro-organismes isolés
→ BITHERAPIE si critères de gravité ou certaines bactéries
(Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter
baumanii)
Peu d’études chez patients VN…
• Etude prospective randomisée en double aveugle versus placebo
• Cohorte : 60 patients BM avec IU (seuil ≥ 104 UFC /ml si miction spontané et
≥ 103 UFC /ml si sondage)
• Traitement : Ciprofloxacine 250 mg x 2 ; 14 j vs 3j
• Résultats : 37 % rechute bactériologique (vs 7%) et 20 % de rechute
clinique (vs 0%) dans le bras court !
→Eviter traitement court
Molécules antibiotiques
• Utiliser antibiotiques à bonne diffusion urinaire en privilégiant ceux à faible
pression de sélection :
– nitrofurantoïnes,
– cotrimoxazole,
– céphalosporine de 3ème génération
– fosfomycine (orale).
• Les fluoroquinolones discutées : bonne activité et bonne pénétration
urinaire, mais augmentation
– Du risque d’apparition de mutations (pyocyaniques, entérobactéries)
– l’incidence des BMR (en particulier les SARM).
Management of 115 febrile urinary tract infections
in patients with neurological bladder (IDSA 2010)
A. Dinh, A. Toumi, A. Descatha, P. Denys, J. Salomon, L.Bernard
• Etude monocentrique prospective non interventionnelle
• Cohorte: 96 patients porteurs d’une vessie neurologique avec une IU fébrile
(F°37,8°C)
• Objectifs : évaluer l’évolution sous antibiothérapie des patients avec une
IUVN fébrile
• Résultats :





115 épisodes d’IUVN fébriles chez 96 patients
84 patients avec un épisode unique,
8 ont eu 2 IU,
3 patients ont eu 3 IU
1 patients : 6 IU
Micro-organismes isolés
Micro-organismes isolés
Enterobactéries
n=93 (62.8%)
Bacilles à Gram négatif non
fermentaires
n patients (%)
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Morganella spp.
Providencia spp.
Enterobacter spp.
57 (38.6%)
14 (9.5%)
8 (5.5%)
4 (2.8%)
4 (2.8%)
3 (2.0%)
Citrobacter spp.
Serratia spp.
Pseudomonas aeruginosa
2 (1.3%)
1 (0.7%)
19 (12.8%)
Acinetobacter spp.
2 (1.3%)
n=21 (14.3%)
Cocci à Gram positif
Enterococcus spp.
19 (12.8%)
n=31 (20.9%)
Streptococcus spp.
7 (4.7%)
MSSA
MRSA
Total
3 (2.0%)
2 (1.3%)
145 (100%)
Traitement et évolution
• Les antibiotiques prescrits
 C3G (n=82)
 aminosides (n=56)
 fluoroquinolones (n=40)
Durée traitement
<10 jours
10-15 jours
>15 jours
Fisher’s exact test
Evolution favorable
100%
96%
97,6%
Non significatif
Antibiothérapie initiale
monothérapie
bithérapie
Fisher’s exact test
Evolution favorable
97,6%
98,4%
Non significatif
→ Pas d’impact de la durée du traitement ni de la mono ou bithérapie mise en place
en cas d’IU chez patient VN
Traitement préventif
Maîtrise des facteurs de risque
• Auto-sondage intermittent > hétéro-sondage > sonde à demeure
• Lutte contre la spasticité
• Lutte contre la constipation, la déshydratation
• Diminuer le résidu post-mictionnel
→Education du patient et de son entourage
Antibiothérapie en continu
• Pas de preuve suffisante pour la recommander : effets secondaires,
allergie…
(Morton SC, Arch Phys Med Rehabil 2002)
• Pas de bénéfice prouvé en terme d’infection clinique
• Risque écologique +++
(Elden, Arch Phys Med Rehabil, 1997)
NON !
Antibiocycle : principe
• PRINCIPE : 1 prise unique hebdomadaire alternée d’un
antibiotique A ou B parmi céfixime, amoxicilline, fosfomycine,
cotrimoxazole, nitrofuranes
• Objectif principal : éviter IUS chez blessés médullaires sous
sondages intermittents
• Objectifs secondaires : tolérance, consommation ATB, BMR en
anal (entérobactéries BLSE)
Salomon J. et al., JAC 2005
Résultats
•
•
•
•
•
Durée de l’étude : 2 ans
38 patients inclus : 22 hommes / 16 femmes
Age moyen : 46 ans
32 paraplégiques, 6 tétraplégiques
Tous : sondage intermittent sur vessie neurologique
Avant antibiocycle
Après antibiocycle
Nbre d’IU/patient/an
9,4
1,84
Nbre d’IUF/patient/an
0,75
0,31
Nbre de PNA
150
13
Nbre d’hospitalisation
50
7
Salomon et al. JAC 2005
Autres pistes
• Ce qui n’a pas fait ses preuve (encore ?)
 Les acidifiants et alcalinisants des urines
 Les antiseptiques urinaires
 La canneberge
• Perspectives
 Interférences bactériennes et probiotiques
 Inhiber le quorum sensing et la synthèse du biofilm
 Nouveaux bio matériaux non colonisables
Jepson RG, Cochrane Database Syst Rev 2001 ; Reid G, Spinal cord 1997 ; Jacobsen SM, Clin Microbiol Review 2008
Conclusions
• Principale infection associée aux soins
• Colonisation ≠ infection
• Signes cliniques non spécifiques
• La leucocyturie n’a pas d’intérêt en cas de sondage
• Différents seuils de bactériurie en fonction du contexte et des
recommandations
• Prévention +++ des IU chez patients sondés et VN
Remerciements
• Aurélien Dinh
• Equipe technique service de Microbiologie
• Pierre Denys
• Martin Rottman
• Jérôme Salomon
• Esthel Ronco
• J-L Herrmann
• J-L Gaillard