SOMMAIRE Président : E. TIRET (Paris) Modérateur: F. BRETAGNOL (Clichy) Facteurs de risque des désunions anastomotiques après anastomose colorectale ou anastomose colo-anale A. BROUQUET (Boulogne) Prévention des fistules anastomotiques F. BRETAGNOL (Clichy) Classification des désunions anastomotiques E. TIRET (Paris Les fistules anastomotiques asymptomatiques après résection colorectale G. MEURETTE (Nantes) Prise en charge radiologique des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou anastomose colo-anale J. CAZEJUST (Paris) Prise en charge chirurgicale Y. PARC (Paris) Prise en charge secondaire (sténose, rétablissement de la continuité) J. LEFEVRE (Paris) FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale FACTEURS DE RISQUE DES DESUNIONS ANASTOMOTIQUES APRES ANASTOMOSE COLO-RECTALE OU ANASTOMOSE COLO-ANALE Antoine Brouquet Service de Chirurgie Digestive et Oncologique Hôpital Ambroise Paré – Assistance Publique – Hôpitaux de Paris 9, avenue du Général de Gaulle 92100 Boulogne – Billancourt Tél: 01 74 30 07 79 Email: [email protected] La désunion anastomotique est une complication potentiellement grave qui survient dans 5 à 15% après anastomose colo-rectale ou colo-anale. Elle peut avoir des conséquences immédiates engageant le pronostic vital et à distance en altérant la qualité du résultat fonctionnel pouvant à l’extrême conduire à la confection d’une stomie définitive. L’incidence des désunions anastomotiques est extrêmement variable. Cette incidence est influencée par des facteurs liés au malade et à sa maladie, à la réalisation d’un traitement préopératoire, à la prise en charge chirurgicale et à la préparation préopératoire. La plupart des études évaluant le risque de désunion anastomotique après anastomose colo-rectale ou colo-anale ont été menées à partir de séries rétrospectives, l’identification des facteurs de risque de désunion anastomotique faisant appel à une analyse univariée ou multivariée. Pour certaines études prospectives contrôlées, la morbidité et le risque de désunion anastomotique étaient des objectifs secondaires. Il existe peu d’études contrôlées dont l’objectif principal était le risque de désunion anastomotique. Parmi les facteurs liés au malade et à sa maladie, le sexe masculin, le tabagisme, la prise de stéroïdes, le surpoids, le niveau de la lésion et le niveau de l’anastomose sont les facteurs les plus couramment rapportés13. Le rôle de l’irradiation pelvienne préopératoire a longtemps été controversé mais l’analyse des résultats des études contrôlées montre qu’elle n’augmente pas le risque de désunion anastomotique et ce quelque soit le type d’irradiation4,5. En ce qui concerne, la prise en charge chirurgicale et la préparation préopératoire, la durée opératoire est associée à une augmentation du risque de fistule anastomotique mais elle reflète très probablement la difficulté opératoire et l’expérience du chirurgien1. Le risque de désunion anastomotique est influencé par le type de reconstruction, la réalisation d’une anastomose sur réservoir en J diminuerait le risque de désunion anastomotique par rapport à la confection d’une anastomose directe6. La confection d’une iléostomie latérale est associée à une diminution du taux de fistule anastomotique7,8. L’administration d’une préparation colique mécanique diminue le risque de fistule symptomatique grave quand elle est associée à la confection d’une iléostomie9. Plusieurs études contrôlées ont montré que la laparoscopie n’augmentait pas le risque désunion anastomotique10-12. FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale En conclusion, peu de facteurs liés au malade et à sa maladie sont modifiables en préopératoire. Le niveau de l’anastomose ainsi que l’existence de facteurs de risque associés permet de déterminer l’indication d’une iléostomie latérale, seul facteur qui permet de diminuer le risque de désunion anastomotique après anastomose colo-rectale ou colo-anale. Références 1. Matthiessen P, Hallböök O, Andersson M et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis 2004;6:462-469. 2. Bertelsen CA, Andreasen AH, Jørgensen T et al. Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer: risk factors. Colorectal Dis 2010;12:37-43. 3. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL et al. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998;85:355–358. 4. Marijnen CAM, Kapiteijn E, van de Velde CJH et al. Acute side effects and complications after shortterm preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2002;20:817-825. 5. Garlipp B, Ptok H, Schmidt U et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal carcinoma: effects on anastomotic leak rate and postoperative bladder dysfunction after non-emergency sphincterpreserving anterior rectal resection. Langenbecks Arch Surg 2010;395:1031–1038. 6. Heriot AG, Tekkis PP, Constantinides V et al. Fazio VW. Meta-analysis of colonic reservoirs versus straight coloanal anastomosis after anterior resection. Br J Surg 2006;93:19-32. 7. Peeters KCMJ, Tollenaar RAEM, Marijnen CAM et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg 2005;92:211–216. 8. MaOhiessen P, Hallböök O, Rutegård J et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer. Ann Surg 2007;246:207–214. 9. Bretagnol F, Panis Y, Rullier E et al. Rectal cancer surgery with or without bowel preparation: the French Greccar III multicenter single-blinded randomized trial. Ann Surg 2010;252:863-868. 10. Kang SB, Park JW, Jeong SY et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010;11:637–645. 11. Lujan J, Valero G, Hernandez Q et al. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer. Br J Surg 2009; 96: 982–989. 12. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopicassisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365:1718-1726. FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale PREVENTION DES FISTULES ANASTOMOTIQUES Frédéric Bretagnol Service de Chirurgie Colorectale Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif (PMAD) Hôpital Beaujon - Université Paris VII, Clichy, France. Email: [email protected] La prévention des fistules anastomotiques (FA) après chirurgie rectale est basée sur la connaissance des facteurs de risque de FA qui sont clairement évalués dans la littérature. En pratique, ces variables peuvent être liées au terrain et à la chirurgie. Cette prévention s’inscrit ainsi dans une prise en charge optimisée péri opératoire dans le cadre d’un programme de réhabilitation précoce appelés par les anglo-saxons "fast track surgery". En effet, ces mesures correspondent à une prise en charge multimodale du patient avec comme objectif l’amélioration des résultats opératoires en termes de morbidité, de durée d’hospitalisation et le retour le plus rapidement possible du patient à son état physique et psychique préopératoire. Immunonutrition péri-opératoire Il est démontré que la dénutrition est une complication fréquente chez les patients atteints de pathologie digestive. Or, c’est est un facteur indépendant de mortalité et de morbidité (1). Aussi la mise en place systématique et planifiée d’une immunonutrition pré et post opératoire (Oral impact R) chez les patients ayant une pathologie digestive carcinologique est recommandée, quel que soit l’état nutritionnel préopératoire. Plusieurs études ont évalué la nutrition péri-opératoire en chirurgie colorectale conventionnelle par laparotomie (2,3). A ce jour, il n’existe aucune étude ayant analysé son bénéfice en chirurgie colorectale laparoscopique. Ainsi, en comparant le groupe contrôle versus le groupe nutrition péri-opératoire, il existait dans ces études, une différence significative en faveur du groupe nutrition, avec une diminution de 30 à 40% pour la morbidité globale, de 50% pour la morbidité infectieuse et une réduction du séjour hospitalier de 10 à 20%. Ces études concluaient au bénéfice de l’immunonutrition en cas de chirurgie colorectale particulièrement en cas de chirurgie majeure comme l’exérèse rectale. En pratique, une immunonutrition entérale préopératoire (Oral impact R) d’une semaine est recommandée en cas de chirurgie rectale. Elle doit être poursuivie en période postopératoire chez les patients dénutris en préopératoire, pendant une semaine en l’absence de complications ou jusqu’à reprise d’une alimentation correcte assurant 60% des besoins nutritionnels. Préparation colique préopératoire Ce dogme chirurgical a été longtemps jugé comme le principal facteur de réduction de la morbidité et de la mortalité postopératoire, même s’il n’existait pas dans la littérature de preuve factuelle. Les données factuelles de la littérature ont remis en question ce dogme en montrant que la préparation colique avant chirurgie colique élective était inutile voire délétère en terme de morbidité infectieuse postopératoire. Une métaanalyse récente (4) incluant 14 études randomisées a confirmé l’absence de différence significative en terme de FA entre les patients préparés ou non, pour la chirurgie colique élective (OR=1,12 ;P=0,46), voire même une FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale augmentation significative du taux d’infection du site opératoire (OR=1,4 ;P=0,02) Concernant la chirurgie rectale, il existe très peu de données dans la littérature. Dans la seule étude multicentrique randomisée publiée à ce jour (5), nous avons montré que les taux de morbidité globale (44% vs 27%) et de morbidité (34% vs 16%) infectieuse étaient significativement plus élevés chez les patients non préparés. Il n’existait pas de différence significative en terme de FA. Drainage pelvien En 1999, la SFCD a publié des recommandations concernant le drainage chirurgical en chirurgie digestive (6). Ces recommandations distinguaient les anastomoses colorectales intra-péritonéales de celles souspéritonéales. Si le niveau de preuve était fort concernant l’inutilité du drainage prophylactique après chirurgie élective colique, les études contrôlées concernant les anastomoses sous-péritonéales, étaient insuffisantes pour être aussi catégorique et un accord d’expert consensuel était plutôt en faveur d’un drainage pelvien aspiratif. Une étude multicentrique rétrospective hollandaise (7) a montré que le taux de FA était de 11% et que l’absence de drainage pelvien aspiratif (RR=2,53, P<0,001) et l’absence d’une iléostomie (RR=1,89, P=0,003) étaient associées de manière indépendante à un risque plus élevé de fistule anastomotique. En résumé, les études récentes montrent que le drainage pelvien associé à une stomie temporaire, après exérèse rectale, diminue le taux de fistule anastomotique mais également diminue le risque de mortalité après la survenue d’une complication anastomotique. stomie temporaire de protection Une récente étude suédoise multicentrique contrôlée (8) a comparé le taux de FA chez 234 patients opérés d’un cancer du rectum avec (n=116) et sans stomie de protection (n=118). Le critère de jugement principal était le taux de FA symptomatique définie par la survenue d’une péritonite, d’un abcès pelvien ou d’une fistule rectovaginale. Le taux global de fistule anastomotique était de 19% et était significativement plus faible chez les patients avec stomie (10% vs 28%, P<0,001). Par ailleurs, le taux de réintervention était significativement diminué en cas de stomie (9% vs 25%, P<0,001). Le taux de mortalité péri-opératoire était de 1,7% dans les deux groupes. Après 42 mois de suivi, 14% des patients du groupe stomie et 17% du groupe sans stomie (réalisée secondairement du fait d’une fistule anastomotique) avaient une stomie en place. La réalisation d’une stomie de protection était fortement recommandée par les auteurs du fait d’une diminution du risque de fistule postopératoire et de réintervention. Enfin, une méta-analyse (9) a confirmé ces résultats en montrant pour la réalisation d’une stomie de protection un bénéfice en terme de diminution du risque de FA (RR=3,65 ; P=0,0003) et de réintervention en urgence (RR=3,95 ; P<0,0001). En résumé, la réalisation d’une stomie de protection après exérèse rectale permet de diminuer le risque de fistule anastomotique postopératoire ainsi que le risque de réintervention en urgence. Références 1. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, lenght of hospital stay and costs evaluated through a multivriate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235-9. FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale 2. Braga M, Gionaotti L, Vignali A, Di Carlo V. Pre operative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery 2002;132:805-14. 3. Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di Carlo V. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002;122:1763-70. 4. Slim K, Vicaut E, Launay-Savary MV, Contant C, chipponi J. Updated systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery. Ann Surg 2009;249:2036-9. 5. Bretagnol F, Panis Y, Rullier E, Rouanet P, Berdah S, Dousset B, Portier G, Benoist S, Chipponi J, Vicaut E. Rectal cancer surgeru without bowel preparation ? The French GRECCAR III multicentre singleblinded randomized trial. Ann Surg 2010;252:863-8. 6. Mutter D, Panis Y, Escat J. Drainage en chirurgie digestive. J Chir 1999 ;136:117-123. 7. Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg 2005; 92:211-6. 8. Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J, et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2007; 246(2):207-14. 9. Hüser N, Michalski CW, Erkan M, Schuster T, Rosenberg R, Kleeff J, Friess H. Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Ann Surg 2008;248:5260. FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale CLASSIFICATION DES DESUNIONS ANASTOMOTIQUES Emmanuel Tiret Hôpital st Antoine - Service de Chirurgie 184 rue du Faubourg st Antoine – 75012 PARIS Tél: 01 49 28 25 63 Email: [email protected] La survenue d’une fistule d’une anastomose colorectale basse ou d’une anastomose coloanale est une complication sévère. La définition inclut toute communication entre les compartiments intra et extra luminaux secondaire à la présence d’un défect anastomotique, incluant les lignes de suture d’un réservoir ou d’un cul de sac colique. La présence d’un abcès péri anastomotique doit être considérée aussi comme une fistule anastomotique jusqu’à preuve du contraire. L’incidence de ces fistules varie dans la littérature entre 3 et 25%, mais elles ont responsable d’un tiers de la mortalité postopératoire. Même si ces anastomoses bases sont pour la plupart protégées par une stomie d’amont, la fistule peut avoir des conséquences graves. Les circonstances de découverte sont très variables, depuis la découverte d’un petit trajet borgne asymptomatique sur l’opacification de contrôle qui précède la fermeture de stomie jusqu’à la péritonite généralisée, incitant à l’adoption d’une classification basée sur la sévérité des conséquences de la fistule. Le grade A regroupe les fistules radiologiques, sans aucun symptôme clinique ni anomalie biologique. Le patient est en bon état général et ne nécessite aucun traitement spécifique. Les suites opératoires ont été simples et ces fistules sont habituellement découvertes lors de l’opacification de contrôle. Le grade B regroupe les fistules pour lesquelles une prise en charge spécifique est requise, sans qu’il ne soit nécessaire de ré intervenir chirurgicalement. L’alerte est donnée par la présence d’une douleur pelvienne ou péri anale, associée parfois à une distension abdominale. Les drains peuvent ramener du pus, voire des matières fécales si l’anastomose n’a pas été protégée, ou si la préparation colique a été incomplète. Biologiquement, on note une augmentation de la CRP et de la leucocytose. L’état général du patient n’est pas parfait, mais même si il n’inspire pas de grande inquiétude, l’ensemble de ce tableau justifie de faire une imagerie, essentiellement scanner abdomino-pelvien couplé à une opacification qui confirme le diagnostic en montrant une fuite du produit de contraste en dehors de la lumière intestinale et une collection péri anastomotique. Le groupe C regroupe les fistules pour lesquelles une réintervention est nécessaire. Il s’agit de l’évolution la plus sévère, avec apparition de douleurs abdominales et de fièvre, puis de signes péritonéaux suivis d’une dégradation de l’état général pouvant aller jusqu’à un état de choc septique. Les drains ramènent un liquide purulent ou un contenu fécal. Le scanner confirme la désunion anastomotique et montre un épanchement qui ne reste pas cloisonné dans le pelvis. Références 1. Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W et al. Surgery 2010; 147: 339-51. FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale LES FISTULES ANASTOMOTIQUES ASYMPTOMATIQUES APRES RESECTION COLORECTALE Guillaume Meurette Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne CHU Hôtel-Dieu, Nantes Email : [email protected] Introduction Après résection colorectale, la fistule anastomotique représente la principale préoccupation du chirurgien. Lorsqu’elle survient, elle est susceptible de menacer à court terme le pronostic vital du patient (par un syndrome infectieux sévère en situation postopératoire précoce)(1), à plus long terme, elle grève le pronostic fonctionnel du montage chirurgical et le pronostic carcinologique en cas de pathologie néoplasique (2,3). Si la fréquence de survenue d’une fistule clinique est largement rapportée dans la littérature, la fistule asymptomatique, par définition, ne peut être évaluée que dans les études qui recherchent systématiquement la fuite par une opacification (lavement hydrosoluble ou tomodensitométrie abdomino-pelvienne). Dans une récente conférence d’experts (4), une classification des fistules postopératoires après chirurgie colorectale fait une place à la fistule asymptomatique classée de grade A sur une échelle allant de A à D. La reconnaissance de ces fistules asymptomatiques appelle plusieurs questions : 1. Quelle est la fréquence d’une fistule asymptomatique après résection colorectale ? Il est difficile de donnée un chiffre exact, tant les études qui recherchent de façon systématique en postopératoire la fistule sont peu nombreuses et la fréquence variable. Selon Whiteford (5) cette fréquence et 4 à 6 fois celle des fistules cliniques. Maggiori et al. rapportent dans une cohorte de 200 patients opérés un taux de fistules de 20.5% au total, dont 7% asymptomatiques (6). Akyol et coll. (Glasgow) rapportent après 233 résections colorectales et anastomoses basses, après une opacification au 7ième jour postopératoire, 40 fistules dont 12 étaient symptomatiques (7). 2. Quel est le pronostic des fistules asymptomatiques ? Il n’y a pas d’étude spécifiquement dédiée au pronostic des fistules asymptomatiques. Néanmoins, par assimilation, on peut rapprocher les fistules asymptomatiques des fistules pauci-symptomatiques, évaluées dans une étude récente par Tytherleigh et al. (8). Comparées aux fistules majeures, ces fistules mineurs (peu de signes cliniques, traitement médical exclusivement) exposent le patient à des risques de morbidité postopératoire supérieurs aux patients aux suites simples, mais sans augmentation significative de la mortalité, particulièrement élevée en cas de fistule majeure. Sur le plan carcinologique et à long terme, la littérature n’apporte que des données très parcellaires. Le principal risque est celui d’un retard de fermeture de la stomie mais sans conséquences en terme de rétablissement de continuité pour la plupart des auteurs (4). FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale 3. La réalisation systématique en postopératoire précoce d’un examen morphologique recherchant la fistule anastomotique en l’absence de symptômes clinique est-elle pertinente ? La valeur prédictive positive des examens morphologiques est limitée. Ainsi, le dépistage de la fistule par les examens d’imagerie (opacification hydrosoluble et tomodensitométrie avec opacification basse) varie selon les études de 50 à 80% ! De nombreux auteurs questionnent par conséquent la pertinence de cet examen, rarement effectué en routine (9). Mise en perspective : Finalement, l’analyse de la littérature et de l’expérience clinique montrent que la situation la plus habituelle de découverte d’une fistule asymptomatique, est lors de l’opacification faite avant fermeture de l’iléostomie de protection confectionnée (à juste titre !) pour des anastomoses basses, colo-sus anales ou colo-anales sur des terrains irradiés le plus souvent. Dans ce cas, il est démontré que le pronostic fonctionnel du montage chirurgical est péjoré, surtout lorsqu’il existe une sténose anastomotique associée. Le rétablissement de continuité est possible le plus souvent, mais différé le temps d’une fermeture spontanée, ou bien pour tenter un traitement local de la fistule à un stade cicatriciel et fibreux. Ce traitement peut être une cicatrisation dirigée (drainage, lavage, aidé au besoin par des dispositifs type VAC) ou une reprise de l’anastomose lorsque celle-ci est accessible. Pour certains, un sinus organisé, à ouverture suffisamment large peut autoriser la fermeture de la stomie en sécurité, mais avec une incertitude sur le résultat fonctionnel et le confort du patient à terme. Tout dépend finalement de la taille de la fistule, et de la cavité qu’elle crée en extra-digestif. C’est une discussion au cas par cas avec le patient qui orientera la prise en charge. Il est difficile de conclure fermement sur l’impact de cette désunion anastomotique mineure sur le pronostic carcinologique en cas de maladie néoplasique, la littérature se limitant dans ce contexte à évaluer le pronostic chez les patients présentant une fistule clinique. Enfin, s’il est reconnu que les fistules mineures, ou paucisymptomatiques exposent en postopératoire à une morbidité augmentée par rapport aux patients sans fistule, rejoignant dans ce cadre les fistules majeures, la plupart des auteurs s’accordent néanmoins à reconnaître le manque de pertinence à effectuer de façon systématique une opacification en postopératoire précoce (8 au 10ième jour). Dans ce cas en effet, il n’y aurait pas de modification de la prise en charge du patient, qui reste essentiellement dictée par les symptômes cliniques. Références 1. Paun BC, Cassie S, MacLean AR, et al. Postoperative Complications Following Surgery for Rectal Cancer Ann Surg 2010;251: 807–818 2. den Dulk M, Marijnen CAM, Collette L, et al. Multicentre analysis of oncological and survival outcomes following anastomotic leakage after rectal cancer surgery British Journal of Surgery 2009; 96: 1066– 1075 3. Mirnezami A, Mirnezami R, Chandrakumaran K et al. Increased Local Recurrence and Reduced Survival From Colorectal Cancer Following Anastomotic Leak Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg 2011;253:890–899 FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale 4. . Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W, et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: A proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery 2010;147:339-51 5. Mark H. Whiteford Early Complications in Colorectal Surgery in http//:www.fascrs.org/physicians/education 6. Maggiori L, Bretagnol F, Lefèvre JH, et al. Conservative management is associated with a decreased risk of definitive stoma after anastomotic leakage complicating sphincter-saving resection for rectal cancer. Colorectal Dis. 2011 Jun;13(6):632-7 7. Akyol AM, McGregor JR, Galloway DJ, et al. Early postoperative contrast radiology in the assessment of colorectal anastomotic integrity. Int J Colorectal Dis. 1992 Sep;7(3):141-3. 8. Tytherleigh MG, Bokey L, Chapuis PH, et al. Is a Minor Clinical Anastomotic Leak Clinically Significant after Resection of Colorectal Cancer? J Am Coll Surg 2007;205:648–653 9. Kalady MF, Mantyh CR, Petrofski J, et al. Routine contrast imaging of low pelvic anastomosis prior to closure of defunctioning ileostomy: is it necessary ? J Gastrointest Surg. 2008 Jul;12(7):1227-31. Epub 2008 Mar 27 FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE DES DESUNIONS ANASTOMOTIQUES APRES ANASTOMOSE COLO-RECTALE OU ANASTOMOSE COLO-ANALE Julien Cazejust La désunion post-opératoire précoce d’une anastomose colo-rectale ou colo-anale est suspectée cliniquement devant l’apparition de douleurs abdominales, de fièvre et d’un syndrome inflammatoire biologique. Dans ces situations, un scanner abdomino-pelvien est souvent réalisé en urgence et permet de confirmer ou d’infirmer ce diagnostic. La première étape de la prise en charge radiologique est donc celle du diagnostic positif de la désunion anastomotique. Ce diagnostic positif peut être facile devant la présence d’un épanchement (liquidien, aérique ou mixte) ou d’une collection pelvienne, qui doit être différenciée d’une péritonite généralisée. Il peut être plus difficile, notamment en post-opératoire précoce (moins de 5-7 jours), en cas de quelques bulles d’air périanastomotiques isolées, pouvant être liée à l’intervention. De plus, la brèche pariétale ou la désunion ellemême ne sont, le plus souvent, pas visibles au scanner. En cas de doute, une opacification digestive basse aux hydrosolubles peut être réalisée, avec l’accord du chirurgien référent, pour visualiser l’extravasation de produit radio-opaque confirmant la désunion. Le principal diagnostic différentiel est un hématome (pré-sacré ou péri anastomotique), qui peut être présent dans les premiers jours post-opératoires. La présence de compresses hémostatiques pré-sacrées doit être signalée, car celles-ci donnent parfois l’image d’un pseudo-abcès d’aspect trompeur. Le diagnostic différentiel entre une anse digestive d’aspect atypique et une collection est le plus souvent facile ; en cas de doute une opacification digestive basse peut, là encore, être réalisée, mais cette technique n’est pas utilisée de façon systématique. Tout abcès pelvien post-chirurgical est une indication théorique de drainage percutanée. Cependant, pour les abcès de moins de 3 cm, le traitement antibiotique simple suffit habituellement (concentrations suffisantes d’antibiotiques dans l’abcès). Un abcès pelvien responsable d’un état de choc septique doit être drainé en urgence, tandis qu’en l’absence de sepsis sévère, le drainage peut être réalisé dans les 24 heures. Les contre-indications du drainage percutané sont les suivantes : - troubles sévères de l’hémostase (plaquettes < 50 000 / mL, TP < 50% ou TCA > 1.5 fois le témoin), non corrigés après transfusion - abord percutané dangereux (à travers une structure vasculaire, nerveuse ou digestive) voire impossible (à travers un os du bassin) - non compliance du patient (position en décubitus ventral mal tolérée ou état d’agitation par exemple) Il faut y ajouter une non-indication : la désunion anastomotique sévère, associée à une péritonite généralisée, pour laquelle le traitement radiologique serait insuffisant. FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale Le drainage de l’abcès est effectué avec des drains de 8 à 14 French (généralement entre 10 et 12F). Les deux techniques utilisées sont la technique du trocart (ponction directe) ou la technique de Seldinger, plus fastidieuse, mais permettant de drainer des abcès plus profond et plus complexes. La durée d’un drainage d’abcès est inférieure à 30 minutes pour un opérateur expérimenté et se pratique sous anesthésie locale, le plus souvent sous contrôle tomodensitométrique, plus rarement sous guidage échographique. La voie d’abord est préférentiellement postérieure, transglutéale, en raison de la localisation pré-sacrée de l’abcès ; l’abord antérieur étant souvent impossible en raison de l’interposition de structures digestives. Il n’y a que peu d’études portant sur les drainages percutanés de désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou anastomose colo-anale. Pour les abcès pré-sacrés uniloculaires de moins de 5 cm, les résultats sont bons voire excellent, avec des taux de succès variant entre 70 et 100%. Le drain devra être irrigué 3 fois par jour avec 10 à 15 mL de sérum physiologique stérile. La durée du drainage varie entre 5 et 15 jours, en fonction de l’évolution clinique, de la quantité de liquide de drainage évacuée et de l’aspect de la collection résiduelle en imagerie. En effet, le drain pourra être retiré après épreuve de clampage et contrôle scanographique, quand le liquide recueilli est inférieur à 20 mL/ jour deux jours de suite. Les complications des drainages percutanés sont, en per procédure, des douleurs sur le trajet (1 à 20%) ou par lésion du nerf sciatique (moins de 3%), ainsi que des hémorragies (jusqu’à 2% dans une série de 140 patients). Les complications post-procédures sont liées à la gêne occasionnée par la position du drain, notamment en cas de drainage par voie transglutéale. Au total, dans les cas de désunion anastomotique mineure avec abcès de voisinage, le drainage radiologique percutané est à proposer en première intention. Une désunion large de la suture avec péritonite reste du domaine chirurgical pour réparation de la lésion et lavage péritonéal. FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale PRISE EN CHARGE DES DESUNIONS DE L’ANASTOMOSE COLO-RECTALE OU COLOANALE CHIRURGICALES Yann Parc Hôpital st Antoine Service de chirurgie digestive 184 rue du faubourg st Antoine 75751 paris cedex 12 Tél : 01-49-28-25-46 Email : [email protected] La prise en charge chirurgicale des désunions d’anastomose colo-rectale ou d’anastomose colo-anale amène à se poser deux questions. D’une part, quand faut-il proposer une prise en charge chirurgicale et d’autre part, quel geste doit être effectué. I – Quand faut-il proposer une intervention chirurgicale Dans les suites immédiates d’une intervention ayant amené à la réalisation d’une anastomose colo-rectale ou d’une anastomose colo-anale, plusieurs situations peuvent amener à une reprise chirurgicale : Lorsque les patients présentent une complication septique majeure marquant la survenue d’une péritonite post-opératoire, l’indication d’une reprise chirurgicale ne pose pas de difficultés et le plus souvent sans qu’il ait été nécessaire de réaliser d’examen complémentaire, la reprise s’impose. En revanche, lorsque les signes d’infection sont moins marqués, le plus souvent des explorations complémentaires ont été requises (scanner et/ou opacification digestive). Si le scanner amène en plus de l’aide au diagnostic la possibilité d’un traitement, il ne confirme la désunion que de façon indirecte. L’opacification, en revanche, peut la montrer de façon directe. Toutefois, une opacification digestive normale, n’écarte pas la possibilité d’une désunion et ne doit donc pas être faussement rassurante. Dans ces situations où les conséquences infectieuses de la désunion ne sont pas marquées, l’indication d’un traitement chirurgical repose sur l’absence d’amélioration malgré un traitement conservateur bien conduit ou l’aggravation de celle-ci. Il importe alors de surveiller de façon très rapproché le patient afin de notre la moindre évolution défavorable et ne pas attendre l’apparition de signes septiques majeurs pour proposer une ré-intervention. En cas d’anastomose colo-anale ou d’anastomose colo-rectale basse, la situation est différente. En effet, pour la quasi-totalité des patients, une iléostomie de protection aura été réalisée et l’anastomose est accessible par voie trans-anale. Ainsi, s’il est objectivé au toucher rectal la désunion, il peut être proposé un drainage de celleci par voie trans-anale. L’indication de reprise chirurgicale n’est donc pas posée uniquement sur la sévérité du sepsis mais aussi sur la facilité du drainage par voie trans-anale. II – Quel geste effectuer Si une reprise chirurgicale s’impose, les objectifs du traitement d’une péritonite post-opératoire doivent être respectés. Une reprise par voie coelioscopique ne semble pas pour l’instant avoir été validée et dans un contexte de complication, la possibilité d’un différent médico-légal doit insiter à ne pas innover. FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale La reprise chirurgicale comprendra donc une toilette péritonéale, le drainage des différents sites de collections possibles mais surtout l’éradication de la source d’infection. Toutefois, il ne doit pas être perdu de vue les possibilités ultérieures de rétablissement de la continuité digestive. Dans le cadre d’anastomose colo-rectale haute (sus-douglassienne), la réalisation d’une intervention de Hartmann avec section sous l’anastomose du moignon rectal et extériorisation de l’extrémité colique proximale en stomie semble le geste le plus approprié. Le rétablissement ultérieur de la continuité sera un rétablissement de la continuité après Hartmann relativement qui ne pose pas de difficultés particulières. La toilette péritonéale avec de nombreux litres de sérum physiologique sera donc assurée et le drainage de la cavité péritonéale se fera par des modules drain-lame dans les flancs et des drains aspiratifs sous les coupoles. Le mode de drainage du cul de sac de Douglas peut alors se discuter. Soit le péritoine est peu cruenté et le risque de collection est faible et ne nécessite pas de drainage. Soit comme c’est le cas le plus souvent, le cul de sac de Douglas est cruenté, recouvert de fausses membranes et requiert donc un drainage. Les drainages par drain non aspiratif ou drain aspiratif s’avèrent peu efficaces et il est préférable de mettre en place un drainage par capillarité type sac de Mikulicz. La mise en place du sac de Mikulicz en avant du moignon rectal aura aussi l’avantage d’en faciliter le repérage ultérieure lors de l’intervention pour rétablissement de la continuité. Enfin, la mise en place d’un sac de Mikulicz dans le pelvis requiert d’exclure les anses intestinales pour éviter qu’elles ne viennent adhérer à celui-ci et se fistulisent secondairement. Cette exclusion se fait le plus souvent par l’intermédiaire d’une plaque résorbable et/ou le grand épiploon. En cas d’anastomose colo-rectale basse ou d’anastomose colo-anale, cette reprise chirurgicale par voie abdominale est requise parce que l’iléostomie et la taille de la désunion n’ont pas empêché la survenue d’une péritonite post-opératoire. La reprise chirurgicale par voie abdominale a donc pour objectif de corriger un sepsis sévère et donc d’assurer une bonne toilette abdominale, un bon drainage et d’exclure la source d’infection. Se discute alors deux options, soit la résection de la désunion et parfois du réservoir et la constitution d’une intervention de Hartmann avec un moignon rectal soit inexistant, soit très court. L’intervention qu’il faudra envisager pour rétablir la continuité digestive pourra alors s’avérer particulitère difficile voire impossible. Leconde option consiste à exclure le pelvis et donc la source de contamination de la cavité péritonéale par un drainage par sac de Mikulicz qui présente d’abord l’avantage de drainer la cavité pelvienne en excluant la source d’infection du reste de la cavité abdominale sans que la filière digestive ne soit complètement interrompue. Tout le côlon entre la désunion et l’iléostomie dans tous les cas devra être parfaitement lavé pour qu’il n’y ait pas de nouveau des matières qui puissent ultérieurement ou en cours d’hospitalisation venir par le site de la désunion de nouveau contaminer soit la région pelvienne, soit la cavité abdominale. A ce geste par voie abdominale peut être associé un drainage de la désunion par voie trans-anale trans-anastomotique par des drains. Toutefois, une technique conservatrice ne peut pas être proposée dans tous les cas. Elle ne peut pas être proposée lorsqu’il existe une nécrose du côlon abaissé ; si la désunion est trop importante (plus du 1/3 de la circonférence ou plus de la moitié de la circonférence de l’anastomose). Enfin, elle n’est pas conseillée lorsque les patients sont dans un état septique majeur car il est alors difficile de déterminer si le geste a été suffisant si le choc septique persiste. FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale En conclusion, la prise en charge chirurgicale des désunions d’anastomoses colo-rectales ou des anastomoses colo-anales est surtout indiquée pour faire le traitement de la contamination septique abdominale. Se discute donc la reprise par voie abdominale lorsque le contrôle septique n’est pas possible autrement ou que celui-ci est trop sévère pour que l’on puisse tenter un traitement conservateur. Dans le cas des anastomoses colorectales basses et des anastomoses colo-anales, si les phénomènes septiques ne nécessitent pas de reprise par voie abdominale, il est possible toutefois de procéder à une reprise chirurgicale mais cette fois par voie transanale et trans-anastomotique pour drainer la désunion par cette voie. Enfin, en cas d’anastomose colo-rectale basse ou d’anastomose colo-anale, un traitement conservant l’anastomose peut être proposé dans un certain nombre de conditions afin de garder une filière digestive complète et faciliter ainsi la reprise ultérieure. FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale PRISE EN CHARGE DES DESUNIONS ANASTOMOTIQUES APRES ANASTOMOSE COLO-RECTALE OU ANASTOMOSE COLO-ANALE Jeremie Lefèvre 54 rue trousseau 75011 PARIS Email : [email protected] Après complication d’une anastomose colorectale ou colo-anale, une réintervention chirurgicale peut être nécessaire afin de rétablir la continuité digestive ou traiter une sténose chronique résistante à plusieurs épisodes de dilatation. Très peu de données sont disponibles dans la littérature en relation avec le taux parfois très élevé (aux alentours de 20%) de stomie définitive après proctectomie1. La sténose chronique ou la stomie définitive sont associées à une réduction de la qualité de vie bien et chez certains patients sélectionnés la réintervention chirurgicale avec confection d’une nouvelle anastomose basse peut se proposer2. L’intervention est associée à une importante morbidité (40%) nécessitant des reprises en urgence dans 15% des cas. Les risques per-opératoires sont principalement liés à la dissection du système urinaire (uretères et vessie). Le taux d’échec avec impossibilité de réalisation d’une nouvelle anastomose est de 5% le plus souvent après rétablissement de Hartmann après fistule d’une anastomose colo-anale. Plusieurs techniques chirurgicales sont souvent associées lors de ces réinterventions. Le Soave permettant d’éviter une nouvelle dissection pelvienne basse, les manœuvres d’abaissement colique (Deloyers ou Toupet) et parfois une anastomose différée. La majorité des anastomoses sont protégées lors de l’intervention et le taux de stomie non refermées est de 20%. La qualité de vie des patients après confection d’une nouvelle anastomose qui est le plus souvent une coloanale directe semble similaire à celle de la population générale. Le résultat fonctionnel est médiocre avec un score de Wexner moyen de 7,3 (0-17). Un tiers des patients ayant un score de Wexner > 9. Un fractionnement important est retrouvé chez 66% des patients opérés. La réintervention après complication d’une anastomose colorectale ou coloanale est possible avec un taux de succès de 80% (anastomose fonctionnelle et stomie de protection fermée). Ces procédures sont associées à une lourde morbidité et un résultat fonctionnel incertain. Ces éléments doivent donc être bien expliqués au patient et balancés avec le maintien d’une stomie définitive. Références 1. David GG, Slavin JP, Willmott S, et al.: Loop ileostomy following anterior resection: is it really temporary? Colorectal Dis 2010;12:428-432. 2. Lefevre JH, Bretagnol F, Maggiori L, Ferron M, Alves A, Panis Y. Redo-Surgery for failed colorectal or coloanal anastomosis: a valuable surgical challenge. Surgery 2011; 149(1): 65-71 FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale