osteoporose : des os poreux? et c`est la vie qui s`effrite

«
Ostéoporose :
des os poreux.. et c’est la vie qui s’effrite.
»
> SOMMAIRE
Introduction
p. 2
Une maladie qui ne concerne pas
que les femmes
p. 3
Faut-il un traitement après la
ménopause ?
p. 4
Propos recueillis à l’occasion d’une Rencontre santé
(débat grand public) organisée par la Fondation pour la
Recherche Médicale et France Info le 27 juin 2005, au
Studio Charles Trénet de la Maison de Radio France
(Paris).
Débat animé par Bruno Rougier, journaliste
scientifique à France Info.
Recherche : pourra-t-on faire mieux
que le THS ?
p. 5
Les réponses à vos questions
p. 6
Bulletin de soutien
p. 14
Document disponible sur le site de la Fondation
Recherche Médicale www.frm.org
Publication : août 2005
Crédits photo : C. Abramowitz / Radio France
Avec la participation de :
> Pr Philippe Orcel,
Chef du service de rhumatologie à l'hôpital Lariboisière, Paris, et secrétaire de la Société française de
rhumatologie.
> Pr Christian Roux,
Président du GRIO et responsable du centre d'évaluation des maladies osseuses à l'hôpital Cochin,
Paris.
> Pr Maurice Audran,
Coordinateur du pôle ostéo-articulaire au CHU d'Angers.
La Fondation pour la Recherche Médicale a été créée en 1947 pour apporter une aide rapide et décisive aux chercheurs
dans tous les domaines de la recherche médicale. La Fondation a ainsi participé à toutes les grandes découvertes
médicales françaises. Grâce uniquement aux dons et legs privés, elle soutient chaque année 1 chercheur sur 3 et finance
environ 700 programmes de recherche. La Fondation Recherche Médicale remplit également une mission d’information
pour favoriser le dialogue entre les Français et les chercheurs. A ce titre, elle s’est vue attribuer par le gouvernement le
label « campagne d’intérêt général 2005 ».
Pour faire un don :
Bullletin à découper en page 14. À retourner à :
Fondation pour la Recherche Médicale
54, rue de Varenne - 75335 Paris cedex 07
Tél. : 01 44 39 75 75 - Fax : 01 44 39 75 99
ou sur sur www.frm.org (rubrique "aidez la recherche")
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
1
Introduction
Bruno Rougier,
Journaliste scientifique à France Info
En France,
l’ostéoporose est
à l’origine de
130 000 fractures
dont 40 à 50 000
du col du fémur.
Ces dernières
sont mortelles
dans 20 à 30%
des cas.
L'ostéoporose est
due à une
destruction de l'os
plus rapide que sa reconstruction. Les os
deviennent de plus en plus fragiles et se
cassent. En moyenne, à 80 ans, 40% du poids
du squelette a disparu chez les femmes et
25% chez les hommes.
Les fractures du poignet ou des vertèbres,
auxquelles nous ne prêtons pas toujours
attention, sont pourtant des signes
précurseurs.
La maladie menace un tiers des femmes à
partir de la ménopause et 10 à 15% des
hommes après 50 ans. Même si les facteurs
génétiques jouent un rôle dans la maladie, il
est possible de prévenir l'ostéoporose par
l’activité physique et une alimentation riche en
calcium et en vitamine D. Il existe également
un certain nombre de traitements.
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
2
Une maladie qui ne concerne
pas que les femmes
Pr Philippe Orcel
Chef du service de rhumatologie à l'hôpital
Lariboisière, Paris, et secrétaire de la Société
française de rhumatologie
Bien que
l'ostéoporose soit
une maladie
majoritairement
féminine, elle
touche également
les hommes. En
effet, à partir de 75
ans, on compte une
fracture du col du
fémur chez les
hommes contre
deux chez les
femmes. Cependant, les règlements des
agences régissant les autorisations de
médicaments limitent les possibilités de
traitement en ce qui les concerne.
La perte du capital osseux
Le capital osseux se construit pendant la
croissance. Le pic de masse osseuse est
atteint vers 15-16 ans chez les filles et 17-18
ans chez les garçons. Stable jusqu’à 30-35
ans, le renouvellement osseux devient ensuite
progressivement déficitaire. A partir de 65 ans,
la perte osseuse est accélérée chez l’homme
pour des raisons diététiques essentiellement
liées au calcium et à la vitamine D.
Les facteurs de risque
Chez les femmes, le premier facteur de risque
est la ménopause, induisant une accélération
de la perte osseuse dans les 10 ans. Ce
facteur explique la différence de fréquence de
cas entre hommes et femmes. L’âge, les
antécédents de fractures du patient, ses
antécédents familiaux d’ostéoporose, la
stature longiligne, l'existence de maladies ou
de traitements (surtout la cortisone)
intercurrents affaiblissant le capital osseux et
les facteurs génétiques doivent également être
pris en compte.
Le dépistage
Le dépistage est basé sur un interrogatoire qui
apprécie les différents facteurs de risque
cliniques. En ce qui concerne l'ostéodensitométrie, cet examen, très utile, est
indiqué en fonction de l'âge de la patiente, de
l'ancienneté de sa ménopause, d’un éventuel
traitement aux oestrogènes, de ses
antécédents de fractures, de ses antécédents
familiaux, de son éventuelle exposition à un
traitement par cortisone, de ses carences
nutritionnelles potentielles et de sa stature (les
femmes grandes et minces étant davantage
exposées que les femmes plus petites et plus
rondes).
Fractures et durée de vie
Entre la ménopause et la fin de leur vie, 4
femmes sur 10 subiront une fracture liée à
l'ostéoporose. Chez les hommes, on estime à
1 sur 7 le risque de fracture liée à
l’ostéoporose à partir de la cinquantaine.
Les signes précurseurs
Ces fractures - celle du poignet notamment - ,
surviennent généralement entre 55 et 65 ans
et constituent un signal précurseur d’une
fragilité osseuse liée à l’ostéoporose.
Réparées de manière satisfaisante par les
orthopédistes, elles ne laissent pratiquement
aucune séquelle contrairement à celles
(vertèbres, col du fémur) qui se révèlent plus
graves ensuite. Elles doivent donc conduire le
patient à effectuer un dépistage auprès d’un
rhumatologue, éventuellement complété par
une ostéodensitométrie.
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
3
Faut-il un traitement
après la ménopause ?
Pr Christian Roux
Président du GRIO et responsable du centre
d'évaluation des maladies osseuses à l'hôpital
Cochin, Paris
La prévention doit porter sur trois éléments : la
perte osseuse, la première fracture des
patients ayant déjà développé une
ostéoporose et la récidive des fractures.
Prévenir la perte osseuse
Les hormones sexuelles gèrent le capital
osseux et son évolution au cours de la vie. Par
conséquent, tout
état de carence
hormonale va
provoquer une
perte osseuse
plus ou moins
rapide en
fonction des
individus. La
vitesse de cette
perte dépend de
la rapidité de la
carence
hormonale et
éventuellement
de facteurs génétiques. Il faut donc prendre en
compte la ménopause mais aussi les carences
hormonales précoces induites par les troubles
du comportement alimentaire de l'adolescente
et de la jeune femme. Pour des raisons
diverses, ces périodes de carences
hormonales sont l'occasion de reprendre en
main sa santé par la pratique d’une activité
physique et le choix d’une alimentation
adaptée.
Ces mesures n'empêcheront pas la survenue
de l'ostéoporose puisque les déterminants de
cette maladie sont multiples. Il s'agit toutefois
d’éléments susceptibles de prévenir et ralentir
la perte osseuse. Il faut éviter de supprimer
totalement les produits laitiers, privilégier les
eaux minérales riches en calcium, lutter contre
la peur de marcher ou de tomber et avoir une
activité musculaire, le squelette vivant grâce à
la traction de nos muscles sur les os.
Les traitements après la ménopause
Le traitement hormonal est le seul traitement
efficace contre les troubles – parfois gênants
et persistants – liés à la carence hormonale. Il
comporte des contre-indications qu'il faut
soigneusement respecter. Il doit ne pas être
indiqué en cas d’antécédents familiaux de
cancer du sein ou de facteurs de risques
vasculaires importants. A la ménopause, chez
une femme saine présentant des troubles liés
à cette carence, la question du traitement
hormonal doit être posée et discutée avec un
médecin. Même si le risque est très faible, une
augmentation du risque de cancer du sein au
bout de plusieurs années de traitement a pu
être constatée.
Il existe d'autres traitements mais ce n'est pas
le moment idéal pour les administrer.
Cependant, en cas de prise de médicaments à
la cortisone, de ménopause précoce, de
maigreur ou d’antécédents familiaux de
maladies osseuses, une prévention peut être
envisagée dès cet âge et pendant quelques
années.
Prévenir la première fracture
Des traitements agissant sur les activités des
cellules osseuses peuvent être prescrits.
Certains vont ralentir la perte osseuse et
bloquer sa destruction, d'autres, réservés à
des cas plus rares, vont permettre de réparer
et stimuler la formation osseuse. Toutefois,
l’efficacité de ces traitements n’est optimale
que sur une longue durée et en
accompagnement d’une prise en charge
nutritionnelle et physique.
Eviter la récidive
Ces traitements sont également très efficaces
chez les patients ayant déjà subi une fracture.
Il n'est jamais trop tard pour agir.
Calcium et vitamine D
Dans la plupart des cas, la consommation de
produits laitiers, de certaines eaux minérales
très riches en calcium et un ensoleillement
raisonnable suffisent. Il faut suivre un régime
adapté et ne pas se protéger de manière
excessive du soleil. Dans le cas des patients
ne pouvant s’exposer au soleil pour des
raisons médicales, la prise de vitamine D
s'avère nécessaire. La ration alimentaire
spontanée doit donc être évaluée. Le
Pr Fardellone, de la faculté d’Amiens, a conçu
un questionnaire permettant cette évaluation.
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
4
Recherche : pourra-t-on faire
mieux que le THS ?
Pr Maurice Audran
Coordinateur du pôle ostéo-articulaire au CHU
d’Angers
L'os étant un tissu
vivant, des
phénomènes de
formation et de
destruction
interviennent en
permanence. Des
cellules, appelées
ostéoclastes,
résorbent l'os tandis
que d’autres, les
ostéoblastes,
rebouchent les
« trous ». Leur fonctionnement est couplé dans
l'espace et le temps. Lorsque les premières
creusent l'os pendant trois semaines, les
secondes construisent pendant trois mois. Les
hormones transmettent des messages à ces
cellules pour résorber ou construire l'os.
Les voies de recherche
La recherche s’est intéressée aux voies de
signalisation, c'est-à-dire au mode de
communication des cellules et à leur sensibilité
aux différents messages qui leur sont
transmis. Par le biais d’un certain nombre de
messagers, les hormones et corticoïdes
incitent les cellules à travailler en excès ou au
contraire à paresser, ce qui sera préjudiciable
pour l'os. Les médicaments ayant un effet
toxique sur les ostéoclastes sont les
bisphosphonates. Les voies de recherche
actuelles s'intéressent à leur mécanisme. Un
ostéoclaste creuse de l'os parce qu'il produit
des substances acides qui dissolvent le
minéral osseux et qu’il utilise des enzymes qui
digèrent les protéines de la matrice osseuse.
La recherche tente d'utiliser des anti-enzymes
comme l'anti-cathepsine K pour diminuer ce
processus de destruction ou des substances
qui empêchent l’ancrage des ostéoclastes sur
la surface osseuse.
Un nouveau médicament issu de 30 ans de
recherche, le tériparatide, stimule les
ostéoblastes et assure une augmentation de la
formation osseuse. Il s'agit d'un fragment de
l'hormone parathyroïdienne, qui, administré
sous certaines conditions, a la capacité
d’augmenter la formation osseuse. Un autre
médicament récent, le ranélate de strontium,
possède cette même propriété sans présenter
les inconvénients des sels de fluor.
Le trio "Rank, Rank-L, ostéoprotégérine"
intéresse également la recherche. Il intervient
dans la régulation de la naissance et de
l’activité des ostéoclastes et, donc, module la
destruction osseuse. Un anticorps sera chargé
de lutter contre Rank-L pour diminuer la
résorption.
Dans le même sens, les produits tels que les
statines, agissant sur les voies de signalisation
et canaux de transmissions ioniques,
permettraient de perturber la production de
certaines protéines et d’inhiber l'action des
ostéoclastes.
Les prochaines autorisations
de mise sur le marché
Les étapes sont très longues, entre la
recherche sur des cultures cellulaires ou des
modèles animaux et les phases d'évaluation
de ces médicaments en termes d'efficacité et
de tolérance. Pour qu'un médicament obtienne
son autorisation de mise sur le marché (AMM),
il doit démontrer qu'il est actif sur les voies de
signalisation, sur des éléments intermédiaires
et sur les fractures. Ces médicaments doivent
protéger les patientes sans les exposer à des
effets secondaires.
Le tériparatide vient d’ailleurs d'obtenir une
autorisation de mise sur le marché au niveau
européen mais pour une limitation de
traitement d'un an et demi.
L'hormone parathyroïdienne sécrétée en excès
entraîne une augmentation de la résorption
osseuse. Lorsque cette hormone est
administrée par injection sous-cutanée, elle
entraîne une stimulation de la formation
osseuse. Ce traitement, utilisé pendant 18
mois – durée garantissant l’absence d’effets
secondaires –, permet de réduire la survenue
des fractures vertébrales et non vertébrales. A
l’exception d’une variété de rats – exposée à
de fortes doses de produits pendant une
période correspondant à 65 ans chez les
humains – qui a développé des tumeurs
osseuses, aucun problème n’a été constaté
sur l’ensemble des modèles animaux.
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
5
Les réponses à vos questions
« Comment distinguer une fracture simple
d'une fracture traduisant un risque
d'ostéoporose ? »
Pr Philippe Orcel - Cela n'est pas toujours
très facile. Il faut évaluer l'intensité du
traumatisme qui, sur un os fragilisé, peut
conduire à une fracture. Par convention, la
fracture ostéoporotique est définie comme une
fracture survenue de façon spontanée ou suite
conséquences sur la denture. Elle ne peut
cependant pas être assimilée à celle qui
touche le reste du squelette. Des recherches
de traitements locaux sont actuellement
menées pour limiter les effets de cette perte
osseuse.
« Atteinte d'ostéoporose depuis environ
douze ans, le traitement hormonal qui m’a
été proposé après la ménopause contre la
migraine m’a causé un certain nombre de
problèmes au niveau de l’utérus. Mon
rhumatologue m’a alors prescrit du caltrate
mais compte également me proposer le
traitement dont vous venez de parler à
cause de mon tassement de vertèbres. Par
ailleurs, les phyto-oestrogènes ont
parfaitement remédié à mes bouffées de
chaleur. »
« Les tassements vertébraux ne sont-ils
pas trop souvent négligés ? Est-il normal
de se tasser ? »
à un traumatisme de « basse énergie » (chute
de sa hauteur ou pendant la marche). Ceci
exclut les traumatismes de « haute énergie »
(chutes dans l'escalier, d'un tabouret ou
pendant une activité sportive). Mais, bien sûr,
lorsqu'on a les os fragiles, ils peuvent a fortiori
être cassés suite à ce type de traumatisme.
C’est pourquoi la nature du traumatisme doit
être interprétée avec prudence et perspicacité.
« Une femme ménopausée depuis 10 ans,
sans antécédent de fractures et présentant
une bonne densitométrie, ressent des
douleurs à la hanche, à la cheville et au
talon. S’agit-il d’ostéoporose ? »
Pr Christian Roux - Au regard des éléments
rassurants de ce dossier, il faut absolument
chercher les causes de ces douleurs en
dehors de l'ostéoporose.
« La perte des dents des personnes très
âgées est-elle due à l'ostéoporose ? »
Pr Maurice Audran – Dans le cas de la
périodontite, forme d’ostéoporose localisée
liée à des phénomènes d’infections,
l’intervention des facteurs Rank et Rank L peut
expliquer la perte osseuse et ses
Pr Philippe Orcel – Le tassement n’est pas un
phénomène normal. Il traduit une fracture et il
est très important de dépister les fractures
vertébrales. L'aplatissement de la vertèbre est
souvent confondu avec le pincement du
disque. Ces fractures vertébrales surviennent
une fois sur trois dans un contexte bruyant
avec des douleurs très aiguës ou un blocage,
qui évoluent sur plusieurs semaines. Une fois
la fracture consolidée, les douleurs
disparaissent. Il peut en résulter, en fonction
de l'importance de l'aplatissement de la
vertèbre, un déséquilibre de la statique de la
colonne vertébrale donnant lieu à l'installation
de douleurs chroniques ultérieures, ellesmêmes liées au développement progressif
d'une arthrose consécutive à cette fracture.
Deux tiers de ces fractures vertébrales
surviennent en dehors de tout symptôme
douloureux ou pendant une douleur
passagère. Or, ces fractures, souvent
négligées, sont successives. Le pic de
fréquence des fractures vertébrales se situe
entre 65 et 70 ans. Les patientes doivent donc
être particulièrement vigilantes à cette période
surtout si elles se plaignent de douleurs de la
colonne vertébrale de façon aiguë ou
chronique ou si elles ont perdu en taille. Ce
constat doit déclencher une procédure de
diagnostic et éventuellement de traitement.
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
6
Pr Christian Roux - La taille est un élément
très important. Rares sont les personnes qui la
connaissent. Or, connaître sa taille à 50 ans
est tout à fait essentiel. Signe d’alerte d’une
pathologie de la colonne vertébrale, la perte de
taille constatée par le médecin déclenche une
recherche particulière. Il peut s'agir d'une
scoliose qui reprend son évolution, de
pincements de disques ou de fractures de
vertèbres.
« Une fracture est-elle plus difficile à
réparer quand on souffre d'ostéoporose ? »
Pr Philippe Orcel - Non. Nous sommes
toujours surpris de voir des personnes de 90
ans consolider une fracture comme des jeunes
filles ! Les traitements prescrits dans
l'ostéoporose n'interfèrent pas avec la
consolidation des fractures. Quand une
fracture survient malgré un traitement, cela
doit justifier un avis sur la pertinence et
l'efficacité du traitement sans pour autant
l'interrompre.
« Les étirements peuvent-ils être efficaces
contre les tassements vertébraux ? »
Pr Philippe Orcel - Les étirements
n'empêcheront pas les vertèbres de se casser
ou de se tasser à l'occasion d'un traumatisme
ou d'un faux mouvement mais ce sont des
bons exercices d'hygiène de la colonne
vertébrale. Par contre, certains exercices ont
été étudiés et conçus pour renforcer la
structure de l’os et augmenter, de façon
modérée, la densité et la masse osseuse.
Pr Maurice Audran - Certaines techniques
comme la vertébroplastie et la kyphoplastie,
permettent de redonner une taille à la vertèbre.
Ces techniques ne peuvent toutefois être
considérées comme une solution généralisable
à toutes les situations.
Bruno Rougier - En quoi consiste la
densitométrie ?
Pr Philippe Orcel - Cet examen très simple se
déroule chez le radiologue ou le rhumatologue.
Le patient est allongé sur une table
radiologique disposant d’une source de rayons
X. L’irradiation délivrée par cet examen très
faible. Le praticien doit être correctement
formé et la machine parfaitement calibrée et
surveillée afin d’éviter les erreurs liées au
vieillissement de la source de rayonnement X
ou à un mauvais positionnement du patient.
Réalisé dans de bonnes conditions, cet
examen s’avère très utile. C'est pourquoi nous
travaillons à son remboursement.
« Un examen de densitométrie est-il
suffisant pour décider de la mise en place
d'un traitement ? »
Pr Philippe Orcel - Cet examen, nécessaire,
n’est pas suffisant. La décision de mise en
place d'un traitement de l'ostéoporose est
sérieuse et doit être fondée de manière
irréfutable. Le traitement de l'ostéoporose est
prévu pour durer plusieurs années, si ce n'est
pour la toute la vie. La décision doit donc être
prise par un rhumatologue en fonction d'autres
éléments et facteurs de risques qui complètent
cette évaluation.
« A quelle fréquence cet examen doit-il être
pratiqué? »
Pr Philippe Orcel - Le premier examen de
dépistage débouche soit sur un traitement soit
sur la surveillance du patient. La fréquence
des examens suivants dépendra alors de son
âge et de la première valeur mesurée. Le
constat d’une perte osseuse entre deux
examens peut constituer un élément de
décision de traitement. Afin d’éviter toute
confusion, il est préférable d’attendre 18 mois
à 2 ans après la mise en route d’un traitement
pour pratiquer un examen de contrôle. La
situation sera probablement différente avec le
tériparatide (Forstéo®) ou le ranélate de
Strontium (Protelos®) qui augmentent plus
rapidement la densité minérale osseuse et
permettront peut-être des contrôles plus
précoces.
Pr Maurice Audran – Outre la densitométrie,
nous disposons d'axes de recherches qui
permettront de mieux cerner la qualité du tissu
osseux au cours du temps et sous l'effet des
traitements. Le tériparatide réduit l’incidence
des fractures vertébrales de l’ordre de 65% en
augmentant la densité osseuse, le nombre des
travées, et agit sur la géométrie de l'os en
modifiant le diamètre de certaines pièces
osseuses. Les chercheurs en biomécanique
affirment que l'augmentation de ce diamètre
confère à l'os une meilleure résistance lors de
certaines contraintes en flexion.
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
7
« Est-il préférable de pratiquer des
densitométries successives sur le même
appareil ? »
Pr Philippe Orcel - Oui. Le calibrage des
appareils étant différent, il est préférable de
pratiquer ces examens sur le même appareil
ou au moins sur un appareil de même marque.
« Où en est le débat sur le dépistage
systématique de l'ostéoporose en France ?
Que pourrait-on proposer dans ce sens ? »
Pr Christian Roux - Le dépistage par la
densitométrie ne peut être systématique.
L’installation d’un densitomètre chez les
pharmaciens n'aboutirait pas à un dépistage
rentable. En revanche, le dépistage
systématique des principaux facteurs de
risques doit être mis en place dans les
cabinets de médecins. Comme pour les
risques vasculaires, le dépistage de
l’ostéoporose doit devenir un automatisme
médical consistant en une recherche des
facteurs de risques.
« Qu’en est-il de son remboursement ? »
Pr Philippe Orcel - Cette question est tout à
fait d'actualité. Je ne peux malheureusement
pas vous donner de renseignements très
précis sur l'espoir d'un prochain
remboursement. Depuis plusieurs années, la
communauté rhumatologique intervient dans
ce sens auprès des autorités de santé. Il faut
cependant savoir qu’un certain nombre de
mutuelles prennent en charge le
remboursement de la densitométrie. Nous
conseillons généralement aux patientes de se
renseigner auprès de leurs mutuelles.
« Quels sont les critères permettant de
diagnostiquer l'ostéoporose ? »
Pr Christian Roux – Dans un premier cas, le
sujet a subi une fracture suite à un faible
traumatisme. Plusieurs maladies peuvent
conduire à ce résultat dont l'ostéoporose. La
deuxième situation est plus complexe si le
sujet n'a pas encore eu de fracture. Le
diagnostic se base alors sur la densitométrie.
Le chiffre de densité doit être inférieur à un
certain seuil pour que le sujet soit reconnu
ostéoporotique. Toutefois, ce seuil de
diagnostic n'est pas un seuil de décision
thérapeutique. On peut être ostéoporotique
non traité, et à l'inverse, être dans une
situation osseuse encore correcte mais
nécessiter un traitement en raison d'autres
facteurs de risques.
Pr Maurice Audran - A l'avenir, nous allons
nous orienter vers l'établissement de scores
qui permettront de cumuler des éléments de
l'histoire du patient visant à évaluer le risque
de fractures sur 5 à 10 ans. A partir de cette
évaluation, il sera possible d'appliquer des
règles de politique de santé et de
remboursement de médicaments.
Pr Christian Roux - Comme pour le risque
cardio-vasculaire, il est nécessaire d’établir un
certain nombre de mesures et de facteurs de
risques pour l’ostéoporose.
« Faut-il surveiller l'évolution de
l'ostéoporose par des examens
biologiques ? »
Pr Philippe Orcel – Les deux principales
méthodes de surveillance de l'ostéoporose
sont la mesure de la taille et la densitométrie. Il
n'existe pas d'examen biologique permettant
d'assurer une surveillance fiable de
l'ostéoporose.
« Si l’on souffre d'ostéoporose, doit-on être
vigilant pour notre descendance ? »
Pr Philippe Orcel – Bien que cela incite à une
certaine prudence, il n’est pas question de
recourir au dépistage systématique de la toute
la descendance des patientes
ostéoporotiques. Nous risquerions d’aboutir à
des excès incontrôlés et incontrôlables.
Bruno Rougier - En matière de prévention, un
meilleur aménagement de la maison éviterait
sans doute des chutes.
Pr Philippe Orcel - Cet élément est très
important chez les sujets âgés dits "chuteurs".
Il est nécessaire d'identifier et de corriger les
facteurs de risques de chutes notamment au
domicile (tapis, meubles qui encombrent les
trajets etc.). Ces risques ont d’ailleurs été
identifiés dans une grande étude française.
Les troubles visuels et de l'équilibre parfois liés
à des prises excessives de médicaments
doivent aussi être pris en compte.
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
8
« Que pensez-vous des traitements à
l'Orocal® ? »
Pr Maurice Audran - L'Orocal® est un
supplément en carbonate de calcium. Il existe
de nombreux médicaments à base de
carbonate ou de citrate de calcium. Ils portent
des noms différents mais contiennent tous 500
à 1000 mg de calcium par comprimé ou
sachet.
« Les traitements proposés ont-ils une
incidence sur la fuite du calcium dans les
urines ? »
Pr Christian Roux - Il n'existe aucune preuve
d’un lien entre l’excès de calcium dans les
urines et la fragilité osseuse. Un excès de
calcium dans les urines peut exposer à un
certain nombre de complications. Le
mécanisme peut être contrôlé mais il n’est pas
forcément responsable de cette fragilité.
« Peut-on prendre une ampoule
d'Uvédose® au mois de novembre si l'on
présente un début d'ostéoporose ? »
Pr Christian Roux - Oui. Il s'agit effectivement
d'un excellent moyen thérapeutique. Chez
certaines populations très exposées à ce
risque de carence en vitamine D comme les
Scandinaves, l'administration systématique
annuelle a montré son efficacité.
« La prise de Fosamax® est-elle efficace ?
Peut-on mesurer son efficacité au bout de
deux ans par une nouvelle densitométrie
osseuse ? »
Pr Christian Roux - Oui. Ce traitement est
efficace. Il en existe d'autres, en particulier
dans la famille des bisphosphonates. Ces
médicaments ont montré leur capacité à
diminuer de moitié le risque de fracture. Il est
possible de vérifier leur efficacité par une
nouvelle densitométrie mais plutôt au bout de
trois ans.
« Les traitements contre l'ostéoporose
comportent-ils des effets secondaires ?
Certains médicaments sont-ils contreindiqués en cas d'ostéoporose ? »
Pr Christian Roux - Ces traitements
comportent des effets secondaires comme
tous les médicaments efficaces. C'est la raison
pour laquelle il est nécessaire de respecter les
précautions d'emploi. Dans la pratique
quotidienne, ces effets secondaires sont rares,
mineurs et s’estompent malgré la poursuite du
traitement.
Bruno Rougier - Quels sont ces effets
secondaires ?
Pr Christian Roux – Les premières semaines
d’administration, ces effets secondaires sont
essentiellement digestifs.
Pr Maurice Audran - Le véritable problème
est davantage de persuader les patientes de
suivre le traitement pendant trois, quatre ou
cinq ans, que de s'inquiéter d'une prise trop
prolongée de ces médicaments.
Bruno Rougier – De manière générale, avezvous noté une mauvaise observance ?
Pr Christian Roux - Oui. Une patiente sur
deux interrompt son traitement au bout de six
mois, ce qui nuit considérablement à
l’efficacité des traitements. Toutefois, ce chiffre
porte sur l'ensemble de la population traitée.
En s’informant, en comprenant la nature de la
maladie et l’efficacité du traitement, on diminue
les risques d'une mauvaise observance.
Il n'existe pas de médicaments contre-indiqués
en cas d'ostéoporose. En revanche, il est
important de le préciser car certains
traitements, tels que les anticancéreux ou les
dérives de la cortisone, peuvent l'aggraver.
Mais nous disposons de traitements de
l'ostéoporose suffisamment efficaces pour
prévenir cette éventuelle aggravation.
« Peut-on associer Evista® et THS ? »
Pr Christian Roux – Non. Ces molécules ont
le même récepteur et agissent sur le même
élément de la membrane et du noyau de la
cellule. Le choix entre les deux traitements est
un problème individuel.
« Comment traite-t-on un homme atteint
d'ostéoporose ? »
Pr Philippe Orcel - Pour le moment, un seul
traitement destiné aux hommes possède
l'indication officielle et le label de l'Agence du
médicament, le Fosamax®. Il nous arrive
d'utiliser d'autres traitements en enfreignant
alors la règle de l'Agence, dans des situations
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
9
difficiles où le risque de fracture est important
en l’absence de traitement.
ont été émises afin d’éviter la prise de
traitement prolongée sans suivi médical.
Pr Maurice Audran - Le tériparatide est
autorisé aux Etats-Unis et dans certains pays
européens. En revanche, cette parité n'existe
pas en France.
Pr Christian Roux - La réglementation
officielle recommande la dose la plus faible
possible pour la durée la plus courte.
« Les traitements homéopathiques et
phytothérapeutiques peuvent-ils être
efficaces ? »
Bruno Rougier - Quelle est l’importance des
facteurs génétiques sur l’ostéoporose ?
Pr Christian Roux - Aucune étude ne permet
de démontrer l'utilité de ces traitements. Les
patients peuvent y recourir à condition que
cela ne pénalise pas un traitement efficace. On
ne peut conduire un traitement d'ostéoporose
en se basant uniquement sur ces
thérapeutiques.
« Hormis l'éducation, que peut-on
envisager pour améliorer l'adhésion du
patient ? »
Pr Christian Roux – Les traitements
administrés une fois par an sous forme
intraveineuse ou sous-cutanée tous les six
mois seront le meilleur moyen de régler ce
problème. Pour les comprimés, la situation est
plus compliquée puisque le traitement de
l'ostéoporose vient souvent s'associer à
d'autres traitements pour le cœur, la tension,
ou contre le cholestérol. Le médecin doit donc
être convaincu de son indication. De son côté,
le patient doit comprendre les objectifs et la
durée du traitement. Le dialogue avec le
médecin et les auxiliaires de santé doit
participer à l’amélioration de l'adhésion.
« Pendant combien de temps après la
ménopause peut-on suivre un traitement
hormonal ? »
Pr Christian Roux - Le traitement hormonal
peut être suivi tant qu'il apporte un bénéfice vis
à vis des désagréments liés à la carence
hormonale et tant qu'aucune complication n'a
été relevée. En pratique, la durée varie d'une
patiente à l'autre. Ce traitement ne prévient
pas toutes les pathologies liées à la
ménopause et doit donc être prescrit en
fonction des symptômes ressentis par la
patiente.
Bruno Rougier - Des préconisations assez
récentes sur le traitement hormonal substitutif
Pr Philippe Orcel - Le capital génétique
représente environ 80% du capital osseux
acquis à la fin de la croissance. Les 20%
restants dépendent de facteurs nutritionnels,
du tabagisme, de la consommation d’alcool, de
l’activité physique… et laissent une possibilité
de modulation, cible potentielle de la
prévention de l'ostéoporose. Mais il est
souvent difficile d'appliquer des mesures
préventives à large échelle durant l’enfance ou
l’adolescence. En augmentant de 10 à 20% le
pic de masse osseuse, nous pourrions arriver
à une prévention importante du nombre de
fractures à l'autre extrémité de la vie.
« En tant qu’homme, le fait d'avoir une
mère atteinte d'ostéoporose grave entraînet-il une probabilité importante d'en
hériter ? »
Pr Philippe Orcel – Même si vous n’avez
jamais eu de fractures, ce facteur doit vous
inviter à effectuer une ostéodensitométrie afin
d’évaluer plus précisément le risque et d’en
déduire d'éventuelles conséquences sur la
prévention et le traitement.
« Le phosphore et l'iode ont-ils un rôle à
jouer dans l'ostéoporose ? »
Pr Maurice Audran - A l'échelle
thérapeutique, nous n'avons aucune preuve du
bénéfice de l'administration de ces éléments
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
10
sur le tissu osseux. Il faut distinguer le
mécanisme physiologique et les traitements.
sujets jeunes et en protéines chez les sujets
âgés y tient une place prépondérante.
Pr Christian Roux - Il est possible d’avoir des
carences d'apport calcique si l’on ne
consomme pas de laitage ou d'eau riche en
calcium mais les phosphates étant très
présents dans l’alimentation, les carences en
phosphore sont plus rares.
Pr Christian Roux - Le tabac est très néfaste
pour l'os de manière directe et indirecte. D'une
part, il interfère avec le métabolisme des
hormones. D'autre part, les fumeurs étant plus
maigres, leurs os sont plus fragiles. Dans les
populations de sujets ostéoporotiques, on
dénombre davantage de fumeurs. En dehors
des consommations excessives, aucune
preuve scientifique d'un effet néfaste de
l’alcool pour l'os n'a été établie.
« L'importance de la consommation des
produits laitiers pour la prévention a été
évoquée. Cette consommation est-elle
limitée ? Manger 5 yaourts par jour est-il
excessif ? »
Pr Christian Roux - L'acidité des yaourts est
parfois mise en cause. Toutefois, entre l'acidité
du yaourt et celle des cellules osseuses, il
existe une différence considérable. Les
yaourts apportent une quantité de calcium
abondante, il est donc bénéfique d'en
consommer. Le seul facteur limitant serait le
cholestérol. Il faut alors préférer des yaourts à
0% de matière grasse, la quantité de calcium
étant identique.
Bruno Rougier - Connaît-on l'impact de
l'évolution des habitudes alimentaires depuis
1930 sur l'ostéoporose ? Notre alimentation
est-elle meilleure ou moins bonne qu’avant ?
Pr Maurice Audran – Les premières études
de mesure de densité osseuse analysaient des
personnes d'âges différents. Les personnes
qui avaient souffert de carences alimentaires
pendant la Seconde Guerre mondiale avaient
des densités plus basses. Dans ces
conditions, les carences ont des
retentissements osseux. L’importance du lien
existant entre alimentation et santé est difficile
à mettre en évidence en raison du nombre
important de facteurs. Dans le cas du calcium,
les populations qui mangent le moins de
calcium sont aussi celles dont l'apport
calorique est le plus faible. L'ensemble des
apports caloriques va retentir sur l'os.
Concernant les troubles du comportement
alimentaires, la mode des femmes minces ou
maigres n'est pas idéale pour le tissu osseux.
Pr Philippe Orcel – Deux études genevoises
ont démontré le rôle des habitudes
alimentaires dans la modulation de la taille des
os, de la densité minérale osseuse et dans la
prévention du risque de fracture et
d’ostéoporose. L’apport en calcium chez les
Pr Maurice Audran - Les études
épidémiologiques montrent que la
consommation excessive d'alcool a un
retentissement sur le plan osseux puisqu’il
affaiblit l’activité des ostéoblastes. Il faut
également prendre en compte les facteurs
confondants. En effet, les personnes dont la
consommation alcoolique est excessive ne
consomment pas forcément de lait et n’ont pas
la meilleure activité physique.
« Le lait de soja apporte-t-il autant de
calcium que le lait de vache ? »
Pr Christian Roux – Le lait de soja est
beaucoup plus pauvre en calcium. L'apport en
calcium idéal reste celui des produits laitiers
classiques. Le soja et les phyto-oestrogènes
peuvent aider certaines femmes notamment
en ce qui concerne les bouffées de chaleur.
Mais ils n'ont pas d'effet protecteur sur le plan
osseux et ne doivent en aucun cas être
considérés comme un substitut de traitement
hormonal. Ces traitements sont basés sur des
études épidémiologiques résultant de données
asiatiques. La génétique étant un élément
majeur du déterminisme de l'évolution
osseuse, ce qui est vrai pour des populations
asiatiques ne peut l’être pour des populations
occidentales.
« Quelles sont les principales sources de
vitamine D ? »
Pr Christian Roux – Elle est essentiellement
présente dans le soleil. Une heure d'exposition
tête et bras nus par jour dans les périodes
ensoleillées suffit. Par conséquent, les
personnes habitants dans les régions les
moins ensoleillées sont davantage exposées à
la carence en vitamine D. Elle n'existe pas en
quantité suffisante dans les aliments pour que
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
11
l'on puisse suggérer de la consommer de cette
façon.
Pr Maurice Audran - On peut également la
trouver dans l'huile de foie de morue ou l'huile
de flétan bleu !
Pr Philippe Orcel - Le soleil est important,
encore faut-il s'y exposer. Les pays où l'on
observe les carences les plus importantes en
vitamine D sont probablement les plus
ensoleillés comme au Moyen Orient, du fait de
la chaleur et des habitudes vestimentaires. Le
soleil est plus efficace pendant la saison
estivale et aux heures entourant le zénith.
« Les UV en cabine contiennent-ils de la
vitamine D ? »
Pr Maurice Audran – Ce traitement a
notamment été proposé dans les pays
nordiques. Il peut effectivement entraîner une
augmentation de la synthèse de la vitamine D.
« Quelles sont les eaux minérales les plus
riches en calcium ? »
Pr Christian Roux – Volvic et Evian sont les
eaux les plus pauvres en calcium Les eaux
plus riches sont Talians, Contrexeville,
Courmayeur et Hépar. Un litre de ces eaux
minérales contient l'équivalent d'un comprimé
de calcium.
« Avec un début d'ostéoporose à la
colonne vertébrale, est-il possible de faire
de la natation ? »
Pr Christian Roux – Toutes les activités
sportives peuvent être pratiquées excepté le
port d’objets lourds en se penchant, le dos
arrondi. Cette posture met en jeu le maximum
de forces mécaniques néfastes sur les
vertèbres.
Bruno Rougier - Quels sont les sports
conseillés ?
Pr Christian Roux - La marche et la course à
pieds sont recommandées. Nous sommes
davantage confrontés à des situations de refus
d'activité physique liées à la peur de la fracture
qu'à des situations d'excès. Quant à la
natation, elle permet de se détendre mais
n’apporte pas de bénéfice pour le squelette
puisque les os ne sont pas mis en traction. Le
muscle doit se contracter pour tirer sur le
tendon. Tous les tendons de nos muscles sont
insérés sur notre charpente. Pour protéger son
squelette, il faut pratiquer des activités en
charge.
Pr Philippe Orcel - L'activité en charge n'est
pas obligatoirement de type sportif. Les
activités physiques de type ménager peuvent
aussi être prises en compte dans l'évaluation
et les conseils donnés aux patients.
Pr Christian Roux - Le roller et le saut à
l'élastique ne sont pas souhaitables lorsqu'on
présente une fragilité osseuse. Les activités
aquatiques sont relaxantes et bénéfiques pour
les articulations et les douleurs dorsales.
Cependant, elles n’ont pas d’effet sur l’os qui
ne profite que de la mise en charge. En ce qui
concerne la marche, une heure pratiquée 3 à 4
fois par semaine représente un excellent
exercice. Cette recommandation s'adapte
d’ailleurs à l'ensemble des états de santé.
« L'ostéoporose conduit-elle au cancer des
os ? »
Pr Christian Roux - Il n'y a pas de rapport
entre ces deux maladies. Le fait d'avoir une
ostéoporose ne déclenche pas de cancer des
os. Parmi les cancers des os, il peut y avoir
des complications osseuses. Il est normal de
faire des examens biologiques avant de
débuter des traitements en particulier.
« Existe-t-il une relation de cause à effet
entre l'ostéoporose et l'atrophie
musculaire ? »
Pr Christian Roux - Oui. Il existe une relation
de cause à effet dans deux situations
particulières. Tout d’abord, les maladies
musculaires ou neurologiques peuvent
entraîner des atrophies musculaires.
Lorsqu'une poliomyélite provoque un déficit
musculaire sur un membre, ce membre aura
une densité osseuse plus faible et risque de se
fracturer. Un second phénomène très général
lié à l’âge, appelé sarcopénie ou diminution de
la masse musculaire, conduit à la diminution
globale de la quantité de tissu.
« Quel est l'impact d'un traitement à la
cortisone contre les migraines
ophtalmiques sur l'ostéoporose ? »
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
12
Pr Philippe Orcel - Les traitements à base de
cortisone, sur une longue durée et par voie
orale, constituent un facteur de risque très
important.
colonne vertébrale s’installe, les douleurs
deviennent chroniques et donc difficiles à
traiter. La plupart du temps, un même patient
ne souffre pas de ces deux pathologies.
« Les traitements anti-cancéreux
nécessitent une privation oestrogénique et
imposent la prise de bisphosphonates
parfois mal tolérés. Que pouvez-vous
conseiller aux femmes contraintes de
suivre ces traitements pendant de
nombreuses années ? »
« La coxarthrose a-t-elle un rapport avec
l'ostéoporose ? »
Pr Christian Roux - Dans le cas des cancers
liés aux hormones - cancer de la prostate chez
l'homme ou du sein chez la femme - des
traitements anti-hormonaux sont préconisés
afin d’inhiber la sécrétion hormonale. La
conséquence de cette carence hormonale très
profonde intervient sur le plan osseux. Dans la
plupart des cas, les traitements à base de
bisphosphonates sont efficaces et suffisants.
Lorsqu'ils sont difficilement tolérés par voie
orale, la voie intraveineuse constitue une
alternative. Il ne s’agit jamais d’un traitement
de première intention. L'un d'entre eux sera
probablement mis à disposition sous la forme
d'une intraveineuse par an, ce qui aidera
considérablement ces patientes.
« L'ostéoporose et l'arthrose peuvent-elles
être liées ? »
Pr Christian Roux - Ces deux maladies sont
indépendantes et généralement isolées l'une
de l'autre. Dans le cas de l'arthrose, les
facteurs de risques sont des troubles des axes
des membres inférieurs, d'anciennes fractures
mal réduites ou le surpoids. En revanche, les
risques d'ostéoporose se retrouvent surtout
chez des sujets plus maigres. Toutefois, une
arthrose du rachis pourra s’installer
notamment chez des patients qui ont subi
plusieurs fractures vertébrales. La prévention
des récidives de fractures est primordiale car,
lorsque cette arthrose liée aux courbures de la
Pr Christian Roux – Non, ce sont des
maladies indépendantes.
« Existe-t-il un programme national de
coordination des actions au niveau de la
recherche, des traitements et des
structures hospitalières ? »
Pr Maurice Audran - Une loi de santé
publique a inscrit dans ses objectifs la
nécessité de mesures visant la réduction de
10% des fractures du col du fémur d'ici 2008.
Le contrôle de la qualité des densitomètres
permettra également une meilleure prise en
charge de la maladie. Les résultats de cette
politique ne seront visibles que dans quelques
années. Cependant, compte tenu du
vieillissement de la population et de la perte
d'autonomie à laquelle les fractures exposent,
nous devons agir immédiatement. Une étude
récente montre une tendance à la baisse des
fractures. Les mesures prises depuis 10 ans
sur les traitements de prévention commencent
peut-être à porter leurs fruits.
Bruno Rougier - La Fondation pour la
Recherche Médicale a financé six projets à
hauteur de 130 000 euros ces trois dernières
années. Le Professeur Orcel a d’ailleurs
bénéficié de subventions de la FRM.
Pr Philippe Orcel - En effet, j'ai pu bénéficier
du soutien financier de la FRM dans le cadre
de ma thèse de sciences. Dans un contexte de
moyens institutionnels faibles, il est nécessaire
de préserver ce soutien afin de stimuler la
recherche scientifique et médicale française
dans tous les domaines.
Pr Maurice Audran - Je suis également
reconnaissant à la FRM grâce à laquelle j'ai pu
bénéficier d'une bourse d’études sur la
vitamine D.
« Les biomatériaux peuvent-ils jouer un
rôle dans la réparation des vertèbres ?»
Pr Maurice Audran - La vertébroplastie
consiste à injecter un ciment dans la vertèbre
et la kyphoplastie à introduire un petit
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
13
ballonnet pour tenter de redonner de la
hauteur à la vertèbre tassée avant d’injecter ce
ciment. L'efficacité de ces techniques doit
encore être démontrée. On pourra imaginer,
dans l’avenir, l'utilisation de biomatériaux
capables, une fois présents dans l'os, de
stimuler sa formation. Mais ces voies de
recherche ne sont pas encore applicables de
façon courante.
Bruno Rougier - La taille des jeunes étant en
constante augmentation, devrons-nous faire
face à une génération d’ostéoporotiques ?
Pr Christian Roux - D'autres facteurs
interviendront. Des études montrent que la
variation de la taille est en partie liée à
l'absence de carences alimentaires.
« Dans combien d'années pourrons-nous
bénéficier des anticorps contre Rank L ? »
Pr Maurice Audran - Des essais sont en
cours, notamment sur les critères
intermédiaires. L'injection espacée de cet
anticorps permettrait d'augmenter la densité
minérale osseuse. Il faudra encore attendre 4
à 5 ans avant de démontrer l’effet de ce
produit sur la réduction des fractures.
Synthèse rédigée pour la Fondation pour la Recherche
Médicale par Editelor. www.editelor.com
Bulletin de soutien
Oui, je souhaite aider la recherche en faisant, par
chèque bancaire ou postal à l’ordre de la
Fondation pour la Recherche Médicale, un don
de :
† 20 euros † 25 euros † 30 euros
† 40 euros † 50 euros † autre …………..
† M. † Mme † Mlle † M. et Mme
NOM …………………………………………………
Prénom………………………………………………
Adresse………………………………………………
………………………………………………………..
Code postal I_I_I_I_I_I Ville…………………….
………………………………………………………..
E-mail ………………………………………………..
Déduction fiscale : 66% de votre don est déductible de vos impôts à concurrence de 20% de votre revenu imposable.
Merci de retourner ce bulletin accompagné de votre règlement à l’adresse suivante :
Fondation Recherche Médicale
54, rue de Varenne
75335 Paris cedex 07
Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, en vous adressant au siège de notre Fondation, vous pouvez
accéder aux informations vous concernant, en demander rectification ou suppression. Sauf avis contraire de votre part, les informations
vous concernant seront réservées à l'usage exclusif de notre fondation.
CROST052
Ostéoporose : des os poreux… et c’est la vie qui s’effrite y www.frm.org
14