Cancer du Pancréas : Diagnostic, Symptômes et Traitement Complet

A.B.Diallo, UFR SANTE DE THIES QUESTION D’INTERNAT : Pathologie digestive
CANCER DU PANCREAS :
I. Introduction :
A. Définition :
Néoformations malignes primitives développées aux dépens du pancréas
B. Intérêt
- Fréquence
- Sujets âgés : 60-70 ans, prédominance masculine
- Pronostic sombre, lié à un diagnostic souvent tardif
II. Signes :
A. Type de description : Cancer exocrine de la tête du pancréas
1. Circonstances de découverte :
- Signes cliniques : ictère, altération de l’état général
- Syndrome paranéoplasique : fièvre au long cours, phlébites récidivantes de Trousseau
- Métastases : hépatique, péritonéale, pulmonaire, osseuse
- Fortuite : échographie, tomodensitométrie (TDM) abdominale
2. Clinique :
a. Signes fonctionnels :
- Ictère :
• Cutanéo-muqueux
• Installation progressive, sans rémission
• Indolore, non fébrile : ictère nu ++
• Cholestatique :
 Urines foncées, mousseuses
 Selles décolorées, aspect blanc mastic
 Prurit : généralisé, parfois féroce et insomniant avec lésions de grattage
- Troubles digestifs vagues : inappétence, nausées, vomissements
- Interrogatoire : recherche :
• Terrain : sujet âgé
• Habitude et mode de vie : tabagisme, éthylisme
• Antécédents : pancréatite chronique, antécédents familiaux
b. Signes généraux :
Altération de l’état général :
- Asthénie, anorexie :
- Amaigrissement : précoce et important +++ (se chiffre par dizaines de kilos)
c. Signes physiques :
- Gros foie de cholestase : hépatomégalie ferme, indolore, surface antérieure lisse et
régulière, bord inférieur mousse, sans reflux hépato-jugulaire

- Grosse vésicule biliaire : signe de Bard et Pic : masse piriforme, rénitente, indolore, mobile
avec les mouvements respiratoires, palpée au bord inférieur du foie
- Examen de tous les appareils
 Loi de Courvoisier-Terrier : ictère + grosse vésicule : nature néoplasique de l’ictère +++
3. Paraclinique :
a. Biologie :
- Syndrome de cholestase biologique :
• Hyper bilirubinémie à prédominance conjuguée
• Elévation gamma GT et phosphatases alcalines
• Diminution facteurs de la coagulation vitamine K dépendants (X, IX, VII, II), facteur V
normal
• Allongement du temps de Quick, corrigé par l’injection de vitamine K : test de Koller
positif
- Marqueurs tumoraux :
• ACE, Ca 19-9
• Pour suivi ++
b. Imagerie :
- Echographie abdominale :
• Signes directs : visualisation de la tumeur si taille > 2 cm  masse céphalo-
pancréatique hypoéchogène, mal limitée
• Signes indirects :
 Dilatation voies biliaires intra et extra-hépatiques
 Grosse vésicule biliaire
 Dilatation canal de Wirsung
- TDM abdominale :
• Masse céphalo-pancréatique hypodense, non réhaussée après injection du produit de
contraste
• Dilatation voies biliaires et canal de Wirsung
• Evalue la résécabilité : recherche envahissement vasculaire, extension loco-régionale
ou à distance
- Echo-endoscopie bilio-pancréatique : utile au diagnostic des petites tumeurs (< 2 cm)
- Cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) : confirme la sténose
des voies biliaires et pancréatiques par un processus lésionnel
c. Histologie :
- Confirmation diagnostique et type histologique
- Adénocarcinome +++ : type histologique le plus fréquent
NB : Si image TDM typique et tumeur résécable après examen morphologique : pas de biopsie
4. Bilan d’extension :
- Clinique :

• Palpation foie, aires ganglionnaires (Troisier)
• Palpation abdominale, toucher rectal (recherche nodules de carcinose péritonéale)
• Examen pulmonaire, neurologique, appareil locomoteur
• Examen complet
- Paraclinique :
• TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée
• TDM cérébrale, scintigraphie osseuse si point d’appel
Au terme de ce bilan :  classification de Hemreck :
- Stade I : lésions localisées au pancréas
- Stade II : lésions au-delà du pancréas, limitées à un organe voisin
- Stade III : métastases ganglionnaires régionales
- Stade IV : métastases viscérales
5. Evolution :
a. Eléments de surveillance :
- Clinique
- Paraclinique
b. Modalités évolutives :
- Favorable si diagnostic précoce et traitement formes résécables
- Défavorable : extension :
• Extension loco-régionale : envahissement organes de voisinage : voies biliaires,
duodénum ( occlusion post-prandiale haute), envahissement vasculaire
• Extension à distance :
 Carcinose péritonéale : ascite, nodules au toucher rectal
 Métastases : hépatiques +++, pulmonaires, osseuses, cérébrales
• Pronostic sombre : survie à 5 ans < 5 %, décès dans un état d’altération profonde de
l’état général
B. Formes cliniques :
1. Formes topographiques :
a. Cancer du corps du pancréas :
- Syndrome pancréatico-solaire de Chauffard : douleur pancréatique :
• Epigastrique, en barre
• Irradiation dorsale, transfixiante
• Atroce
• Aggravée par le décubitus dorsal
• Rebelle aux antalgiques habituels
- Altération de l’état général
- Masse épigastrique ± : profonde, fixe
b. Cancer de la queue du pancréas :
- Masse de l’hypochondre gauche

- Altération de l’état général
2. Formes histologiques :
Tumeurs malignes endocrines du pancréas :
- Insulinome malin :  triade de Whipple :
• Signes cliniques d'hypoglycémie à jeun ou à l'effort
• Glycémie basse (< 0,5 g/L)
• Réversibilité immédiate des troubles par l'administration de glucose
- Gastrinome malin :  syndrome de Zollinger-Ellison : ulcères gastro-duodénaux récidivants
et résistants, diarrhée chronique volumogénique
- Glucagonome malin :  érythème nécrolytique, amaigrissement massif, diabète sévère
- VIPome malin :  syndrome de Verner-Morrison : diarrhée sécrétoire, flushs, hypokaliémie
III. Diagnostic :
A. Positif :
- Cancer tête du pancréas : loi de Courvoisier-Terrier
- Cancer corps du pancréas : syndrome pancréatico-solaire
- Cancer queue du pancréas : masse de l’hypochondre gauche
- Contexte d’altération profonde de l’état général (amaigrissement +++)
- Imagerie : échographie abdominale, TDM
- Histologie
B. Différentiel :
1. Cancer tête du pancréas :
- Lithiase de la voie biliaire principale
- Ampullome vatérien
- Hépatite
2. Cancer corps du pancréas :
- Pancréatite chronique
- Ulcère gastro-duodénal
3. Cancer queue du pancréas :
- Gros rein gauche
- Splénomégalie
- Tumeur de l’angle colique gauche
C. Etiologique :
Facteurs de risque :
- Tabagisme
- Pancréatite chronique
- Aliments riches en graisses
- Génétiques : BRCA2
IV. Traitement :
A. Buts :

- Exérèse de la tumeur
- Eviter les complications
- Améliorer confort et survie du malade
B. Moyens :
- Moyens médicaux :
• Antalgiques : morphiniques
• Analogues de la somatostatine
• Diazoxide, sérum glucosé, inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
• Cholestyramine
• Renutrition orale ou parentérale
- Chimiothérapie : gemcitabine
- Radiothérapie
- Moyens instrumentaux : prothèse biliaire, prothèse duodénale
- Moyens chirurgicaux :
• Curatifs :
 Duodéno-pancréatectomie céphalique
 Spléno-pancréatectomie gauche
• Palliatifs :
 Dérivation bilio-digestive ou gastro-entérostomie
 Alcoolisation du plexus cœliaque
C. Indications :
1. Cancer du pancréas exocrine :
- Prise en charge nutritionnelle indispensable
- Tumeur résécable :
• Exérèse chirurgicale :
 Tête : duodéno-pancréatectomie céphalique
 Corps et queue : spléno-pancréatectomie gauche
• Chimiothérapie adjuvante : gemcitabine
- Tumeur non résécable : traitement palliatif :
• Chimiothérapie palliative
• Traitement endoscopique :
 De l’ictère : prothèse biliaire
 D’une occlusion duodénale : prothèse duodénale
• Traitement de la douleur :
 Morphiniques
 Si échec : alcoolisation du plexus cœliaque par voie écho-endoscopique ou
percutané sous contrôle imagerie
 Radiothérapie palliative à visée antalgique
• Prurit : cholestyramine
• Traitement chirurgical palliatif :
 En cas d’obstacle non traitable par une prothèse endoscopique