4.1 Eczéma de contact allergique et irritatif.

Dermatite de contact allergique et irritative.
Physiopathologie et diagnostic
immunologique
Allergic and irritant contact dermatitis. Pathophysiology and
immunological diagnosis
A. Nosbaum
a,b,c
, J.-F. Nicolas
a,b,c
*,M. Vocanson
c
, A. Rozieres
a,c
, F. Berard
a,b,c
a
Universite
´Lyon 1, UFR Lyon-Sud, Lyon, France
b
Service d’allergologie et d’immunologie clinique, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre
Be
´nite cedex, France
c
Inserm U 851, IFR 128 biosciences Lyon-Sud et Gerland, France
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Les dermatites de contact encore appele
´es ecze ´mas de
contact sont des maladies inflammatoires cutane
´es
fre
´quentes qui surviennent au site de contact avec
des mole
´cules chimiques non prote ´iques (xe ´nobiotiques).
Les dermatites de contact ont une e
´volution chronique et
leur prise en charge est limite
´e par l’absence de me ´thode
diagnostique fiable et reproductible et par l’absence de trai-
tement curatif. Les dermatites de contact sont la premie
`re
cause de dermatoses professionnelles [1].
Les dermatites de contact comportent deux grandes entite
´s,
les dermatites irritantes (DIC) et allergiques (DAC) de contact
qui se pre
´sentent comme des ecze ´mas aigus, subaigus ou
chroniques qui ont des caracte
´ristiques permettant de les
diffe
´rencier dans leur forme typique [2,3]. Cependant DIC et
DAC peuvent e
ˆtre tre `s proches sur le plan clinique, histolo-
gique et mole
´culaire.
Les me
´canismes a `l’origine de l’ecze ´ma sont diffe ´rents dans
les deux types de dermatites, du moins dans les e
´tapes
d’initiation de l’inflammation cutane
´e. Les DIC sont des der-
matoses inflammatoires non spe
´cifiques, principalement
dues a
`la toxicite ´des chimiques sur les cellules cutane ´es
qui induisent une inflammation par activation de l’immunite
´
inne
´e. Les DAC, au contraire, correspondent a `une re ´ponse
immunitaire adaptative de type hypersensibilite
´retarde ´eet
l’inflammation qui est induite est secondaire a
`l’activation
dans la peau des lymphocytes T (LT) spe
´cifiques du chimique.
Ainsi, DIC et DAC diffe
`rent immunologiquement, ce qui per-
met de proposer de nouvelles me
´thodes pour le diagnostic des
DAC ainsi que nouveaux outils pour diffe
´rencier les deux
types de dermatoses inflammatoires.
Un mot de la nouvelle classification des maladies allergiques :
elle de
´finit les ecze ´mas comme des re ´actions d’HS retarde ´es
(HSR) (puisqu’elles se de
´veloppent plusieurs heures apre `sle
contact avec le chimique) soit allergiques (dues a
`des LT
spe
´cifiques – cas de la DAC), soit non allergiques (cas de la DIC).
Aspects cliniques des eczemas. Similitudes
et diffe
´rences entre irritation et allergie
Les ecze
´mas comprennent les manifestations aigue
¨s et chro-
niques des DIC et DAC.
Dermatites irritantes
Les DIC repre
´sentent 70 a `80 % des dermatites de contact. Leur
expression clinique est tre
`s prote ´iforme (de la simple xe ´rose a `la
bruˆlure) et de
´pend de nombreux facteurs : nature du chimique
et sa concentration, dure
´eetfre ´quence du contact, environne-
ment, phe
´notype, e ´tat cutane ´et sa capacite ´de re ´paration [4].
Les DIC aigue
¨s sont d’apparition rapide et ne de
´bordent pas au-
dela
`des zones de contact avec l’agent irritant. Elles sont
constitue
´es par des macules ou des papules, par des placards
e
´rythe ´mateux, e ´rythe ´mato-œde `mateux ou e ´rythe ´mato-
squameux, voire de ve
´sicules ou de bulles. Classiquement, il
existe une sensationde picotements ou de bruˆlure cuisante.Les
DIC chroniques pre
´sentent e ´galement des aspects varie ´s:
se
´cheresse cutane ´e, dermatite e ´rythe ´mato-squameuse, hyper-
ke
´ratose re ´actionnelle, crevasses, disparition des empreintes
digitales. Au niveau de la main, il y a une atteinte pre
´fe ´rentielle
*Auteur correspondant.e-mail : jean-francois.nic[email protected]
Texte des experts – dermato-allergologie
professionelle
394
1775-8785X/$ - see front matter ß2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
10.1016/j.admp.2010.03.059 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2010;71:394-397

des paumes et la zone atteinte peut e
ˆtre pathognomonique du
geste professionnel. Cependant, aucun tableau clinique n’est
absolument spe
´cifique des DIC qui peuvent simuler celui d’une
dermatite allergique de contact (DAC) lorsque l’agresseur est
un hapte
`ne fort (ex : e ´poxy).
Dermatites allergiques
Chez des patients sensibilise
´s, la DAC survient 24 a `96 heures
apre
`s le contact avec l’hapte `ne. Sa localisation initiale est le
site du contact. Les bords de la le
´sion peuvent e ˆtre bien limite ´s
mais, a
`l’inverse de la DIC, elle peut se propager autour, voire a `
distance. Dans sa phase aigue
¨, la DAC associe e
´rythe `me,
œde
`me suivi par l’apparition de papules, de nombreuses
ve
´sicules, d’un suintement puis de crouˆtes. Dans sa phase
chronique, la peau devient liche
´nifie ´e, fissure ´e et pigmente ´e
mais de nouveaux e
´pisodes de ve ´siculation, suintements et
crouˆtes peuvent survenir en raison de nouvelles expositions
avec l’hapte
`ne. La DAC est ge ´ne ´ralement associe ´ea `un prurit
intense.
Physiopathologie de l’irritation et de
l’allergie cutane
´e
Les deux types d’ecze
´ma impliquent les cellules de l’immunite ´
mais la DIC est secondaire a
`l’activation de l’immunite ´inne ´e
alors que la DAC est le re
´sultat de l’activation de l’immunite ´
adaptative et de l’induction de LT spe
´cifiques effecteurs pro-
inflammatoires [2–4].
Irritation cutane
´e : mise en jeu de l’immunite ´inne ´e
La pe
´ne ´tration d’un chimique a `travers les diffe ´rentes couches
de la peau, notamment l’e
´piderme et le derme, entraıˆne la
libe
´ration d’un grand nombre de cytokines et de chimiokines
par diffe
´rents types cellulaires [4]. Les ke ´ratinocytes repre ´sen-
tant 95 % des cellules de l’e
´piderme et appartenant a `l’immu-
nite
´inne ´e sont les principales et les premie `res cellules
se
´cre ´trices de cytokines lors d’un stimulus e ´picutane ´[5]. L’ini-
tiation de l’inflammation semble principalement lie
´ea `l’IL-1aet
au TNF-aet aux de
´rive ´s de l’acide arachidonique. En effet,
l’IL-1aet le TNF-avont permettre le recrutement secondaire de
leucocytes sur le site cutane
´alte ´re ´.Ilsede ´roule ainsi une
cascade de production de me
´diateurs inflammatoires qui fina-
lement induit des modifications histologiques puis cliniques
d’ecze
´ma.
Allergie cutane
´e : mise en jeu de l’immunite ´
spe
´cifique
Les le
´sions de DAC sont dues a `l’activation dans la peau, au
site du contact avec l’hapte
`ne, de LT spe ´cifiques, appartenant
a
`l’immunite ´spe ´cifique, qui ont e ´te ´induits lors de pre ´ce ´dents
contacts [2]. Les LT spe
´cifiques sont active ´s par les cellules
cutane
´es leur pre ´sentant l’hapte `ne sur les mole ´cules HLA de
classe I et II. Les LT active
´s produisent des cytokines de type 1
(IFNg, IL-2, IL-17) et sont cytotoxiques. Ils activent et de
´truisent
par apoptose les cellules cutane
´es, ce qui induit une inflam-
mation qui va recruter de nouvelles cellules dans la peau et
aboutir a
`la le ´sion d’ecze ´ma. Les connaissances sur les me ´ca-
nismes des DAC viennent avant tout des mode
`les pre ´cliniques
chez la souris qui montrent un ro
ˆle effecteur pro-inflamma-
toire aux LT CD8+ cytotoxiques alors que les LT CD4+ contien-
nent la population re
´gulatrice anti-inflammatoire [6–8].
L’irritation conditionne l’intensite
´de l’allergie
cutane
´e
L’irritation conditionne l’intensite
´de l’allergie cutane ´e:
l’nduction d’une re
´ponse immunitaire spe ´cifique ne ´cessite
l’activation de l’immunite
´inne ´e. La se ´paration irritation/
allergie est tre
`s conceptuelle de me ˆme que la dichotomie
immunite
´inne ´e/immunite ´spe ´cifique. En pratique, les deux
types d’immunite
´sont tre `s souvent associe ´s et intimement
lie
´s. C’est ainsi que l’induction d’une immunite ´spe ´cifique de
bonne qualite
´ne ´cessite l’activation de l’immunite ´inne ´e dont
le re
´sultat principal est la maturation des cellules dendri-
tiques en cellules pre
´sentatrices d’antige `ne professionnelles ;
l’irritation cutane
´e fait le lit de l’allergie. Dans les ecze ´mas,
il est classique de dire que la DIC fait le lit de la DAC, sur la base
d’observations classiques que les patients porteurs de DIC se
sensibilisaient aux produits manipule
´s plus fre ´quemment que
les patients ne pre
´sentant pas d’irritation cutane ´e[9]. Cette
hypothe
`se a e ´te ´confirme ´ere ´cemment par des re ´sultats
expe
´rimentaux montrant que l’intensite ´de la re ´ponse de DAC
a
`un hapte `ne est proportionnelle a `l’irritation cutane ´e induite
par contact avec cet hapte
`ne lors de la sensibilisation [10].
Comment diffe
´rencier irritation et allergie
cutane
´e
Compte tenu des similitudes parfois tre
`s pousse ´es entre
irritation et allergie au niveau clinique, histologique, cellulaire
et mole
´culaire, la seule possibilite ´de diffe ´rencier formelle-
ment les deux types d’inflammation est de se baser sur les
diffe
´rences physiopathologiques.
Le diagnostic de DAC (allergie) repose sur deux me
´thodes
diffe
´rentes :
les tests cutane
´s dont la positivite ´est pour beaucoup
synonyme d’allergie de contact [2] ;
les tests immunologiques mettant en e
´vidence l’existence
de LT spe
´cifiques d’allerge `ne de contact, dans la peau ou le
sang des patients.
Les tests cutane
´s
Les tests cutane
´s permettent le diagnostic de DAC. Cela n’est
pas tout a
`fait vrai du moins pour ceux qui sont les plus
utilise
´s, a `savoir les patch-tests :
Dermatite de contact allergique et irritative.
395

les patch tests cutane
´s(e ´picutane ´s) consistent a `appliquer
sur la peau du dos, sous occlusion pendant 24 a
`48 heures, les
chimiques a
`tester. Bien que les concentrations des produits
chimiques dans les patch soient standardise
´es et the ´orique-
ment non irritantes, les re
´actions d’irritation sont fre ´quentes.
La pose concomitante aux patch tests d’inte
´re ˆt, d’un ou de
plusieurs patch tests de chimiques irritants non allergiques
(comme le sodium lauryl sulfate [SLS]) permet de de
´tecter des
patients a
`la peau particulie `rement irritable et repre ´sente
donc un te
´moin positif d’irritation ;
les tests d’usage sont les tests ouverts simples ou re
´pe ´te ´s
(open-tests ou repeated open-tests [ROAT]). Ils consistent en
l’application re
´pe ´te ´e deux fois par jour pendant dix jours de
l’allerge
`ne sur la peau des faces internes des avant-bras. Le
patient allergique de
´veloppera en quelques jours un ecze ´ma
au site ou` les applications ont e
´te ´re ´pe ´te ´es. Les tests d’usage
sont les seuls tests dont la pertinence est excellente. Les
re
´actions d’irritation sont tre `s limite ´es par rapport aux patch-
tests mais ils seraient pour certains moins sensibles que ces
derniers ;
la diffe
´renciation irritation/allergie peut donc se faire au
niveau clinique par :
l’utilisation syste
´matique d’un contro ˆle positif d’irritation
lors de la pose de tests,
lors de re
´action difficile a `interpre ´ter ou de tests irritants
positifs :
-la pose de nouveaux patch-tests pendant 24 heures
seulement (voire 12 heures en cas de re
´action initiale forte),
-la pose de ROAT.
Les tests immunologiques
Les tests immunologiques ont pour but de rechercher la
pre
´sence de LT spe ´cifiques d’allerge `nes de contact dans la
peau et/ou le sang des patients permettant le diagnostic de
DAC chez un patient porteur d’un ecze
´ma et manipulant ce
produit.
Pre
´sence de lymphocytes T spe ´cifiques d’allerge
`ne dans la
peau a
`partir d’une biopsie cutane
´edele ´sions de dermatites
allergiques ou de tests cutane
´s
La de
´monstration de LT dans une biopsie d’ecze ´ma par
immuno-histochimie n’est en aucun cas pathognomonique
de DAC. En effet toute re
´action inflammatoire s’accompagne
du recrutement d’un infiltrat polymorphe dans lequel il existe
un pourcentage plus ou moins important de LT. Il faut de
´mon-
trer que ces LT sont spe
´cifiques d’un hapte `ne manipule ´par le
patient. Pour cela, plusieurs possibilite
´s existent : soit de ´mon-
trer que des LT spe
´cifiques d’antige `ne infiltrent la le ´sion
d’ecze
´ma, soit de ´montrer que la le ´sion est infiltre ´e par des
LT active
´s:
de
´monstration d’une re ´ponse oligoclonale des LT infiltrant
la le
´sion par analyse mole ´culaire du re ´pertoire des LT. Cette
technique est du domaine de la recherche ;
analyse fonctionnelle des LT spe
´cifiques d’antige `ne
infiltrant la le
´sion par culture cellulaire et expansion des
leucocytes a
`partir d’une biopsie. Cette technique est du
domaine de la recherche ;
pre
´sence de LT active ´s au sein de la le ´sion cutane ´e par
analyse par biologie mole
´culaire (Q-PCR) de cytokines dont la
production est restreinte aux LT. Cette technique rapide, facile
est actuellement du domaine de la recherche. Mais elle pourra
facilement e
ˆtre transfe ´re ´e aux laboratoires hospitaliers dans
les anne
´es a `venir.
Pre
´sence de lymphocytes T spe ´cifiques d’allerge
`ne dans le sang
des patients
Les progre
`s de l’immunologie ont permis le de ´veloppement de
me
´thodes de de ´tection des LT spe ´cifiques d’antige `nes au
niveau du sang. Parmi l’ensemble des me
´thodes possibles
utilisant la radioactivite
´(tests de transformation lymphocy-
taire), la cytome
´trie de flux (multime `res), les techniques
mole
´culaires (re ´pertoire des LT), la me ´thode Elispot est celle
qui a le plus facilement e
´te ´transfe ´re ´e des laboratoires de
recherche aux laboratoires de biologie de routine. La tech-
nique est base
´e sur la de ´tection de LT spe ´cifiques produisant
une cytokine d’inte
´re ˆt suite a `l’activation par l’antige `ne.
L’Elispot IFNg est particulie
`rement utilise ´en raison de la
restriction de production de la cytokine IFNg a
`la population
des LT.
Dans le domaine de l’allergologie, la technique Elispot per-
met le diagnostic d’allergie aux me
´dicaments chez des
patients qui ont de
´veloppe ´des toxidermies be ´nignes ou
se
´ve `resetquiontdesLTcirculantsspe ´cifiques de me ´dica-
ments [11,12]. Les allerge
`nes de contact e ´tant, comme les
me
´dicaments, des hapte `nes, il apparaıˆt tout a `fait possible
de pouvoir de
´velopper un test immunobiologique de DAC
par Elispot. Il y a un pre
´requis au de ´veloppement de tels
tests, celui de connaıˆtre pre
´cise ´ment le phe ´notype des LT
effecteurs des DAC et le panel de cytokines produites. Les
travaux fondamentaux doivent donc e
ˆtre poursuivis pour
de
´finir pour chaque groupe d’hapte `ne (forts, mode ´re ´set
faibles) le type de LT effecteur et les cytokines qui lui sont
associe
´es [13].
Conclusion
En conclusion, les progre
`s dans la connaissance des me ´canis-
mes a
`l’origine de l’inflammation cutane ´e permettent de
mieux comprendre la physiopathologie des ecze
´mas avec
deux conse
´quences pratiques :
proposer de nouvelles me
´thodes diagnostiques immuno-
biologiques des ecze
´mas ;
justifier les moyens de pre
´vention des DAC. Les travaux
re
´cents montrent en effet que DIC et DAC sont e ´troitement
associe
´es et que la pre ´vention des DAC passe par la
pre
´vention des DIC.
J.-F. Nicolas et al. Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2010;71:394-397
396

Re
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Dermatite de contact allergique et irritative.
397