Les antalgiques chez l`adulte

201 avenue d’Alsace
B.P. 20129
68003 COLMAR Cedex
Les antalgiques chez l'adulte
Réf : CLU/MOP/DOG/023
Version : 2.0
Etat : Applicable
Mise en application :
23/01/2014
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1 OBJET :
Assurer une prise en charge efficace et sécuritaire de la douleur chez l’adulte.
2 DOMAINE D’APPLICATION :
Bloc Opératoire, SSPI, MCO
3 REFERENCES :
3.1 Références externes :
Manuel de certification des établissements de santé : (V 2010)
- Critère 12. a : Chapitre 2 : PRISE EN CHARGE DU PATIENT
o Référence12 : La prise en charge de la douleur :
o E1 : des protocoles analgésiques issus des recommandations de bonne pratique et
adaptés au type de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aux types de patients,
à la douleur induite par les soins sont définis.
Programme de lutte contre la douleur en vigueur: plan 2006-2010
Code de Santé Publique, art L110-5 : impose une obligation de prise en charge de la douleur
Décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier
RFE douleur postopératoire 2008
Recommandations AFSSAPS janvier 2011
3.2 Références internes :
Référence : Titre du document :
CLU/DIN/COG/004 Généralités sur l'évaluation de la douleur
CLU/PRO/COG/002 Evaluation de la douleur chez la personne âgée
4 DEFINITIONS :
Récepteurs morphiniques : récepteurs spécifiques situés sur les cellules nerveuses et fixant les
substances morphiniques. Les récepteurs classiques sont
mu (µ), kappa (k) et delta (d)
Morphinique Agoniste : substance qui se lie à un récepteur et qui déclenche sa réponse
. Action
similaire à la morphine
Morphinique Antagoniste : substance qui prévient ou supprime l’action de la morphine (se fixe sur
le récepteur opioïde et l’empêche d’agir)
Morphinique Agoniste-antagoniste : substance qui a une propriété agoniste sur un récepteur et
antagoniste sur un autre récepteur
Sympathomimétique : substance qui produit les mêmes effets que le système nerveux sympathique
Anticholinergique : substance qui inhibe c'est-à-dire empêche l'action de l’acétylcholine
Noradrénaline : hormone localisée dans l’hypothalamus qui permet le passage de l'influx nerveux
entre les cellules de l'organisme. Elle provoque une vasoconstriction
Sérotonine : messager chimique du système nerveux central intervenant dans de nombreuses
fonctions physiologiques
Cyclo oxygénase : enzyme impliquée dans la synthèse des prostaglandines
( substances dérivées
d'acides gras non saturés)
AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroïdien : produit de synthèse anti inflammatoire mais dénué
d’action stéroïdienne (glucocorticoïdes).

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IMAO : Inhibiteur de la MonoAmine Oxydase
IEC : Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion
IR : Insuffisant Rénal
IH : Insuffisant Hépatique
5 RESPONSABILITES :
 Les praticiens sont responsables de la prescription médicale.
 L’infirmière est responsable de l’application des prescriptions médicales, de la surveillance des
patients et de la tenue du dossier de soins.
Cette procédure est sous la responsabilité du praticien responsable du patient, responsabilité
partagée avec les équipes soignantes et pluridisciplinaires chargées de la mise en œuvre des
soins.
6 GROUPE DE TRAVAIL :
MEYER Nathalie,
Dr CANTORE, DR CHAPUIS-NASICA, EHRHARD Nicolas, Dr GAGNEUR, Dr JOCHUM,
Dr LABBANI, Dr MICHEL, Dr ROEDEL, Dr SACRE.
7 CONTENU :
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a proposé une échelle de décision thérapeutique
utilisée lors de la période péri opératoire qui classe les antalgiques en trois paliers.
L’utilisation conjointe de ces analgésiques repose sur le concept d’analgésie multimodale, ils
sont utilisés en association afin d’obtenir un effet synergique.

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 L’administration de l’antalgique doit être systématique, à heure fixe, sans attendre la demande
du patient et la voie d'administration doit être appropriée en privilégiant la voie orale dès que
possible.
7.1 Intensité et durée de la douleur postopératoire en fonction du type de chirurgie
Durée inférieure à 48 heures Durée supérieure à 48 heures
Douleur
forte
Cholécystectomie (laparotomie
)
Hystérectomie (laparotomie
)
Césarienne
Chirurgie abdominale sus et sous-mésocolique
Oesophagectomie
Hémorroïdectomie
Chirurgie vasculaire
Chirurgie rénale
Chirurgie articulaire (sauf hanche)
Amygdalectomie
Douleur
modérée
Appendicectomie
Hernie inguinale
Hystérectomie vaginale
Cholécystectomie cœlioscopique
Cœlioscopie gynécologique
Mastectomie
Thyroïdectomie
Hanche
Douleur
faible
Chirurgie gynécologique mineure
Chirurgie urologique mineure
Circoncision
IVG/curetage
Chirurgie ophtalmologique

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 L'évaluation de la douleur postopératoire et de l'efficacité thérapeutique est indispensable car,
pour un patient et une chirurgie donnés, il est impossible de prédire le niveau de la douleur
perçue et la consommation en antalgiques.
7.2 Les antalgiques de palier 1: Non opioïdes douleur faible : EVA, EN ≤ 3, EVS ≤ 1
7.2.1 Le paracétamol (paracétamol IV, Dafalgan
®
) : mécanisme d’action central.
Il a une action antalgique, antipyrétique mais pas d’action anti-inflammatoire
 Il est efficace sur les douleurs d'intensité faible à moyenne, mais sa pharmacocinétique
impose une anticipation de la prescription. Il doit être donné à posologie suffisante.
 Il est recommandé d’utiliser la voie orale pour l’administration du paracétamol dès qu’elle est
possible (la prescription de la forme intraveineuse n'a pas d'avantage prouvé par rapport à la
voie orale)
 Il peut être administré seul ou en association avec d’autres antalgiques des paliers 2 ou 3 et
avec les AINS (RFE 2008)
Posologie :
o 1 g toutes les 6 heures
o La dose maximale quotidienne pour un adulte (sans contre-indication) est de 4 g
o Si insuffisance rénale sévère, espacer les prises au minimum de 8 heures
o Si poids < à 50 kg, 15 mg/kg par prise et 60 mg/kg/jour
Contre-indications : insuffisance hépatocellulaire sévère, hypersensibilité au paracétamol ou aux
autres constituants
Effets indésirables : aux doses thérapeutiques, le paracétamol est habituellement bien toléré
Surdosage : toxicité hépatique avec cytolyse hépatique si dose > 120 mg/kg en une seule prise
Antidote : Acétylcystéine (Fluimicil
®
5 g/ 25ml)
Interaction médicamenteuse : aucune
La voie rectale reste d’utilisation exceptionnelle
Paracétamol IV Per os
Gélule/cp Effervescent
Délai d’action 15 min 1h 30 min
Intervalle minimum
entre les prises 4h (6h si IR) 4h (8h si IR)
Dose maximale/ jour 4 g
60 mg/kg/jour si < 50 kg

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7.2.2 Le kétoprofène (Profénid
®
, Bi-Profénid
®
LP) classe des anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : agit par inhibition réversible des
cyclo-oxygénases
 Les AINS sont recommandés après chirurgie à forte composante inflammatoire (chirurgie de
surface, dentaire, ORL, orthopédique). Ils ont une action démontrée d'épargne morphinique et
d'amélioration de la qualité de l'analgésie, en particulier à la douleur provoquée.
 Il ne faut pas utiliser les AINS ou les inhibiteurs des cyclo-oxygénases de type 2 (coxibs) dans
les situations d’hypoperfusion rénale.
 Les posologies efficaces les plus faibles sont recommandées pour une durée maximale de
5 jours et de 48 heures pour la voie intraveineuse (RFE 2008)
Posologie :
o 50 à 200 mg en deux à trois prises/jour à prendre au cours d’un repas si forme orale
o prudence si hypovolémie, si âge >75 ans, si prise d’IEC (surveiller diurèse et fonction
rénale)
Contre-indications : grossesse, allaitement, ulcère gastroduodénal en évolution, insuffisance
hépatocellulaire sévère, rénale ou cardiaque sévère, antécédents d’allergie ou d’asthme provoqué
par la prise d’AINS y compris l’aspirine
Effets indésirables : toxicité pour la muqueuse gastrique, effets sur l’agrégation plaquettaire
Interaction médicamenteuse : ne pas associer entre plusieurs AINS. L’association aux anticoagulants
oraux est déconseillée.
Kétoprofène IV Per os
pendant un repas Rectal
Délai d’action 15 min 1 à 2h 45 à 60 min
Intervalle minimum entre les prises 8h
Adapter posologie sujet âgé
Dose maximale/ jour 200 mg 200 mg 200 mg
7.2.3 Le méthylprednisolone (Solumédrol
®
) : anti inflammatoire stéroïdien qui
appartient à la famille des corticoïdes à action immédiate, dérivé synthétique
des hormones naturelles, le cortisol et la cortisone.
Posologie : 1 mg/kg, soit en IVD si reconstitution avec eau pour préparation injectable, soit en
perfusion de 20 à 30 minutes après dilution dans une solution isotonique de sérum salé ou glucosé,
2 à 3 fois par jour
Contre-indications : maladie virale en évolution, infection ou mycose non traitée
Effets indésirables : pas d’effets indésirables pour un traitement court