ALPHAFLEX

Journal Identification = NRP Article Identification = 0462 Date: June 13, 2018 Time: 4:48 pm
doi:10.1684/nrp.2018.0462
REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES
168
Méthodologie
Rev Neuropsychol
2018 ; 10 (2) : 168-78 Alphaflex : un nouveau test exécutif
Données normatives chez des sujets
âgés de 50 ans et plus
Alphaflex: a new executive test
Normative data for people aged 50
and over
Catherine Grotz1, Xavier Seron2,
Stéphane Adam1
1Université de Liège, Unité de psychologie
de la sénescence, Traverse des Architectes
(B63c) – Sart Tilman, 4000 Liège, Belgique
<[email protected].be>
2Université catholique de Louvain,
Faculté de psychologie,
Institut de neurosciences (Ions),
Place Cardinal-Mercier 10,
1348 Louvain-la-Neuve, Belgique
Pour citer cet article : Grotz C, Seron X,
Adam S. Alphaflex : un nouveau test exécu-
tif. Rev Neuropsychol 2018 ; 10 (2) : 168-78
doi:10.1684/nrp.2018.0462
Résumé L’examen des fonctions exécutives est un élément essen-
tiel de l’évaluation des fonctions cognitives chez les sujets
atteints de lésions cérébrales focales ou neurodégénératives. Le développement d’outils
rapides, normés et capables de s’intégrer dans un bilan plus large reste donc une priorité.
Dans cette étude, nous présentons ici la standardisation et l’étalonnage d’un nouveau test :
l’Alphaflex. Ce test présente plusieurs avantages : son administration ne dure pas plus de cinq
minutes ; les consignes sont simples à comprendre ; sa correction est rapide ; il ne nécessite
aucun matériel particulier ; il ne fait pas appel aux habiletés visuelles et motrices des sujets ;
et il peut être administré à une population très étendue de patients puisqu’il ne nécessite
que la connaissance préalable de l’alphabet. Complémentaire aux tests existants, cet outil
permet une évaluation rapide des capacités de flexibilité mentale. Les scores normatifs pour
l’Alphaflex ont été recueillis auprès d’un échantillon de 271 sujets francophones, âgés de
50 ans et plus, non institutionnalisés. Les normes présentées tiennent compte de l’âge et du
niveau d’études des sujets et sont exprimées en percentiles.
Mots clés : normes ·fonctions exécutives ·Alphaflex ·sujets adultes ·sujets âgés
Abstract The investigation of executive function is a core com-
ponent of neuropsychological assessment of individuals
with focal or neurodegenerative brain damages. Thereby, the development of fast, standar-
dized tools that can be integrated into neuropsychological assessment remains a priority. In
this study, we present the standardization and normative data of a new test: the Alphaflex.
This test has numerous advantages: its assessment does not last more than five minutes;
the instructions are easy to understand; its correction is fast; it does not require any par-
ticular equipment; and it does not involve visual and motor skills; it can be administered
to a broader population of patients since it only requires knowing the alphabet. Com-
plementary to existing tests, this tool quickly assesses mental flexibility abilities. In this
study, we present normative data for this test in a French-speaking sample of 271 non-
institutionalized individuals aged 50 and over. Norms consider age and educational level
and are expressed in percentiles.
Key words: normative data ·executive functions ·Alphaflex ·adults ·older adults
Correspondance :
C. Grotz
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Méthodologie
Introduction
L’évaluation des fonctions exécutives constitue un des
éléments essentiels du bilan neuropsychologique qu’il soit
conduit dans un but de diagnostic (pathologies cérébrales
focales et neurodégénératives) ou de revalidation [1, 2].
Dans une acception très générale, les fonctions exécutives
renvoient à un ensemble de processus (d’inhibition, de
planification, de flexibilité, de contrôle...) dont la fonc-
tion principale est de faciliter l’adaptation du sujet à des
situations nouvelles. On considère qu’elles sont particu-
lièrement recrutées lorsque les routines d’actions, ou les
habiletés cognitives sur-apprises, ne sont pas suffisantes
pour faire face à la situation [3, 4]. Les fonctions exécutives
commencent donc précisément à l’endroit où l’activité du
sujet requiert la mise en œuvre de processus contrôlés.
Différentes propositions théoriques existent quant au
nombre et à la nature des processus exécutifs. Selon le
modèle de Miyake et al. [5], trois processus distincts
sont considérés comme importants : «la mise à jour »ou
retrait/ajout rapide d’informations en mémoire de travail ;
«la flexibilité »ou changement de tâche ou de contenu
mental ; et «l’inhibition »ou blocage intentionnel de la
production d’une réponse dominante. Plusieurs tests ont
été construits dans le but de cerner sélectivement ces diffé-
rents processus, même si, comme l’ont montré les travaux
de Miyake et al., les tests classiques de neuropsychologie
recrutent le plus souvent plusieurs processus différents à la
fois. L’épreuve que nous présentons dans ce travail est un
test permettant de mesurer les capacités de flexibilité du
sujet.
Plusieurs tests de flexibilité sont utilisés en neuropsy-
chologie et il est possible de les distinguer selon qu’il s’agit
de flexibilité spontanée (fluences verbales et non verbales,
usages inhabituels d’objets, etc.) ou de flexibilité réactive
(Trail Making Test [TMT], Test d’évaluation de l’attention
[TAP], flexibilité de Stroop). Parmi les tests de flexibilité
réactive existants, il convient encore de les distinguer selon
que la flexibilité concerne un changement de focus atten-
tionnel sur la tâche ou un changement de focus sur les
items. Ainsi, dans le TMT [6], qui est probablement l’un
des tests de flexibilité réactive les plus utilisés, le focus atten-
tionnel se déplace à chaque essai d’une catégorie d’items
(les chiffres) à une autre (les lettres) dans une suite ascen-
dante. La flexibilité porte donc sur les items, la flexibilité
exigeant de déplacer à chaque essai le focus attentionnel
en fonction de la nature des stimuli ; au contraire, la tâche
du sujet – construire une suite ascendante – reste constante
lettres/versus/chiffres. Dans le subtest «Flexibilité »de la
batterie TAP [7], une lettre et un chiffre apparaissent simul-
tanément à l’écran (à gauche et à droite d’une cible placée
au centre de l’écran). Le sujet a pour tâche d’appuyer sur
la touche réponse située du même côté que celui où appa-
raît l’item cible, à savoir, alternativement la lettre puis le
chiffre, et ainsi de suite. L’endroit d’apparition des cibles
est fixé dans un ordre pseudo-aléatoire. Ici, à nouveau,
la flexibilité concerne l’alternance entre désigner la posi-
tion du chiffre versus de la lettre entre les essais. Ces deux
tests emblématiques sont couramment utilisés en clinique
neuropsychologique, car ils sont simples d’utilisation, ils
disposent de normes et sont sensibles à de nombreuses
conditions pathologiques.
Nous présentons l’Alphaflex, un test simple, qui peut
être ajouté à l’arsenal des outils destinés à l’évaluation de
la flexibilité mentale. Cette épreuve a d’abord été dévelop-
pée par l’un d’entre nous1lors de l’examen clinique au lit
de patients, que l’on ne pouvait pas examiner plus longue-
ment dans un bureau, afin de procéder à un examen rapide
d’un aspect de leur capacité de flexibilité mentale. Comme
le TMT, le test est composé de deux parties : une première
partie qui demande au sujet de produire une routine ver-
bale bien automatisée, c’est-à-dire, la récitation rapide mais
clairement articulée de la suite complète des lettres de
l’alphabet ; et une seconde partie dans laquelle le sujet doit
à nouveau réciter l’alphabet à voix haute mais cette fois-ci
en ne prononc¸ant qu’une lettre sur deux (exemple : A ... C
... E). Dans cette seconde partie, le sujet doit alterner entre
la production orale d’une lettre et la subvocalisation de la
lettre suivante. Alors que le TMT demande d’alterner entre
deux séries en mémoire, l’Alphaflex n’exige de la flexibi-
lité qu’au niveau de la production de la réponse ; le sujet
devant alternativement «émettre »ou «ne pas émettre »
tout en progressant dans la suite des lettres. L’Alphaflex se
range donc aussi dans la catégorie des tests de flexibilité
réactive. Toutefois, le déplacement du focus attentionnel
ne porte pas sur les stimuli mais bien sur l’activité du sujet,
c’est donc davantage un test de flexibilité de tâches (ou
de processus) plutôt qu’un test de flexibilité de contenu
(ou d’items). Il nous paraît, au moins sur base d’une ana-
lyse a priori, être plus simple que les deux tests principaux
de flexibilité réactive présentés ci-dessus. Un autre intérêt
de l’Alphaflex réside dans le fait que sa passation n’exige
aucun traitement visuel et aucune réponse motrice (hormis
la production orale de la réponse). Par ailleurs, sa passation
est rapide (environ trois minutes). L’Alphaflex est facile à
administrer dans la mesure où les consignes sont simples
et qu’il ne nécessite aucun matériel particulier, mis à part
l’utilisation d’un chronomètre. Cette simplicité de consi-
gnes et de mesures permet de l’utiliser facilement dans
divers contextes (ex. : bilan d’évaluation classique, hospi-
talisation, domicile). L’Alphaflex reposant sur une routine
peu complexe et connue de tous les sujets lettrés, la maî-
trise de l’alphabet étant acquise dès la première maternelle
[8], il peut également être administré à de très nombreux
patients. Cette séquence sur-apprise et automatisée devrait
donc, comme les comptines ou les prières, bien résister aux
effets liés à l’âge ou à l’apparition de pathologies neurodé-
génératives, ce qui peut rendre cet instrument utile auprès
de ces populations.
Dans ce contexte, l’objectif de cette étude est d’établir
des scores normatifs pour l’Alphaflex sur une population
1Xavier Seron.
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Méthodologie
de sujets âgés francophones non institutionnalisés et vivant
en Belgique. Les normes de cet outil ont été calculées en
tenant compte de l’âge et du niveau d’études des sujets, et
sont exprimées en percentiles.
Méthodes
Participants
Deux cent septante-sept personnes francophones âgées
de 50 à 90 ans, vivant en Belgique ont participé à l’étude.
Les participants ont été recrutés entre 2013 et 2015 parmi
différents groupes, organisations sociales et culturelles
belges (ex. : clubs de loisirs, universités du trosième âge),
réseaux sociaux, ainsi que par le bouche-à-oreille. Les per-
sonnes vivant en institution ou présentant une déficience
auditive non corrigée, des problèmes de santé majeurs
ou des antécédents de troubles neuropsychologiques ou
psychiatriques n’ont pas été incluses dans l’étude. Un for-
mulaire de consentement éclairé a été signé par chacun des
participants, leur précisant l’objectif de l’étude et leur indi-
quant qu’ils pouvaient à tout moment se retirer de l’étude
sans justifier leur choix. Les procédures de recherche ont
été examinées et approuvées par le comité éthique de
l’université de Liège (référence du dossier : 1617-48).
Les données recueillies comprenaient des informations
sociodémographiques, un questionnaire de réserve cogni-
tive reprenant le parcours de la vie de la personne (ex. :
scolarité, loisirs et activité professionnelle) [9] et une éva-
luation neuropsychologique. L’ordre d’administration était
le suivant : l’épreuve de rappel libre à 15 items [10], le TMT
[6], les matrices de la WAIS-IV [11], l’Alphaflex, le test des
fluences phonologiques et sémantiques [12], le test du Mill
Hill [13]. L’entretien s’est déroulé au domicile de la per-
sonne ou dans un local de l’unité de psychologie de la
sénescence de l’université de Liège.
Description de la tâche et consignes
L’Alphaflex nécessite une feuille de papier (grille repre-
nant l’ordre d’énonciation des lettres ; voir annexe A)etun
chronomètre. Le test se décline en deux parties :
–dans la première partie de l’épreuve (Alphaflex-A, condi-
tion contrôle), il est demandé aux sujets de réciter l’alphabet
le plus rapidement possible. Avant l’épreuve, un exemple
reprenant les cinq premières lettres est donné par le cli-
nicien. Les consignes suivantes sont fournies aux sujets :
«Pouvez-vous réciter l’alphabet le plus rapidement pos-
sible, en prenant soin de bien articuler chacune des lettres
de sorte qu’on puisse les identifier toutes facilement. Par
exemple : A, B, C, D, E. Vous êtes prêt ? Allez-y ! »(lan-
cer le chronomètre et l’arrêter après la prononciation de la
dernière lettre “Z”)2;
2Si le sujet récite une suite de lettres en marmonnant de manière
intelligible, l’examinateur arrête le chronomètre et lui demande de
reprendre la tâche en articulant correctement.
–dans la seconde partie (Alphaflex-B, condition flexibi-
lité), il est demandé aux sujets d’énoncer une lettre sur deux
(exemple : A ... C... E). La consigne suivante est donnée :
«À présent, nous allons réaliser la même tâche, à savoir :
réciter l’alphabet le plus rapidement possible, excepté que
vous ne devrez citer qu’une lettre sur deux, par exemple :
A... C... E. Vous avez bien compris ? Vous êtes prêt ?
Allez-y ! »(lancer le chronomètre et l’arrêter après la pro-
nonciation de la dernière lettre).
Pour chacune des parties, la séquence d’énonciation,
le temps de réalisation (secondes) ainsi que le nombre
d’erreurs (omissions et persévérations) sont rapportés via le
protocole en annexe A.
Variables analysées
Les variables considérées dans les analyses sont les
suivantes :
–le temps total (en seconde) de réalisation de chacune des
parties A et B ;
–la différence entre le temps de passation de la partie A et
de la partie B ;
–le nombre d’erreurs totales (persévérations et omissions)
pour chaque partie ;
–la différence entre le total des erreurs des parties A et B.
Analyses des données
Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de la
version 9.4 du système d’analyse statistique SAS (SAS Insti-
tute, Cary, Caroline du Nord). Le seuil de significativité est
fixé à p<0,05. Des analyses de régressions linéaires ont
confirmé que l’âge et le nombre d’années d’études avaient
un effet significatif sur les performances à l’Alphaflex. En
revanche, aucun effet significatif du genre n’a été mis en évi-
dence (tableau 1). Par conséquent, deux groupes d’âges ont
été établis en fonction de l’âge médian (50-64 ans, 65 ans et
plus). Deux niveaux d’études ont également été considérés :
inférieur ou égal à 12 ans d’études et supérieur à 12 ans
d’études. Ce seuil a été choisi car il permet de stratifier
l’effectif en deux groupes relativement équivalents.
De plus, étant donné que la majorité des distributions
des scores ne suivaient pas une loi normale, nous avons
utilisé les percentiles. La méthode des quantiles présente
deux avantages principaux : celui d’être adapté aux para-
mètres ne suivant pas une loi normale, et celui de pouvoir
aisément situer les performances d’un patient par rapport à
celles obtenues par des sujets considérés comme normaux
lors de l’évaluation. Le score au cinquième percentile, le
score au dixième percentile, le score au premier quartile
(25epercentile), la médiane et le score au troisième quar-
tile (75epercentile) sont rapportés dans chacun des tableaux
présentés ci-dessous. Le cinquième percentile est classique-
ment considéré comme étant le «seuil pathologique ».Ce
dernier correspond au seuil en dessous duquel 5 % des par-
ticipants ont obtenu les scores les plus faibles. Dans notre
étude, le percentile 5 est donc considéré comme étant asso-
cié à de faibles performances. A contrario,le75
epercentile
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Méthodologie
Tableau 1. Régressions linéaires simples des effets de l’âge, du nombre d’années d’études sur les performances à l’Alphaflex
(n= 271).
Analyses univariées
Variables Temps A Temps B Temps B-A
bR2 (%) pbR2 (%) pbR2 (%) p
Âge 0,07 3,7 <0,001 0,31 12,6 <0,001 0,24 8,6 <0,001
Éducation -0,15 2,5 0,01 -0,50 4,7 <0,001 -0,35 2,6 0,007
Genre 0,33 0,003 0,39 0,16 0,0001 0,87 -0,17 0,0002 0,83
Erreurs A Erreurs B Erreurs B-A
bR2 (%) pb R2 (%) pbR2 (%) p
Âge 0,01 1,0 0,11 0,02 1,2 0,06 0,01 0,006 0,22
Éducation -0,03 1,9 0,02 -0,13 6,0 <0,001 -0,09 0,04 <0,001
Genre 0,07 0,002 0,48 0,11 0,001 0,61 0,04 0,0002 0,84
se réfère au seuil au-dessus duquel 25 % des participants
ont obtenu les scores les plus élevés.
Enfin, afin de tester la validité convergente entre
l’Alphaflex et le TMT, des corrélations partielles, en ajustant
sur l’âge et l’éducation, ont été réalisées [14]. Notons que
Cohen [14] définit la taille d’effet des corrélations comme
étant «faible ; r= 0,10 »,«moyenne ; r= 0,24 »,et«forte ;
r= 0,37 ».
Résultats
Afin de s’assurer de l’automatisation de l’alphabet,
les participants ayant commis plus d’une erreur aux
13 premières lettres de l’Alphaflex-A (n= 6, soit 2,17 %) ont
été exclus des analyses. L’échantillon était donc composé
de 271 sujets. L’âge moyen de l’ensemble de l’échantillon
d’étude était de 65,5 ans (écart-type = 8,6 ans) dont 52,4 %
de sujets âgés entre 50-64 ans. Enfin, 49,8 % des sujets
sont des femmes et 51,7 % d’entre eux ont un niveau
scolaire supérieur au certificat d’enseignement secondaire
supérieur. L’analyse des erreurs de l’Alphaflex-B montre
que 48 % des participants commettent au moins une
erreur (omissions et persévérations confondues), 22,9 %
commettent uniquement des omissions, 12,2 % unique-
ment des persévérations et 12,9 % font à la fois des persévé-
rations et omissions. Notons que seulement 7,8 % des sujets
commettent au moins une erreur dans la partie A du test. Les
caractéristiques de l’échantillon global et des deux classes
d’âges se retrouvent respectivement dans les tableaux 2 et 3.
Concernant la validité convergente, des corrélations
significatives ont été mises en évidence entre le temps de
réalisation du TMT A et celui de l’Alphaflex-A (rp= 0,20 ;
p= 0,0009) et entre le temps de réalisation du TMT B et
celui de l’Alphaflex-B (rp= 0,27 ; p<0,0001). De même,
l’indice différentiel du TMT (temps partie B-temps partie
A) et celui de l’Alphaflex (temps partie B-temps par-
tie A) montrent des corrélations significatives (rp= 0,14 ;
p= 0,021). En ce qui concerne les erreurs, seules le nombre
d’erreurs totales de l’Alphaflex-B et celui du TMT montrent
des corrélations significatives (rp= 0,20 ; p= 0,001). Les cor-
rélations entre le nombre d’erreurs totales dans la partie A
du TMT et celui de l’Alphaflex-A (rp= 0,02 ; p= 0,71) ainsi
que la différence entre le total des erreurs des parties A
et B du TMT et de l’Alphaflex (rp= 0,07 ; p= 0,23) ne sont
pas statistiquement significatives. Des analyses non paramé-
triques ont également été réalisées et les conclusions restent
inchangées.
Les données normatives sont présentées successive-
ment dans les tableaux4à7. Pour rappel, les normes
ont été calculées en fonction de l’âge et du niveau
d’éducation. Le tableau 4 présente la distribution des perfor-
mances (temps d’exécution) aux deux parties de l’Alphaflex
(A – condition contrôle et B – condition flexibilité). Le
tableau 5 rapporte les normes relatives à la différence des
temps d’exécution entre la partie A et la partie B du test.
Le tableau 6 présente les scores normatifs concernant le
nombre d’erreurs totales (persévérations et omissions) pour
la partie A et la partie B de l’Alphaflex. Notons que le faible
nombre d’erreurs totales dans notre échantillon ne per-
met pas de présenter les données normatives du nombre
d’omissions et de persévérations. Le tableau 7 présente les
normes de l’indice différentiel du nombre d’erreurs entre la
partie B et A.
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Tableau 2. Descriptif général de l’échantillon global (n= 271).
Variables Moyenne ET Minimum Maximum
Âge 65,5 8,6 50,4 89,6
Années d’études 13,2 3,3 5 24
Alphaflex
Temps partie A (sec) 7,6 3,2 3 23,9
Temps partie B (sec) 19,8 7,6 10 72
Temps B-A (sec) 12,2 7,1 -2 59
Erreur(s) partie A 0,2 0,8 0 9
Erreur(s) partie B 1,1 1,7 0 11
Erreur(s) B-A 0,9 1,5 -3 9
TMT
Temps partie A (sec) 35,3 12,3 15 105
Temps partie B (sec) 80,8 35,5 10 244
Temps B-A (sec) 45,7 31 -57 204
Erreur(s) partie A 0,20 0,44 0 2
Erreur(s) partie B 0,41 0,82 0 8
Erreur(s) B-A 0,21 0,88 -2 7
ET : écart-type.
Discussion
Les données récentes de la littérature suggèrent que
l’efficacité des fonctions exécutives diminuerait particuliè-
rement avec l’avancement en âge [2, 15]. À l’heure actuelle,
les cliniciens disposent d’un nombre limité d’outils permet-
tant de les évaluer, ce qui peut poser des difficultés lors
de bilans d’évolution. En effet, la répétition des mêmes
épreuves en diminue la dimension de nouveauté et, par
conséquent, leur caractère exécutif. Dans cette étude, nous
présentons un nouvel outil d’évaluation rapide et complé-
mentaire à ceux existants, et sa standardisation. Les normes
ont été établies à partir d’un échantillon de 271 personnes
âgées de 50 ans et plus, vivant à domicile et ne présentant
aucun trouble auditif majeur pouvant biaiser la passation
de l’épreuve.
Les données normatives pour l’Alphaflex-A, l’Alphaflex-
B et l’indice différentiel entre les deux ont été étalonnées
en fonction de deux classes d’âges (50-64 ans et 65 et
plus) et de deux niveaux d’études (≤12 ans et >12 ans).
L’étalonnage des normes sous forme de quantiles présente
l’avantage d’être adapté, non seulement aux distributions
suivant une loi normale mais aussi à celles ne la suivant
pas. Les indicateurs permettront aux cliniciens de situer les
performances des patients par rapport à celles d’un groupe
de sujets, considérés comme «normaux », d’âges et de
niveaux de scolarité équivalents.
Concernant le profil de performance aux différentes
parties de l’Alphaflex, on observe au niveau descrip-
tif des temps d’exécution dans les parties A et B plus
rapides dans la catégorie d’éducation plus élevée (>12 ans)
et dans la classe d’âge 50-64 ans. On constate égale-
ment que les temps pour réaliser la partie B du test
s’avèrent nettement plus longs (minimum deux fois plus
de temps) que ceux relatifs à la partie A. Cet allongement
du temps, alors que la moitié des mots sont à pronon-
cer, suggère bien que c’est le processus d’alternance entre
«produire à voix haute »et «ne pas produire ou produire
subvocalement »qui augmente la charge mentale, de même
que l’obligation d’inhiber la routine verbale de production
séquentielle et complète des lettres à voix haute. Cette asy-
métrie correspond bien à celles observées dans d’autres
tâches qui comparent également une performance routi-
nière à une performance qui s’en écarte selon certaines
règles (comme dans le TMT ou le Hayling, par exemple)
[16-18].
Cette étude rapporte également des scores normatifs
concernant le nombre d’erreurs totales pour les différentes
parties du test. Comme nous pouvons l’observer dans le
tableau 6, hormis les sujets plus âgés (65-90 ans) les moins
performants, les participants ne commettent pas d’erreur
dans la partie A du test. Elles sont plus nombreuses dans
la partie B du test, cela surtout chez les sujets plus âgés et
chez ceux présentant le plus faible niveau d’études.
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