Sémio Gyneco (ARISA)

Cours tapés de sémiologie gynécologique + notes des cours magistraux, année
universitaire 2019-2020
Il est nécessaire de comparer avec le cours original du Prof afin d’être au
courant des éventuelles modifications
ARISA 2019-2020
L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE
Conditions necessaires : lieu calme, climatisé, respect de l’intimité, vessie pleine/vide et rectum vide
Questions ouvertes & fermées, reformuler et répéter les memes quest’.
Ne pas hesiter a reprendre l’interrogatoire au fil d’examen
Motif de consultat’/hospitalisat’ : consultat’ de routine ; saignement anormal, aménorrhée,
leucorrhée,….
Antécédents & facteurs de risque gynecologiques et non gynecologiques: medicaux (prise
medicamenteuse, diabete, tuberculose, hypertension,…), chirurgicaux, gyneco-obstétricaux (menarche,
cycles spontanés, ttt hormonal, infertilité,…), toxiques, familiaux (cancers…)
Histoire et evolut’ de la maladie : debut de la symptomatologie, caracteristiques, signes
accompagnateurs, evolut’ spontanée ou sous traitement
 Materiels necessaires
Lumiere, table gyneoclogique, drap de couverture, speculum, gel/serum physiologique, compresses,
materiel pour FCV ou biopsie, pèse personne, toise, tensiometre, stéthoscope
 Examen general
Indice de masse corporelle : poids / taille², tour de taille
Morphotype, examen de la thyroide,
Examen cutané : pillosité axillaire et pubienne (l’hyperpillosité de la ligne blanche temoigne un exces
de secret’ d’androgenes), acnée, alopécie, hyperséborhée
 Examen mammaire (en fin des menstruat’)
Inpect’ :
- Region retro-aréolaire, peri aréolaire, sup et inf + le creux axillaire. De façon comparative
- De face et de profil
- Dynamique (debout, penchée, couchée, bras levés et bras pendants) : recherche de l’adherence au
plan superficiel qui se traduit par une retract’ cutané. Une retract’ acquise constitue un signe de
malignité. Une retract’ congénitale n’evoque rien (normale, pas signe de malignité)

- L’aspect des seins renseigne sur les stades du developpement de la puberté (les 5 stades de Tanner)
- Recherche d’une peau d’orange traduisant la présence d’œdème, rougeur (inflammat’), d’une
asymétrie congénitale (pas de probleme) ou acquise (chercher une masse), ombilicat’ de mamelon,
lésions dermatologiques
Palpat’ :
- Couchée & assise : bras levés & pendants
- Quadrant par quadrant sans oublier le creux axillaire, prolongement, sillon sous mammaire et
mamelon
- Recherche de placard = tuméfact’/empatement mal limité
- Recherche d’une tumeur/nodule dont il faut préciser : nb, uni/bilat, topographie, taille par metre
ruban, limites (des limites irreguliers => signe de malignité), consistance (dure => signe de
malignité), sensibilité, chaleur, depression et adhérence (fixité).
L’adhérence au plan superficiel (la peau) est recherchée en mobilisant la tumeur : s’elle bouge par
rapport a la peau = pas d’envahissement (pas maligne), s’il y a une depression au niveau de la peau
(en regard de la tumeur) quand je mobilise la tumeur = envahissement (signe de malignité). Elle
peut etre ainsi recherchée en pinçant la tumeur (si on arrive a pincer = non maligne)
L’adherence au plan profond constitue un signe de malignité : La manœuvre de Tillaut renseigne
sur l’adherence au plan profond (la patiente doit contracter le muscle grand pectoral (ou adduct’
contrariée de bras) => evaluer l’envahissement du muscle grand pectoral en essayant de mobiliser la
tumeur, si on arrive pas = adherence). L’adherence au plan profond, bras relachés est un signe
d’extension aux cotes et muscles intercostaux
- Ecoulement mamelonnaire : mono/multiporique, préciser sa topographie par rapport aux
quadrants horaires. Récuperer le liquide sur compresse blanche pour mieux l’analyser :
galactorrhée = ecoulement blanc lactescent, galactorragie = écoulement sanguinolent, jaune , vert
Aires ganglionnaires : gg sous axillaires, gg sus et sous claviculaires (creux axillaires, creux sus
claviculaires)
 Examen de l’appareil genital bas
Posit’ gynecologique : suffisamment dévêtue, siege depassant legerement l’aplomb de la table, mb en
adbuct’ & flexion
Inspect’ : pelvienne, vulvaire (gdes levres-clitoris, ptes levres, glandes de skène et de bartholin, hymen,
prolapsus, incontinence urinaire), périnéale, aires gg inguinales
Palpat’ : masse, adénopathie inguinale, ecoulement et leurs caracteristiques
Speculum (précède le TV, car le TV risq de faire saigner le col et gener l’observat’ & prelevements) :
- De taille adaptée, utilisat’ de lubrifiant (serum salé (FCV), vaseline)
- Orienté entre 7h et 1h
- Ecarter les 2 petites levres pour ne pas toucher le clitoris qui est tres sensible
- Le speculum est introduit de façon oblique vers l’arriere et le bas (en direct’ de sacrum) selon un
angle de 45° par rapport au plan de l’examen, puis retourné en posit’ 90°
- Examen du col se fait au speculum monté (et non pas démonté) qui permet d’ecarter les paroi du
vagin pour mieux explorer le col
- Permet d’explorer le col : secret’, saignement, couleur (rose, si rouge => explorer), lisse ?, orifice
ext ?, faire le FCV ou prelevement bacteriologique
- Permet d’explorer le vagin : speculum entre ouvert, spéculum demonté, perméabilité ?, lesions ?
Le toucher vaginal TV :
- Explorat’ de la cavité pelvienne grace a la penetrat’ du vagin par 2 doigts (habituellement bidigital :
index & majeur), combinée au palper abdominal qui ramene vers les doigts vaginaux le contenu
visceral pelvien. Les doigts se dirigent suivant la paroi post du vagin en bas et en arriere (45°) puis

se redressent en se rapprochant de l’horizontal. Faut apprendre a le realiser avec les 2 mains :
droite (explore le coté droit du vagin) et gauche (explore le coté gauche)
- Permet d’explorer l’uterus : taille, sensibilité, mobilisat’,….
- Permet d’explorer les annexes (ovaires et trompes) a travers les culs de sac vaginaux lateraux. Y
chercher les parametres (ligaments), signe de sillon (sillon de separat’ entre l’uterus et une masse,
s’il est present la masse est annexielle)
- A travers le cul de sac vaginal ant on explore la face ant de l’uterus et la face post de la vessie
- En arriere : cul de sac post qui repond au cul de sac de Douglas (bombant -> epanchement ; sensible
-> infect’), col sus vaginal, la face post de l’uterus et la face ant du rectum
- Limites : non depréssibilité du vagin, en cas de vagin scléreux, la partie ant gauche pour le droitier
(la partie gauche de pelvis de la patiente est mieux explorer par la main gauche de medecin, juste
imaginez la patiente devant vous), périnée musclé, abdomen gras ou musclé
Le toucher rectal : cul de sac de Douglas (cri de Douglas => GEU / péritonite), face post du col et de
l’uterus, parametres +++, paroi de rectum, hymen
Toucher bidigital = associat’ du TV & TR au meme temps : un doigt dans le vagin et l’autre ds le rectum,
permet d’explorer la cloison recto-vaginal (endometriose ext +++)
PS : on parle de toucher unidigital lorsq le TV est realisé avec un seul doigt (ce qui est rare car ça sera moins
informatif, utilisé par exemple en cas d’atrophie vaginal)
 Examen des autres appareils
 Pour les 3 cours qui suivent : hemorragies
pelviennes, leucorrhées & algies pelviennes, les etiologies
communes sont juste citées dans chaque cours mais
detaillées dans un tableau en fin du document (ex :
endometrites, GEU,…). Les etiologies qui ne donnent pas les 3
ou 2 symptomes sont detaillées dans le cours correspondant.

LES HEMORRAGIES GENITALES
Menstruat’ normale :
- 3-7 jrs ; 50-80 ml ; < de six protect’ ordinaires par 24h
- Sang incoagulable, rouge. Pas de signes d’anémie
- Durée de cycle : 28 jrs (21-35 jrs)
- PS : en dehors de ça, les menstruat’ doivent etre considérées comme anormales
Hemorragie génitale = saignement anormal exteriorisé a la vulve. Plusieurs types :
 Ménorragie : augmentat’ de la durée et/ou de l’abondance des menstruat’. (macro / hyperménorrhée)
 Métrorragie : saignement en dehors des menstruat’ ou en leur absence (prépuberté, ménopause)
Spotting : metrorragie de quantité réduite +/- continue et souvent noiratre
 Méno-métrorragie : associat’ de ménorragie et métrorragie
 Anomalies de menstruat’ :
- Hyperménorrhée = abondance > 80 ml ; Hypoménorrhée = abondance < 20 ml
- Macroménorrhée = durée de menstruat’ > 7 jrs ; oligoménorrhée = durée < 3 jrs
 Anomalies du cycle :
- Polyménorrhée = durée du cycle < 21 jrs
- Spanioménorrhée = durée de cycle > 45 jrs
- Aménorrhée = absence des regles pendant 3 mois
Interrogatoire : age, statut hormonal, ATCD, caracteres du saignement, signes accompagnateurs =>
orientat’ etiologiq
 évaluer l’abondance de ménorragie par le score de Higham (tient compte la durée, nb de
serviette/tampon remplis et leur degré d’imprégnat’, caillots ?, debordement ?). Un score > 100 points
correspond a un saignement dépassant 80 ml
 l’hémorragie génitale est sévère en presence de : sang cailloté (=> abondance) ; signes de
retentissement (sd anémique) = vertige, palpitat’, paleur, céphalée, bourdonnement d’oreille. (PS : l’ictere
n’est pas considéré d’acc, il se voit par exemple fl’anémie hémolytique,… et non pas dans l’anémie qui peut etre due aux règles
abondantes (par manq de fer))
Examen cliniq général et gynecologiq. Paracliniq. (voire etiologies).
Jamais bannir l’examen clinique (spéculum, TV…) au profil d’un examen complementaire (echog,…)
[ Except’ : bannir le TV au profil d’echog devant une femme enceinte au 3e trimestre et que l’on
suspecte placenta praevia ]
Diagnostic differentiel : hématurie, méat urinaire, rectorragie (hemoroides, cancer)
 Hémorragie avant la puberté
L’examen clinique : se fait en presence de la mere, douceur, posit’ grenouillé, spéculum de vierge, TR
(masse, corps etranger). [ il convient d’eviter le TV et le speculum (ou utiliser speculum de vierge) pour ne pas
léser l’hymen ].
Vulvovaginite ++ (cause infectieuse => metrorragie rare) ; Lésions traumatique (abus sexuel) ; Masse
pelvienne ; Puberté precoce (chercher les caracteres sexuels 2aires)

Si pas de cause evidente a la clinique => completer par Echog suspubienne +/- IRM : Masse au niv du
vagin/col /ovaire ; Corps etranger vaginal +-
 Hémorragie à la puberté
Vulve (metrorragie)
Si pas de cause evidente => dosage de la β-HCG si metrorragie (pour eliminer la grossesse,..) + echo
suspubienne. Si β-HCG - : causes organiques rares (tumeurs du col, vagin, corps) ; hemorragie
fonctionnelle (70%) ; maladie de von willebrand (trouble de crase)
 Hemorr en periode d’activité génitale (entre la puberté et menopause)
Vulve, vagin, col => donnent metrorragie
Si pas de cause evidente => le dosage de β-HCG est le 1er examen a faire si metrorragie, echo suspub &
endovaginale :
 β-HCG + => metrorragie du 1er trimestre : GEU, Menace d’avortement / avortement en cours,
Mole hydatiforme, Grossesse intra-uterine arrétée. Eliminer en premier la GEU+++ vu sa gravité.
 Hemorr organique (uterus, annexes) ou fonctionnelle (bilan hormonal, bilan de crase) ou
iatrogène (DIU (menorragie) ; anti-coagulant ; ttt hormonal (saignement de privat’ apres arret de la pillule
de contracept’))
 Hemorr apres la menopause
Vulve, col, vagin, ulcérat’ d’un prolapsus => metrorragie
Pas de cause evidente => echographie endovaginale+++ et suspub, hysterosonographie,
hysteroscopie+++ (biopsie) :
 Metrorragie post ménopausique => Cancer de l’endometre ++++ jusq’a preuve du contraire. FDR :
obésité, HTA, diabete, ménarche précoce – menopause tardive,
Autres que le cancer de l’endometre : Hyperplasie/polype ; Tumeur de l’ovaire / trompe =>
donnent méno-métrorragie, donc peuvent etre respo de metrorragie post ménopausiq
 Causes fonctionelles (atrophie de l’endometre) ; Causes iatrogenes (anticoagulant, Ttt Hormonal
de la Menopause THM)
LES LEUCORRHEES
Leucorrhée = pertes non sanglantes prevenant de l’appareil genital feminin
Leucorrhée physiologique : 2 origines = desquamat’ vaginale + glaire cervicale. Caractérisée par
l’absence d’odeur mauvaise, d’irritat’, de douleur et de polynucleaires PN. Une desquamat’ vaginale
excessive peut donner leucorhhée laiteuse, peu abandante, opalescente avec presence de ç
superficielles mais pas de PN
L’appareil genital haut (endocol, uterus & annexes) est sterile. Moyens de defense = glaire cervicale
(act’ mecaniq, chimiq et immuno)
L’appareil genital bas (exocol, vagin ,vulve) est septique, colonisé par la flore commensale
(lactobacille,..). Moyens de defense antibacterienne = pH acide 3,8-4,6 (antibactérien sauf
mycoses comme candida dont l’acidité est favorable pour leur multiplicat’) + transudat vaginal
Germes respo d’infect’ specifiq donnant de leucorhhée : trichomonas, chlamidya, gonocoq. (transmiss’
sexuelle et lesions spécifiq donc dgc cliniq)
Germes respo d’infect’ non specifiq : Gardenelle vaginalis, candida, strepto, stahy, enterobac,
anaerobies… (germes opportunistes pouvant etre present au niv cervico-vaginal a l’etat normal).
(clinicien & bacteriologiste)