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Formulaire d'évaluation de la main spastique

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MAIN SPASTIQUE
Date :
Prénom
NOM
Date de naissance
Adresse
Tel :

Origine de l'hémiplégie :

Date de l’accident :

Traitements en cours :


o
Médicaments :
o
Toxine botulique :
Douleurs :
o
Au repos
Aux mouvements
o
Neuropathique
Mécanique.
Position du membre supérieur au repos.
4. TESTING
Mouvement Force Spastique Contracture Sensibilité Proprioception
volontaire
(0-5)
(Ashworth
superf
0-4)
Epaule
Ext° Coude
Flexion
coude
Ext Poignet
Flex
Poignet
Ext Doigts
Flex Doigts
Ext Pouce
Flex Pouce
COORDINATION et CONTRÔLE

Toucher le nez avec le doigt.

Supination-pronation rapide.

Dissociation des mouvements :
UTILISATION de la MAIN
Utile
Moyen
Peu
Aucune
PROPOSITION THERAPEUTIQUE
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