ECG systématique avant signature d`une licence sportive

ECG systématique avant signature
d’une licence sportive ?
F
François
i Carré
C é
Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1
Cœurs du Forez 2007
Saint-Just-Rambert
Saint Just Rambert
Mise à jour 20-07-2008
La pratique sportive a des
effets bénéfiques
q
indéniables sur la santé
mais ….
lors de sa pratique intense
le risque cardiovasculaire
est transitoirement accru
Activité physique = activité à risque ?
Risque d’accident
cardiaque
Risque de mort
subite
Sédentaire
3
RR = 2,5
1.8-3.4 p<0.001
100
2
Entraîné
2,3
1
0,9
S tif
Sportif
N sportif
Non
tif 12-35
12 35 ans
Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003
1
R
Repos
Exercice intense
Siskovic N Engl J Med 1984
Mort subite chez sportif : combien ?
13-24 ans < 1/100 000 USA
12 35 ans 3/ 100 000 Italie
12-35
>35
35 a
ans
s
1/15 000 joggers
1/50 000 marathoniens
40 % DC avant 18 ans
33% avant 16 ans
1 ffemme pour 9-10
9 10 h
hommes
Sport à risque ?
Attitude à risque ++
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
joggers
marathoniens
J
Jeunes
compétiteurs
étit
200 000 participants
Bilan de dépistage
p
g CV nécessaire ?
OUI ou NON
La loi Française
S
Sportif
f de haut niveau de performance
f
« Amateurs » Æ Arrêté ministériel
Professionnels Æ Règlement spécifique
Examen clinique
ECG 12 D
Echocardiogramme de repos
Épreuve d ‘effort
Autres sportifs
p
de compétition
p
Visite de non contre-indication
Médecin
Contenu ?????
La compétition ?
Entraînement régulier et spécifique et
participation à des compétitions avec
autres sportifs et désir d’amélioration
d amélioration
de performance
Contraintes de la compétition
I t
Intensité
ité
Règles de pratique
Facteur psychologique
Risques de la pratique sportive intense
Risque CV absolu reconnu
Risque individuel ?
Aggravation pathologie
Déclenchement arythmie
P. Fages Thèse rennes 1984
But du dépistage:
p
g
Détection d’insuffisances ou
de pathologies pouvant
représenter des contre
contreindications temporaires ou
définitives à la p
pratique
q d’un
sport en compétition
Æ Examens efficaces
Le responsable !!!
Italie (1981), ESC (2005), CIO 2006,…..
USA, Danemark, Irlande
Bilan de non contre-indication à la compétition sportive
Compétiteurs
entre 12 et 35 ans
Interrogatoire
Examen physique
ECG de repos 12 dérivations à répéter tous les 2 ans
Normal
Pas de contre-indication
à la compétition
Anormal
Cœur « sain »
Examens complémentaires ciblés
Pathologie cardiovasculaire
Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430
Attitude adaptée
aux recommandations
Un bilan oui, mais quels examens ?
Toutes maladies CV
Vrais/ faux p
positifs
Coût/efficacité
Interrogatoire
Examen Physique
ECG 12-D
g
Echocardiogramme
Epreuve d‘effort
Faisabilité
Implications légales
Taille de la population
Un bilan oui, mais quels examens ?
Toutes maladies CV
Vrais/ faux p
positifs
Coût/efficacité
Interrogatoire
Examen Physique
ECG 12
12-D
D
Faisabilité
Implications légales
Taille de la population
Questionnaire AHA 2007
Histoire médicale
ATCD personnels
Gêne et/ou douleur
thoracique liée à effort
Syncope ou équivalent mineur
inexpliquée (à priori non vagal)
Dyspnée et/ou fatigue majeur
non expliquée par l’intensité de l’effort
Connaissance d’un souffle cardiaque
Pression artérielle élevée
ATCD familiaux
Mort p
prématurée (subite
(
et inattendue))
CV avant 50 ans chez un parent
Maladie CV connue chez
parent proche (premier degré)
Maladie CV familiale :CMD,
:CMD CMH
QT long ou autre canalopathie,
Marfan , arythmies cardiaques
Examen physique
Souffle cardiaque
Asymétrie des pouls fémoraux
Signes évocateurs de Marfan
Pression artérielle
Interrogatoire
88 % états avec 9 items
35 % états non médecins
Validation??
a da o
Examen physique ???
Souffle obstructif
HTA
Coarctation aortique
Marfan ?
Équipes pro Æ92 % ECG !
Études ECG > Ex. clinique
É
Variabilité inter médecins ++
3% de sujets à risque
FAUX NEGATIFS +++
Efficacité de l’ECG, expérience italienne
3.6/100000
0 4/100000
0.4/100000
Corrado D et al. JAMA 2006 296 1593-1601
Expérience italienne
MARON 2003 n=387
CORRADO 2003 n=55
Âge moyen : 13-20 ans
Âge moyen : 12-35 ans
CMH : 26%
•CMH
CMH : 0,2%
•CMH
•Commotio c : 20%
•Commotio c. : 0%
•Malf.cor. : 14%
•Malf. Cor. : 12%
•Athér. Cor. : 3%
•Athér. Cor. : 20%
•DVDA : 3%
•DVDA : 24%
•Ruptures
R t
aort.
t : 3%
•Ruptures
R t
aort.
t :0
0,2%
2%
ECG intérêts et limites
Toutes maladies CV
NON
ECG 12-D
Cardiomyopathie hypertrophique
Maladie arythmogène ventricule droit
Syndrome de Wolff-Parkinson-White
= 60% des causes de MS
Syndrome de Brugada
Syndrome du QT long congénital
Syndrome du QT court
Maladie de Lenègre
Anormal > 90 % des cas
ECG intérêts et limites
Vrais/ faux positifs
ECG 12-D
Risque exclure pour rien des gens sains
Italie 31864 ECG
<12 % ECG « anormaux »
59 % repolarisation précoce
ECG athlète > 10h/semaine
25 % ECG « bizarres »
14 % ECG
CG pathologie ?
Italie 42 386 screening
9 % bilan complémentaire
2% exclus dont 7 % faux + (n=62)
ECG intérêts et limites
ECG 12-D
Faisabilité
Taille de la population
Interprétation ECG
Faux – NON
Accessibilité
F
Faux
+ 10-25%
10 25% selon
l llecteur
t
ECG Athlète
Bradycardie sinusale ou
échappement < 60 bpm
Arythmie respiratoire sinusale
BAV degré 1 ou 2 (LW)
BBD incomplet
Repolarisation précoce
Ondes T positives ou
Négatives (1 dérivation)
FORMATION
Centres
Temps
ECG > Ruffier-Dickson
Ruffier Dickson +++
Pays en voie de développement ?
ECG intérêts et limites
Coût/efficacité
COUT
France
USA
> 75 $
ECG 12-D
34 euros (+13€)
( 13€)
(+50$)
EFFICACITE
Taille de la population
Vrais positifs
Risque individuel ? Mais … VITAL
Arrêt du sport effectif ?
USA 2 billion $/an
1800 sujets à risque de décès
3 4 millions $/MS « éventuelle »
3,4
100 €
100 €
50 €
A la charge de qui ?
ECG intérêts et limites
ECG 12-D
++++
Implications légales
Légal
La « folie » procédurière
R
Recommandations
d ti
Isolement du médecin
Choix éclairé du sportif
p
Participation
Quelques pistes de réflexion
Médecine fondée sur les preuves
Nécessité d’études complémentaires
p
Validité des bilans actuels
Grande population
Études multicentriques
Rythme des ECG ?
Conclusions
Un sportif qui décède lors de son sport
= un cardiaque
q ignoré
g
PREVENTION
Médecins : formation et examens adaptés
p
dont ECG
Sportifs : éducation
« Cœur et Sport absolument pas n’importe comment »
Organisateurs :surveillance et équipement
Conclusions
Si bilan cardiovasculaire de non contre indication
à lla pratique
ti
sportive
ti jjustifié
tifié
UN ECG SINON RIEN !