Intervention Systémique Brève : Manuel Thérapeutique

L'« Intervention systémique brève » : un manuel

thérapeutique

Claudio Carneiro, Christel Vaudan, Alessandra Duc Marwood, Joëlle Darwiche,

Jean-Nicolas Despland, Yves de Roten

Dans Thérapie FamilialeThérapie Familiale 2013/1 (Vol. 34)2013/1 (Vol. 34), pages 115 à 130

Éditions Médecine & HygièneMédecine & Hygiène

ISSN 0250-4952

DOI 10.3917/tf.131.0115

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Claudio Carneiro Psychologue spécialiste en psychothérapie FSP, thérapeute de couple et de famille

ASTHEFIS, chargé de recherche, Institut universitaire de psychothérapie, Département de psychiatrie,

Centre hospitalier universitaire vaudois et Université de Lausanne

Christel Vaudan Psychologue spécialiste en psychothérapie FSP, thérapeute de couple et de famille

ASTHEFIS, responsable de la consultation couple-famille, Département de psychiatrie, Centre hospitalier

universitaire vaudois, Lausanne

Alessandra Duc Marwood Spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie de l’enfant et adolescent,

thérapeute de couple et de famille, médecin responsable de l’unité Les Boréales et de l’unité d’ensei-

gnement du Centre d’Etude de la Famille, Lausanne

Joëlle Darwiche Docteur en psychologie, psychologue-psychothérapeute FSP, responsable de

recherche, Institut universitaire de psychothérapie, Département de psychiatrie, Centre hospitalier uni-

versitaire vaudois et Université de Lausanne

Jean-Nicolas Despland Professeur ordinaire, directeur de l’Institut universitaire de psychothérapie,

médecin chef, Département de psychiatrie, Centre hospitalier universitaire vaudois et Université de

Lausanne

Yves de Roten Docteur en psychologie, PD, MER, responsable du Centre de recherche en psycho-

thérapie, Institut universitaire de psychothérapie, Département de psychiatrie, Centre hospitalier uni-

versitaire vaudois et Université de Lausanne

L’« Intervention systémique brève » :

un manuel thérapeutique

Thérapie familiale,

Genève, 2013, 34, 1, 115-130

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L’« Intervention systémique brève » : un manuel thérapeutique. – Evaluer l’efficacité d’une thé-

rapie ne devrait pas se limiter à en étudier l’impact sur différentes dimensions pertinentes. En

effet, la recherche en psychothérapie insiste sur l’importance de développer des manuels

thérapeutiques, afin de décrire ce que les thérapeutes font et donc comprendre ce qui est

efficace, ainsi que des protocoles d’adhérence à ces manuels, afin de pouvoir évaluer si les

intervenants font effectivement ce qu’ils prétendent faire.

Cet article présente le manuel thérapeutique de l’Intervention systémique brève (ISB), un

modèle d’intervention en six séances, utilisé dans une consultation pour couples et familles

au Département de psychiatrie du CHUV à Lausanne. Ce modèle fait l’objet d’une recherche

visant à évaluer son efficacité à court et moyen termes, au moyen de questionnaires remplis par

les patients, évaluant différents niveaux : 1) les symptômes individuels, 2) la satisfaction conju-

gale, 3) la qualité des relations parentales, 4) la qualité des relations coparentales et 5) les rela-

tions familiales.

L’ISB est un modèle intégratif des principales écoles de thérapie familiale systémique. Pour éla-

borer le manuel de l’ISB, nous nous sommes basés sur certains principes généraux communs

aux différentes approches systémiques. La difficulté d’élaborer un tel manuel thérapeutique

intégratif systémique sera discutée.

Résumé

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L’intervention systémique brève (ISB)

L’Intervention systémique brève (ISB) est un modèle de thérapie brève pour

couples et familles d’orientation systémique, pratiquée depuis quelques années

à la « Consultation Couple-Famille » du Département de psychiatrie du Centre hos-

pitalier universitaire vaudois (DP-CHUV) à Lausanne. L’ISB propose un cadre thé-

rapeutique de six séances maximum, patients et thérapeutes pouvant décider de

mettre un terme avant l’échéance, s’ils s’estiment satisfaits du résultat. L’intervalle

entre les séances est négocié avec les patients (environ trois à quatre semaines

la plupart du temps). L’intervention vise à dénouer la situation conflictuelle

présentée et à dépasser la crise, en aidant les familles à trouver un nouvel équi-

libre correspondant aux besoins de chacun, puis, si nécessaire, à évaluer l’indi-

cation d’un suivi à plus long terme. Les ISB sont menées généralement par deux

cothérapeutes et suivies par un ou plusieurs thérapeutes-observateurs derrière

un miroir sans tain. Les entretiens sont filmés, avec l’autorisation signée des

patients. Au terme d’une première séance d’évaluation de la demande, un contrat

thérapeutique est défini. La dernière séance est consacrée au bilan de la prise

en charge et à la question d’une éventuelle poursuite du travail thérapeutique.

Malgré certaines craintes initiales, le travail thérapeutique dans un cadre

temporel limité à six séances a été perçu favorablement par les cliniciens, après

quelques mois de pratique (Boillat et coll., 2009). Afin de valider empiriquement

ces impressions cliniques, un projet de recherche quantitative a été élaboré par

les thérapeutes de la consultation, en collaboration avec l’équipe de recherche

de l’Institut universitaire de psychothérapie du DP-CHUV. Un des buts de ce pro-

jet était de répondre à la question si l’ISB, malgré la brièveté de l’intervention,

pouvait effectivement provoquer un effet thérapeutique mesurable.

Les multiples niveaux impliqués dans une thérapie de couple ou de famille

constituent une difficulté importante pour définir les variables pertinentes per-

mettant d’évaluer l’efficacité d’une intervention thérapeutique systémique. Une

des originalités de l’étude est qu’elle mesure l’effet thérapeutique sur différents

niveaux du système :

• Leniveau individuel (symptômes et satisfaction des individus).

• Le niveau conjugal (satisfaction conjugale).

• Le niveau parental (compétences parentales).

• Le niveau coparental (alliance coparentale).

• Le niveau familial (fonctionnement de la famille dans sa globalité).

Ces différentes dimensions sont évaluées à travers des autoquestionnaires

administrés avant le début de l’intervention, après le dernier entretien et trois

mois plus tard. Les résultats intermédiaires montrent, d’une part, que l’ISB pré-

sente un impact global positif (Carneiro et coll., 2011), et d’autre part, que les

effets thérapeutiques significatifs varient en fonction du sexe (mari vs femme)

et du niveau (individuel, conjugal, etc.)

Le manuel thérapeutique

Evaluer l’efficacité d’une thérapie ne devrait pas se limiter à en étudier l’impact

sur différentes dimensions pertinentes. La recherche en psychothérapie insiste

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sur l’importance de développer des manuels thérapeutiques, afin de décrire ce

que les thérapeutes font et donc comprendre ce qui est efficace, ainsi que des

protocoles d’adhérence à ces manuels, afin de pouvoir évaluer si les interve-

nants font effectivement ce qu’ils prétendent faire (Pote, 2003).

Une faiblesse de la recherche sur les thérapies systémiques est que les modèles

thérapeutiques étudiés sont rarement clairement décrits et spécifiés. Différents

auteurs (Shadish et coll., 1993 ; Pote, 2003) soulignent donc la nécessité de décrire

de façon claire et consistante en quoi consistent les modèles systémiques étudiés

dans les protocoles de recherche.

Pour élaborer le manuel thérapeutique de l’ISB, nous nous sommes inspirés

de Rosengard (1991) qui propose qu’un manuel thérapeutique devrait compor-

ter au moins les dix chapitres suivants : historique du modèle, conception sur

la psychopathologie, définition des problèmes et des buts de la psychothérapie,

stratégies et techniques, conception de la relation thérapeutique, description

du processus thérapeutique, modèle de changement, vignettes cliniques, consi-

dérations sur la formation-supervision, bibliographie.

Nous présentons ici les points principaux du manuel, à savoir les chapitres 2 à 7.

Conception sur la psychopathologie

Le statut de la psychopathologie dans l’approche systémique est une question

complexe. Certains auteurs se limitent à parler de « systèmes dysfonctionnels »

sans aborder la psychopathologie individuelle, alors que d’autres auteurs tiennent

également compte de la fragilité des individus pour conceptualiser l’émergence

des problèmes ; certains auteurs soulignent la fonction homéostatique des

symptômes, alors que d’autres y voient plus l’expression d’une crise évolutive

(Pauzé, 1994).

Face à cette diversité de points de vue, l’ISB se positionne en se référant à

un modèle de crise qui tient compte à la fois du système et des individus : d’une

part, le symptôme est conçu comme ayant un potentiel évolutif que la thérapie

vise à exploiter, et d’autre part, il est considéré comme étant le résultat d’une

interaction entre psychopathologie individuelle et fonctionnement du système,

permettant ainsi aux thérapeutes de ne pas se limiter à des questions relation-

nelles problématiques, mais de porter également une certaine attention aux éven-

tuels diagnostics individuels pour conceptualiser des cas cliniques.

Définition des problèmes et buts de la psychothérapie

L’ISB se réfère à un modèle intégratif de thérapie familiale systémique pour concep-

tualiser les problèmes à traiter et les buts de la thérapie. L’intervention s’inspire

largement des principaux modèles de thérapie familiale traditionnels, notamment

l’Ecole de Palo-Alto (Watzlawick, 1972 ; Wittezaele, 2006), les approches structu-

rales-stratégiques (Minuchin, 1979 ; Selvini, 1987 ; Haley, 1963), les approches trans-

générationnelles (Bowen 1984, Boszormenyi-Nagy, 1973), les approches orientées

sur les solutions (Isebaert et Cabié, 1997 ; De Shazer, 1991), etc.

Toutes ces écoles ont développé des théories sensiblement différentes sur la

définition des problèmes et les buts de la thérapie. L’école de Palo-Alto, par

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exemple, considère, selon la formule célèbre, que « le problème, c’est la solution »

(les tentatives répétées de solutions inadaptées maintiennent et amplifient le

problème), alors que l’approche structurale conçoit le problème comme résul-

tant d’un déséquilibre au niveau de la structure familiale, et l’approche contex-

tuelle, elle, considère que telle difficulté est liée à un problème de loyauté ou de

légitimité destructive. L’hétérogénéité des approches systémiques et des diverses

techniques qui y sont liées, fait que la référence à un modèle intégratif de théra-

pie familiale ne va vraiment pas de soi. Vouloir élaborer un manuel thérapeutique

intégratif, implique donc de se confronter à la complexe et délicate question :

« qu’est-ce que l’approche systémique ? ».

En continuité des travaux de Hendrick (2007a ; 2007b) et de Pote (1999),

nous avons tenté de réfléchir à ce qui peut réunir ces différentes écoles de théra-

pie familiale systémique, et notamment aux principes de base communs auxquels

elles font référence. Nous sommes arrivés à la conclusion qu’un modèle de thé-

rapie systémique intégratif, comme l’ISB, devrait se référer aux quatre principes

généraux suivants, notamment pour définir les problèmes et fixer les objectifs

de l’intervention :

Principe de la « vision contextuelle »

Selon ce premier principe, les problèmes qui motivent la consultation (symptôme

d’un individu ou difficultés relationnelles) sont toujours examinés à la lumière

des contextes plus larges dans lesquels ils sont insérés, notamment pour iden-

tifier des facteurs étiologiques situationnels influençant le problème actuel. Le

but de la thérapie est de modifier le contexte dans lequel le problème a émergé

ou, du moins, d’en alléger l’influence.

Les contextes pouvant être significatifs dans la compréhension d’un problème

concernent, notamment, les personnes de l’entourage (famille proche, famille élar-

gie, collègues, amis), les événements de vie (étape du cycle de vie, accident, licen-

ciement, etc.), les données culturelles, spirituelles (migrations, questions inter-

culturelles), ainsi que le réseau de prise en charge.

Principe d’« interaction-circularité »

Selon ce postulat, les problèmes et les difficultés se situent davantage dans les

relations et les interactions circulaires entre les personnes que dans l’intrapsy-

chique de tel patient. Une vision circulaire d’une dynamique de couple consiste,

par exemple, à voir que Monsieur se renferme car sa femme se montre intrusive

et perpétuellement en demande, mais aussi que le comportement intrusif et deman-

deur de Madame est une résultante du renfermement de son mari qu’elle ressent

comme un rejet. Le comportement de l’un renforce le comportement de l’autre,

et vice et versa. Selon ce principe, les problèmes apparaissent donc dans le cadre

de patterns interactionnels dysfonctionnels, tels que la communication paradoxale

(Watzlawick et coll., 1972 ; Selvini, 1978), l’escalade symétrique ou la complémen-

tarité rigide (Watzlawick et coll., 1972), les relations familiales enchevêtrées, exces-

sivement distantes ou incluant des triangulations/coalitions transgénérationnelles

(Minuchin, 1979), les relations indifférenciées (Bowen, 1984), les conflits de loyauté,

ou encore la parentification (Heireman, 1984), etc. Le but de la thérapie est alors

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