Fractures du Bassin : Ruptures de l'Anneau Pelvien - Orthopédie

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FRACTURES DU BASSIN (RUPTURES DE L'ANNEAU PELVIEN)
Songahir Christophe Da
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, Maître de Conférence Agrégé en Orthopédie-Traumatologie
OBJECTIFS :
1. Définir la fracture du bassin (rupture de l’anneau pelvien = AP) en précisant les deux grandes
variétés et leur mécanisme lésionnel.
2. Décrire les principales lésions anatomopathologiques des ruptures de l’AP.
3. Décrire les éléments de diagnostic des ruptures de l’AP.
4. Décrire les principales formes compliquées des ruptures de l’AP.
5. Enumérer les principales formes évolutives des ruptures de l’AP.
6. Décrire les méthodes et indications thérapeutiques des ruptures de l’AP.
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Service d’Orthopédie Traumatologie du CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou, Burkina Faso.

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PLAN
INTRODUCTION
1. GENERALITES
2. LESIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES
3. SIGNES
TD : FRACTUERE DU BASSIN (RUPTURES DE L’AP) CHEZ UN ADULTE
4. FORMES CLINIQUES
5. TRAITEMENT
CONCLUSION

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INTRODUCTION
Les fractures du bassin ou ruptures de l’anneau pelvien (AP) sont des lésons ostéoarticulaires
ou solutions de continuité du squelette du pelvis osseux et/ou articulaire.
Les fractures du bassin représentent 1,5% de l'ensemble des lésions traumatiques
ostéoarticulaires et près de 5% des motifs d'hospitalisation.
Les fractures du bassin possèdent une grande variété lésionnelle, mais on peut en distinguer
deux groupes de pronostic diffèrent:
- les fractures unifocales, parcellaires, n'interrompant pas la continuité de la ceinture
pelvienne ; ce premier groupe, le plus important en fréquence, pose peu de problèmes
diagnostiques et thérapeutiques.
- et les ruptures de l'anneau pelvien (AP) obligatoirement bifocales. Ce deuxième, évoluant
dans un contexte différent de traumatisme à haute énergie, fait l'objet d'un regain d'actualité
dont les origines sont multiples:
- meilleure compréhension des lésions et de leur pathogénie grâce à un bilan radiologique
précis dont la clef de voûte est le scanner ;
- prise en charge pluridisciplinaire, avec une nette tendance actuelle à la fixation chirurgicale
précoce des lésions ostéoarticulaires.
1. GENERALITES
1. 1 BASES ANATOMIQUES DE LA STABILITE DE L'ANNEAU PELVIEN
- Les trois structures osseuses qui forment l'AP sont solidement unies par la symphyse pubienne,
les deux articulations sacro-iliaques et de puissantes structures ligamentaires endopelviennes.
Cet ensemble déformable est parfaitement adapté aux contraintes que lui impose la
verticalisation.
- La partie antérieure de l'AP (cadre obturateur et symphyse pubienne) est mécaniquement
considérée comme une poutre s'opposant au collapsus antérieur du bassin lors de la station
debout.
- Les structures postérieures (ailes iliaques et sacrum) ont un rôle primordial dans la rigidité de
l'AP.
- La forme du sacrum, interposé en coin entre les deux os coxaux, assure dans le plan
frontovertical cette stabilité. Mais dans le plan horizontal, l'aileron sacré, plus étroit en dorsal
qu'en ventral n'est plus dans d'aussi bonnes conditions biomécaniques. Seules de puissantes
structures ligamentaires pourront pallier cet inconvénient et s'opposer aux contraintes
physiologiques d'ouverture, ou de fermeture de l'AP et au cisaillement vertical lombopelvien.
Plusieurs groupes ligamentaires vont arrimer les deux hémi bassins entre eux et l'AP au rachis
(fig. 1A, B). Les ligaments sacro-iliaques antérieurs s'opposent à l'ouverture antérieure de
l'articulation et au cisaillement. Les ligaments interosseux sacro-iliaques postérieurs « sertissent
» le sacrum aux ailes iliaques, s'opposant au déplacement dorsal tout en permettant quelques
degrés de liberté rotatoire. Les ligaments iliolombaires, complètent en arrière la stabilisation
pelvis-rachis. Deux puissantes structures ligamentaires unissent la face ventrale du sacrum à
l'aile iliaque : le ligament sacroépineux limite l'exorotation de l'os coxal sur le sacrum par son
trajet transversal ; le ligament sacrotubéral, plus postérieur, situé dans un plan perpendiculaire
au précédent donc plus vertical, s'oppose au cisaillement sacro-iliaque.

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Figure 1 : Complexe ligamentaire sacro-iliaque postérieur et du plancher pelvien en vue
antérieure (A) et latérale (B). Les ligaments du plancher pelvien sont le ligament sacrotubéral
(1), et le ligament sacroépineux (2). Le complexe sacro-iliaque antérieur (3 et 4), les
ligaments iliolombaires (5 et 6).
1. 2. EPIDEMIOLOGIE - CIRCONSTANCES TRAUMATIQUES
1. 2. 1 LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES sur les fractures du bassin sont rares. Elles
sont dominées en fréquence par des lésions simples peu déplacées intéressant une population
âgée, plutôt féminine, victime d'un traumatisme à basse énergie. Il faut y voir le rôle aggravant
de l'ostéoporose. Les lésions sévères, déplacées, sont plus rares, spécifiques d'une population
jeune et masculine. Dans la première catégorie la moyenne d'âge est de 33 ans, dans la deuxième
de 69 ans. Un traumatisme à faible énergie a provoqué dans 95 % des cas une lésion parcellaire
ou simple. Il y a deux fois plus de femmes que d'hommes. Parmi la population féminine, la
fréquence des fractures du bassin progresse lentement jusqu'à 60 ans puis nettement au-delà.
Chez les hommes il existe un pic de fréquence entre 15 et 24 ans, représenté par les lésions
sévères au cours des accidents de la circulation routière. Les traumatismes à haute énergie ont
fait l'objet d'études documentées : la plupart des séries donnent des fréquences voisines de
circonstances traumatiques (tableau I). Les accidents en quatre roues dominent avec 55 ou 60
% des cas, suivis des heurts de piétons (15 à 18 %).

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1. 2. 2 MECANISMES LESIONNELS
. Un choc direct sur un relief osseux par un objet contondant, ou lors d'une chute, sont des
causes évidentes de lésions fracturaires. Plus exceptionnellement, une contraction musculaire
violente peut arracher une insertion apophysaire et provoquer une fracture parcellaire.
Selon Pennal, trois mécanismes lésionnels sont décrits :
- Rotation externe
Une forte torsion externe appliquée sur un hémipelvis, tend à créer un déplacement de l'arc
antérieur en exorotation sur une charnière lésionnelle postérieure. Ce mouvement est uni- ou
bilatéral en fonction de son application sur un ou deux membres inférieurs. La charnière
postérieure est articulaire sacro-iliaque, ou plus rarement, fracturaire. La chronologie des
lésions semble la suivante :
- disjonction symphysaire avec exorotation d'un ou des deux hémipelvis, bâillement antérieur
sacroiliaque uni- ou bilatéral, rupture ou arrachement des ligaments sacroépineux si le
traumatisme est intense (fig. 2 a).
Figure 2 : Une forte torsion sur les deux membres inférieurs provoque une disjonction
symphysaire pubienne et un bâillement antérieur des deux sacro-iliaques. Les ligaments du
plancher pelvien sont intacts. Un choc postérieur sans contre-appui antérieur (B) provoque des
lésions identiques.
- Compression
Un choc violent est appliqué sur l'AP directement sur un de ses reliefs osseux, ou par
l'intermédiaire du trochanter via le col fémoral et le cotyle. Ce mécanisme compressif est
antéropostérieur ou latéral.
- Lors d'un choc postérieur, en l'absence de tout contre-appui antérieur, l'ensemble de l'AP
subit une exorotation qui ouvre l'arc antérieur en créant une disjonction pubienne et sacro-
iliaque bilatérale (fig. 3).