Hémostase et Thrombophilie : Cours d'Hématologie

UE10.S4 — Hématologie
DINE Raphaëlle
Date : 30/01/2024 Plage horaire : 8h30 - 10h30
Promo : DFGSM2 2023/2024 Enseignant : Dr. DINE Raphaëlle
Ronéistes : FONTAINE Pauline
TURPIN Fabien Luis
Hémostase : physiologie et exploration en pratique courante
(Item 216)
&
Indication et limites du bilan de thrombophilie (Item 226)
PARTIE 1 : Hémostase : physiologie et exploration en
pratique courante (Item 216)
I. Hémostase : généralités
1. Histoire de la coagulation
2. Définition
3. Initiation de l’hémostase
4. Schéma général : concept traditionnel
II. Hémostase primaire
1. Déroulé
2. Acteurs de l’hémostase primaire
a) Paroi vasculaire : endothélium et sous-endothélium
b) Plaquettes
c) Facteur Willebrand
d) Fibrinogène
3. Les étapes de l’hémostase primaire
III. Hémostase secondaire ou La coagulation
1. Définition
2. Acteurs de la coagulation
a) Les facteurs de la coagulation
b) Le facteur tissulaire ou FIII ou thromboplastine
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c) Phospholipides et calcium
d) Fibrinogène et facteur stabilisant de la fibrine
3. Les étapes de la coagulation
a) Voie intrinsèque ou voie du facteur contact ou voie endogène
b) Voie extrinsèque ou voie du facteur tissulaire ou voie exogène
c) Voie commune
4. Régulateurs de la coagulation
IV. Fibrinolyse
V. Exploration de l’hémostase
1. Objectif de l’exploration de l’hémostase
2. Pré requis : phase pré-analytique
VI. Exploration de l’hémostase primaire
1. Temps de saignement (ivy-incision)
2. Étude plaquettaire
a) Test du PFA 100
b) Test d’agrégation plaquettaire
c) Cytométrie de flux
d) Microscopie électronique
3. Dosage du facteur de Willebrand
4. Dosage du fibrinogène
VII.Exploration de la coagulation
1. TCA : temps de céphaline activateur
2. TP : taux de complexe prothrombique
a) INR : international normalized ratio
b) Temps de Quick
3. Dosages spécifiques des facteurs
4. Temps de thrombine
5. Tests d’exploration de la fibrinolyse
6. Autres examens
VIII.Interprétation du bilan de la coagulation
1. TCA allongé isolé
2. TP bas isolé
3. TP et TCA allongé
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PARTIE 2 : Indication et limites du bilan de thrombophilie
(Item 226)
I. Anomalies de l’hémostase prédisposant aux thromboses
veineuses
1. Régulation de la Coagulation
2. TFPI
3. Fibrinolyse
II. Marqueurs biologiques de la thrombophilie
1. Généralités
2. Facteurs de risques constitutionnels
3. Facteurs de risques acquis
4. Risque dans la population
a) Mutations de FV et FII
b) Protéine C, S et anti-thrombine
III. Conclusion
Pas d’annales
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I. Hémostase : généralités
L’hémostase regroupe toutes les étapes qui vont stopper un phénomène hémorragique chez une
personne. Elle empêche aussi que la formation de caillots ne se transforme en embolie, thrombus ou
toute autre problématique de santé. Le mécanisme physiologique de l’hémostase est très complexe et
nécessite beaucoup d’étapes et d’acteurs différents de notre corps.
1. Histoire de la coagulation
La coagulation a commencé à être décrite depuis plusieurs centaines d’années (que ce soit la
relation des éléments de nos vaisseaux sanguins, ce qui induit un saignement, les mécanismes qui
cessent les saignements, les mécanismes de formation de caillots physiologiques ou pathologiques).
Cependant, depuis 10-20 ans, les schémas traditionnels ont été rediscutés car toutes les étapes de la
coagulation se déroulent en même temps dans l’organisme. En tant que futurs médecins, pour
comprendre les différentes étapes, il est tout de même nécessaire de les schématiser bien que ce soit
simultané dans l’organisme.
N.B. La prof précise qu’il n’est pas nécessaire d’apprendre les dates ci-dessous, elle ne détaille pas
la diapo non plus.
• 1628 : description de la circulation sanguine par William Harvey
• 1835 : Andrew Buchanan pose le concept qu'un élément initie la coagulation : hypothèse
du facteur tissulaire
• 1882 : découverte par Giulio Bizzozero des plaquettes (« piastrine » = petite plaque avec
un rôle hémostatique)
• 1905 : 1ère description de la coagulation par Paul Morawitz (rôle de
thrombokinase, prothrombine, fibrinogène et calcium)
• 1910 : Duke décrit une corrélation entre syndrome hémorragique et thrombopénie
• 1954 : majorité des facteurs de la coagulation découvert entre 1940 et 1950, dénomination
en chiffre romains en 1954
• 1964 : cascade de la coagulation
2. Définition
L’hémostase correspond à l’ensemble des mécanismes qui conduisent à prévenir les saignements
spontanés et arrêter les hémorragies quand il y a une lésion vasculaire (quelle que soit sa
localisation). L’hémostase permet aussi de prévenir les thromboses, soit la formation d’un caillot
dans un vaisseau (veine ou artère) qui conduit à un problème de santé.
L’hémostase englobe ces deux mécanismes : il y a un l’équilibre / une balance entre phénomènes
hémorragiques et thrombotiques (par exemple, ne pas saigner abondamment quand on se coupe le
doigt et à la fois ne pas thromboser tous ses vaisseaux lors de l’apparition de fièvre). Le but étant de
maintenir un sang fluide dans les vaisseaux.
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Dès l’apparition d’un dérèglement, acquis à l’instant tou constitutionnel (maladies ± congénitales),
cela peut conduire à une maladie hémorragique ou thrombotique.
3. Initiation de l’hémostase
Le schéma ci-contre présente le début de l’hémostase.
On y voit un vaisseau présentant une lésion
endovasculaire (qui prend ici la forme d’une
effraction, au coup de couteau par exemple).
Cependant la lésion peut aussi prendre la forme de
plein de problèmes de santé : un problème de valve
cardiaque équivaut à une lésion de l’endothélium
(lésion vasculaire n’est pas synonyme de « trou »
dans le vaisseau).
De façon simplifiée, une lésion correspond à tout ce
qui peut conduire à une perturbation de la surface des
vaisseaux entraînant alors un stress de l’endothélium.
Cet endothélium vasculaire, lors d’une lésion,
comporte des cellules capables d’enclencher un
spasme (induisant alors une contraction du vaisseau).
À la suite de cette contraction, les fibres de collagène
(qui sont un composant important de l’endothélium)
seront mises à nu ce qui permet l’activation
plaquettaire (par un mécanisme d’adhésion).
Les plaquettes sont le premier acteur de l’hémostase.
Elles circulent en continu dans nos vaisseaux, sont présentes en nombre (plusieurs gigas). Les
plaquettes sont attirées par la lésion et viennent s'y adhérer en se mettant les unes contre les autres :
c’est l’adhésion plaquettaire. De cette étape se forme un clou plaquettaire (= un ensemble de
plaquettes, en violet sur le schéma) qui vient colmater la brèche vasculaire. Cependant, le clou
plaquettaire n’est pas suffisant pour arrêter un saignement, il cédera après quelques minutes sous la
pression de la circulation sanguine si la cascade de la coagulation n’est pas impérativement
déclenchée. Cette cascade formera de la fibrine pour empêcher la rupture du clou plaquettaire.
L’objectif final de l’hémostase est de former un caillot solide, c’est-à-dire un magma de plaquettes,
fibrine et protéines enlacées qui viendra « boucher » la plaie vasculaire.
Par ailleurs, la cascade de coagulation
comporte des dizaines d’acteurs qui vont
interagir et s’activer les uns avec les
autres. Elle est complexe et résumée sur
le schéma ci-contre à titre informatif.
Une grande partie de ces facteurs ne sont
pas explorés par des tests biologiques et
n’ont donc pas d’intérêt clinique. En tant
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