le-sommeil-et-ses-troubles-chez-le-sujet-age

L’Information psychiatrique 2010 ; 86 : 57-65
PSYCHIATRIE DU SUJET ÂGÉ : ENJEUX CLINIQUES ET INSTITUTIONNELS
Le sommeil et ses troubles chez le sujet âgé
V.H. Nguyen-Michel
1
, X.Y. Lâm
2
, C. Sebban
1
RÉSUMÉ
Les plaintes concernant le sommeil sont fréquentes chez le sujet âgé et sont associées aux comorbidités médicales,
psychiatriques et à la iatrogénie mais non au vieillissement normal. De plus, la prévalence des troubles intrinsèques du
sommeil (syndrome d’apnées du sommeil, des mouvements périodiques des membres inférieurs au cours du sommeil et des
jambes sans repos) augmente avec l’âge. D’autres situations spécifiquement rencontrées dans cette tranche d’âge comme les
pathologies neurodégénératives, la vie en institution vont aggraver les troubles du sommeil. Les risques associés à la
consommation fréquente et chronique de psychotropes chez le SA sont largement supérieurs aux bénéfices observés.
Mots clés
: sujet âgé , sommeil , troubles du sommeil
ABSTRACT
Sleep and sleep disorders in the elderly. Sleep complaints are common among elderly persons. They are secondary to
somatic or psychiatric comorbidities and iatrogenic causes but not to aging per se. The prevalence of intrinsic sleep
disturbances (sleep apnea, periodic limb movement in sleep, restless legs syndrome) increases with age. Other age-
related situations such as neurodegenerative diseases, the life in the nursing home worsen sleep disturbances in older
people. Psychotropic medication use therefore increases and is often chronic in this population with more risk than
benefit.
Key words
: elderly, sleep, sleep disorders
RESUMEN
El sueño y sus trastornos en el sujeto de edad avanzada. Las quejas en torno al sueño se dan mucho en el sujeto de
edad y van asociadas a comorbilidades médicas, psiquiátricas y a la iatrogenia pero no al envejecimiento normal.
Además, la prevalencia de los trastornos intrínsecos del sueño (síndrome de apneas del sueño, movimientos
periódicos de los miembros inferiores, síndrome de las piernas inquietas) va creciendo con los años. Otras situaciones
que se dan específicamente en esta franja de edad como son las patologías neurodegenerativas y la vida en una
residencia para mayores van a agravar los trastornos del sueño. Los riesgos asociados al consumo frecuente y crónico
de psicotropos en el sujeto mayor superan con creces los beneficios visibles.
Palabras claves
: sujeto de edad avanzada , sueño , trastornos del sueño
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 1 - JANVIER 2010 57
doi: 10.1684/ipe.2010.0574
1
Hôpital Charles-Foix, Service d’explorations fonctionnelles, 7 avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France
<[email protected]>
2
Hôpital Charles-Foix, Service de gériatrie, 7 avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France
Tirés à part : V.H. Nguyen-Michel
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 1 - JANVIER 2010 57

Généralités
Le sommeil est un état physiologique survenant en alter-
nance avec celui de veille. D’un point de vue comporte-
mental, il est caractérisé par une activité motrice réduite,
une réponse aux stimuli externes diminuée, une posture
stéréotypée, et une réversibilité. Il est indispensable à la
survie. La privation de sommeil est associée à une altéra-
tion des fonctions intellectuelles chez l’homme, et chez le
rat, une altération de l’état général, une perte de poids et
peut conduire à la mort [11].
L’appréciation du caractère normal ou pathologique du
sommeil repose sur des critères cliniques et neurophysio-
logiques. En clinique, on détermine si le sujet s’endort faci-
lement quand il le souhaite et selon un rythme circadien
normal, s’il dort de façon continue ou se réveille souvent
pendant la nuit, ainsi que d’après la sensation de récupéra-
tion le lendemain. Du point de vue neurophysiologique,
grâce à l’enregistrement simultané de l’électroencéphalo-
gramme, des mouvements oculaires et du tonus muscu-
laire, on arrive à déterminer différents paramètres : la
latence d’endormissement (le temps écoulé entre l’extinc-
tion de la lumière et l’apparition du premier endormisse-
ment), la durée totale du sommeil, l’efficacité du sommeil
(le rapport entre le temps total du sommeil et le temps passé
au lit) et l’index des micro-éveils (le nombre des réveils
ayant une durée entre 3 et 10 secondes par heure de som-
meil). L’enregistrement permet aussi de décrire l’architec-
ture du sommeil : le nombre de cycles (ensembles sommeil
lent-sommeil paradoxal), les quatre stades de profondeur
croissante et leurs pourcentages : stade I et II (sommeil
lent léger 50-55 %), stade III et IV (sommeil lent profond
15-20 %) et le V (sommeil paradoxal 17-23 %).
Les modifications physiologiques du sommeil avec
l’âge commencent dès l’enfance et au long de la vie [43].
Au cours du vieillissement normal, on note une altération
de la continuité du sommeil avec une augmentation du
nombre d’éveils, une réduction de l’index d’efficacité du
sommeil, l’apparition d’une somnolence diurne et des sies-
tes dans la journée, une modification de l’architecture du
sommeil avec diminution du sommeil lent profond, des
ondes lentes et des fuseaux de sommeil, une altération du
rythme veille-sommeil avec en particulier un phénomène
d’avancement de phase. Ces modifications, plutôt négati-
ves, sont-elles responsables des troubles du sommeil chez
le sujet âgé (SA) ? En fait, plus de 50 % des SA ≥65 ans
se plaignent de leur sommeil [26]. Parmi eux la plupart ont
une comorbidité médicale, psychiatrique ou des traite-
ments médicamenteux [25, 26]. Lorsque les sujets présen-
tant des pathologies médicales et/ou psychiatriques sont
exclus, la prévalence de l’insomnie est très faible chez les
SA en bonne santé [60]. Les troubles du sommeil du SA ne
semblent donc pas liés à l’âge mais secondaires aux patho-
logies chroniques préexistantes et fréquentes dans cette
population. Malgré un déclin du sommeil significatif,
l’absence de plaintes le concernant chez les SA en bonne
santé est expliquée probablement par un mécanisme
d’adaptation [59].
Ces données de la littérature mettent en évidence une
baisse de la capacité de dormir chez le SA, notamment en
terme de qualité du sommeil. Concernant la durée du som-
meil, les SA ne dorment pas tellement moins que les sujets
jeunes (environ 7 heures en moyenne) [44]. Il n’est en
revanche pas certain que le besoin de dormir soit moins
important chez le SA [15].
De nombreux facteurs spécifiquement liés à l’âge peu-
vent contribuer aux perturbations du sommeil (tableau 1).
Il est important de noter que chez le SA, il n’y a souvent
Tableau 1.Facteurs spécifiquement liés à l’âge pouvant contribuer aux
perturbations du sommeil chez le SA.
Modifications
physiologiques
des synchroniseurs
internes
-se
´cre ´tion avance ´edeme ´latonine au
de
´but de la soire ´e et diminue ´e
rapidement au cours du nycthe
´me `re,
se
´cre ´tion plus faible de l’hormone de
croissance pendant le sommeil lent
profond, se
´cre ´tion augmente ´ede
cortisol avec l’a
ˆge avec pic corre ´le ´aux
re
´veils nocturnes
- avance de phase pour la tempe
´rature
- activite
´physique absente ou abaisse ´e
Modifications non
physiologiques
(synchroniseurs externes :
environnementales,
sociales, familiales)
- retraite, pas de contrainte horaire pour
le coucher, le lever, les repas, pas
d’horaires professionnels
- isolement social
- faible exposition a
`la lumie `re
- changement de lieu de vie en cas
d’hospitalisation ou
d’institutionnalisation
- perte de proches
Comorbidite
´s-me ´dicales : douleurs chroniques au
cours de maladies musculo-articulaires,
insuffisance cardio-pulmonaire avec
dyspne
´e nocturne, troubles gastro-
intestinaux, reflux gastro-œsophagien,
ade
´nome prostatique avec nycturie, etc.
- neuro-vasculaires et de
´ge ´ne ´ratives :
accidents vasculaires ce
´re ´braux,
maladie de Parkinson avec douleurs,
crampes, difficulte
´de mouvements,
dystonie nocturne, de
´mence
d’Alzheimer, de
´mence a `corps
de Lewy, etc.
- psychiatriques : de
´pression, anxie ´te ´
- troubles intrinse
`ques du sommeil :
insomnie, syndromes d’apne
´es du
sommeil, syndrome des jambes sans
repos, syndrome des mouvements
pe
´riodiques au cours du sommeil,
syndrome d’avancement de phase, etc.
Me
´dicamenteux - corticoı
¨des, the
´ophylline, be ˆta-
bloquants, carbidopa, levodopa,
diure
´tiques, antide ´presseurs,
consommation prolonge
´ede
benzodiaze
´pines, etc.
V.H. Nguyen-Michel, et al.
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 1 - JANVIER 201058

pas qu’un seul facteur mais plusieurs qui coexistent et aggra-
vent simultanément les troubles du sommeil.
Malgré les plaintes de sommeil fréquentes chez le SA,
les troubles du sommeil sont souvent sous-diagnostiqués
[42] et pourtant leurs conséquences sont nombreuses et
particulièrement néfastes. À partir des données de la litté-
rature, nous abordons dans cet article les troubles du som-
meil chez les SA en discutant les particularités propres à
cette population.
Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS)
Il est caractérisé par des épisodes répétés d’obstruction des
voies aériennes supérieures entraînant des apnées (pauses res-
piratoires complètes pendant plus de 10 secondes) et/ou
hypopnées (diminution de la respiration d’au moins 50 %
pendant plus de 10 secondes, associée à une désaturation en
oxygène et/ou à des réactions d’éveil). Ces événements
respiratoires au cours du sommeil entraînent une hypoxie
intermittente, une fragmentation du sommeil et une somno-
lence diurne. On parle de SAS minime lorsque le nombre de
ces événements par heure de sommeil (ou l’index par heure)
est compris entre 5 et 15. Un index ≥30/heure signifie un
SAS sévère. La prévalence de SAS dans la population adulte
de 30 à 60 ans est de 2 % à 4 % [63]. Elle augmente avec l’âge
[14]. Chez les SA ≥65 ans, 24 % ont un index d’apnées
(IA) ≥5/heure et 62 % ont un index d’apnées et d’hypo-
pnées (IAH) ≥10/heure [5]. La prévalence de SAS est
dramatique en institution, touchant jusqu’à70%desSA
[2]. Les patients schizophrènes âgés ont plus de SAS
sévère que ceux non schizophrènes (31 % IAH> 20 contre
19 %) [6]. La perturbation de l’architecture du sommeil
chez le SA > 65 ans atteint de SAS est plus importante
que celle des sujets < 65 ans ainsi que la désaturation en
oxygène [33].
Le tableau clinique de SAS peut être difficile à recon-
naître chez le SA. La somnolence diurne est rarement res-
sentie : seulement 25 % des hommes ≥60 ans ayant un
SAS sévère ont un score d’Epworth (évaluation subjec-
tive de la somnolence diurne) pathologique. En revanche,
l’altération de la vigilance est souvent bien objectivée
chez ces patients ; elle peut l’être aussi dans la population
générale des SA mais de façon moins fréquente : 64 %
des hommes avec SAS sévère versus 33 % sans SAS
(Deblois P, et al., Communication personnelle). L’éva-
luation objective de la somnolence semble être donc
plus fiable que celle subjective chez le SA. Kezirian
et al. (2009) ont démontré que chez les hommes âgés
présentant un SAS, l’IAH est très modérément corrélé
au score d’Epworth ; sa sévérité n’est pas corrélée aux
scores de qualité du sommeil [32].
Les deux autres symptômes cardinaux de SAS qui sont
les ronflements et les arrêts respiratoires au cours du
sommeil, sont souvent rapportés par le conjoint du malade.
Malheureusement, beaucoup de personnes âgées vivent
seules à domicile et n’ont pas de témoin de ces symptômes.
Si l’obésité est fréquemment associée au SAS chez les
sujets jeunes, cette association est moins importante
chez les SA [64, 65]. La nycturie est beaucoup plus fré-
quente chez les hommes âgés avec SAS par rapport à
ceux avec insomnie sans SAS (31/60 patients contre
1/28) [29]. Cependant comme les autres symptômes de
SAS –la fatigue, les maux de tête, l’impuissance, etc. –,
ils ont peu de spécificité chez le SA et peuvent être
rencontrés dans de nombreuses autres pathologies. La com-
orbidité peut aussi masquer les symptômes liés au SAS.
Enfin le SAS peut également s’exprimer sous forme
atypique comme des troubles cognitifs, une dépression,
une perte d’autonomie, des chutes, etc. Bailes et al. (2005)
ont montré chez les femmes âgées une absence de
différenciation possible entre le SAS et l’insomnie. Il existe
un chevauchement symptomatique entre les deux entités :
les insomniaques rapportent des ronflements, des problè-
mes respiratoires pendant le sommeil et une somnolence
diurne alors que les patients avec SAS se plaignent surtout
d’insomnie et de fatigue [10]. De plus les SAS légers
peu symptomatiques sont extrêmement fréquents chez
les SA et sont difficiles à dépister par la clinique seule [5].
Chez le SA, le SAS est associé à une mauvaise qualité
de vie, aux troubles neurocognitifs, à la nycturie, aux mala-
dies cardiovasculaires, à la dépression, au risque
d’insulino-résistance [15], à un taux de cholestérol HDL
diminué [53] et à une exacerbation des crises épileptiques
chez les patients épileptiques [19].
Les résultats concernant la mortalité liée au SAS chez le
SA sont discordants selon les études : l’association entre la
mortalité et un IAH > 20 a été significative seulement chez
les hommes < 50 ans [30]. Au contraire, dans une autre
étude l’association entre la mortalité et un IAH> 30 est
trouvée chez les hommes dans la tranche d’âge 40-70 ans
[50]. Dans une population mixte de SA vivant en institu-
tion, il existe une forte relation entre la mortalité et le SAS
chez les femmes surtout avec IAH > 50. La mortalité pré-
coce est plus élevée chez les hommes mais ne semble pas
être liée au SAS [3].
Au total, le SAS est très fréquent chez le SA mais
avec des symptômes souvent trompeurs. Attendre un
tableau clinique typique peut retarder le diagnostic de
SAS. L’exploration du sommeil doit être proposée dès la
suspicion de SAS que le tableau clinique soit typique ou
non [41]. L’âge ne doit pas être un motif de renoncement
au bilan de SAS et au traitement par pression positive
continue (PPC). Celui-ci s’avère bénéfique et bien toléré
même chez les patients atteints de démence légère ou
modérée [61]. La figure 1 montre un enregistrement poly-
somnographique (PSG) sans et avec PPC dans une même
nuit chez un patient âgé de 75 ans présentant un SAS
sévère.
Le sommeil et ses troubles chez le sujet âgé
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 1 - JANVIER 2010 59

Le syndrome des jambes
sans repos (SJSR)
Il est caractérisé par un besoin urgent de bouger les
jambes souvent accompagné d’une sensation désagréable.
Ce besoin de bouger ou les sensations désagréables com-
mencent ou augmentent au repos ou pendant l’immobilisa-
tion. Ils sont soulagés par les mouvements et s’aggravent
le soir ou la nuit. Les sujets avec SJSR rapportent plus de
troubles du sommeil, de dépression, d’hypertension et de
problèmes cardiaques [58]. Les mouvements périodiques
des membres inférieurs au cours du sommeil (MPMS)
sont présents chez plus de 80 % des patients porteurs de
SJSR. De plus chez les patients ayant un SJSR, le nombre
de MPMS augmente de façon importante avec l’âge [22].
Le diagnostic de SJSR est un diagnostic clinique reposant
sur la description des symptômes par le malade. Celle-ci va
être extrêmement difficile chez le malade âgé avec troubles
des fonctions cognitives et du langage. Le « test d’immo-
bilisation suggéré », un moyen d’aide du diagnostic de
SJSR, ne peut être appliqué que chez les sujets âgés co-
opérants. C’est pourquoi, le Groupe international d’étude
sur le SJSR a proposé de nouveaux critères adaptés à cette
population [1]. Par manque de description subjective
du malade, ces critères reposent sur l’observation
d’un comportement inhabituel type frottement des jambes
A
B
Figure 1. L’enregistrement polysomnographique chez un patient âgé de 75 ans montre des pauses respiratoires répétitives accompa-
gnées d’épisodes de désaturation en oxygène en absence d’appareillage par PPC (1A), et une respiration normalisée ainsi qu’une
saturation stable lorsque le patient s’est mis sous PPC dans une même nuit d’enregistrement (1B).
V.H. Nguyen-Michel, et al.
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 1 - JANVIER 201060

ou agitation motrice, sur d’autres critères accessoires et sur
l’élimination d’autres pathologies entraînant des symp-
tômes similaires : neuropathie douloureuse, troubles rhu-
matologiques des membres inférieurs, prurit, insuffisance
veineuse, etc.
La prévalence de SJSR augmente de 1,2 % (sujets de
18-24 ans) à 10,5 % (sujets de 55-64 ans) [58] et atteint
19 % des patients âgés de plus de 80 ans [48]. Les situations
favorisant le SJSR comme l’insuffisance rénale, la carence
martiale, la consommation médicamenteuse (antidépres-
seurs, lithium, antagonistes dopaminergiques), les patho-
logies neurodégénératives [31] sont fréquentes chez le
SA. De plus le SJSR peut se développer à n’importe quel
âge mais guérit rarement [15]. Tout cela explique proba-
blement l’importance de la prévalence de SJSR chez le SA.
Plusieurs mécanismes seraient impliqués dans le SJSR : un
dérèglement du métabolisme du fer central (au niveau céré-
bral), de la dopamine, des systèmes contrôles de la douleur
et une susceptibilité génétique. Le traitement de première
ligne est l’application de règles d’hygiène, un traitement
martial et dopaminergique (pramipexole, ropirinole) [31].
Les MPMS
Ils se manifestent par une extension du gros orteil et
une dorsiflexion du pied avec parfois une flexion du
genou et de la hanche, d’apparition périodique au cours
du sommeil. La prévalence de MPMS est de 5 % chez
l’adulte. Elle augmente avec l’âge [13] et touche 45 %
des sujets âgés [4].
Le phénomène est fréquent chez les sujets en bonne santé
ne s’en plaignant pas et sans conséquence notable sur l’orga-
nisation générale du sommeil [13]. L’existence du MPMS
n’est pas toujours pathologique. Il est défini comme un syn-
drome de MPMS si les mouvements surviennent en dehors
du contexte de SJSR et ont un impact sur la continuité du
sommeil ou sur le fonctionnement diurne [12]. Le diagnostic
de MPMS est difficilement évoqué par la clinique. Lemalade
peut être totalement inconscient des événements nocturnes.
Le témoignage par le conjoint de « coups de pied » fréquents
dans la nuit est évocateur. La PSG avec capteurs jambiers
permet de faire le diagnostic.
Les troubles du comportement liés
au sommeil paradoxal (TCSP)
Ils sont caractérisés par une disparition de l’atonie mus-
culaire au cours du sommeil paradoxal. Elle entraîne des
mouvements parfois violents, voire des comportements
complexes au cours du sommeil. Le diagnostic de TCSP
est fondé sur l’anamnèse et l’enregistrement vidéo-PSG
qui permet la mise en évidence des troubles du comporte-
ment ou une simple persistance de l’activité musculaire
pendant le sommeil paradoxal. La PSG est indiqué
dans les troubles comportementaux violents et potentielle-
ment dangereux. Il n’y a pas d’estimation valable pour
l’incidence des TCSP dans la population générale [55].
Cependant chez le SA, ceux-ci sont fréquents avec une
prédominance masculine ; ils sont souvent associés à des
pathologies neurodégénératives comme la maladie de
Parkinson, les démences de type Alzheimer [45, 55], ou à
corps de Lewy [17]. Les TCSP peuvent être le premier
symptôme de ces pathologies [45, 55], il est devenu le
critère diagnostic de démence à corps de Lewy [36]. Chez
le SA, la confirmation du diagnostic de TCSP peut permettre
de suspecter certaines maladies neurodégénératives et incite
à suivre régulièrement le malade lorsque le TCSP reste
isolé. Le Clonazépam est un traitement de première intention
en absence de contre-indication ainsi que des mesures de
protection contre les traumatismes physiques dus à des
mouvements violents sur le lieu de sommeil du patient.
Troubles circadiens
Dans des conditions normales, le rythme circadien se
synchronise spontanément sur 24 heures sous l’influence
des synchroniseurs externes. Chez le SA, il existe une
désorganisation des rythmes circadiens en rapport avec
un possible affaiblissement de l’horloge biologique interne
et une diminution de l’impact des synchroniseurs externes
[20]. Il en résulte un rythme circadien faible, désynchro-
nisé, avec une période de veille-sommeil sur 24 heures
moins consistante. Cela entraîne un sommeil décalé ou dis-
persé sur 24 heures (avec siestes erratiques, sommeil de
nuit court et fragmenté) mais de durée totale sur 24 heures
non modifiée. Le SA a plus de mal à synchroniser son
rythme de veille-sommeil avec la vie sociale courante.
Les prévalences des plaintes découlant d’un avancement
ou d’un retard de phase du sommeil sont estimées à 7 %
et 3 % respectivement dans une population entre 40 et
60 ans [9]. En institution, les troubles circadiens sont
encore plus importants en relation avec des facteurs spéci-
fiques (cf. infra).
L’insomnie
L’insomnie est une plainte subjective qui concerne un des
aspects suivants : les difficultés d’endormissement, les réveils
nocturnes fréquents, le réveil matinal précoce et un sommeil
non récupérateur avec des conséquences sur la perception de
fatigue dans la journée. La prévalence de l’insomnie chez le
SA se situe entre 23 et 40 % [26, 37, 38] et est plus élevée
que chez le sujet jeune [37]. Les formes sévères aug-
mentent avec l’âge [37]. Le diagnostic d’insomnie
repose essentiellement sur l’interrogatoire, l’agenda (le
rapport rempli par le patient sur les horaires, la durée
du sommeil sur plusieurs semaines) et les questionnaires
du sommeil. L’ensemble permet de documenter les habitudes
Le sommeil et ses troubles chez le sujet âgé
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