ITEM 221 - HTA

!"#$%&&'%(%)*+#,"#-.!/-%0,"#,!#11#%
!
% % )"0%#..#-"!#11#%
)"0!=!maladie!chronique!la!plus!fréquente!:!'&%2%'3%45665789%:;%<;=9788;9!en!France,!30%!>!18!ans,!50%!>!80!ans!
-!25!à!50%!non!diagnostiqués,!80%!traitées!et!30!à!50%!seulement!traités!efficacement!
-!Enjeu!économique!:!1er!motif!de!consultation,!10%!des!prescriptions!médicamenteuses,!6%!des!dépenses!de!santé!
-!Prédominance!masculine!<!65!ans!puis!féminine!>!65!ans,!plus!fréquente!chez!les!sujets!noirs!!
-!>:,?@!le!plus!grave!=!risque!d’0@?!A%B,!dC589DEE59F8G;%GF=:5FHD;!A%I,!dC589DEE59F8G;!G7=78F5=;!A%J,!et!d’0/$!!A%&!:!&!du!
risque!directement!liée!à!l’élévation!de!la!PA,!lié!à!la!PAS!et!la!PAD!<!55!ans,!puis!surtout!à!la!PAS!et!à!la!PA!pulsée!>!60!ans!
"!Le!risque!cardiovasculaire!double!pour!une!élévation!de!+0.%:;%&K%44)L!ou!de!la!+0M%:;%'K%44)L%
"!Une!réduction!de!+0.%:;%'K%44)L!et!de!+0M%:;%3%44)L!(!le!risque!d’0@?%:;%'NJ%et!d’589DEE59F8G;%G7=78F5=;%:;%'NO!
!"#$%&'()"&*&+%,-
Systèmes!
régulateurs!
A!court!
terme!
-!.P9QR4;%8;=S;DA%9P4<FQT5HD;%:!baroréflexe!carotidien!et!aortique,!centres!
vasopresseurs!dans!la!formation!réticulée!du!tronc!cérébral,!voies!effectrices!sympathiques!
latéro-vertébrales!et!médullo-surrénales,!neuromédiateurs!α1-adrénergique!
(vasoconstricteur)!ou!β2-adrénergiques!(vasodilatateur)!
A!moyen!
terme!
-!.P9QR4;%=U858;VF8L57Q;8958;VF6:79QU=78;%W.,00X%
-!+;<Q5:;9%8FQ=5D=UQ5HD;9%:!0-+!et!Y-+!
A!long!
terme!
-!-FQ=5D=R9;%:;%<=;99578%:!excrétion!rénale!de!Na!en!cas!de!surcharge!de!pression!
-!.P9QR4;%F=L5858;VSF97<=;9958;!
Autres!
=!Y=F:PZ5858;9[%+\!&[%;8:7QTU658;[%S75;%:;%-/%;8:7QTU65F6]!
Hypothèses!
pathologiques!
=!Multifactorielle!:!-!Défaut!d’excrétion!du!sodium!à!long!terme!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!Surcharge!calcique!de!la!paroi!artérielle!via!le!système!nerveux!autonome!et!le!SRA!
./0-
-!+=U:59<795Q578%LU8UQ5HD;%(30%!des!cas)!:!anomalie!de!réponse!du!SNA!au!stress!ou!du!métabolisme!du!Na!
-!Facteur!environnementaux!statistiques!:!-!?789744FQ578%;AG;995S;%:;!9;6!(surtout!dans!les!1ère!années!de!vie)!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!06G776594;[%7^U95QU[%QF^FG[%9Q=;99[%9U:;8QF=5QU!
1%(+2&$)%3-
SF!
"!L’HTA!non!compliquée!est!asymptomatique!:!grande!majorité!des!cas!
-!Manifestations!fonctionnelles!:!U<59QFA59,!FG7D<TR8;9,!S;=Q5L;9,!<T79<TR8;9,!GU<TF6U;9!(occipitales,!matinales,!
légèrement!battante,!cédant!au!lever!ou!au!cours!de!la!matinée),!EFQ5LF^565QU,!F9QTU85;[%5897485;%
SC!
=!+0.%_%'IK%44)L!et/ou!+0M%_%`K%44)L!mesurée!au!cabinet!par%4UQT7:;%FD9GD6QFQ75=;%:;%a7=7QZ7EE%ou!au!
Q;89574RQ=;%FDQ74FQ5HD;,!confirmée!par!2!mesures!sur!3!consultation!sur!une!période!de!3!à!6!mois!
-!+=59;%:;%Q;89578%TD4U=F6;%FD%^=F99F=:%:!2!mesures!espacées!d’1!minutes!(retenir!la!moyenne),!brassard!adapté!
à!la!morphologie,!sujet!au!repos,!couché!ou!en!position!assise,!au!calme!depuis!>!5!minutes,!sans!prise!de!café!ou!
d’alcool!dans!l’heure!ou!de!tabac!dans!les!15!minutes,!prise!aux!2!bras!(retenir!la!valeur!la!plus!haute)!
-!+=59;%:;%Q;89578%:;^7DQ%:!recherche!d’HTO!chez!le!sujet!âgé!>!65!ans,!diabétique!ou!insuffisant!rénal!
4)(/,$-
-!PA!optimale!:!+0.!<!'&K!et!+0M!<!bK%!
V%PA!normale!:%+0.%c%'&KV'JK%et/ou%+0M%c%bKVb3%
-!PA!normale!haute!:!PAS!=!130-140!et/ou!PAD!=!85-90!
V%+0%<D69U;%W+0.%d%+0MX%:!reflète!la!rigidité!artérielle,!
valeur!pronostic!négative!si!e%O3%44)L!
V%)"0!6ULR=;!(grade!1)!:!+0.%≤!'OK%et/ou%+0M%f%'KK%
V%)"0!47:U=U;!(grade!2)!:!+0.%≤!'bK%et/ou%+0M%f%''K%
V%)"0!9USR=;!(grade!3)!:!+0.%>!'bK%et/ou%+0M%e%''K%
-!)"0%9P9Q765HD;%5976U;%:!PAS!≥!140!et!PAD!<!90!
-!Chez!le!sujet!>!80!ans!:!seuil!de!+0.%_%'3K!
5&26%78()%&2-
En!cas!de!suspicion!d’HTA!à!la!1ère!consultation!:!4;9D=;%F4^D6FQ75=;%:;%6F%+0!(MAPA!=!Holter!tensionnel)!ou!
FDQ7V4;9D=;%2%:745G56;!(selon!la!préférence!du!patient)!puis%consultation!le!mois!suivant!
-!Elimine!une!)"0%g%^67D9;%^6F8GT;%h!si!normale!ou!révèle!une!)"0%F4^D6FQ75=;!si!anormale!
"!Sauf!en!cas!d’HTA!sévère!≥!180/110!:!débuter!le!traitement!antihypertenseur,!sous!contrôle!rapproché!
$0+0%
=!Pose!d’un!holter!tensionnel!pendant!24h!d’activité!habituelle,!avec!mesure!toutes!les!15!min!
-!Indication!:!grande!variabilité!de!la!PA,!PA!élevée!en!consultation!chez!un!patient!à!bas!risque,!
discordance!entre!PA!en!consultation!et!au!domicile,!HTA!résistante,!suspicion!d’hypotension!
-!HTA!si!:!moyenne!des!24h!_%'JKNbK%44)L!ou!à!l’éveil!_%'J3Nb3!ou!au!sommeil!_%'&KNBK!
0DQ7V4;9D=;%
Q;895788;66;%
=!3!mesures!consécutives!par!appareil!semi-automatique!espacées!d’1!minutes,!en!position!
assise,!le!matin!au!petit!déjeuner!et!le!soir!avant!le!coucher!pendant!3!jours!
-!HTA!si!moyenne!≥!'J3Nb3!mmHg!
Consultation!
d’annonce!
-!Information!:!risque!liés!à!l’HTA,!bénéfices!du!traitement,!objectifs,!plan!de!soin!
-!Recherche!:!HTA!secondaire,!FdRCV,!atteintes!des!organes!cibles,!pathologies!associées!
V%Y56F8%/$.%(%L6PGU45;%2%i;D8[%^56F8%65<5:5HD;%W#01X[%ZF65U45;[%G=UFQ5858U45;[%Yj[%#?\%:;%=;<79%
-!Selon!le!contexte!:!ETT,!protéinurie,!microalbuminurie,!FO,!écho-Doppler!TSA,!aorte,!MI…!

5&8'*%3()%&2$-
Neuro-
sensorielle!
-!0@?%59GTU45HD;%:!transitoire!ou!constitué!
-!)U47==FL5;%GU=U^=F6;!(rupture!de!micro-anévrisme!ou!nécrose!fibrinoïde)!et/ou!4U858LU;!
-!#8GU<TF67<FQT5;%TP<;=Q;895S;!(surtout!en!cas!d’HTA!rapide!:!HTA!maligne,!toxémie!gravidique!ou!
glomérulonéphrite!aiguë)!:!céphalées,!vomissements,!troubles!de!conscience,!convulsions,!coma!
-!1FGD8;9%GU=U^=F6;9,!évoluant!vers!une!:U4;8G;%SF9GD6F5=;!
-!,UQ587<FQT5;%TP<;=Q;895S;!(non!corrélée!à!la!sévérité!de!l’HTA)!
Cardio-
vasculaire!
-!!89DEE59F8G;%GF=:5FHD;%9P9Q765HD;!:!ischémique!ou!par!&!post-charge!(HTA!sévère!ou!prolongée)!
-!!89DEE59F8G;%GF=:5FHD;%:5F9Q765HD;!:!par!HVG!et!fibrose!
-!?F=:57<FQT5;%59GTU45HD;%:!SCA,!angor,!infarctus!du!myocarde!
-!>5^=566FQ578%FQ=5F6;%(1ère!cause)!:!par!dilatation!progressive!de!l’OG!
-!"=7D^6;9%:D%=PQT4;!S;8Q=5GD6F5=;%:!&!du!risque!de!TV!et!d’arythmie!ventriculaire!
-!Complication!artérielle!:!0/$![%9QU879;%GF=7Q5:5;88;[%F8US=594;%:;%6CF7=Q;%F^:7458F6!
"!La!mortalité!cardiovasculaire!est!accrue!par!l’HTA!:!x!5!chez!l’homme,!x!3!chez!la!femme!
Rénale!
-!-U<T=7F8L579G6U=79;%:!insuffisance!rénale!par!réduction!néphronique,!aggravant!l’HTA!
-!.QU879;%FQTU=74FQ;D9;%:;%6CF=QR=;%=U8F6;!(unilatérale!ou!bilatérale)!
9%*(2-
Signes!
d’HTA!
2ndr!
Int!
-!Prise!médicamenteuse!:!0!-.[%#+/[%G7=Q5G7k:;9[%G78Q=FG;<Q578%7=F6;[%L7DQQ;9%8F9F6;9%
SF97G789Q=5GQ=5G;9[%G5G679<7=58;[%:U=5SU9%:;%6C;=L7Q%:;%9;5L6;…!
-!0QG:!personnels!ou!familiaux!de!maladie!rénale,!cardiovasculaire!ou!endocrinienne!
-!+=59;%:CF6G776!(ou!pastis!sans!alcool),!G7GFk8;[%F4<TUQF458;[%=UL6599;[%^759978!F859U;!
SF!
-!"=5F:;%:;%$U8F=:!(phéochromocytome)!:!GU<TF6U;9[%9D;D=9[%<F6<5QFQ5789!
-!)P<;=F6:79QU=78594;%<=54F5=;%:!EF5^6;99;%4D9GD6F5=;[%QUQF85;!
SC!
-!+F6<FQ578%=U8F6;%:!polykystose!rénale,!hydronéphrose!
-!.7DEE6;%SF9GD6F5=;%F^:7458F6%:!coarctation!aortique,!sténose!de!l’artère!rénale!
-!+0%EU47=F6;%(%7D%=;QF=:U;%:!coarctation!aortique,!maladie!aortique!!
-!.P8:=74;%:;%?D9T58L%
-!-;D=7E5^=74FQ79;!(phéochromocytome)!:!tâches!«!café!au!lait!»,!neurofibrome,!lentigine!dans!les!
aisselles!et!creux!inguinaux,!gliome!du!chiasma!optique,!nodules!iriens!de!Lisch…!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
PC!
-!+76PL67^D65;[%TP<7ZF65U45;!(hyperaldostéronisme),!589DEE59F8G;%=U8F6;[%<=7QU58D=5;[%TU4FQD=5;!!
"!Recherche!d’HTA!secondaire!en!cas!de!point!d’appel!clinique,!d’HTA!grade!sévère,!brutale!ou!
d’aggravation!rapide,!d’âge!<!30!ans!ou!d’HTA!résistante!
FdRCV!!
-!Age!>!50!ans!(homme)!ou!>!60!ans!(femme)!!!!!!!!!!!!!!!!-!Diabète!de!type!2!
-!Tabagisme!actif!ou!sevré!<!3!ans!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!Dyslipidémie!(LDL!>!1,6!ou!HDL!<!0,4!g/L)!
-!Atcds!familiaux!d’accident!cardiovasculaire!précoce!:!<!55!ans!(homme),!<!65!ans!(femme)!ou!0@?%f%I3%F89!
0,),2)%$$,8,2)-/,-*:;<=-
V%0QQ;58Q;%:C7=LF8;%G5^6;!W0/?X!=!atteinte!paraclinique!ou!infra-clinique!2ndr!à!l’HTA!
V%+FQT767L5;%F997G5U;!=!atteinte!clinique!2ndr!à!l’HTA!:!4F6F:5;%GF=:57VGU=U^=7VSF9GD6F5=;!ou!4F6F:5;%=U8F6;!
Cardiaque!
-!?7=78F=7<FQT5;!(IDM,!angor,!revascularisation)!ou!589DEE59F8G;%GF=:5FHD;%"!maladie!cardiaque!
-!ECG!:!)@\%U6;GQ=5HD;!(indice!de!Sokolow!>!35!mm)!"!AOC!
-!#""!indiqué!si!symptômes!(angor,!dyspnée),!souffle!cardiaque,!trouble!de!repolarisation!ou!BBG!à!
l’ECG!:!)@\%UGT7L=F<T5HD;!si!masse!ventriculaire!≥!125!g/m2!(homme)!ou!≥!110!(femme)!"!AOC!
Vasculaire!
-!?6FD:5GFQ578%58Q;=45QQ;8Q;!"!maladie!vasculaire!
V%!+.%f%K[`!"!AOC!
-!#GT7VM7<<6;=%".0%non!systématique%:!&%<F=75%F=QU=5;66;!(≥!0,9!mm)!ou!<6FHD;!:CFQTU=74;!"!AOC!
-!@5Q;99;%:;%6C78:;%:;%<7D69%GF=7Q5:7VEU47=F6;!e%'&%4N9%non!systématique!"!AOC!
-!#GT7L=F<T5;VM7<<6;=%:;9%$!!et/ou!UGT7L=F<T5;%F^:7458F6;!si!point!d’appel!clinique!"!AOC!
Cérébral!
-!0@?N0!"!"!maladie!cérébrale!
V%"M$%GU=U^=F6;!au!moindre!doute!:!6FGD8;[%9UHD;66;%:C0@?!…!"!maladie!cérébrale!
Rénal!
-!$F6F:5;%=U8F6;[%589DEE59F8G;%=U8F6;%(DFG!<!60)!ou%<=7QU58D=5;%(>!500!mg/j)%"!maladie!rénale!!
-!Hausse!discrète!de!G=UFQ5858U45;!ou!589DEE59F8G;%=U8F6;%47:U=U;!avec!clairance!>!60!mL/min%ou%
45G=7F6^D458D=5;!(30!à!300!mg/24h)!"!AOC!
"!Microalbuminurie!non!recommandé!systématiquement!chez!le!patient!non!diabétique!
-!Si!signe!d’appel!:!UGT7L=F<T5;%=U8F6;[%UGT7V:7<<6;=%:;9%F=QR=;9%=U8F6;9!
Oculaire!
-!0GD5QU%S59D;66;%
-!>/%:!rétinopathie!hypertensive!
"!Maladie!ophtalmique!95%_%J%
±!08L57L=F<T5;%2%6F%E6D7=;9GU58;!
?6F995E5GFQ578%
:;%a5=Z;8:F66%
-!1!:!rétrécissement!artériolaire!focal!/diffus!
-!2!:!signe!du!croisement!!
-!3!:!hémorragie,!exsudat!cotonneux!
-!4!:!œdème!papillaire!

0%$>?,-3(7/%&@($3?*(%7,-+*&A(*-
.Q=FQ5E5GFQ578%:D%85S;FD%:;%=59HD;%
+0%87=4F6;%
<!130/80!
-7=4F6%TFDQ;!
<!140/90!
)"0%L=F:;%'%
<!160/100!
)"0%L=F:;%&%
<!180/110!
)"0%L=F:;%J%
>!180/110!
0DGD8%>:,?@%
Normal!
Normal!
&!Légère!
&!Modérée!
&!Très!forte!
'!ou!&%>:,?@!
&!Légère!
&!Légère!
&!Modérée!
&!Modérée!
&!Très!forte!
_%J%>:,?@%%
et/ou!0QQ;58Q;%:C7=LF8;%G5^6;%%
et/ou!M5F^RQ;!
&!Modérée!
!&!Forte!
!&!Forte!
!&!Forte!
&!Très!forte!
0QQ;58Q;%GF=:5FHD;[%GU=U^=F6;[%
SF9GD6F5=;[%=U8F6;!et/ou!7GD6F5=;!
&!Très!forte!
&!Très!forte!
&!Très!forte!
&!Très!forte!
&!Très!forte!
-!,59HD;%EF5^6;%=!risque!absolu!à!10!ans!:!!!!!!!!De!maladie!cardiovasculaire!f%'3l!!!!!!!!!!!!De!décès!cardiovasculaire!f%Il%
-!,59HD;%47:U=U%=!risque!absolu!à!10!ans!:!!De!maladie!cardiovasculaire!=!'3V&Kl!!!!!!!De!décès!cardiovasculaire!=!IV3l%
-!,59HD;%U6;SU%=!risque!absolu!à!10!ans!:!!!!!!De!maladie!cardiovasculaire!=!&KVJKl!!!!!!!!De!décès!cardiovasculaire!=!3Vbl!
B2/%3()%&2-
Selon!le!risque!
+0%87=4F6;%TFDQ;%
)"0%L=F:;%'%
)"0%L=F:;%&%
)"0%L=F:;%J%
0DGD8%>:,?@%
Aucune!
intervention!
,)M!plusieurs!mois!
"=F5Q;4;8Q!si!non!contrôlé!
,)M!plusieurs!
semaines!
"=F5Q;4;8Q!si!non!
contrôlée!
"=F5Q;4;8Q!
d’emblée!
'%7D%&%>:,?@%
,)M%
Aucune!indication!
de!traitement!
,)M!plusieurs!semaines!
"=F5Q;4;8Q!si!non!
contrôlée!
_%J%>:,?@%
"=F5Q;4;8Q!d’emblée!
M5F^RQ;[%0/?[%4F6F:5;%
"=F5Q;4;8Q!d’emblée!
<<<-
Objectif!
-!+0.%c%'JK%2%'IK%et%+0M%f%`K%44)L!(ou!135/85!en!auto-mesure),!voire!plus!strict!sur!avis!spécialisé!
-!Chez!le!diabétique!ou!en!cas!de!maladie!rénale!:!PAS!=!'JKV'IK!et!PAD!f%`K!
,)M-
=!Recommandées!chez!tous!les!patients!hypertendus!:!(!+0.%:;%3%2%'3%44)L!et!+0M%:;%J%2%B%44)L!
-!,U:DGQ578%<78:U=F6;%si!surcharge!pondérale/obésité!:!objectif!d’IMC!<!25!
-!-7=4F659FQ578%:;%6F%G789744FQ578%97:U;%:!<!6!g/jour!(soit!100!mmol/24h!de!Na)!
-!1545Q;=%6F%G789744FQ578%:CF6G776%:!3!verres!(homme)!ou!2!verres!(femme)!de!vin!ou!équivalent/j!
-!,UL54;%F654;8QF5=;%4U:5Q;==F8U;8%:!riche!en!fruits!et!légumes,!pauvre!en!graisses!totales!et!saturées!
V%#A;=G5G;%<TP95HD;%=ULD65;=%:!en!endurance,!≥!30!minutes!≥!3!fois!par!semaine!
Mesures!
associées!
-!Dépistage!et!traitement!des!autres!FdRCV!:!9;S=FL;%QF^FL5HD;[%+#?%:CD8%:5F^RQ;[%:P965<5:U45;!
-!09<5=58;%en!prévention!secondaire!(atcds!cardiovasculaires)!ou!en!prévention!primaire!(risque!
cardiovasculaire!global!élevé)!:!instauré!après!équilibre!tensionnel!((!risque!hémorragique)!
-!.QFQ58;%:!en!cas!de!dyslipidémie,!ou!chez!le!patient!diabétique!ou!à!haut!risque!cardiovasculaire%
-!Favoriser!l’observance!:!informer!sur!risques!de!l’HTA/bénéfices!du!traitement,!adapter!le!traitement!
-!Traitement!par!diurétique,!IEC!ou!ARAII!:!arrêt!en!cas!de!:U9TP:=FQFQ578!et/ou!:5F==TU;!
<<<-8C/%3(8,2),?D-
Principales!
classes!
thérapeutiques!
=!Efficacité!démontrée!sur!la!réduction!de!mortalité!et!morbidité!cardiovasculaire!
-!M5D=UQ5HD;%QT5Fm5:5HD;%:!)*M,/?)1/,/")!0n!M#!(Esidrex®),!!-M0+0$!M#!(Fludex®)!
-!oV^67HDF8Q%:!0"#-/1/1!(Tenormine®),!-#Y!@/1/1!(Temerit®),!Y!./+,/1/1!(Detensiel®)!
-!!#?%:!+#,!-M/+,!1!(Coversyl®),!,0$!+,!1!(Triatec®)!
-!0,0&%:!1/.0,"0-!(Cozaar),!!,Y#.0,"0-!(Aprovel®),!@01.0,"0-!(Tarea®)!
-!!8T5^5Q;D=%GF6G5HD;%:!-!Vasodilatateur!0$1/M!+!-#!(Amlor®),!1#,?0-!M!+!-#!(Lervan®)!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!Bradycardisant!:!@#,0+0$!1!(Isoptine®)!
"!Si!possible!à!longue!durée!d’action!(24h),!en!1!prise!unique/jour!
"!,F<5:5QU%:CFGQ578%:!β-bloquant!et!diurétique!>!inhibiteur!calcique!>!IEC/ARA2!
B2/%3()%&2$-'7%@%*C+%C,$-
Sujet!âgé,!HTA!systolique!
M5D=UQ5HD;[%58T5^5Q;D=%GF6G5HD;!
(!AVC!
Protéinurie!
Insuffisance!rénale!
!#?N0,0&!±!diurétique!
Diurétique!de!l’anse!si!DFG!<!30!
(!Progression!de!l’IR!et!protéinurie!
Post-infarctus!
!#?N0,0&[%oV^67HDF8Q%
(!Mortalité!
Angor!
!8T5^5Q;D=%GF6G5HD;[%oV^67HDF8Q%
(!Evénements!CV!
Insuffisance!cardiaque!
!#?N0,0&[%oV^67HDF8Q[%:5D=UQ5HD;[%
F8Q5VF6:79QU=78;!
(!Mortalité!
FA!permanente!
!8T5^5Q;D=%GF6G5HD;%^=F:PGF=:59F8Q[%
oV^67HDF8Q%
Ralentissement!de!la!FC!
Diabète!
!#?N0,0&%
(!Atteinte!rénale!

<<<-
<<<-8C/%3(8,2),?D!
B2/%3()%&2$-'7%@%*C+%C,$!
HVG!
!#?N0,0&[%:5D=UQ5HD;%
(!Morbi-mortalité,!(!HVG!
Athérome!
!#?N0,0&[%58T5^5Q;D=%GF6G5HD;%
(!Athérome!
Syndrome!métabolique!
!#?N0,0&[%58T5^5Q;D=%GF6G5HD;%
Meilleure!tolérance!métabolique!
Grossesse!
!8T5^5Q;D=%GF6G5HD;[%oV^67HDF8Q%
Sans!risque!sur!la!grossesse!
Atcd!d’AVC!
M5D=UQ5HD;[%!#?N0,0&%
(!Récidive!d’AVC!
Sujet!noir!
M5D=UQ5HD;[%58T5^5Q;D=%GF6G5HD;%
Meilleure!sensibilité!
Contre-
indication!
absolue!
-!Diurétique!thiazidique!:!L7DQQ;!
-!β-bloquant!:!F9QT4;[%Y0@%&NJ%
-!Inhibiteur!calcique!bradycardisant!:!Y0@%&NJ[%589DEE59F8G;%GF=:5FHD;%
-!IEC!:!L=799;99;[%F8L57;:R4;%^=F:PZ585HD;[%TP<;=ZF65U45;[%9QU879;%^56FQU=F6;%:;9%Fp%=U8F6;9!
-!ARA2!:!L=799;99;[%TP<;=ZF65U45;[%9QU879;%^56FQU=F6;%:;9%F=QR=;9%=U8F6;9!
CI!relative!
-!Diurétique!thiazidique!:!9P8:=74;%4UQF^765HD;[%58Q76U=F8G;%FD%L6DG79;[%L=799;99;!
-!β-bloquant!:!0/$![%9P8:=74;%4UQF^765HD;[%58Q76U=F8G;%FD%L6DG79;[%Y+?/!
Intensification!
du!traitement!
-!HTA!de!grade!1!avec!risque!cardiovasculaire!faible!ou!modéré!:!monothérapie!à!faible!dose!
-!Réévaluation!de!l’efficacité!et!de!la!tolérance!du!traitement!2%I%9;4F58;9%
"!L’usage!d’une!association!est!nécessaire!chez!la!majorité!des!patients!
1ère!étape!
-!?TF8L;4;8Q%:;%G6F99;!si!1er!médicament!inefficace!ou!mal!toléré!
-!0DL4;8QFQ578%:;%<79767L5;%:!même!médicament!à!pleine!dose!
-!0997G5FQ578%:;%&%4U:5GF4;8Q9%2%EF5^6;%:79;%:!possiblement!d’emblée!si!HTA!
≥!160/100,!risque!cardiovasculaire!élevé!ou!objectif!tensionnel!<!130/80!
"!Une!bithérapie!à!faible!dose!est!plus!efficace!et!mieux!tolérée!qu’une!
monothérapie!à!forte!dose!!
2ème!étape!
-!0DL4;8QFQ578%:;%<79767L5;%:!2!médicaments!à!pleine!dose!
-!0997G5FQ578%:;%J%4U:5GF4;8Q9%2%EF5^6;%:79;%:!trithérapie!anti-hypertensive!
comportant!un!diurétique!
Association!
-!Synergique!:!-!M5D=UQ5HD;!+!IEC/ARA2,!inhibiteur!calcique!ou!β-bloquant!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!!8T5^5Q;D=%GF6G5HD;!+!IEC/ARA2,!β-bloquant!ou!diurétique!
-!Association!déconseillée!:!IEC!+!ARA2,!β-bloquant!+!IEC/ARA2,!β-bloquant!+!
inhibiteur!calcique!bradycardisant!
-!L’association!diurétique!+!β-bloquant!augmente!le!risque!de!diabète!
Autres!
traitements!
médicamenteux!
-!!8T5^5Q;D=%:5=;GQ%:;%6F%=U858;%:!ALISKIREN!(Rasilez®)!
-!08Q5TP<;=Q;89;D=%G;8Q=F6%:!CLONIDINE!(Catapressan®),!α-METHYLDOPA!(Aldomet®)!
-!q'V^67HDF8Q%:!PRAZOSINE!(Alpress®)!
5($-'(7)%3?*%,7$-
Sujet!âgé!!
>!80!ans!
-!HTA!plus!fréquemment!systolique,!avec!augmentation!de!la!pression!pulsée!
-!+9;D:7V)"0!par!rigidité!artérielle!fréquente!
-!Risque!d’TP<7Q;89578%7=QT79QFQ5HD;%élevé!
-!Traitement!:!régime!sans!sel!inadapté,!association!médicamenteuse!limitée!à!une!trithérapie!
-!Objectif!:!+0.%f%'3K%44)L!sans!hypotension!orthostatique!
)"0%
=U959QF8Q;%
=!Persistante!sous!,)M!et!Q=5QTU=F<5;%F8Q5VTP<;=Q;895S;%7<Q54F6;%G74<=;8F8Q%D8%:5D=UQ5HD;%QT5Fm5:5HD;!
-!Fausse!HTA!résistante!:!)"0%g%^67D9;%^6F8GT;%h[%<9;D:7VTP<;=Q;89578!(rigidité!artérielle!chez!le!sujet!
âgé,!diabétique!ou!sous!hémodialyse),!^=F99F=:%58F:F<QU;,!:79;9%589DEE59F8G;%:CF8Q5TP<;=Q;89;D=!
-!$FDSF59;%7^9;=SF8G;!du!traitement!(HD;9Q5788F5=;%:;%\5=;=:)!:!arrêt!des!traitements!mal!tolérés,!
simplification!du!schéma!thérapeutique,!pilulier,!auto-mesure!tensionnelle,!éducation!thérapeutique!
-!,)M%878%9D5S5;9%:!consommation!excessive!de!sel,!prise!de!poids,!abus!d’alcool…!
-!)"0%9;G78:F5=;%4UG788D;!
-!.D=GTF=L;%S76U45HD;%:!diurétique!insuffisant,!insuffisance!rénale,!apports!sodés!excessifs!
"!0S59%GF=:5767L5HD;!et!$0+0!systématique!
Traitement!
interventionnel!
-!MU8;=SFQ578%=U8F6;!9P4<FQT5HD;!par!cathétérisme!fémorale!
V%YF=7V9Q54D6FQ578%(électrodes!de!stimulation!placées!en!regard!des!carotides)!
4?%@%-
-!Phase!d’ajustement!thérapeutique!:!consultation!toutes!les!&%2%I%9;4F58;9%
-!Après!contrôle!tensionnel!:!-!+FQ5;8Q%2%EF5^6;%=59HD;[%)"0%L=F:;%'%:!consultation!tous!les!O%4759%
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!+FQ5;8Q%2%=59HD;%U6;SU!ou!97D9%,)M%9;D6;9%:!consultation!tous!les!'%2%J%4759%
-!Surveillance!:!-!\6PGU45;[%^56F8%65<5:5HD;!et!#?\!tous!les!J%F89!si!bilan!initial!normal!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!Si!diurétique!ou!IEC/ARA2!:!ZF65U45;[%G=UFQ5858U45;!7!à!15!jours!après!modification!puis!tous!les!'V&%F89!
!
!
!
!

)"0%.#?/-M0!,#!
)"0%:;%GFD9;%9;G78:F5=;%:!5!à!10%!des!HTA,!dont!1%!de!cause!curable!
A!évoquer!si!:!-!Orientation!étiologique!à!l’interrogatoire,!clinique!ou!paraclinique!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!Patient!jeune!<!30!ans!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!HTA!sévère!d’emblée!(≥!180/110!mmHg)!ou!s’aggravant!rapidement!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!HTA!résistante!
"!Evaluation!après!6!semaines!d’antihypertenseur!neutre!:!58T5^5Q;D=%GF6G5HD;[%F8Q5TP<;=Q;89;D=%G;8Q=F6[%qV^67HDF8Q!
E7%,2)()%&2-
-!Adulte!jeune,!avec!protéinurie,!hématurie,!insuffisance!rénale!:!8U<T=7<FQT5;!
-!Adulte!jeune,!HTA!résistante,!OAP!flash,!athérome!diffus,!asymétrie!de!taille!des!reins,!IRA!sous!IEC!ou!ARA2,!
hypokaliémie!d’origine!rénale!:!9QU879;%:;%6CF=QR=;%=U8F6;%
-!Hypokaliémie!spontanée!ou!induite!d’origine!rénale,!HTA!résistante!:!TP<;=458U=F67G7=Q5G594;!
-!Hypersomnie!diurne,!asthénie!matinale,!élévation!nocturne!de!PA,!céphalées,!surpoids,!bronchopathie,!pauses!
respiratoires!nocturnes,!HTA!résistante!:!.0/.!
-!Triade!céphalées!+!sueurs!+!palpitations!:!<TU7GT=747GPQ74;!
5(?$,-7C2(*,-
-U<T=7<FQT5;%
<F=;8GTP4FQ;D9;%
(2-4%)!
=!HTA!fréquente,!&!avec!l’aggravation!de!l’IR!:!85%!des!patients!avec!DFG!<!30!ml/min!
-!!89DEE59F8G;%=U8F6;%F5LDr%:!traitement!par!restriction!sodée!et!épuration!extra-rénale!
-!\674U=D678U<T=5Q;!F5LDr!ou!GT=785HD;%
V%+76PZP9Q79;%=U8F6;!
-!-U<T=7<FQT5;%58Q;=9Q5Q5;66;%GT=785HD;%:!HTA!moins!fréquente!
-!/=5L58;!<F=;8GTP4FQ;D9;!D856FQU=F6;%:!TP<7<6F95;!segmentaire!ou!globale!unilatérale,!
:;9Q=DGQ578%=U8F6;%D856FQU=F6;!(pyélonéphrite!chronique,!tuberculose)!
)"0%=U87V
SF9GD6F5=;%
=!,UQ=UG599;4;8Q%:;%GF65^=;%:CD8;%F=QR=;%=U8F6;%=%9QU879;%FQTU=74FQ;D9;%(homme!âgé!polyvasculaire)!
ou%:P9<6F95;%E5^=7V4D9GD6F5=;%(femme!jeune)!:!<!1%!des!HTA!modérées,!fréquente!si!HTA!maligne!
-!Mécanisme!:!ischémie!rénale!et!baisse!de!pression!des!artérioles!afférentes!"!si!chute!>!50%!de!la!
pression!=!activation!du!SRAA!"!&!sécrétion!de!rénine!du!côté!atteint!et!(!controlatérale!"!&!
angiotensine!II,!&!aldostérone!(rétention!hydrosodée!et!hypokaliémie),!&!ADH!
-!Rein!sain!controlatéral!:!8U<T=7F8L579G6U=79;!induite!par!l’HTA!
4%+2,$-C@&3(),?7$-
-!)"0%:CUS76DQ578%=F<5:;,!mal!contrôlée!par!le!traitement,!notamment!chez!la!femme!jeune!
-!)P<7ZF65U45;!avec!TP<;=F6:79QU=78594;%9;G78:F5=;!(&!rénine!et!aldostérone,!&!kaliurèse)!
-!.7DEE6;%674^F5=;!au!niveau!du!flanc!
-!)"0%4F65L8;%
-!/0+%E6F9T%:!OAP!récidivant!à!fonction!ventriculaire!gauche!préservée!
-!,;58%TP<7Q=7<T5HD;%inexpliquée!:!différence!de!taille!>!1,5!cm!
-!!89DEE59F8G;%=U8F6;%GT=785HD;%inexpliquée,!sans!syndrome!urinaire!
-!!89DEE59F8G;%=U8F6;%F5LDr!sous!!#?N0,0&%
-!?78Q;AQ;%FQTU=74FQ;DA%
"!#GT7L=F<T5;VM7<<6;=%:;9%F=QR=;9%=U8F6;9%:!examen!de!dépistage!en!1ère!intention!
;#',7F8%2C7(*&3&7)%3%$8,-
)P<;=V
F6:79QU=78594;%
<=54F5=;%
=!)P<;=9UG=UQ578%<=545Q5S;%:CF6:79QU=78;%:!&!réabsorption!sodée!"!&!volémie,!(!activité!rénine!
plasmatique!(rétrocontrôle),!hypokaliémie!avec!natrémie!normale!(échappement)!
5(?$,-
-!0:U874;%9D==U8F65;8%:;%?788!(35%)!:!tableau!franc!avec!aldostérone!très!élevée!
-!)P<;=<6F95;%^56FQU=F6;%:;9%9D==U8F6;9!(65%)!
-!)P<;=F6:79QU=78594;%EF4565F6!(<!5%)!
-!?F=G5874;!(<!1%)!:!7SF=5;8!ou!9D==U8F65;8!
SF!
-!En!rapport!avec!l’hypokaliémie!(inconstant)!:!G=F4<;9%4D9GD6F5=;9[%EF5^6;99;[%EFQ5LF^565QU%
4D9GD6F5=;[%<9;D:7V<F=F6P95;[%G=59;%:;%QUQF85;[%.+j+M!
Bio!
V%)P<7ZF65U45;%9USR=;!à!kaliurèse!conservée%avec!F6GF679;%4UQF^765HD;%
"!Kaliémie!normale!dans!50%!des!cas,!surtout!au!stade!précoce!
-!Mesure!couplée!aldostérone/rénine!à!2!reprises:!&%F6:79QU=78;%<6F94FQ5HD;!>!1,5N!et!
F6:79QU=78D=5;N&IT!,(%FGQ5S5QU%=U858;%<6F94FQ5HD;,!=F<<7=Q%F6:79QU=78;N=U858;%FGQ5S;%>!30%
"!Sous!traitement!neutre,!à!jeun,!à!8-10h,!après!2h!d’activité!puis!15!min!de!position!assise!
PC!
V%"M$%s%!,$%:;9%9D==U8F6;9%:!adénome!habituellement!unilatéral,!>!1!cm,!hypodense,!
contours!fins!"!risque!de!faux!positif!(incidentalome)!ou!de!faux!négatif!
V%.G58Q5L=F<T5;%2%6C57:7VGT76;9QU=76%après!freinage!par!la!dexaméthasone!:!fixation!
persistante!unilatérale!si!adénome,!aucune!fixation!si!hyperplasie!
V%";9Q%:P8F45HD;%:;%6F%9UG=UQ578%:CF6:79QU=78;%(9U=D4%9F6U%597Q785HD;!ou!U<=;DS;%
:C7=QT79QFQ594;)!:!adénome!non!freinable,!hyperplasie!freinable!((!aldostérone!après!test!
de!freinage,!&!en!orthostatisme)!