dossier - Diabète et Obésité

La prise en charge gLobaLe du patient diabétique
Février 2012 • Volume 7 • n° 56 • 8 E
d www.diabeteetobesite.org
ÉPIDÉMIOLOGIE
Un outil pour orienter les stratégies
de prise en charge des diabétiques p. 35
Pr Patrick Ritz
DÉCOUVRIR
Les maisons de l’Aide aux Jeunes
Diabétiques p. 65
Michel Cahané, Carine Choleau
NUTRITION
Malaises après by-pass :
quels conseils alimentaires ? p. 63
Pascale Martini, Sophie Rampin
PSYCHOLOGIE
Bipolarité et troubles des conduites
alimentaires : quelles relations ? p. 42
Laurianne Schreck
DOSSIER
La vitamine A : biochimie, sémiologie
en cas de carence, implication en cas
de grossesse après by-pass p. 49
DIABÈTE ET REIN : QUELS RISQUES?
Article rédigé par le Pr Ronan Roussel (Paris)
Albuminurie, clairance rénale :
ce qu’il faut en savoir, ce qu’il faut en attendre...
MISE AU POINT

• Directeur de la publication :
Dr Antoine Lolivier
• Directrice du développement :
Valérie Belbenoît
• Chef du Service Rédaction :
Odile Mathieu
• Rédactrice :
Violaine Colmet Daâge
• Secrétaire de rédaction :
Céline Poiteaux
• Chef de Fabrication et de Production :
Gracia Bejjani
• Assistante de Production :
Cécile Jeannin
• Chef de studio :
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• Service abonnements :
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• Impression :
Imprimerie de Compiègne
60205 Compiègne
COMITÉ DE LECTURE
Rédacteur en chef “Obésité” :
Pr Patrick Ritz (Toulouse)
Rédacteur en chef “Diabète” :
Dr Saïd Bekka (Chartres)
Pr Yves Boirie (Clermont-Ferrand)
Pr Régis Coutant (Angers)
Pr Jean Doucet (Rouen)
Pr Pierre Gourdy (Toulouse)
Pr Véronique Kerlan (Brest)
Dr Sylvie Picard (Dijon)
Dr Helen Mosnier Pudar (Paris)
Dr Caroline Sanz (Toulouse)
Dr Anne Vambergue (Lille)
COMITÉ SCIENTIFIQUE
Pr Bernard Bauduceau (Paris)
Pr Rémy Burcelin (Toulouse)
Pr Bertrand Cariou (Nantes)
Pr François Carré (Rennes)
Pr Bernard Charbonnel (Nantes)
Dr Xavier Debussche (Saint-Denis,
Réunion)
Pr Jean Girard (Paris)
Pr Alain Golay (Genève)
Pr Hélène Hanaire (Toulouse)
Dr Michel Krempf (Nantes)
Pr Michel Pinget (Strasbourg)
Pr Paul Valensi (Bondy)
Diabète & Obésité
est une publication
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2, rue de la Roquette
Passage du Cheval Blanc,
Cour de Mai • 75011 Paris
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Fax : [phone]
E-mail : [e-mail]
RCS Paris B 394 829 543
ISSN : 1957-5238
N° de Commission paritaire :
1013 T 88454
Prix au numéro : 8 F.
Mensuel : 10 numéros par an.
Les articles de “Diabète & Obésité” sont publiés
sous la responsabilité de leurs auteurs.
Toute reproduction, même partielle, sans
le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite
et constituerait une contrefaçon sanctionnée
par les articles 425 et suivants du code pénal.
sommaire
Février 2012 • Vol. 7 • N° 56
LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENT DIABÉTIQUE
www.diabeteetobesite.org
Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).
Excart bandeau Roche autour de la revue
Photos de couverture : © Karl Dolenc - iStockphoto
n ACTUALITÉS DE LA PROFESSION........................ p. 34
n ÉPIDÉMIOLOGIE
Epidémiologie régionale : un outil pour orienter
les stratégies de prise en charge des patients diabétiques de type 2 p. 35
Pr Patrick Ritz (Toulouse)
n INTERSPÉCIALITÉS
Diabète, rein et risques : l’albumine et au-delà ................. p. 37
Pr Ronan Roussel (Paris)
n PSYCHOLOGIE
Bipolarité et troubles des conduites alimentaires :
quelles relations ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 42
Laurianne Schreck (Toulouse)
n DOSSIER ........................................... p. 49
TOUT SAVOIR SUR LA VITAMINE A
Dossier coordonné par le Pr Patrick Ritz (Toulouse)
1 n Biochimie de la vitamine A : besoins, sources,
toxicité, rôle et conséquences physiologiques ..................... p. 50
Brigitte Periquet (Toulouse)
2 n Grossesse après chirurgie de l’obésité :
l’implication de la vitamine A ......................................... p. 55
Dr Philippe Topart (Angers)
3 n Carences en vitamine A : quelle sémiologie ? ...................... p. 60
Pr Patrick Ritz (Toulouse)
n NUTRITION
Malaises après une chirurgie par by-pass :
quels conseils alimentaires ? ............................... p. 63
Pascale Martini, Sophie Rampin (Toulouse)
n DÉCOUVRIR
Les maisons de l’Aide aux Jeunes Diabétiques :
de la prise en charge de l’enfant à la recherche clinique .......... p. 65
Michel Cahané, Carine Choleau (Paris)
n BULLETIN D’ABONNEMENT............................. p. 59
n RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE ......................... p. 62

actualités
de la profession
34Diabète & Obésité • Février 2012 • vol. 7 • numéro 56
Thérapeutique
Retard de l’initiation à l’insuline
dans le DT2 : pourquoi ?
Solidarité
Les Parcours du cœur 2012 :
rendez-vous le 31 mars et le 1er avril
Quand le contrôle glycémique n’est pas atteint
malgré une bonne adhérance au traitement
hypoglycémique oral, une alimentation et mode
de vie sains, l’insuline doit être instaurée. Cepen-
dant, cette étape du traitement est souvent re-
tardée pour diverses raisons. Le but de l’étude de
Tan et al. était d’étudier les diérentes questions
ayant trait à la mise sous insuline de patients
atteints de diabète de type 2 en soins primaires
dans une clinique de Singapour.
Les données qualitatives ont été obtenues au
sein de quatre groupes de discussions, incluant
des professionnels de santé (médecins et infir-
mières) ainsi que des patients diabétiques de
type 2.
La discussion et la qualité de la communication
médecin-patient étaient retenues comme des clés
essentielles de l’initiation d’une insulinothérapie.
Les raisons des réticences du patient lors de l’ins-
tauration de l’insuline étaient :
• le refus de reconnaître la nécessité d’une insuli-
nothérapie,
• la stigmatisation sociale perçue face à l’insulino-
thérapie,
• le mode de traitement incommodant ou encore
La Fédération Fran-
çaise de Cardio-
logie (FFC) lance les
Parcours du Cœur
2012, une manifes-
tation nationale de
prévention-santé qui
se tiendra cette année
les 31 mars et 1er avril
dans toute la France. Pour cette 37e édition, les
mots d’ordre sont : 0 cigarette, 5 fruits et légumes
et 30 minutes d’activité physique par jour.
Au programme de ces journées : des conseils de
prévention délivrés par les cardiologues béné-
voles de la Fédération, mais aussi des animations
sportives et un coaching personnalisé avec des
la sensation d’être puni de l’échec de la thérapie
orale,
• la peur des aiguilles.
L’attitude des professionnels de santé et leur ex-
périence de l’insulinothérapie pouvaient égale-
ment être considérées comme des barrières à la
mise sous insuline.
Les résultats de cette étude mettent en évi-
dence que l’initiation de l’insulinothérapie est
influencée par l’interaction complexe entre les
patients, les professionnels de santé et d’autres
facteurs du système de soins. Les patients peu-
vent se faire des idées erronées de la réalité du
traitement en raison d’une mauvaise communi-
cation du médecin et de l’introduction tardive de
l’insulinothérapie. L’étude conclut donc que les
questions clés à aborder avec le patient sont sa
perception du contrôle glycémique et de l’insu-
linothérapie en expliquant si besoin les raisons
pour lesquelles l’insuline doit être instaurée. ß
Pour en savoir plus : Tan AM, Muthusamy L, Ng
CC et al. Initiaiton of insulin for type 2 diabetes
mellitus: what are the issues? A quality study. Sin-
gapore Med J 2011 ; 52: 801-9.
champions du monde du sport sur www.fedecardio.
com. En eet, cette année, la FFC proposera au
public de tester son cœur sur le module «J’aime
mon cœur ». Une façon simple pour chacun de
vérifier les bonnes habitudes d’hygiène de vie et
de découvrir son profil cardiaque. Les internautes
pourront alors comparer leurs résultats avec ceux de
grands sportifs comme Stéphane Diagana, Florian
Rousseau, Thomas Voeckler… Rendez-vous sur www.
fedecardio.com à partir du 15 mars.
L’année dernière, 965 villes se sont mobilisées
pour les Parcours du cœur et plus de 119 000 per-
sonnes y avaient participé.
Pour connaître le Parcours du Cœur le plus proche
de votre domicile, rendez-vous sur www.fedecar-
dio.com/parcoursducoeur ß
Le chire
du mois
1 885 382
personnes du Régime général
bénéficiaient, au 31 décembre
2010, de l’exonération du
ticket modérateur au titre
d’un diabète de type 1 ou 2
(ALD n°8). Ce sont les chiffres
fournis par la CNAM, fin 2011.
Concernant les diabètes de
types 1 et 2, le taux de préva-
lence était de 3 258/100 000,
l’âge moyen était de 65,1 ans,
le taux de décès de 2,7 %.
AGENDA
SFD 2012
Nice, 20-23 mars 2012
Congrès de la Société
Francophone du Diabète
Renseignements et inscription :
Site : www.congres-sfd.com/
EN BREF
Sécurité Du méDicament
La loi “relative au renforcement
de la sécurité sanitaire du
médicament et des produits de
santé” est parue au JO le 30 dé-
cembre, avec ces objectifs :
contrôle des conflits d’intérêt,
transparence des décisions, ren-
forcement de la pharmacovigi-
lance, bénéfice systématique du
patient, meilleure formation et
information des professionnels
de santé et patients. L’Afssaps
voit ses missions renforcées et
devient l’Agence Nationale de
Sécurité du Médicament et des
produits de santé (ANSM).
Pour en savoir plus :
http://www.vie-publique.fr/
(rubrique Panorama des lois)

ÉPIDÉMIOLOGIE
Diabète & Obésité • Février 2012 • vol. 7 • numéro 56 35
QUELLES SONT LES
RESSOURCES UTILISÉES ?
Ces diagnostics régionaux sont is-
sus de bases de données nationales
généralistes (Insee, Données dé-
mographiques par sexe, région et
tranche d’âge, ou Institut National
de Veille Sanitaire) et spécifiques
du diabète (comme celles issues
des données Entred, Ancred) ou
celles de l’incidence des ALD, voire
des causes de décès ou de préva-
lence des addictions (1-19). Elles
sont croisées avec des données
internes du laboratoire et permet-
tent une perspective.
La limite de cette présentation est
* CHU de Toulouse
cette perspective. Par exemple,
dans les décès, l’HTA apparaît
comme une cause souvent rete-
nue, et ce plus en région qu’au
niveau national. Cela ne veut pas
dire que les patients diabétiques
meurent plus d’HTA mais que,
dans la population générale dont
3,9 % sont diabétiques, l’HTA est
une cause fréquente de décès.
QUELQUES EXEMPLES
DE DONNÉES
ÉPIDÉMIOLOGIQUES
En Midi-Pyrénées, la préva-
lence moyenne est de 3,9 %, soit
112 000 patients diabétiques de
type 2. Cette prévalence est infé-
rieure à la prévalence nationale
(4,3 %) et varie peu entre les 8 dé-
partements, de 3,7 à 4,3 %.
Trois facteurs de prédisposition
au diabète de type 2 sont identifiés
dans la région : âge, pauvreté et part
des personnes nées à l’étranger.
Ainsi, et comme au niveau natio-
nal, l’âge supérieur à 65 ans multi-
plie par 7 la prévalence du diabète,
l’obésité multiplie par 4 et un lieu
de naissance hors de France mul-
tiplie par 3. Un revenu inférieur à
1200euros par mois est associé à
une prévalence plus élevée, et le ni-
veau de “pauvreté” régional (évalué
sur les revenus) est supérieur à ce
qu’il est au niveau moyen national.
Certains facteurs de risque sont plus
présents au niveau régional qu’au
niveau national. Ainsi, parmi les
causes de décès de toute la popula-
tion, l’HTA est plus fréquente (17vs
15,5 pour 100 000). Les décès de
cause cardiovasculaire ont la même
prévalence (66 et 67 pour 100 000).
A l’opposé, la consommation taba-
gique est moindre (estimée à partir
des ventes de cigarettes).
A l’exception des coronaropa-
thies, la région présente des taux
de mortalité et de complications
inférieurs à la moyenne nationale.
Ainsi, les amputations ne concer-
nent que 1,4 % de la population
(1,9au niveau national), le nombre
de décès liés au diabète de type 2
des personnes < 65 ans est de
1,7 pour 100 000 personnes contre
2,36 au niveau national. A l’inverse,
20 % des diabétiques de la région
sourent d’angor ou ont fait un in-
farctus, alors que cela ne concerne
que 16,8 % des personnes au niveau
national.
QUELQUES EXEMPLES DE
COUVERTURE EN SOINS
La région dispose d’un réseau de
professionnels de santé de densité
supérieure ou équivalente (pour
les endocrinologues) à la moyenne
nationale (Fig. 1) . La présentation de
la figure 1 est intéressante car elle
est exprimée pour 100 000 per-
sonnes. Cela permet de gommer
l’eet de capitale régionale de la
ville de Toulouse et lisse les don-
nées entre des zones peu peuplées
(par exemple l’Aveyron) et d’autres
où la population est beaucoup plus
dense (Haute-Garonne).
Le diabète de type 2 est la 2e ma-
ladie chronique en termes de fré-
xxxxx
xxxxx
xxxxxx
xxxxx
Le laboratoire Bristol-Myers Squibb
a établi des diagnostics régionaux
au sujet de la prévalence, des pré-
sentations cliniques, des modalités
de traitement et de la densité des
ressources en soins dans les ré-
gions. Ces diagnostics sont fondés
sur des publications très officielles
(ENTRED, INVs… (1-19)) disposant
de données en région. A partir de
l’exemple en Midi-Pyrénées, cela
permet de positionner la stratégie
de soins au niveau personnel (Qui
sont les patients ? Comment dois-je
me former ?), mais aussi au niveau
collectif.
Introduction
Epidémiologie régionale
Un outil pour orienter les stratégies
de prise en charge des diabétiques de type 2
Pr Patrick Ritz*

36Diabète & Obésité • Février 2012 • vol. 7 • numéro 56
ÉPIDÉMIOLOGIE
quence des aections longue du-
rée (ALD) dans la région avec des
taux standardisés de 2 513 pour
100 000 personnes alors que la
moyenne nationale est de 2 818.
De même qu’au niveau national, le
dépistage des complications n’est
pas optimal. Trente-neuf pour cent
(42 au niveau national) des pa-
tients bénéficient d’un fond d’œil,
31 % (28 au niveau national) ont un
examen podologique et 38 % (37 au
niveau national) ont un ECG.
COMMENT UTILISER
CET OUTIL ?
CHOIX DES FORMATIONS
Les facteurs de risque en Midi-Py-
rénées sont donc l’âge, la naissance
à l’étranger et la pauvreté. Dans la
stratégie de formations pour ré-
pondre de façon pertinente à la de-
mande, un choix peut être orienté
vers les ores proposant une plus
grande déclinaison du diabète de
la personne âgée par exemple.
AU NIVEAU COLLECTIF
Dans les régions (comme Midi-
Pyrénées) où l’agence régionale
de santé a fait du diabète une prio-
rité de santé, les praticiens peu-
vent participer à l’élaboration du
schéma régional d’orientation des
soins. La connaissance des don-
nées épidémiologiques régionales
permet de proposer des orienta-
tions plus pertinentes, car prenant
en compte les caractéristiques lo-
cales. Cet outil peut d’ailleurs ser-
vir de comparateur aux données
fournies par les agences, et en vé-
rifier la pertinence. Par exemple,
quand des équipes territoriales
sont sollicitées par l’agence, la
connaissance des zones les moins
couvertes par les professionnels
spécialistes permet de proposer
des stratégies adaptées. Ainsi, des
consultations avancées sont en-
visagées et permettent aux spé-
cialistes de s’investir utilement
à distance de leur lieu de travail
habituel. De même, quand la den-
sité en ophtalmologie ou autre
spécialiste est faible en regard de
la demande, cela permet de pro-
poser des moyens ambulants de
dépistage des complications dans
les zones les plus adaptées. n
46
Lot 12
Aveyron
82
Tarn-et-
Garonne
32
Gers
81
tarn
31
Haute-
Garonne
09
Ariège
65
Hautes-
Pyrénées
6
2
163
12
4
166
Médecins
■ Généralistes
■ Diabétologues & Endocrinologues
■ Cardiologues
5
2
131
13
6
142
10
3
140
14
2
119 12
3
142
9
2
130
11
4
MOYENNE RÉGIONALE
141
Moy.
Nat. 133 3 10
Figure 1 - Densité en professionnels de santé.
1. INVS. Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°42-43. No-
vembre 2010. http://www.invs.sante.fr/beh/2010/42_43/
2. AMELI. Données sur l’incidence des ALD de 2003 à 2008. 2008. http://
www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/donnees-
statistiques/affection-de-longue-duree-ald/incidence/nouveaux-cas-d-
ald-1990-2008.php
3. InVS. Etude ENTRED 2007/2010. 2010. http://www.invs.sante.fr/sur-
veillance/diabete/entred_2007_2010/diaporamas_2007_2010/diapo_ca-
racteristiques_entred_invs.ppt
4. INSEE. Données démographiques par sexe, région et tranche d’âge.
2009. http://www.insee.fr/fr/themes/detail.asp?reg_id=99&ref_id=estim-
pop
5. INSEE. Données sur la nationalité des résidents Français. 2007. http://
www.recensement.insee.fr/accesTableauxDetailles.action
6. Roche. Etude Obepi sur l’obésité. 2009. http://www.roche.fr/fmfiles/
re7199006/cms2_cahiers_obesite/AttachedFile_10160.pdf
7. INSEE. Niveaux de vie médians selon la région. 2008. http://www.insee.
fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=99&ref_id=NATnon04248
8. INSEE. Taux de pauvreté selon la région, l’âge et le type de ménage.
2008. http://www.insee.fr/fr/themes/detail.asp?reg_id=99&ref_id=taux_
pauvrete_2008
9. INSERM. Base de données sur les causes de décès. 2008. http://www.
cepidc.vesinet.inserm.fr/
10. OFDT. Indicateurs locaux sur les addictions. 2009. http://www.ofdt.fr/
BDD_len/iliad/menu_indic_region.xhtml
11. AMELI. Fréquence des affections de longue durée (ALD). Décembre
2009. http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publica-
tions/donnees-statistiques/affection-de-longue-duree-ald/prevalence/
frequence-des-ald-au-31-12-2009.php
12. TEAMS. Données internes BMS 2010. Consulté le 15 Février 2011.
13. CNAM. Point d’information du 16 Septembre 2010 sur les CAPI: Une
dynamique au service des patients. Septembre 2010.
14. AMELI. Cartographie des départements d’expérimentation du réseau
Sophia. 2010 http://www.sophia-infoservice.fr/fr/a-qui-sadresse-sophia.
html
15. ANCRED. Programme SUDD. 2011 http://www.ancred.fr/programme-
sudd.html
16. ATIH. Données PMSI et Tableaux MAHOS nationaux et régionaux. 2010.
http://www.atih.sante.fr/index.php?id=00045002B4FF
17. InVS. Etude ENTRED 2001/2003. 2003 http://www.invs.sante.fr/sur-
veillance/diabete/entred_2001_2003/index.html
18. GERS. Cumul Annuel Mobile (CAM) Décembre 2010. Consulté via BMS
le 15 Février 2011
19. INSERM. Dossier d’information sur le diabète de type 2. 2009. http://
www.inserm.fr/thematiques/circulation-metabolisme-nutrition/dossiers-
d-information/diabete-de-type-2-dnid
BiBliographie
Mots-clés :
Diabète de type 2, Epidémiologie,
Prise en charge, Région