2 - CIBPL

Les traumatismes pulmonaires de l’apnéiste
Dr Anne HENCKES
Unité de Médecine hyperbare
• Le poumon : un lieu d’échanges gazeux
– Apports d’O2
– Evacuation CO2
=> Par diffusion à travers des membranes
La barrière alvéolo capillaire
Fine barrière couvrant une surface de 50 à 100 m2:
0.3µm d’épaisseur
" The surprising thing is not that the capillaries fail, but that they do not so more often" (West)
West JB.. Lancet 1992
Forces s’exerçant sur la BAC
1
2
3
Capillary transmural pressure
Surface tension of the
alveolar lining layer
Longitudinal tension in
the alveolar wall
2
1
3
3
P
Epithelium
Endothelium
2
La défaillance de la BAC
Lorsque l’on élève la Pression transmurale
West JB.. 1995
La défaillance de la BAC
• Cliniquement :
– Dyspnée
– Toux
– Hémoptysie / expectoration mousseuse
⇒De la gêne respiratoire à la détresse vitale
L’immersion
• Redistribution sanguine centrale
– Environ 700 cc
⇒ Ò Précharge cardiaque
⇒ Ô Compliance
pulmonaire
D’après JH CORRIOL extrait de La plongée en apnée éd MASSON
Reflexe de plongée
• Diving response :
– Bradycardie et diminution débit cardiaque
– Vasoconstriction intense et hypertension
L’apnée profonde
• Blood shift : – lorsque CPT < V Résiduel : dépression intrathor
Lindholm, 2009
Autre situation
• L’apnée expiratoire : travaux de Lindholm, 2008:
– 11 apnéistes, apnées en expiration forcée à 5m
• Modification voix, irritation et congestion laryngée, • Hémoptysie chez 2 sujets
• Modifications EFR
⇒Squeeze équivalent à une plongée à 90 mètres La réalité
• Observations cliniques rares
– 3 cas après prise d’aspirine (Boussuges, 1999) :
• Apnées de 25 à 35 mètres – 3 cas après contractions diaphragmatiques (Kiyan, 2001) :
• Apnées de 15 à 20 mètres
Mais à y regarder de plus près …
• 19 apnéistes au cours d’une compétition : EFR, SaO2, + ex cli :
Liner, 2008
• Après apnée en longueur : RAS
• Après apnée profonde 25 à 75m : 12 plongeurs sympto
⇒Ô CVF (‐9%), VEMS (‐12%) , SaO2 (‐4%) après pl prof / longueur
Mais à y regarder de plus près …
– Étude écho apnéistes profonds en compétition (31) : queues de comètes chez 14 athlètes
Frassi, 2008
Pingitore, 2011
Mais à y regarder de plus près …
• Apnées profondes seulement ?
Lambrechts, 2010
L’apnée profonde
• Carpe ou manœuvres glossopharyngées
– Augmentation CV : + 20 % à 35 %
• Distension pulm
– Augmentation P° transthor
L’apnée profonde
• Carpe ou manœuvres glossopharyngées
⇒Conséquences ? Chung, 2010 :
⇒TDM et mesure CPT avant/après : 6 apnéistes
⇒5/6 : + 1,4L et lésions de pneumomédiastin
Le pneumomédiastin
• Rupture de la paroi alvéolaire (pression), effraction d’air dans l’interstitium et migration vers le médiastin Le barotraumatisme de la plongée libre
• En dehors de la carpe ? – Blood shift =>Ô compliance pulm non homogène dans le poumon
– Zones de séquestrations des gaz alvéolaires à la Ò
– Lors de la Ò drainage blood shift + lent qu’expansion des gaz => zones d’air trapping et BT pulmonaires
Le barotraumatisme de la plongée libre
• Conséquences ? Quelques observations isolées …
Chest 1982
Une partie de chasse
• 1ère partie de CSM de l’année, juil : pêche à l’araignée :
– Apnées entre 3 et 5 mètres
– Conditions initialement optimales
– Combi bien adaptée, pas de froid désagréable
Une partie de pêche
• 46 ans, IMC 25
– TB 10 cig/j
– HTA sous amlodipine
– SA sous diclofenac
• Pratique sportive régulière : vélo – 2 sorties de 70 km/sem, 25 km/h environ
=> Jamais eu de gêne respi à l’effort terrestre …
Une partie de pêche
• Retour sur le rivage : levée d’un fort courant
• Augmentation de l’effort de palmage
– Détresse respiratoire brutale :
• Toux, crachats abondants
• Impossibilité de poursuivre l’effort, « jambes coupées »
• Impossibilité de crier à l’aide
• Sensation de perte de connaissance imminente
– Sorti de l’eau par témoin
Une partie de pêche
• Rapide amélioration :
– Sous O2 par les pompiers
– Puis aide ventilatoire par le SMUR (CEPAP)
• A l’hôpital : – normalisation clinique en qq heures
– Bilan normal : ECG, enz card
Une partie de pêche
Atteintes pulmonaires au cours de la nage
• L’effort :
– Ò débit cardiaque
– Ò pressions artérielles pulmonaires
– Ò débits ventilatoires et Δ P intra alvéolaires
Atteintes pulmonaires au cours de la nage
• L’effort :
⇒ Hémoptysies du cheval de course (West)
⇒ Mais observations très exceptionnelles à l’effort maximal chez l’homme …:
‐ Fuites extravasculaires
‐ Drainage lymphatique efficace : rôle de l’hyperpnée
Atteintes pulmonaires au cours de la nage
• La nage :
– L’immersion
– L’effort
• Capacités du drainage lymphatique dépassées
• Mauvaise ventilation => perte d’efficacité du drainage lymphatique
– Rôle du stress ?
Œdème pulmonaire et nage
• Des observations de + en + nombreuses :
– Nage intensive en mer
• 35 hommes entrainés de 18‐19 ans : nage de 2.4 à 3.6 km => 21 (60%) présentent des signes respiratoires
Shupak, 2000, Adir, 2004
• Nage sur le côté (nageurs de combat) :
– Œdème côté immergé => différence perfusion régionale
Mahon, 2002
Œdème pulmonaire et nage
• Des observations de + en + nombreuses :
– Chez le triathlète, au cours de la nage
• 1,4% dans une enquête américaine (Miller, 2010)
• Des décès probables
L’œdème pulmonaire au cours de la nage
• Une cause très certaine de décès chez le pratiquant, soumis à des efforts de nage
L’œdème pulmonaire au cours de la nage
• Combinaison serrée => Ô compliance pulmonaire
• Tuba => espace mort et efforts ventilatoires
• Facteurs extérieurs (courant, houle) => Ò effort, Ò
stress
• Susceptibilité individuelle
• Age ? Existence d’un FR type HTA, … ?
Poumon et œdème pulmonaire au cours de la nage
• Prévention :
– Sorties à deux
– Point d’appui à proximité (bouée, bord, …)
– Surveillances des compétitions, examens … : sorties d’eau efficaces et O2
• Médecin :
– Dépister FR, ATCD de dyspnée « anormales »
– Conseils prévention
Poumon et œdème pulmonaire au cours de la nage
• CAT :
– Extraction de l’eau rapide
– O2
• MHC
• CEPAP si besoin
– Evacuation pour poursuite PEC et bilan
Conclusion
• Le poumon de l’homme = adapté à la vie et à l’effort terrestre … • Reconnaitre des signes d’atteinte pulmonaire, ne pas minimiser
⇒Extraction de l’eau efficace
Merci de votre attention !