SYNDROME OBSTRUCTIF CHEZ L ENFANT PAR DR DESIDERATTE PLAN • INTRODUCTION • SIGNES • DIAGNOSTIC • INTERPRETATION DE L EFR EN CAS DE SD OBSTRUCTIF • CONCLUSION • REFERENCES I INTRODUCTION • Le syndrome obstructif se caractérise par une diminution du calibre des bronches. • Il peut être lié à un trouble de la ventilation comme dans l'asthme. la diminution du rapport VEMS (le volume expiratoire maximal à la première seconde) sur CV (la capacité vitale) permet de définir le trouble obstructif. • La découverte d'un trouble ventilatoire obstructif est une situation diagnostique fréquente en pratique pédiatrique. • L'anamnèse, l'examen clinique et l'absence de réversibilité aux bronchodilatateurs et aux corticoïdes sont les principaux éléments devant faire évoquer d'autres diagnostics que l'asthme ou les BPCO, et conduire à des investigations supplémentaires (endoscopie, TDM du thorax. DEFINITION • Le syndrome obstructif désigne en pneumologie un syndrome ventilatoire obstructif, due a une limitation des débits de l’air dans l’arbre bronchique défini d’après les données des épreuves fonctionnelles respiratoires. • Il est défini par : VEMS/CV (Rapport de Tiffeneau) < 0,7 • Capacite vitale : volume obtenu après inspiration maximale et expiration lente • Le syndrome obstructif pulmonaire peut être réversible (amélioration sous traitement bronchodilatateur) ou fixé. Facteurs de risque • Infections virales à répétition durant la 1ère année de vie (par ex: bronchiolite à VRS); • Exposition au tabac durant la période pré- et postnatale; • Petit poids de naissance et prématurité; • Début précoce des symptômes; • Hyperréactivité bronchique élevée (BHR) SIGNES • Toux; • Détresse respiratoire; • Respiration sifflante («wheezing» expiratoire, de haute fréquence, continuel); • Tachypnée ; • Signes de lutte: Tirage, battement des ailes du nez, utilisation de la musculature respiratoire accessoire; • Troubles du sommeil; • Ronflements DIAGNOSTIC POSITIF • Les troubles ventilatoires obstructif, sont mis en évidence par l’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) AVEC un rapport de Tiffeneau inférieure à 0,7. • Les deux syndromes peuvent aussi s’associer ;On parle dans ce cas du syndrome mixte (ou trouble ventilatoire mixte) caractérisé par la baisse conséquente du VEMS par rapport à celle de la CV avec une chute du rapport VEMS/CV associée à une baisse de la CPT. • En cas de trouble ventilatoire obstructif, la spirométrie peut être complétée par un test bronchodilatateur pour évaluer la réversibilité de l’obstruction bronchique et orienter le traitement. • On parle de réversibilité significative d’un TVO quand le VEMS augmente : • De plus de 200 ml par rapport à la valeur initiale • Et de plus de 12% par rapport à la valeur initiale • On parle de réversibilité complète d’un TVO en cas de normalisation : • Du rapport VEMS/CVF (> 0,7) • Et du VEMS (VEMS > 80 % de la valeur prédite) 1.Caractériser un trouble ventilatoire • Trouble ventilatoire obstructif (TVO) : VEMS/CVF < 0,7 • Trouble ventilatoire mixte: VEMS/CVF < 70% et CPT < 80% de la valeur prédite. 2.Caractériser la sévérité d’un trouble ventilatoire obstructif dans la BPCO • C’est la valeur relative du VEMS mesuré après bronchodilatateurs qui définit la sévérité d’un TVO. DIACGNOSTIC ETIOLOGIQUE Le TVO peut être lié à: • Asthme • Emphysème pulmonaire • Dilatation des bronches:Bronchectasie • Corps étranger tracheo-bronchique • Œdèmes laryngés • Cancer bronchique • Bronchiolites • Bronchite chronique obstructive • Laryngo- ou trachéomalacie. • Syndrome d’apées-hypopnées obstructives du sommeil Pourquoi teste-t-on la réversibilité d’un TVO ? • Orientation diagnostique : distinction asthme et BPCO • Surveillance des effets des thérapeutiques : Dans l’asthme notamment, la normalisation de la fonction respiratoire et notamment du VEMS fait partie des objectifs thérapeutiques INTERPRETATION DE L EFR EN CAS DE SD OBSTRUCTIF • Forme concave de la courbe • – ↓ VEMS/CV • – ↓ DEM50, DEM25-75 • – ↑ Résistances • • Réversibilité • – ↑VEMS • –↑ Débits distaux Mesure de la mécanique ventilatoire, mesure des résistances • Quelle que soit la technique utilisée, les résistances respiratoires augmentent en cas de syndrome obstructif. • Le test au bronchodilatateur est essentiel pour rechercher une réversibilité signant l’asthme. La réversibilité des résistances est confirmée pour une diminution de résistance d’au moins 35 à 45 %. • Lorsque les résistances sont élevées et non réversibles, il faut envisager : une obstruction fixe : – des voies aériennes hautes (seule l’hypertrophie des amygdales est facilement visible ; les autres structures nécessitent un examen ORL spécialisé - des voies aériennes intrathoraciques (sténose trachéale, trachéomalacie, etc.). pour les techniques de l’interruption et des oscillations forcées, une résistance pulmonaire et/ou une résistance de la paroi thoracique élevée ; un asthme dont l’inflammation majeure masquerait la réversibilité de la résistance : proposer un test aux corticoïdes par voie générale ; une bronchite chronique obstructive qui s’inscrit dans un contexte clinique évocateur Investigations complémentaires souvent utilisés: • Fonctions pulmonaires (spiromètre, pléthysmographie corporelle). • Tests de provocation pour mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique • Tests d’allergie (Prick, IgE) • Radiographie du thorax conventionnelle • Endoscopie bronchique Spirométrie/pléthysmographie corporelle • La mise en évidence d’une obstruction des voies respiratoires et de sa réversibilité est indiquée et est possible dès l’âge de 5 ans en fonction de la coopération de l’enfant. • La qualité de l’examen dépend, chez le petit enfant, de la coopération et de la motivation de ce dernier, raison pour laquelle les fonctions pulmonaires de l’enfant devraient être exécutées dans un laboratoire qui a de l’expérience avec les enfants • Tests d’allergie • Des tests allergiques se justifient à tout âge, lorsque la clinique laisse suspecter une relation évidente entre les symptômes et une cause allergique. • Dans la période du nourrisson et du petit enfant, ce sont surtout des symptômes cutanés et gastro-intestinaux dans le cadre d’allergies alimentaires qui sont au premier plan. • Par la suite, les allergènes inhalés et les symptômes respiratoires deviennent plus importants. • Les investigations sont en premier lieu les tests cutanés et la détermination des IgE spécifiques dans le sang. Tests de provocation • Les tests de provocation jouent un rôle mineur chez l’enfant. • Ils peuvent être utiles dans des cas douteux. • Ces derniers peuvent aussi être utiles dans le diagnostic différentiel d’autres maladies des voies respiratoires( dysfonction des cordes vocales) et peuvent se révéler nécessaires dans le suivi d’enfants avec une symptomatologie sévère. • En raison de la nécessité d’une bonne coopération et de l’absence de normes chez le petit enfant, ces tests ne sont contributifs qu’à partir de l’âge de 6 ans Radiologie conventionnelle Investigation • La radiographie du thorax est avant tout nécessaire pour exclure une autre pathologie pulmonaire. • Une radiographie devrait être exécutée dans les cas difficiles ou peu clairs, pour exclure une particularité anatomique, un problème cardiovasculaire ou un trouble de la ventilation. • En particulier chez le petit enfant, la radiographie n’apporte aucune évidence sur le plan diagnostic dans le cas d’une problématique pulmonaire obstructive (Ex: Bronchiolites; Bronchite chronique obstructive ;Laryngo- ou trachéomalacie;Œdèmes laryngés ). TRAITEMENT Objectifs: • Prévenir l’hypoxemie • Prévenir survenue et aggravation • Améliorer les symptômes • Prévenir et traiter : • Les exacerbations et les complications • Améliorer le pronostic vital • Le traitement des maladies obstructives respiratoires dépend de la cause. conclusion • Les maladies obstructives des voies respiratoires de l’enfant sont un motif fréquent de consultation en pédiatrie. • Le polymorphisme des signes cliniques imposent de faire un bon anamnèse et un bon examen clinique pour établir un diagnostic précis d’un syndrome obstructif. • Le traitement doit être précoce et vise en première intention à lutter contre l’hypoxémie 1. F. Marchal ,N. Loos ,C. Schweitzer , R. Gauthier . Quelques aspects de l'exploration fonctionnelle respiratoire chez l'enfant . Elsevier Masson SAS 2000 2. Karen L. Wood . Epreuve fonctionnaire respiratoires Flux aériens, volumes pulmonaires et courbe débit-volume. Manuel MSD Dernière modification du contenu avr. 2020 3. N. BEYDON, S. MATECKI . L’exploration fonctionnelle respiratoire du jeune enfant. La Lettre du Pneumologue • Vol. XVIII - n° 3 - mai-juin 2015 4.Muriel Le Bourgeois .Explorations fonctionnelles respiratoires chez l’enfant asthmatique Réalisation, interprétation et indications . tpédiatrie, vol. 11, n° 5, septembre-octobre 2008
