Les médicaments en vente libre, les produits naturels et l`ajustement
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Les médicaments en vente libre, les produits naturels et l’ajustement en insuffisance rénale : mieux vaut prévenir ! Annie Lizotte, B.pharm, M.sc Pharmacienne, secteur néphrologie/dialyse CISSS de Laval Objectifs de la présentation • Discuter de l’utilisation sécuritaire des médicaments en vente libre (MVL) chez le patient en insuffisance rénale chronique • Identifier les produits naturels (PSN) pouvant avoir des effets néfastes sur les reins • Prévenir les effets indésirables associés à certains médicaments éliminés par voie rénale MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE (MVL) Médicaments en vente libre (MVL) • Peu de statistiques en IRC • Québec – Petite étude à Laval • 83% des patients IRC stade 3 • 68% des patients IRC stade 4-5 Utilisent ≥ 1 MVL MVL potentiellement contre-indiqués = 9% • 49% ont demandé l’avis d’un professionnel de la santé Am J Kidney Dis 2007; 49(2): 245-256 MVL: lignes directrices KDIGO 2012 Nonprescription Medications 4.4.4:We recommend that adults with CKD seek medical or pharmacist advice before using over-the-counter medicines or nutritional protein supplements. (1B) Am J Kidney Dis 2015; 65(2): 177-205 IRC : classification STADES DeFG (ml/min/1.73m2) 1 ≥ 90 2 60-89 3a 45-59 3b 30-44 4 15-29 5 < 15 Traduit de : KDIGO 2012 MVL : cas-patient (dyspepsie) • M.R G-O, 65 ans, IRC stade 4, se plaint de dyspepsie occasionnelle (< 2 fois/sem). Quel médicament en vente libre pouvez-vous lui conseiller ? 1) 2) 3) 4) 5) 6) Pepto-bismol 30 ml PRN (max 8 doses/jour) Maalox liquide 10-20 ml ad QID PRN (max 80 ml/jour) Rolaids extra-fort 2 à 3 cos PRN (max 11 cos/jour) Zantac 150 mg die PRN ou 75 mg BID PRN Tums Ultra-fort 1 co PRN Olex (oméprazole) 20 mg die régulier x maximum 14 jours MVL : dyspepsie/RGO Anti-acide Toxicité IRC stade 3 IRC stade 4-5 Aluminium Ostéomalacie, démence Prudence Éviter Magnésium HyperMg, diarrhées Prudence Éviter Calcium Hypercalcémie Calcifications Prudence Sodium HTA, OMI Éviter Encéphalopathie néphropathie Éviter Subsalicylate de bismuth Anti-H2 -Ranitidine (Zantac) -Famotidine (Pepcid) Effets SNC < 50 ml/min : Maximum 150 mg/jour Maximum 20 mg/jour IPP - Oméprazole (Olex) Association entre IPP et IR ?? Pour tous les IPP : aucun ajustement en IRC MVL : IPP et insuffisance rénale • Néphrite interstitielle aigue : cas rapportés – – – – – Avec presque tous les IPP < 50% fièvre, < 10% rash, 33% éosinophilie Sx non-spécifiques : nausées 39%, faiblesse 22% 1 sem à 9 mois (moyenne = 10 sem) post-début IPP Biopsie rénale • 88% des cas rapportés : éosinophiles a/n rénal – Mécanisme inconnu : dépôts IPP et métabolite ? – Tx = cesser l’IPP et +/- corticostéroïdes – Complication = IRC J Nephrol 2016;29(5):611-6 MVL : IPP et insuffisance rénale • Études rétrospectives (cohorte ou cas-contrôle) – Association entre prise IPP et ↑ risque IRC JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):238-46 – La prise d’IPP ↑ risque IRC et décès BMC Nephrol. 2016 Aug 3;17(1):112 – Association entre prise IPP et IRC/progression IRC et IRC terminale J Am Soc Nephrol. 2016 Apr 14 – La prise d’IPP est associée avec risque progression vers IRC terminale chez patients IRC Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(15):e3363 ARH = antagoniste des récepteurs à l’histamine (anti-H2) MVL : cas-patient (dyspepsie) • M.R G-O, 65 ans, IRC stade 4, se plaint de dyspepsie occasionnelle (< 2 fois/sem). Quel médicament en vente libre pouvez-vous lui conseiller ? 1) 2) 3) 4) 5) 6) Pepto-bismol = subsalicylate de bismuth = ÉVITER Maalox liquide = Mg/Al = ÉVITER USAGE PROLONGÉ Rolaids extra-fort = Ca/Mg = ÉVITER USAGE PROLONGÉ Zantac = ranitidine = SÉCURITAIRE ad max 150 mg/jour Tums Ultra-fort = Calcium = PRÉCAUTION Olex = oméprazole = SÉCURITAIRE, mais préférer anti-H2 ? Ne pas oublier les mesures non-pharmacos ! MVL : cas-patient (douleur) • Mme Rénine 68 ans, IRC stade 4, 2e à néphropathie DB, HTA souffre d’arthrose du genou. Elle aimerait essayer un médicament topique pour soulager la douleur. Quel médicament serait sécuritaire ? 1) 2) 3) 4) Voltaren Emulgel 1.16% (diclofénac) Deep Cold (menthol) Myoflex 20% (salicylate de triéthanolamine) Antiphlogistine crème chaleur (salicylate de méthyl, camphre, menthol, eucalyptus) MVL : douleur et produits topiques • Voltaren Emulgel (diclofénac) 1,16% – 6% absorption – Depuis 1985: 18 cas d’effet 2e rénal dont 12 graves – Études cliniques • Certains patients IRC exclus • À court terme : ↑ créatinine 0,7% vs placebo 0,4% • À long terme chez pts âgés avec comorbidités = pas d’↑ risque d’effet 2e MVL: Voltaren Emulgel • Recommandations générales – – – – Éviter occlusion et chaleur Éviter grande surface d’application Ne pas appliquer sur peau lésée Respecter posologie • Recommandations en IRC stade 4 et 5 – Si utilisation > 7 jours, surveiller : • Créatinine et TA – Ne pas utiliser le Voltaren Emulgel extra-fort 2,26% (pas de données d’innocuité pour l’instant) MVL: douleur et produits topiques • Menthol, eucalyptus, camphre – Peu de données, semblent sécuritaires… • Salicylate de méthyl ou triéthanolamine – Dérivés d’acide salicylique, mécanisme d’action différent – Salicylate = 2-30% d’excrétion rénale • Méthyl = cas rapportés de toxicité – Intoxication salicylate avec application topique inappropriée • Triéthanolamine – 1 étude = pas d’absorption – Toxicité à long terme ? MVL : cas-patient (douleur) • Mme Rénine, 68 ans, IRC stade 4, 2e à néphropathie DB, HTA souffre d’arthrose du genou. Elle aimerait essayer un médicament topique pour soulager la douleur. Quel médicament serait sécuritaire ? 1) 2) 3) 4) Voltaren Emulgel 1.16% (diclofénac) Deep Cold (menthol) Myoflex 20% (salicylate de triéthanolamine) Antiphlogistine crème chaleur (salicylate de méthyl, camphre, menthol, eucalyptus) MVL : autres Rx à éviter en IRC PSEUDOÉPHÉDRINE/phényléphrine ↑ TA Alternatives Eau saline (ex: Salinex, Hydrasense, Sinus Rinse) Otrivin ou Dristan vapo nasal (max 3 jours) AINS (ibuprofène, naproxen) et AAS ↑ TA, IRA, IRC AAS 80 ou 81 mg die est sécuritaire Alternatives Acétaminophène (Tylenol régulier, Tylenol extrafort et Tylenol douleurs arthritiques…) Attention aux autres produits Tylenol ! MVL: autres Rx à éviter IRC stade 4 et 5 Laxatifs à base de phosphates Débalancements électrolytiques IRA Laxatifs à base de magnésium Hypermagnésémie Alternatives -Psyllium (Metamucil) sauf si restriction liquidienne -Docusate de sodium (Colace) -Lactulose -PEG (Lax-a-day, Restoralax) -Sennosides (Senokot), bisacodyl (Dulcolax) -Huile minérale (Fleet huileux) MVL : autres Rx à éviter IRC stade 4 et 5 Vitamines Effets 2e A Hypercalcémie, prurit, desquamation C ≥ 500 mg/jour: hyperoxalurie, cristaux d’oxalate a/n tissus, pseudo-goutte… Éviter les multivitamines Alternative : Diamine (ou Jamplavite) 1 co die Indications en IRC non dialysé : • Manger < 50% des repas et/ou < 1500 kcal/jour • Habitudes alimentaires déficientes ou erratiques • ↓ appétit, N/V, goût modifié/aversion pour certains aliments • Perte de poids non désirée Réf : BC Renal Agency British Columbia Renal Dietitians Practice Group Acide folique 1 mg Autres vit.B à faibles doses Vitamine C 100 mg Sans vit. A ni vit.D ni E… PRODUITS NATURELS (PSN) Produits naturels : citations internet ! Insuffisance rénale chronique : éviter la dialyse ou la greffe Quelques conseils pour dépurer et soigner ses reins Guérison de l'insuffisance rénale Des remèdes naturels contre l’insuffisance rénale Produits naturels • USA – Sondage national 1999-2008 • 8% rapportent utiliser PSN potentiellement dangereux en IRC • Québec – Petite étude en 2007 à Laval • 22% des patients IRC stade 3 à 5 rapportent utiliser des PSN PSN potentiellement contre-indiqué = 3% • 19% seulement ont demandé l’avis professionnel de la santé Am J Kidney Dis 2013; 61(5): 739-47 Am J Kidney Dis 2007; 49(2): 245-256 Produits naturels: lignes directrices KDIGO 2012 Herbal Products 4.4.5:We recommend not using herbal remedies in people with CKD. (1B) Am J Kidney Dis 2015; 65(2): 177-205 Produits naturels • Santé Canada – Depuis 2004 : numéro de produit naturel (NPN) • Autorisation de vente au Canada • Sécurité, efficacité et qualité – Études cliniques ou autre documentation (ex: pharmacopée ancestrale) – Composition, posologie, contre-indications – Éviter les allégations trompeuses ou non prouvées • Plusieurs failles… – Études négatives non déclarées – Contaminations Produits naturels • Risques en IRC – Effets 2e • HTA, modification glycémie, hyperK, hyperPO4 • Pharmacocinétique imprévisible – Effets surajoutés • HypoTA, hypoK, diurèse excessive…IRA – Néphrotoxicité – Contaminants – Interactions Rx-PSN Produits naturels qui contiennent… Potassium Angélique Ail, cannelle, coriandre, curcuma, chicorée, cresson, cerfeuil, citronnelle, chèvrefeuille, luzerne Baie de goji Camomille (grande) Chardon-béni Chène marin Ginseng américain Gotu kola Herbe de la Saint-Jean Huile de carthame, huile d’onagre Melon amer « bitter melon » Moutarde noire Noni (jus de) Ortie Pissenlit Scutellaire Kudzu, lotus d’eau, génipape, bourse de capucins… Phosphore Bourrache Buchu Camomille (grande) Coriandre, curcuma, cresson, oignon Chardon-marie Ginseng américain Graines de tournesol, graines de lin Melon amer « bitter melon » Ortie Oseille crépue « yellow duck » Raifort Raisin d’amérique Bourse de capucins « indian sorrel » Bombax ou « silk cotton tree » Lotus d’eau Source : NK fondation www.kidney.org Produits naturels • Effets diurétiques – – – – – – – – – – – – Aloès Boldo Bouleau (écorce) Buchu Busserole ou Raisin d’ours Baie de genièvre (genévrier) Fleur de sureau Persil Pissenlit Prêle Soie de maïs Verge d’or Which herbal supplements should I avoid if I have kidney disease? Astragalus (Astragale) Barberry (Épine-vinette) Cat's Claw (Griffe du chat) D, I N, G N, I Apium Graveolens (Céleri) N Horsetail (Prêle) D, G Licorice Root (Réglisse) N, H Parsley Root (Persil) N, D, G Uva Ursi (Busserole ou Raisin d’ours) D Creatine N Goldenrod (Verge d’or) D, H Huperzine A H Thé de Java (feuilles) D Nettle, Stinging Nettle Oregon Grape Root (Mahonia à feuille de houx) (Ortie, Grande ortie) N, D, G Pennyroyal (Menthe pouliot) N, D, H Yohimbine N, H, G N Ruta Graveolens (Rue des jardins) N Source = NK Fondation : www.kidney.org N = néphrotoxique, D = diurétique, I = immunostimulant, H = HTA, G = ∆ glycémie Produits naturels : HTA • • • • • • Éphédrine Ginseng Griffe du diable Guarana Réglisse Yohimbine Produits naturels : néphrotoxicité (potentiel théorique) • Inhibiteur possible de la COX – Boswella – Camomille (grande) – Curcuma – Gingembre – Marronnier d’inde – Reine-des-prés Produits naturels : néphrotoxicité Exemples Exemples Mécanisme (cas rapportés) Mécanisme (cas rapportés) Absinthe Absinthe e rhabdomyolyse avec convulsions tonico-cloniques AKI IRA 2e2rhabdomyolyse avec convulsions tonico-cloniques Chrome Chrome NTA, néphrite interstitielle NTA, néphrite interstitielle Créatine Créatine e à rhabdomyolyse Néphrite interstitielle aigue, tubular injury Néphrite interstitielle aigue, IRA 2focal Germanium Germanium Dégénération tubulaire avec anormalités glomérulaires Dégénération tubulaire avec anormalités glomérulaires Griffe chat Griffe dudu chat Néphrite interstitielle aigue allergique Néphrite interstitielle aigue allergique L-Lysine L-Lysine Néphrite tubulointerstitielle syndrome Fanconi Néphrite tubulointerstitielle etet syndrome dede Fanconi Réglisse Laurier jaune Injure tubulaire 2e àrénale hypoK prolongée Nécroserénale tubulaire Saule Pollen d’abeille Nécrose IRApapillaire Théviad’abeille du Pérou Propolis rénale IRA avecNécrose néphritetubulaire interstitielle aigue Yohimbe Réglisse Lupus 2e prolongée IRA et tubulopathie 2e àérythémateux rhadomyolyseavec avecIRhypoK Saule Nécrose papillaire Yohimbine Lupus érythémateux avec IR 2e Produits naturels : néphrolithiases Exemples Mécanisme, posologie et durée Canneberge 2e à hyperoxalurie Dose inconnue, 6 mois Carambole 2e à hyperoxalurie + neurotoxicité Quantité et durée très variables Éphédrine 2e à calculs d’éphédrine et pseudoéphédrine 40-3000 mg/jour pour plusieurs mois Vitamine C Cristaux d’oxalates dans tubules rénaux Doses entre 500 mg et 2g/jour de façon prolongée Doses ad 60 g/jour, durée inconnue Produits naturels : contaminants Acide aristolochique Néphropathie « aux herbes chinoises » Carcinome urothélial Médicaments ou dérivés Sildenafil, testostérone, amphétamines Rev Med Suisse 2014 ;10(419):498-503 • Mme U.Rai, néphropathie à IgA, veut prendre la préparation échinacée en ampoules d’Adrien Gagnon pour prévenir les infections durant l’hiver • Contient : – Échinacée – Astragale – Champignons Shiitake • Qu’en pensez-vous ? Produits naturels : Mme U.Rai • Échinacée, Astragale et Shiitake – Immunostimulants. Éviter si maladie auto-immune • Astragale – Deviendrait immunosuppresseur à haute dose (> 28 g/jour) « Bien qu'il apparaisse que l'astragale, en traitement adjuvant aux traitements conventionnels, produise quelques effets prometteurs sur la réduction de la protéinurie et l'augmentation de l'hémoglobine et de l'albumine sérique, la mauvaise qualité méthodologique et les rapports inadéquats ont pour conséquence que nous n'avons pas pu tirer de conclusions définitives des données disponibles. » Cochrane Database Syst Rev. 2014 ;(10):CD008369 Produits naturels Mme Rénine, 68 ans, IRC 2e à néphropathie DB, HTA, arthrose genoux, IRC stade 4, aimerait prendre le produit Genacol optimum. Il contient, par dose recommandée : – – – – Sulfate de Glucosamine 1500 mg Sulfate de Condroïtine 500 mg Hydrolysat de collagène (bovin) 1200 mg MSM (méthyle sulfonyl méthane) 400 mg Produits naturels • Glucosamine – Effets 2e = effets GI légers, céphalées, étourdissements, insomnie, réactions cutanées – Effets sur la glycémie ? • Patients avec DB II bien contrôlé (sans insuline) randomisés à glucosamine/chondroïtine (n=26) ou placebo (n=12) x 90 jours – HbA1c ↑ de 0.05% vs ↓0.16% dans le groupe placebo (NS) • Monitorer glycémies chez DB par prudence – Précautions en IRC ? Arch Intern Med 2003; 163: 1587-90 Glucosamine et IR • • • • Pas d’étude chez les patients IRC Pas d’↑ IR dans les études à long terme Excrétion rénale ≤ 10% Cas rapportés : – Néphrite interstitielle aigue/chronique – IR non-spécifique • Causalité non-établie… • Malgré tout, prudence : surveiller créatinine Produits naturels : Mme Rénine • Condroïtine – Souvent en combinaison avec glucosamine – Pas de contre-indication connue • Collagène – Pas de contre-indication connue • MSM – Effets anti-inflammatoire possible – Éviter si maladie rénale Produits naturels • Références intéressantes – www.naturaldatabase.com ($) – http://online.factsandcomparisons.com (abonnement département de pharmacie) – NKF : www.kidney.org (herbal supplement) – Medlineplus https://medlineplus.gov/druginfo/herb_All.html – National center for complementary and alternative medicine https://nccih.nih.gov/health/herbsataglance.htm – Base de donnée d’ingrédients de produits de santé naturelle de Santé Canada http://webprod.hc-sc.gc.ca/nhpid-bdipsn Produits naturels • • • • • • Communication ouverte Éviter suppléments avec multiples ingrédients Limiter la durée d’utilisation Monitorer Produit avec numéro Santé Canada (NPN) Utiliser un produit d’une compagnie connue ? AJUSTEMENT DES MÉDICAMENTS EN IRC Ajustement des médicaments en IRC • Absorption • Métabolisme actifs – Hépatique avec métabolites • Excrétion – Rénale • Si > 40-50% = significatif inactifs Ajustement des médicaments en IRC • Consulter plusieurs références – – – – – Monographie des médicaments Lexicomp (Uptodate) Drugdex/Micromedex Tables de Bennett Pour les antibiotiques : Sanford et Johns Hopkins • IRC stade 3 à 5 surtout • Plusieurs façons d’ajuster… – ↓ dose – ↑ intervalle – ↓ dose et ↑ intervalle • Éviter posologies compliquées (ex: q36h) Ajustement en IRC : cas-patient • M. U Rémy, 78 ans, IRC stade 4 est suivi à votre clinique. • Sa conjointe vous appelle, car elle trouve son mari somnolent, confus et halluciné. • Ils sont allés à l’urgence il y a 2 jours car M. présentait une dlr et des vésicules a/n thorax. – Diagnostic = zona – Traitement = Valtrex 1 g PO TID x 7 jours • Que faites-vous ? Ajustement en IRC : cas-patient • Valacyclovir – Transformé en acyclovir – Acyclovir = 89% excrétion rénale – Toxicité survient ≤ 72h et résolution en 4-14 jours post-arrêt • ↓ état conscience, confusion, hallucinations, dysarthrie, ataxie… – Pour tous les cas rapportés : • ATCD IRC ou IRA 2e • Doses n’étaient pas ajustées en IR European Journal of Neurology 2009; 16: 457–460 Ajustement en IRC: cas-patient Valacyclovir : doses recommandées pour zona ≥ 50 ml/min 1 g PO q8h 30-49 ml/min 1 g PO q12h 10-29 ml/min 1 g PO q24h < 10 ml/min 500 mg PO q24h Prévention : - Ajuster la dose selon la fonction rénale - Hydratation adéquate Johns Hopkins antibiotic guide Micromedex Monographie du Valtrex Lexicomp Ajustement en IRC stade 4 et 5 : autres exemples Médicament Ajustement et risques Nitrofurantoïne Éviter Inefficace et risque de neuropathies Quinolones (sauf moxifloxacine) Ajuster selon fonction rénale Risque d’effets SNC et cardiaques Pénicillines et céphalosporines (sauf ceftriaxone) Ajuster selon fonction rénale Risque de convulsions Mépéridine (Demerol) Éviter, risque de convulsions Autres opiacés Débuter à faible dose Risque de dépression respiratoire Tramadol Maximum 100 mg PO q12h Gabapentin et prégabalin À partir d’IRC stade 3 = ajuster la dose Somnolence/confusion/myoclonies/OMI Colchicine Ajuster la dose Éviter utilisation à long terme Risque de myélotoxicité et myopathies Allopurinol Débuter à 50 mg die et ↑ lentement Risque d’hypersensibilité Conclusion • Les patients en IRC sont à risque d’effets indésirables – MVL : sélectionner les bons produits – Produits naturels : plusieurs ont des effets néfastes ou inconnus… – Importance de l’ajustement des médicaments éliminés par voie rénale Références • • • • • • • • • • • • • • • • Laliberté MC, Normandeau M, Lord A. Use of over-the-Counter medications and natural products in patients with moderate and severe chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2007; 49(2): 245-256. Akbari A, Clase CM, Acott P et coll. Canadian Society of Nephrology commentary on the KDIGO clinical practice guideline for CKD evaluation and management. Am J Kidney Dis 2015;65(2):177-205. Moledina DG, Perazella MA. PPIs and kidney disease: from AIN to CKD. J Nephrol 2016 Oct;29(5):611-6 Lazarus B, Chen Y, Wilson FP et coll. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med 2016;176(2):238-46. Xie Y, Bowe B, Li T. Proton Pump Inhibitors and Risk of Incident CKD and Progression to ESRD. J Am Soc Nephrol 2016 Apr 14. pii: ASN.2015121377. [Epub ahead of print] Arora P, Gupta A, Golzy M. et coll. Proton pump inhibitors are associated with increased risk of development of chronic kidney disease. BMC Nephrol 2016;17(1):112. Peng YC, Lin CL, Yeh HZ et coll. 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