diaporama 3,4 Mo

Nouveautés sur la prise en charge des
infections urinaires communautaires de
l’adulte
Recommandations françaises 2014
Rozenn Le Berre
MCU-PH en Maladies infectieuses et Tropicales
Département de médecine interne et pneumologie, CHRU Brest
Laboratoire Universitaire de Biodiversité et Ecologie Microbienne
Réunion annuelle du Club des Jeunes Néphrologues, BORDEAUX, 20 mars 2015
« Quand le rein vous rend septique »
Conflits d’intérêts
• Orateur pour Novartis Pharma, Gilead, Sanofi
Aventis
•
-
Invitée en congrès
MSD
Novartis Pharma
Gilead
Pfizer
GSK
Plan
•
•
•
•
Terminologie/ définitions
Diagnostic
Données épidémiologiques sur la résistance
Traitement
Quizz
•
Comment distinguez-vous chez un homme une prostatite d’une pyélonéphrite ?
•
•
Définition βBLSE
βLSE : infection communautaire ou nosocomiale?
•
•
•
% E. coli invasif résistant au céphalosporine de 3ème génération en France?
% E. coli invasif résistant au fluoroquinolone?
% K. pneumoniae porteur de carbapémase en France?
•
Faut-il traiter une colonisation urinaire chez un patient diabétique?
•
Chez un(e) patient(e) traité(e) pour une pyélonéphrite faut-il réaliser une échographie
rénale systématique ?
Quel traitement probabiliste instaurez-vous chez un patient hospitalisé pour une
pyélonéphrite grave?
•
•
Durée de traitement d’une prostatite ?
Terminologie
• IU masculine : aucun test diagnostic non invasif ne permet
d’écarter une infection prostatique
• IU graves
Pyélonéphrites et IU masculines associés à
- Sepsis grave
- Choc septique
- Indication de drainage chirurgical ou interventionnel
• Cystites récidivantes : au moins 4 épisodes pendant 12 mois
consécutifs
• Colonisation urinaire : présence d’un micro-organisme dans
les urines sans manifestations cliniques associés.
pas de seuil de bactériurie (sauf chez la femme enceinte : 105 UFC/ml)
leucocyturie : n’intervient pas
Terminologie
IU à risque de complication : surviennent chez des patients
ayant au moins 1 FRD pouvant rendre l’infection plus grave et
le traitement plus complexe.
FDR de complications
Anomalies organiques
ou fonctionnelles de
l’arbre urinaire
(résidu, reflux, lithiase,
tumeur, acte récent…)
Sexe masculin
Situations pathologiques
Terrain physiologique
-diabète,
- grossesse,
-immunodépression,
- sujet âgé
-insuffisance rénale
chronique sévère
(clairance< 30 ml/mn)
≥ 65 ans + ≥ 3 critères de
fragilité
Ou ≥ 75 ans
Terminologie
IU à risque de complication : surviennent chez des patients
ayant au moins 1 FRD pouvant rendre l’infection plus grave et
le traitement plus complexe.
FDR de complications
Anomalies organiques
ou fonctionnelles de
l’arbre urinaire
Situations pathologiques
Terrain physiologique
- grossesse,
- sujet âgé
≥ 65 ans + ≥ 3 critères de
fragilité
CRITERES DE FRAGILITE
-Perte de poids involontaire au
cours de la dernière année
-Vitesse de marche lente
-Faible endurance
-Faiblesse/fatigue
-Activité physique réduite
Ou ≥ 75 ans
Bandelette urinaire / ECBU
• Bandelette urinaire (BU)
- Chez la femme : BU- → VPN +++
- Chez l’homme :
BU + → VPP ++, confirmer par ECBU
BU - → n’élimine pas une IU
• Indications ECBU
- Suspicion d’IU sauf cystite simple
- Pas d’ECBU de contrôle si évolution clinique satisfaisante
- Dépistage de colonisation relevant d’une antibiothérapie :
• Procédure urologique invasive programmée
• Grossesse à partir du 4ème mois
SPILF 2014
Interprétation de l’ECBU
Espèces
bactériennes
E.coli
S. saprophyticus
Entérobactéries
autres que E.coli
Entérocoque
P. aeruginosa…
Seuil de significativité
♀
♂
103 UFC/ml
103 UFC/ml
104 UFC/ml
SPILF 2014
Echographie rénale
• Absence d’échographie systématique
dans la pyélonéphrite aigue simple non
hyperalgique
SPILF 2014
Echographie rénale
•
•
Etude prospective observationnelle multicentrique
346 patients hospitalisés aux urgences pour infections urinaires fébriles
•
But : Etablir un score clinique prédictif de la nécessité d’une imagerie
identification des facteurs associés à une imagerie significative, définie par :
Les problèmes urgents (pyonéphrose, abcès rénal, lithiase obstructive)
Les problèmes urologiques non urgents mais ayant un impact sur la prise en
charge
-
• Les 3 facteurs associés de manière indépendante en analyse multivariée à un
résultat d’imagerie significatif étaient :
-ATCD de lithiase urinaire
-clairance de la créatinine ≤ 40 ml/mn
-pH urinaire ≥ 7
L’absence de ces 3 facteurs
→ VPN : 99% pour exclure un problème urgent
→ VPN : 93% pour exclure une imagerie significative
L’application de cette règle permettrait de réduire de 40% le nombre d’examens
d’imagerie pour la cohorte étudiée.
Van Niewkoop, Clin Inf Dis 2010
Critères généraux des choix antibiotiques
Antibiotiques particulièrement générateurs de résistance bactérienne :
-Amoxicilline-acide clavulanique
-Céphalosporine
-Fluoroquinolone
ANSM, 2013
E.coli et résistance aux fluoroquinolones
E. Coli dans les cystites en
France 2012-2013 :
E. coli invasif
3,3% de résistance
E. Coli dans les pyélonéphrites en
France 2012 :
6% pour les PNA simples
20% pour les PNA à risque de
complication
17,8%
Bactéries multi-résistantes et infection urinaire
BMR : Bactéries résistantes à la majorité des antibiotiques disponibles à un
moment donné
BACTERIES
BACTERIES MULTIRESISTANTES
P. aeruginosa
A. baumanii
Multi-résistant
SARM
R. à la vanco
EβLSE
EβLSE :
Entérobactéries
porteuses de β
lactamases à
spectre élargi
Entérocoque
βLSE (βlactamase à spectre élargi)
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
ß-Lactamases (plasmide souvent)
qui hydrolysent
les pénicillines, céphalosporines
et l’aztréonam
mais pas les céphamycines ni les
carbapénèmes
Souvent résistance
croisée à d’autres
antibiotiques :
-Fluoroquinolones
-Cotrimoxazole
Leur activité est inhibée in vitro
habituellement par l’acide
clavulanique, le sulbactam et le
tazobactam.
Infections nosocomiales et communautaires +++
↑ prévalence dans les IU communautaires : 0,3% en 2006 - 2,4% en 2011
Infections urinaires et résistance de E. coli
aux antibiotiques
E. coli non BLSE
%age de résistance
E. coli BLSE
%age de résistance
Céphalosporine de 3ème gén
5%
≈ 92 %
Fluoroquinolones
3-20%
60%
Cefoxitine
0%
0- 10%
Tazocilline
0%
12-20%
Penems
≈ 0%
0%
Cotrimoxazole
20%
57- 72%
Fosfomycine-trometamol
3%
1-2%
Nitrofurantoine
2%
6-12%
Pivmécillinam
12 à 15%
?
Fournier D, MMI 2013 ; Cornec A, Poster RICAI 2014
E. Coli et résistance au C3g
E. coli et résistance au C3g dans les IU communautaires : 5%
Principal mécanisme de résistance au C3g : βLSE
E. coli invasif
2002
<1%
2012
10%
Facteurs de risque d’IU à EβLSE
• Colonisation urinaire ou d’IU à EBLSE dans les 6 mois
précédents
• ATBthérapie par pénicilline+ inhibiteur, céphalosporine
de 2ème ou 3ème génération, ou fluoroquinolones dans les
6 mois précédents
• Hospitalisation dans les 3 mois précédents
• Voyage récent en zone d’endémie EBLSE
• Vie en établissement de long séjour
• Sonde à demeure
• Sexe masculin
Azap 2010, Ben Ami 2009, Colodner 2004, Kang 2011, Kim 2013, Moor 2008,
Rodriguez-Baño 2008, Siedelman 2012, Yang 2010
Facteurs de risque d’IU à EβLSE
• Colonisation urinaire ou d’IU à EBLSE dans les 6 mois
précédents
• ATBthérapie par pénicilline+ inhibiteur, céphalosporine
de 2ème ou 3ème génération, ou fluoroquinolones dans les
6 mois précédents
• Hospitalisation dans les 3 mois précédents
• Voyage récent en zone d’endémie EBLSE
• Vie en établissement de long séjour
On ne peut
évaluer le risque
• Sonde à demeure
individuel d’IU à
• Sexe masculin
BLSE
Azap 2010, Ben Ami 2009, Colodner 2004, Kang 2011, Kim 2013, Moor 2008,
Rodriguez-Baño 2008, Siedelman 2012, Yang 2010
Faut-il traiter tous les patients comme une
IU à EBLSE?
Si on traite toutes les
personnes avec des
Pénems
→ ??
Si on ne traite personne
par des Pénems et que
l’on attend les résultats
de l’ECBU
→ ??
Faut-il traiter tous les patients comme une IU à EBLSE?
Si on traite toutes les
personnes avec des
Pénems
→ risque d’émergence
de bactéries résistantes
aux carbapénèmes.
Si on ne traite personne
par des Pénems et que
l’on attend les résultats
de l’ECBU
→
Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
Diapo Nordmann
K. pneumoniae et résistance au carbapénémase
0,5% en France
28,8% en Italie
60,5% en Grèce
Faut-il traiter tous les patients comme une IU à EBLSE?
Si on traite toutes les
personnes avec des
Pénems
→ risque d’émergence
de bactéries porteuses
de carbapénémases
Si on ne traite personne
par des Pénems et que
l’on attend les résultats
de l’ECBU
→ risque de mortalité si
IU à EBLSE
Faut-il traiter tous les patients comme une IU à EBLSE?
Si on traite toutes les
personnes avec des Pénems
Si on ne traite personne par
des Pénems et que l’on attend
les résultats de l’ECBU
→ risque d’émergence de
bactéries porteuses de
carbapénémases
→ risque de mortalité si IU à
EBLSE
Pondérer le risque d’être infecté par une EBLSE
Absence de
IU graves
Choc septique
signes de gravité
Ne pas prendre
en compte le
risque de EBLSE
Prendre en compte le risque
de EBLSE si
ATCD portage et IU à EBLSE
dans les 6 mois
+ trouver des alternatives aux carbapénèmes
Prendre en compte le risque
de EBLSE si FDR
Colonisation urinaire ou d’IU à EBLSE dans
les 6 mois précédents
ATBthérapie par pénicilline+ inhibiteur,
céphalosporine de 2ème ou 3ème
génération, ou fluoroquinolones dans les 6
mois précédents
Hospitalisation dans les 3 mois précédents
Voyage récent en zone d’endémie EBLSE
Vie en établissement de long séjour
SPILF 2014
SPILF 2014
Pivmécillinam, Selexid®
• Bioprécurseur du mecillinam, ATB apparenté à la famille des βlactamines.
Le mecillinam : bactéricide
Diffusion importante dans le rein, la prostate, les urines
• Posologie : 400 mg X2/j pendant 5 jours
si filtration glomérulaire < 30 ml/mn: adaptation des doses
• Contre-indications :
- Allergie aux ATB du groupes des pénicillines ou céphalosporines
• Interactions médicamenteuses
- Allopurinol
- Anticoagulants oraux (→ surveillance INR)
•
Remboursé depuis 2013
Nitrofurantoïne,
Furadantine®, Furadoïne®, Microdoine®
Effets indésirables
Hypersensibilité (fréquents> 1/100) : réactions allergiques cutanées …
Gastro-intestinaux (Fréquents)
Neurologiques (fréquents) : sensations vertigineuses, neuropathies
périphériques
Dermatologiques (rares) : rashs cutanés, urticaires…
Pulmonaires (très rares: 1/10000) : pneumopathies aiguës (fièvre, frissons,
toux, douleur thoracique, dyspnée, infiltration pulmonaire, épanchement
pleural, éosinophilies). A noter que lors des ttt prolongés, la fréquence de
ces effets indésirables était augmentée et les atteintes ont pu évoluer vers
la fibrose.
Hépatiques (très rares): hépatites cytolytiques, hépatites cholestatiques. A
noter que lors de ttt prolongés, la fréquence de ces effets indésirables était
augmentée et des hépatites chroniques actives, cirrhoses, nécroses
hépatiques ou hépatites fulminantes ont été rapportées
Afssaps 2012
Nitrofurantoïne,
Furadantine®, Furadoïne®, Microdoine®
100 mg X3 /j, durée 5 j (cp à 50 mg)
À adapter si clairance de la créatinine < 60 ml/mn
Afssaps, mars 2012
Les messages à retenir
• Ne pas traiter les colonisations urinaires sauf si geste urologique invasif
ou femme enceinte
• IU masculine: pas de distinction clinique entre pyélonéphrite et prostatite
→ traiter comme une prostatite
• ↑ E. coli résistant aux fluoroquinolones
• ↑ E. coli à βLSE
FDR nombreux : à prendre en compte en fonction de la gravité du patient
Pour les cystites : nitrofurantoine et pivmecillinam
Privilégier après réception de l’antibiogramme les alternatives aux pénems
• Ne pas traiter longtemps!
7 jours pour les pyélonéphrites simples si C3G ou FQ, sinon 10 jours
14 jours chez l’homme
• Absence d’échographie systématique dans la pyélonéphrite aigue simple
non hyperalgique