Hémoptysies de l’enfant : diagnostic et étiologies

Hémoptysies de l’enfant
N. Khelafi
Hémoptysies de l’Enfant
Introduction
L’hémoptysie se définie comme étant « le rejet par la bouche à
l'occasion d'une quinte de toux (effort de toux) d'une quantité de
sang ou d’expectorations hémoptoïques provenant des voies
aériennes sous glottiques.
L’hémoptysie reste un symptôme peu fréquent chez l’enfant, elle
est souvent spontanément résolutive, mais peut parfois engager le
pronostic vital.
Elle nécessite la mise en route d’une stratégie diagnostique
adéquate où l’imagerie occupe une place primordiale.
Le diagnostic repose sur les données anamnestiques, l’examen
clinique, des examens complémentaires.
La recherche minutieuse d’une étiologie est essentielle pour une
prise en charge adéquate.
L’exploration fait appel à la radiographie thoracique, la TDM
thoracique et une fibroscopie bronchique avec lavage
bronchoalvéolaire, sans qu’il existe un consensus sur la séquence
de leur réalisation.
Les étiologies de l’hémoptysie de l’enfant sont très diverses,
cependant les infections respiratoires aiguës basses, les
dilatations de bronches et l’inhalation de corps étranger
constituent les principales étiologies.
Le traitement et le pronostic varie selon l’étiologie
Diagnostic Positif
Le diagnostic de l’hémoptysie chez l’enfant est le plus souvent
difficile, parfois facile si l’on assite à l’épisode.
Souvent le diagnostic est retenu devant l’interrogatoire et les
données de l’examen clinique.
Un interrogatoire minutieux précise ses caractéristiques : Le plus
souvent le sang est rouge vif aéré spumeux rejeté dans un effort

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de toux, Il devient de plus en plus foncé pour finir noirâtre ou
brunâtre (queue de l’hémoptysie).
Le diagnostic peut être étayé par la reconnaissance ou la
découverte d’une affection. En cas de doute, une fibroscopie
bronchique permet le diagnostic de certitude en montrant du sang
provenant des voies aériennes sous glottiques.
Diagnostic Différentiel
Il faut s’assurer qu’il s’agit bien d’une vraie hémoptysie. On
éliminera :
- Une hématémèse : au cours d’un effort de vomissement et faite
de sang plus noir, parfois mêlée à des débris d’aliments. Chez
les nourrissons et les jeunes enfants le sang peut être avalé puis
vomit plus tard rendant difficile la distinction entre l'hémoptysie
et l’hématémèse.
- Un saignement d’origine ORL : une épistaxis, évoquée à
l’interrogatoire et confirmée par un examen de l'oropharynx et
des voies nasales allant parfois à la nécessité d’une exploration
endoscopique des voies aériennes supérieures.
Diagnostic de Gravité
La prise en charge reste conditionnée par le diagnostic de gravité
Un saignement massif peut nécessiter une assistance respiratoire
invasive en urgence.
Le pronostic vital peut être aussi mis en jeu suite à un état de choc
hémorragique.
La gravité de l'hémoptysie est évaluée principalement en fonction
de la quantité de sang perdu ou du retentissement respiratoire
et/ou hémodynamique du saignement.
1. Abondance de l’hémoptysie
Liée à la mortalité, l’abondance d’une hémoptysie chez l’enfant
n'est pas toujours facile. Le risque de sous-estimation est présent
surtout dans les situations ou le sang a été avalé. Parfois, le
volume est surestimé en raison d'un mélange de sécrétions

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purulentes ou salivaires. L'inspection de l'expectoration peut être
utile. Selon le volume de sang expectoré, certains auteurs
définissent l’hémoptysie de :
- Faible abondance = quantité de sang < à 100 ml/j
- Moyenne abondance = quantité de sang entre 100 et 400 ml/j
- Massive = quantité de sang > à 400 ml/j
Le terrain sur lequel l’hémoptysie survient (DDB,
mucoviscidose) et les comorbidités (cardiopathie sous-jacente)
doivent être également prisent en considération pour identifier la
gravité de l’hémoptysie.
Toute hémoptysie entrainant une détresse respiratoire ou un état
de choc, est dite grave quel que soit son volume.
2. Retentissement respiratoire
La présence de signes cliniques de détresse respiratoire est un
signe de gravité de l’hémoptysie (hypoxémie par inondation
alvéolaire ou obstruction des voies respiratoires entrainant une
asphyxie avec risque de décès), Un volume modéré du
saignement suffira à mettre en danger le pronostic vital de
l’enfant.
3. Retentissement hémodynamique
L’apparition d’une instabilité hémodynamique lors d’une
hémoptysie est en général rare et tardive. La présence d’une
anémie doit être considérée comme un critère de gravité.
4. Autres facteurs :
D’autres facteurs ont été associées à un taux élevé de mortalité :
- Tares respiratoires et cardiovasculaires préexistantes
- Troubles d’hémostase
- Infections bactériennes à staphylocoque doré sécréteur de la
leucocidine de Panton Valentine.

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Diagnostic Etiologique
1. Démarche Diagnostique
L'anamnèse, les données de l'examen clinique et des examens
paracliniques peuvent orienter le diagnostic étiologique de
l'hémoptysie dans 50% des cas.
1.1 Données anamnestiques
La recherche des antécédents pathologiques de l’enfant est
fondamentale, elle précise :
- Statut vaccinal surtout par le BCG.
- Antécédents personnels de tuberculose, notion de contage
tuberculeux, de contage hydatique
- Notion d’un syndrome de pénétration, d’infections respiratoires
récidivantes ou la persistance d’un foyer radiologique au même
endroit.
- Antécédents d’hématurie [syndrome de Goodpasture],
d’aphtose buccale ou génitale récidivante [maladie de Behçet].
- Contexte de survenue de l’hémoptysie [cardiopathie congénitale
ou rhumatismale, l’asthme ou trouble de l’hémostase].
- Notion de bronchorrhée matinale
- Prise médicamenteuse ou de toxiques [anticoagulants, anti-
agrégants plaquettaires].
1.2. Données de l’examen clinique
L'examen clinique peut fournir des éléments d’orientation
étiologique
1.2.1. Signes fonctionnels associés
- Fièvre [infection, vascularite]
- Douleur thoracique [infection respiratoire basse, embolie
pulmonaire, traumatisme thoracique].
- Sueurs nocturnes asthénie, anorexie, amaigrissement)
[tuberculose pulmonaire]
1.2.2. Données de l’examen physique

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▪ Examen Général :
- Signes de choc hémorragique [hypotension, tachycardie,
froideur des extrémités, TRC < 3 s, altération neurologique].
- Signes de mauvaise tolérance respiratoire : signes de lutte
respiratoires
- Température
- Développement staturo-pondéral [poids, taille, courbe de
croissance]
- Hippocratisme digital [maladie respiratoire chronique,
malformation artérioveineuse ou une cardiopathie congénitale
cyanosante]
- Ecchymoses ou signes de traumatisme (thorax, tête, cou, dent
manquante, en particulier après un traumatisme, [corps
étrangers].
- Pâleur rare [gravité ou chronicité d'une pathologie sous-
jacente].
- Présence de télangiectasies, d’hémangiome [malformations
artérioveineuses]
▪ Examen pleuro pulmonaire :
- Syndrome de condensation [causes infectieuses]
- Râles sibilants unilatéraux ou une diminution des murmures
vésiculaires [corps étranger].
- Syndrome d’épanchement liquidien [kyste hydatique
pulmonaire]
- Crépitants grossiers [associé à un hippocratisme digital : DDB]
▪ Examen cardiovasculaire :
- FC [tachycardie de repos : 1er signe d’altération de la fonction
myocardique]
- Turgescence des veines jugulaires et hépatomégalie
[insuffisance cardiaque]
- Souffle ou frottement [cardiopathie congénitale, rhumatismale
malformation artérioveineuse]
▪ Examen ORL :
- Exclure une origine extra pulmonaire de l’hémoptysie.