Formulaire Suivi enfant

Nom: Date de Naissance :
Naissance (indications biographiques) : Semaine de grossesse : Poids : Longueur : PC :
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1 Mois Date : Age : Poids : Longueur : PC :
Facteurs de risque oui non A surveiller particulièrement oui non
Développement PM ( ) ( ) Situation psycho soc. adéquate ( ) ( )
Ouïe ( ) ( ) Alimentation adéquate ( ) ( )
Dysplasie hanches ( ) ( ) Sténose lacrymale ( ) ( )
Développement psychomoteur Reflet rouge fond de I'oeil ( ) ( )
Tonus normal, symétrique ( ) ( ) Dysplasie hanches ( ) ( )
Mobilité spontanée, normale et symétrique ( ) ( ) Torticolis ( ) ( )
Moro symétrique ( ) ( ) Prophylaxie rachitisme ( ) ( )
Suit des yeux ( ) ( ) Remarques:
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2 - 3 Mois Date : Age : Poids : Longueur : PC :
Développement psychomoteur oui non A surveiller particulièrement oui non
Premier sourire à l’age de : ….. Situation psycho soc. adéquate ( ) ( )
Sourit quand on lui parle en le regardant en face ( ) ( ) Alimentation adéquate ( ) ( )
Les mains sont le plus souvent ouvertes ( ) ( ) Reflet rouge fond de I'oeil ( ) ( )
Regarde ses mains et joue avec elles ( ) ( ) Strabisme ( ) ( )
Peut tenir un instant le hochet plac6 dans sa main ( ) ( ) Dysplasie hanches ( ) ( )
Suit un objet des yeux ( ) ( ) Remarques:
Vocalise ( ) ( )
Reconnaît certains sons familiers ( ) ( )
Mis en position assise, I'enfant fléchit les jambes
et la tête suit des mi-parcours ( ) ( )
A plat ventre, relève sa tête, se soulève sur les bras ( ) ( )
6 Mois Date : Age : Poids : Longueur : PC :
Développement psychomoteur oui non A surveiller particulièrement oui non
Rit tout haut ( ) ( ) Situation psycho soc. adéquate ( ) ( )
S'intéresse a I'entourage (p.ex. aux objets qui bougent) ( ) ( ) Alimentation adéquate ( ) ( )
Préhension palmaire (des 2 mains!) des objets, porte à la bouche ( ) ( ) Dysplasie hanches ( ) ( )
Regarde et essaye de saisir des objets autour de lui ( ) ( ) Entend normalement ( ) ( )
Réaction d'orientation au bruit ( ) ( ) Strabisme ( ) ( )
Vocalise abondamment ( ) ( ) Remarques:
Moro disparu ( ) ( )
Se retourne du dos au ventre ( ) ( )
Debout supporte son poids sur ses jambes, saute ( ) ( )
A plat ventre, supporte son poids sur ses mains, bras tendus ( ) ( )
Contrôle de la tête en position assise ( ) ( )
9 ou 12 Mois Date : Age : Poids : Longueur : PC :
Développement psychomoteur à 9 mois oui non A surveiller particulièrement oui non
Craint les étrangers, distingue les visages nouveaux ( ) ( ) Situation psycho soc. adéquate ( ) ( )
Imite gestes et mimiques ( ) ( ) Alimentation solide, variée ( ) ( )
Joue à faire coucou ( ) ( ) Strabisme ( ) ( )
Touche du doigt des détails (poupée) ( ) ( ) Entend normalement ( ) ( )
Passe un objet d'une main a I'autre ( ) ( ) Dysplasie hanches ( ) ( )
Frappe un objet contre un autre ( ) ( ) Testicules en place ( ) ( )
Babole ( ) ( ) Hb (>105g/l) ( ) ( )
Reste assis sans support ( ) ( ) Remarques:
Se lève en donnant les mains, se tient sur les plantes des pieds ( ) ( )
Développement psychomoteur à 12 mois
Imite gestes et mimiques ( ) ( )
Secoue la tête pour dire "non" ( ) ( )
Essaie d'attirer l'attention ( ) ( )
Comprend les ordres simples ( ) ( )
Peut tenir et lâcher volontairement un objet ( ) ( )
Trouve I'objet caché sous le linge ( ) ( )
Met un objet dans un récipient (après démonstration) ( ) ( )
Peut saisir un petit objet entre pouce et index ( ) ( )
Est capable de se déplacer : debout, tenu, rampe, 4 pattes, siège ( ) ( )
Passe d'une position a I'autre : ex. : assis, 4 pattes, debout ( ) ( )
Assis, se retourne pour prend un objet ( ) ( )
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18 ou 24 Mois Date : Age : Poids : Longueur : PC :
Développement psychomoteur à 18 mois oui non A surveiller particulièrement oui non
Peut imiter, par ex. : travaux ménagers ( ) ( ) Situation psycho soc. adéquate ( ) ( )
Commence à utiliser la tasse, la cuillère ( ) ( ) Strabisme ( ) ( )
Manifeste sa volonté ( ) ( ) Prophylaxie caries ( ) ( )
Gribouille au crayon sur du papier ( ) ( ) Testicules en place ( ) ( )
Construit une tour de 2-3 cubes ( ) ( ) Status orthopédique normal ( ) ( )
Met des raisins dans une bouteille après démonstration ( ) ( ) Remarques:
Pointe de I'index des objets ( ) ( )
Insère carré, cercle, triangle dans une planche en bois ( ) ( )
Utilise des jouets miniatures ( ) ( )
Comprend les ordres, des mots simples ( ) ( )
Parle jargon, quelques mots compréhensibles ( ) ( )
Marche seul, recule ( ) ( )
Monte et descend I'escalier en se tenant ( ) ( )
Développement psychomoteur à 24 mois
(comme à 18 mois, mais en plus):
Enlève et met quelques habits ( ) ( )
Se lave et se sèche les mains ( ) ( )
Construit tour de 5-6 cubes ( ) ( )
Met des cubes dans une boîte et la ferme ( ) ( )
"Phrases" de 2 mots ( ) ( )
Plusieurs mots intelligibles ( ) ( )
Connaît 2-3 parties du corps ( ) ( )
Reconnaît des illustrations dans un livre d'images ( ) ( )
Shoot et lance la balle ( ) ( )
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3 ou 4 – 4 ½ Ans Date : Age : Poids : Longueur : PC :
Développement psychomoteur a 3 ans oui non A surveiller particulièrement oui non
Joue avec d'autres enfants du même age, connaît ses camarades ( ) ( ) Situation psychosoc. adéquate ( ) ( )
Imite des personnes, joue un rôle ( ) ( ) Langage normal pour I'age ( ) ( )
Habille/déshabille sa poupée ( ) ( ) Testicules en place ( ) ( )
S'habille avec aide ( ) ( ) Status orthopédique normal ( ) ( )
Est "propre" ( ) ( ) Prophylaxie caries ( ) ( )
Copie une ligne verticale ( ) ( ) Status orthodontique normal ( ) ( )
Gribouille activement ( ) ( ) Vue od : og : ( ) ( )
Enfile des perles en bois ( ) ( ) Test Lang-Stereo ( ) ( )
Comprend: devant, a c6te, sur, derrière ( ) ( ) Remarques:
Dit son nom et prénom ( ) ( )
Utilise les pronoms et raconte des histoires ( ) ( )
Monte I'escalier en marchant ( ) ( )
Pédale en tricycle ( ) ( )
Marche sur la pointe des pieds ( ) ( )
Saute en longueur (20 cm) ( ) ( )
Se tient pendant 2 secondes sur une jambe ( ) ( )
Développement psychomoteur a 4 - 4 1/2 ans
Joue avec d'autres enfants; formation de groupes ( ) ( )
Est capable de se concentrer sur un jeu ( ) ( )
Jeu de rôle ( ) ( )
S'habille seul ( ) ( )
Se sépare aisément de sa mère pendant plusieurs heures ( ) ( )
Est "propre" jour et nuit ( ) ( )
Dessine à 4 ans un cercle, à 4 ans 1/2 une croix ( ) ( )
et un homme en 3 parties ( ) ( )
Comprend froid, fatigue, faim, 3 prépositions, fait des phrases ( ) ( )
Connaît les couleurs principales ( ) ( )
Connaissance du nombre: comprend par ex.: donne 3 plots ( ) ( )
Monte I'escalier en marchant ( ) ( )
Marche en ligne, un pied en devant I'autre ( ) ( )
Reste en équilibre sur un pied pendant 5 secondes ( ) ( )
Porte un verre rempli de liquide sans le renverser ( ) ( )
Diagnostics. investigations, traitements, suite: