conjonctivites

OBJECTIFS
Reconnaître une conjonctivite
2. Faire le diagnostic étiologique d’une conjonctivite
3. Traiter une conjonctivite
1.
2
PLAN
INTRODUCTION
1. Définition
2. Intérêts
I. GENERALITES
1. Rappel anatomique
2. Etiopathogenie
II. ETUDE CLINIQUE
1. Type de description
2. Formes cliniques
3
PLAN
DIAGNOSTIC
1.
Diagnostic positif
2.
Diagnostic différentiel
3.
Diagnostic étiologique
IV. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
3. Indications
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
III.
4
INTRODUCTION
1. DEFINITION


La conjonctivite est une l’inflammation localisée
ou diffuse de la muqueuse conjonctivale.
Les étiologies sont multiples et
l'aspect clinique est évocateur.
5
INTRODUCTION
2. INTERETS
 Epidémiologique :

Affections les plus fréquentes de la conjonctive
 Extrêmement fréquentes en pratique
ophtalmologique.
 Diagnostique:
 Diagnostic facile
 Repose essentiellement sur la clinique
6
INTRODUCTION
 Clinique et Thérapeutique :
 D’étiologies variables leur prise en charge est
symptomatique mais parfois difficile faisant appel à
des examens sophistiqués afin d’éviter des
complications et des séquelles rares et parfois sévères
 Pronostic :
 Bon en général
7
I. GENERALITES
2. Etiopathogenie
 L’agent causal de la conjonctivite peut agir
directement , par simple contact avec la muqueuse ,
par multiplication d’un agent infectieux , ou
indirectement par la mise en jeu de phénomènes
immunologiques .
 La pénétration se fait par deux voies :
Endogène et exogène
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I. GENERALITES
 Exogène
 Par contigüité
 La plus fréquente
 Allergènes
Antigène a l’origine d’une réaction allergique.
Les principaux allergènes en cause sont :
-Aéroportés : acariens, moisissures, pollens de
graminées et d’arbre, herbacées, phanères d’animaux,
cafards et apparentés
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I. GENERALITES
-Chimiques (sulfites, conservateurs, latex...) ;
-Alimentaires (crustacés, œuf, poissons, lait, viandes,
arachides,
céleris...)
-Médicamenteux
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I. GENERALITES
 Agent infectieux
-Direct essentiellement du sujet malade au sujet sain par les
secrétions oculaires, ou fécales.
-Indirecte, par des objets souillés (serviettes, oreillers, gants
et instruments de cabinets d’ophtalmologie)
 Endogène
 Rare
 Bactéries commensales
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II. ETUDE CLINIQUE
1. TDD : conjonctivite aigue chez un jeune adulte
 CDD
 Adulte jeune qui consulte pour rougeur et secrétions
purulentes depuis 3 jours des 2 yeux.
12
II. ETUDE CLINIQUE
 Interrogatoire
 L’identité du malade
 Le mode de début
 L’évolution
 L’existence des cas dans l’entourage
 Le traitement déjà entrepris
 Notion d’épisodes similaires
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II. ETUDE CLINIQUE
 Signes fonctionnels
- Douleur légère
- Rougeur diffuse
- Larmoiement
- Sensation de grain de sable
- Secrétions purulentes surtout matinales
- Léger prurit
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II. ETUDE CLINIQUE
 Examen clinique
 Examen externe
- Léger œdème palpébral avec des cils accolés par les
sécrétions.
- Oculomotricité est conservée.
 Examen ophtalmologique proprement dit
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II. ETUDE CLINIQUE
 Acuité visuelle : Mesurée de loin et de près est normal
(conservée).
 La Biomicroscopie :
Des sécrétions mucopurulentes au niveau des angles
- l’examen des annexes montre une hyperhémie
diffuse de la conjonctive bulbaire, quelques papilles à
l’éversion de la paupière supérieure.
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II. ETUDE CLINIQUE
- l’examen de la cornée avant et après l’instillation
d’une goutte de fluorescéine est normale
- la chambre antérieure est calme et de profondeur
normale
- la pupille est ronde et centrée
- le RPM est vif
- la PIO sera prise au palper bi digitale et non au
tonomètre à aplanation à cause du risque très élevé de
contamination
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II. ETUDE CLINIQUE
- l’examen du cristallin et du FO est normal
 L’examen de l’œil Adelphe donnera des données
semblables.
 Devant ce tableau de conjonctivite aigue sans
complications la nécessité de faire des examens
complémentaires ne se pose pas et la prise en charge
sera purement symptomatique.
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II. ETUDE CLINIQUE
 Le syndrome conjonctival
C’est l’association variable des signes suivant à des
degrés différents :
- hypersécrétion signe caractéristique des conjonctivites
- hyperhémie par vasodilatation des vaisseaux
conjonctivaux
- œdème palpébral
- papilles
- Follicules
- suffisions sanguines
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II. ETUDE CLINIQUE
 Evolution / Complications
 L’évolution est le plus souvent favorable, et conduit à
une guérison complète et définitive plus ou moins
rapide selon l’agent responsable et l’efficacité du
traitement.
 Les complications sont rares et variables
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II. ETUDE CLINIQUE
- cornéennes : Kératite Ponctuée Superficielle, kératite
épithéliale dendritique, kératite sous épithéliale ,
ulcère , abcès
- cutanées : eczématisation secondaire à
l’hypersécrétion et à l’irritation des téguments,
ulcérations cutanées du bord libre des paupières
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II. ETUDE CLINIQUE
- Générales : vues surtout chez l’immunodéprimé
Cellulites orbitaire, cellulites de la face, septicémie.
- Séquelles conjonctivaux : vue dans les cas chroniques
ou sans suivie médicale, : cicatrices fibreuses linéaires
ou étoilée hypertrophiques et rétractiles, des brides
cicatricielles, atrophie des culs de sacs, symblépharon
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II. ETUDE CLINIQUE
2. Formes cliniques





Formes selon l’âge : particularité de la conjonctivite
du nouveau-né
Formes selon la durée de l’épisode : aigue (TDD)
ou chronique( 4 sem.)
Formes selon la latéralité : uni ou bilatérale
Formes isolées ou épidémiques
Formes associées à : une blépharite
(blépharoconjonctivites), une dacryocystite ou à une
kératite (keratoconjonctivite).
23
II. ETUDE CLINIQUE
 Formes selon l’agent causal : bactérienne, virale,
allergique, mycosique.
24
III. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic Positif
il repose sur :
 Signes fonctionnels
 Sensation de grain de sable, de corps étranger
• Sd Irritatif (photophobie, larmoiement)
 Sécrétion agglutinant parfois les cils le matin au réveil,
d’un larmoiement et parfois de démangeaisons
(prurit).
25
III. DIAGNOSTIC
 Signes physiques
 L’acuité visuelle est général conservée.
 Hyperhémie conjonctivale en général diffuse.
 Le chemosis traduit l’accumulation de liquide dans
ou sous la conjonctive. Se voit surtout dans les
conjonctivites allergiques sévères ou virales.
 Les papilles sont des petits nodules rougeâtres de la
conjonctive, polygonaux, centrés par un vaisseau, de
taille variable selon le type et la sévérité de la
conjonctivite
26
III. DIAGNOSTIC
 Les follicules sont des lésions conjonctivales
arrondies, blanc jaunâtres, dont la vascularisation est
périphérique.
 Les secrétions conjonctivales sont fréquemment
retrouvées. Au début, elles sont séreuses, puis
mucoïdes par production accrue de mucus et en cas de
surinfection bactérienne, elles deviennent purulentes.
27
III. DIAGNOSTIC
 Les membranes peuvent accompagner une
conjonctivite, elles sont composées essentiellement de
fibrine et collent fortement à l’épithélium conjonctival.
 Une adénopathie prétragienne (devant l’oreille) peut
se voir particulièrement dans les conjonctivites virales.
28
III. DIAGNOSTIC
29
III. DIAGNOSTIC
2. Diagnostic différentiel
C’est celui de l’œil rouge.
 Kératite :
 Elle peut s’associer à une conjonctivite. Les signes
sont plus intenses : douleurs, photophobie, baisse de
l’acuité visuelle et la rougeur prédomine autour de la
cornée. Présence d’une lésion cornéenne pouvant
être superficielle ou profonde. Fluo+
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III. DIAGNOSTIC
 Uvéite antérieure :
 En plus des signes fonctionnels de la kératite, on
retrouve des précipités rétro descemetiques, un
Tyndall de chambre antérieure et souvent des
synéchies irido-cristalliniennes .
 Sclérite et épisclérite :
 La rougeur est localisée au niveau de la lésion qui est
douloureuse, nodulaire avec dilatation des vaisseaux
épi scléraux.
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III. DIAGNOSTIC
 Crise de glaucome aigu :
 Tableau bruyant fait de douleurs intenses et de baisse
de l’acuité visuelle avec à l’examen un œdème de
cornée, une semi-mydriase aréflexique et une
hypertonie oculaire.
 Dacryocystite
 Avec douleurs, rougeur, sécrétions, tuméfaction de
l’angle interne
32
III. DIAGNOSTIC
3. Diagnostic étiologique
 Conjonctivites bactériennes

Représentent le tiers des conjonctivites. Elles sont
généralement de bon pronostic et guérissent en
quelques jours.
 Sécrétion importante
 Absence de prurit
 Une variété de bactéries en est la cause et on leur
décrit 3 formes :
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III. DIAGNOSTIC
 Forme aiguë : l’atteinte est souvent unilatérale, la
rougeur est d’apparition brutale, accompagnée de
secrétions collant aux cils, purulentes ou
mucopurulentes et de larmoiement avec irritation
conjonctivale. Les papilles sont retrouvées sur la
conjonctive tarsale inférieure. Les bactéries souvent en
cause sont le staphylocoque, le streptocoque et
l’haemophilus influenzae.
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III. DIAGNOSTIC
 La forme suraiguë : est souvent bilatérale associant
hyperhémie et chemosis conjonctival, œdème
palpébral et secrétions abondantes. Avec souvent
douleurs et adénopathie pré-auriculaire. Les germes
en cause sont surtout le gonocoque et le
méningocoque.
Gram:
diplocoques
gram – intracellulaires
et multiples
Culture
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III. DIAGNOSTIC
 La forme chronique : les symptômes sont pauvres et
persistants
 Durée > 4 semaines
 Signes insidieux et variant beaucoup: rougeur,
sensation CE, croûtes dans les cils, sécrétions légères
 Une association à une blépharite ou à un chalazion est
fréquente.
 Staphylococcus aureus: le+ fréquent
36
III. DIAGNOSTIC
 Conjonctivites virales
 Il s’agit le plus souvent de conjonctivite aiguë
folliculaire avec secrétions claires, larmoiement
important et adénopathies prétragiennes douloureuse.
 Peuvent accompagnées de douleur oculaire
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III. DIAGNOSTIC
 Les adénovirus sont le plus fréquemment en
cause, responsables de kératoconjonctivites
épidémiques. La conjonctivite est d’apparition brutale,
avec œdème palpébral, hyperhémie conjonctivale,
chemosis et larmoiement. Les follicules intéressent la
conjonctive tarsale associés parfois à des hémorragies
sous conjonctivales.
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III. DIAGNOSTIC
 D’autres virus peuvent causer une conjonctivite
tels que : les virus de l’herpès, de la rougeole, de la
rubéole et de la varicelle.
 Les conjonctivites virales sont très contagieuses.
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III. DIAGNOSTIC
 Conjonctivites allergiques
 Dans ces conjonctivites, un terrain atopique est
souvent retrouvé. Elles sont caractérisées par une
réaction papillaire de la conjonctive tarsale, un prurit
oculaire important et une rougeur oculaire modérée.
40
III. DIAGNOSTIC
 Les rhino-conjonctivites allergiques : sont les plus
fréquentes. Elles sont dues à une hypersensibilité aux
pneumallergènes (pollen, poussières, poils,
acariens…). Ce sont des conjonctivites aiguës
œdémateuses avec prurit, hyperhémie et chemosis.
Atteignent le sujet jeune présentant fréquemment des
signes allergiques des voies aériennes supérieures
(rhinite, pharyngites…).
41
III. DIAGNOSTIC
 Conjonctivite printanière : atteint les sujets de 8 à 15
ans (garçons++) présentant un terrain allergique, avec
recrudescence saisonnière (printemps). On retrouve
au niveau de la conjonctive tarsale supérieure de larges
papilles (en pavé). Chez certains patients, on note des
follicules. La conjonctivite évolue par poussée mais
guérit en général spontanément à la puberté.
42
III. DIAGNOSTIC
 Blépharoconjonctivites par allergie de contact : la
conjonctivite folliculaire s’associe à un eczéma des
paupières, avec prurit et œdème. Les allergènes sont
soit des collyres (ex. atropine), soit des produits
cosmétiques ou chimiques (produits d’entretient des
lentilles de contact+++).
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III. DIAGNOSTIC
 La conjonctivite gigantopapillaire :
 Apparaît similaire à une forme modérée de
conjonctivite printanière.
 Elle évolue par stades. Se voit chez les porteurs de
lentilles de contact, de sutures exposées ou de prothèse
oculaire.
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III. DIAGNOSTIC
 Le trachome :
 C’est une kérato-conjonctivite due à une bactérie
appelée chlamydia trachomatis.
 d'identification bactériologiques: (IF) ELISA, culture,
PCR
 Deux formes : aigue et suraigüe
 La forme aiguë du trachome est caractérisée par une
hyperhémie conjonctivale, parfois une adénopathie
prétragienne, des secrétions purulentes et des
follicules de la conjonctive tarsale.
45
III. DIAGNOSTIC
 La forme chronique débute par une conjonctivite
folliculaire évoluant vers des cicatrices rétractiles de la
conjonctive tarsale, puis se développe une atteinte
palpébrale avec remaniement du tarse (entropiontrichiasis) et une atteinte cornéenne à type de pannus
cornéen et d’ulcérations puis d’opacités, faisant toute
la gravité de la maladie.
46
III. DIAGNOSTIC
47
III. DIAGNOSTIC
 Ces signes cliniques sont résumés dans la codification
simplifiée de l’OMS qui fut élaborée en 1987 :
 Cette méthode consiste simplement à noter la
présence ou l’absence de cinq signes,
indépendamment les uns des autres :
48
III. DIAGNOSTIC
 Inflammation trachomateuse folliculaire (TF) :
présence d’au moins cinq follicules au niveau des deux
tiers inférieurs de la conjonctive tarsale supérieure ; les
follicules proches du cul-de-sac conjonctival, non
pathognomoniques, ne sont pas pris en considération
- Inflammation
trachomateuse
folliculaire
49
III. DIAGNOSTIC
 Inflammation trachomateuse intense (TI) :
épaississement inflammatoire prononcé de la
conjonctive tarsale (papilles), tel que plus de la moitié
des vaisseaux conjonctivaux profonds sont rendus
invisibles
- Inflammation
Trachomateuse intense
50
III. DIAGNOSTIC
 Cicatrices conjonctivales trachomateuses (TS) : présence
de cicatrices linéaires ou stellaires sur la conjonctive
tarsale supérieure
- Cicatrices
conjonctivales
trachomateuses
51
III. DIAGNOSTIC
 Trichiasis trachomateux (TT) : un cil au moins frotte
sur le globe oculaire
- Trichiasis
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III. DIAGNOSTIC
 Opacité cornéenne (CO) : une partie au moins du
bord de la pupille apparaît trouble à travers la zone
opaque
- Opacité
cornéenne
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III. DIAGNOSTIC
 Cas particuliers
 Conjonctivites parasitaires
filariose , onchocercose, loase, bilharziose,
leishmaniose
 Conjonctivites mycosiques
candidoses , dermatophytes,pityrosporum ovale
 Conjonctivites irritatives
Gaz,fumée,vent,acides /bases,collyres
 Conjonctivite à chlamydiae
chlamydia trachomatis,chlamydia psittaci
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III. DIAGNOSTIC
 Conjonctivites à Inclusions
conjonctivites des piscines, conjonctivites à inclusions
du nouveau-né,conjonctivites vénériennes à
inclusions,conjonctivites du syndrome de FiessingerLeroy-Rieter
 Conjonctivites du Nouveau-né
œdème palpebral,chemosis,secretion purulente, pas de
follicule
conjonctivite lacrymal, conjonctivite
gonococcique,chlamydia,imperforation lacrymale
55
IV. TRAITEMENT
1. Buts
 Soulager le malade
 Guérir le malade
 Prévenir les complications
 Circonscrire la contagion
56
IV. TRAITEMENT
2. Moyens
 Hygiénique



Il faut éviter tout contact direct avec l’entourage
Se laver les mains soigneusement, surtout avant de
toucher les yeux ou d’appliquer un médicament.
Ne pas partager les gants, serviettes de toilette,
savon, lunettes, nettoyer tous les articles souillés
(oreiller ; vêtements).
57
IV. TRAITEMENT
 Eviter de se toucher les yeux
 laver les robinets avant de s’en servir
 Elimine l’allergène responsable lorsqu’il a été
identifier.
 Nettoyage du matériel utilisé après consultation
ophtalmologique
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IV. TRAITEMENT
 Médicamenteux :
 Antiseptiques et solution de lavage : picloxydine
(Vitabact®), désomédine, chlorhexidine(Dacrine®),
sérum physiologique
 Corticoïdes : ctre indique en cas d’étiologie virale
Dexametasone(Maxidex collyre 1%)
Fluorometalone (Flucon collyre0,1%)
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IV. TRAITEMENT
 Anti allergique
- Locaux :
Cromoglycate di sodique collyre ( cromoptic,
ophtacalm,opticron,cromedil cromosol,multicrom ).
Acide acétyl aspartyl glutamique collyre (Naaxia,Naabak
,cromabak )
- Voie générale : anti H1 (cetirizine , loratadine,
Mequitazine)
60
IV. TRAITEMENT
 ATB
- Locaux :
Existe en collyre , pommade ou associée a des corticoïdes
Néomycine,Rifamycine, Erythromycine
Aminosides(gentamycine/tobramycine) Tétracycline,
Pénicillines ,Quinolones, Sulfamides, Clindamycine
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IV. TRAITEMENT
- Par voie générale :
Ciprofloxacine,doxycycline,azithromycine(per os)
Ceftriaxone,cefotaxime(IM)
 Anti viraux
L'acyclovir (ACV Zovirax®), très largement utilisé
Trifluorothymidine (Virophta)
62
IV. TRAITEMENT
3. Indications

Mesures hygiéniques
 Conjonctivites virales
Lavages oculaires au sérum physiologique
Collyre antiseptique (ex : Desomedine 1gtte 3X/ jour 7
jours)
 Conjonctivites bactériennes
Lavage oculaire au SP
ATB large spectre Tobrex (tobramycine) 1 gtte 3X/ jour 7
jour
63
IV. TRAITEMENT
 Conjonctivite allergique
Collyre antiallergique opticron collyre 1gtte 2 à 6X/jour,
à intervalles réguliers, dans le cul de sac conjonctival
Ou collyre corticoïde Maxidex 1goutte 3-6 fois en
moyenne par jour pendant 7 jours.
 Traitement étiologique si agent causal est retrouvée
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CONCLUSION
 Les conjonctivites sont des affections bénignes dont
un traitement bien suivi conduit à une guérison
complète plus ou moins rapide en fonction de
l’étiologie. Elles sont très contagieuses et la bonne
conduite du traitement passe par une bonne hygiène
des mains et du visage.
65
BIBLIOGRAPHIE
1. Ophtalmologie en urgence 3eme édition
2. Mortemousque B., Stoesser F. Conjonctivites
allergiques. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris),Ophtalmologie, 21-130-E-10, 2007.
3. Précis d’Ophtalmologie clinique, par Jack
J.Kanski, 2005, Elsevier SAS, 122-39
4. Liens web, Infections oculaires Audrey Giocanti,
Lise Qu Avicenne , Les conjonctivites Infectieuses,
Anne Faucher, MD, FRCS, Université de Sherbrooke,
Octobre 2000,26/03/2017
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