Service : ……………………………………………………………………… LE....../….../……………. Fiche Clinique Rédigée par : LATRECHE Dalila Marwa (externe) Nom du patient : ……………………………………………………………………… Médecin traitant :……………………………………………………………………. Il s’agit du (de la) patient(e)………………………………………………… ……………………âgé(e) de ………..ans, originaire de ………………………………………………. Et demeurant à…………………………………..………….. Profession : ……………………………………… Etat civil :…………………………………………. Orienté (e ) à notre service …………………………………………………………………………………… …………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………… .. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………. Histoire de la maladie :………………………………………………………………………………………… …………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… Antécédents : Personnels : Médicaux :…………………………………………………………………. Chirurgicaux :…………………………………………………………….. Gynéco-obstétricaux :……………………………………………….. Allergiques :……………………………………………………………….. Familiaux : Traitement en cours :……………………………………………………………. Mode de vie :…………………………………………………………………………. Examen physique : Patient ………………………………………… , classé Stade …..selon l’OMS. PA :……/…….mmHg FC :………… bat/mn T° : ……………. Pouls : ……….. Poids : …………… FR :……….. cycles/min Taille : ………….. IMC : ……….. Pouls périphériques ……………………………………………………………………. Téguments et conjonctives ………………………………………………………… Transit : ………………………….Diurèse : ……………………………… 0 Examen de la zone d’appel : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Examen cardiovasculaire :……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Examen pleuropulmonaire ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Synthèse : Il s’agit du (de la)patient (e )………………………………………………………… , âgé (e ) de ………ans, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1 Au terme de cet examen clinique nous évoquons les diagnostics suivants : 1. 2. 3. 4. 5. 6. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Examens complémentaires : Biologie : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Morphologie : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Diagnostic retenu : …………………………………………………………………………………… Conduite à tenir thérapeutique : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2
