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EXAMEN CLINIQUE
SIGNES « POSITIFS »
Hyperhémie. Une conjonctivite est géné-
ralement classée parmi les « yeux rouges
non douloureux ». La rougeur est liée à
la présence d’une hyperhémie conjoncti-
vale, elle-même conséquence d’une dila-
tation des capillaires de la conjonctive
bulbaire (1). L’hyperhémie est plus ou
moins diffuse ; elle peut être généralisée
ou localisée aux seuls culs-de-sac palpé-
braux. Son intensité est également très
variable. Elle est particulièrement inten-
se en cas de conjonctivite virale, mais
plus limitée lors des conjonctivites aller-
giques. De petites suffusions hémorra-
giques peuvent être observées et n’ont
pas de caractère inquiétant. Néanmoins,
elles doivent faire rechercher un trau-
matisme ou un corps étranger, qui peu-
vent passer inaperçus ou ne pas être
avoués chez un jeune enfant.
Œdème. L’hyperhémie conjonctivale
s’associe à un œdème plus ou moins
marqué. Lorsqu’il est important, il peut
réaliser un chémosis, non spécifique. Le
chémosis est un gonflement et une dila-
tation de la conjonctive ; lors de cer-
taines conjonctivites virales, son impor-
tance peut être telle qu’elle empêche
l’occlusion palpébrale. Il peut égale-
ment exister un œdème palpébral, qui
donne parfois un aspect de faux ptosis
ou un aspect bouffi aux paupières.
Rubrique dirigée par C. Orssaud
Médecine
& enfance
OPHTALMOLOGIE
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Prurit. La présence d’une sensation de
cuisson, d’irritation ou de corps étran-
ger intraoculaire est classique. Ce prurit
participe à la diffusion de la conjonctivi-
te lorsqu’elle est infectieuse, puisqu’il
amène l’enfant à se frotter les yeux. Il se
contamine ainsi les doigts avec des par-
ticules virales ou bactériennes qu’il
transmet à son entourage par simple
contact. Rappelons qu’en milieu hospi-
talier, crèches et collectivités la con -
jonctivite peut être considérée comme
une infection nosocomiale manuportée,
liée à un manque d’hygiène.
Hypersécrétion. Elle existe lors de toute
conjonctivite, mais son abondance ou
son aspect sont variés et permettent de
guider le diagnostic étiologique. Il peut
s’agir de sécrétions séromuqueuses ag-
glutinant les cils ou laissant quelques fi-
laments blancs dans les culs-de-sac
conjonctivaux. Ces sécrétions sont irri-
tantes pour la peau, aboutissant à une
eczématisation de celle-ci lorsqu’elles
sont abondantes ou que la conjonctivite
est traînante. Il peut également s’agir de
sécrétions purulentes, épaisses, jaune
verdâtre, ou de sécrétions mixtes muco-
purulentes. La présence de fausses
membranes recouvrant la conjonctive
par densification des sécrétions en
plaques blanc jaunâtre est actuellement
beaucoup plus rare.
Papilles et follicules. Un examen à la lou-
pe (ou à la lampe à fente au cabinet
d’ophtalmologie) de la conjonctive tar-
Le terme conjonctivite désigne une inflammation du tissu conjonctival, dont
l’étiologie peut être bactérienne, virale ou allergique. Le diagnostic repose sur
la présence de signes « positifs », qui réalisent le tableau classique d’« œil rou-
ge non douloureux ». Mais tous les signes « positifs » ne sont pas systémati-
quement retrouvés, et la façon dont ils sont associés ainsi que leur intensité
permettent souvent de différencier les trois étiologies. Il existe également des
signes « négatifs », qui doivent être absents. Leur présence doit amener à re-
mettre en cause le diagnostic ou faire craindre la survenue d’une complication.
Néanmoins, les conjonctivites de l’enfant sont des pathologies dont l’évolution
est généralement bénigne.
Les conjonctivites
C. Orssaud, consultation d’ophtalmologie,
hôpital européen Georges-Pompidou, Paris,
et service d’ophtalmologie, hôpital Necker-
Enfants Malades, Paris
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vites infectieuses ne sont pas purulentes.
Parmi les conjonctivites aiguës infec-
tieuses, nous évoquerons séparément les
conjonctivites néonatales et celles de
l’enfant plus grand, car leurs agents in-
fectieux sont volontiers différents.
CONJONCTIVITES NÉONATALES
Nous ne ferons que citer les conjoncti-
vites néonatales gonococciques, herpé-
tiques ou à Chlamydia, car elles sont de-
venues beaucoup plus rares de nos
jours. Elles sont la conséquence d’une
infection non traitée de la filière génita-
le maternelle, au niveau de laquelle le
nouveau-né se contamine, notamment
en cas de travail prolongé ou de rupture
prématurée des membranes. Le temps
d’incubation de ces diverses conjoncti-
vites est extrêmement variable, allant
de 3 jours pour les conjonctivites gono-
cocciques à 10 à 15 jours pour les
conjonctivites herpétiques et à Chlamy-
dia. Les conjonctivites herpétiques s’as-
socient parfois à une kératite dendri-
tique. Leur prévention par l’instillation
systématique d’un collyre antibiotique à
tous les nouveau-nés ainsi que la détec-
tion et le traitement des infections ma-
ternelles restent donc indispensables.
Le choix du collyre est une question
d’école, en sachant que le nitrate d’ar-
gent n’est plus utilisé.
Dans les premiers mois de vie, la surve-
nue d’une conjonctivite à répétition ou
traînante, volontiers unilatérale ou dé-
butant toujours du même côté, doit fai-
re évoquer une imperforation du canal
lacrymo-nasal. Le traitement doit asso-
cier des lavages oculaires réguliers, un
collyre antibiotique ou antiseptique
adapté à l’âge (2) et une prise en charge
de l’anomalie de développement des
voies lacrymales. Un simple massage de
celles-ci ou leur sondage, selon l’âge de
l’enfant, permet généralement de régler
le problème. Ces conjonctivites sont
parfois dites « lacrymales ».
CONJONCTIVITES DE L’ENFANT
Les conjonctivites infectieuses de l’en-
fant, bactériennes ou virales, réalisent
le tableau classique d’œil rouge non
douloureux.
Les conjonctivites bactériennes
Elles associent un prurit, une hyperhé-
mie, un œdème conjonctival peu inten-
se et d’abondantes sécrétions puru-
lentes ou mucopurulentes. Chez l’en-
fant, ces conjonctivites bactériennes
sont bilatérales ou se bilatéralisent rapi-
dement, l’enfant contaminant l’œil
adelphe en se frottant les yeux avec ses
mains infectées. Elles peuvent être asso-
ciées à des rhinopharyngites, les germes
remontant par les voies lacrymales. Il
est tout à fait inutile de pratiquer des
frottis conjonctivaux dans les formes
habituelles. Lorsque ceux-ci sont réali-
sés, ils trouvent des Staphylococcus epi-
dermidis, des streptocoques, voire des
pneumocoques.
Il faut expliquer aux parents que, sous
traitement, les signes cliniques de
conjonctivite doivent disparaître en une
huitaine de jours. Aucune éviction sco-
laire n’est habituellement nécessaire.
Néanmoins, dans bien des cas, les
crèches refusent d’accepter un enfant
porteur d’une conjonctivite infectieuse,
du fait de leur grande contagiosité. Le
traitement peut, dans un premier temps,
être administré par le pédiatre ; il repose
sur un lavage oculaire plusieurs fois par
jour, pour éliminer les sécrétions et les
agents infectieux, et sur l’instillation 4 à
6 fois par jour d’un collyre antiseptique
ou, éventuellement, antibiotique. Ce
traitement doit impérativement être
poursuivi pendant 7 jours pour éviter les
rechutes, même si les manifestations cli-
niques se sont amendées plus rapide-
ment. En l’absence de disparition des
symptômes en quelques jours, il faut vé-
rifier qu’il n’existe pas de corps étranger
passé inaper çu. En effet, celui-ci peut
rester dans un cul-de-sac conjonctival et
secondairement se surinfecter, en impo-
sant pour une « simple » conjonctivite.
En présence d’une conjonctivite traînan-
te, il peut être utile de réaliser un frottis
conjonctival pour rechercher un germe
atypique ou résistant.
Il faut mettre à part les conjonctivites à
Chlamydia, lesquelles réalisent une for-
me aiguë apparaissant après 8 à 10 jours
d’incubation et dont la symptomatologie
est maximale vers le cinquième jour. Il
sale permet de trouver des anomalies
ayant également un intérêt dans le dia-
gnostic étiologique. Les papilles, élé-
ments rosés, centrés par un vaisseau,
n’ont aucun caractère spécifique et
constituent un mode réactionnel à toute
irritation ou inflammation conjonctiva-
le. Lors des conjonctivites allergiques,
ces papilles peuvent être particulière-
ment importantes, réalisant de véri-
tables végétations groupées en mo-
saïques appelées « pavés », et être res-
ponsables de lésions cornéennes. Les
follicules tarsaux sont une hyperplasie
des follicules lymphoïdes normalement
présents dans l’épithélium conjonctival
à partir de la sixième semaine de vie. Ils
se présentent sous forme de nodules
translucides avasculaires. Leur présence
oriente vers une infection virale, une
conjonctivite à Chlamydia trachomatis
ou une conjonctivite allergique aiguë
saisonnière.
SIGNES « NÉGATIFS »
Une conjonctivite n’est pas doulou reu se ;
il n’y a pas de photophobie ni de blépha-
rospasme, et l’acuité visuelle (lorsque
l’enfant est assez grand pour qu’elle puis-
se être évaluée) est strictement normale.
La présence de ces différents signes doit
faire évoquer en premier lieu une kérati-
te. Celle-ci peut partager les mêmes étio-
logies que la conjonctivite et ainsi lui
être associée. Elle peut également consti-
tuer une « complication » d’une conjonc-
tivite allergique avec pavés conjonctifs
importants. La présence d’une kératite
doit amener à modifier et à accentuer le
traitement.
CONJONCTIVITES
INFECTIEUSES
Le diagnostic d’une conjonctivite infec-
tieuse, notamment bactérienne, pose
peu de problèmes, surtout chez l’enfant.
En effet, celui-ci présente les différents
signes positifs que nous avons déjà évo-
qués, en particulier les sécrétions puru-
lentes, qui sont caractéristiques. Par
ailleurs, il n’est pas trouvé de signe né-
gatif. Cependant certaines conjoncti-
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culaire et un larmoiement clair, qui peut
devenir purulent en cas de surinfection.
L’atteinte est généralement bilatérale.
Les atteintes cornéennes associées sont
très fréquentes, à type de kératite ponc-
tuée superficielle. Mais ces lésions cor-
néennes peuvent être plus marquées et
évoluer vers des opacités sous-épithé-
liales traînantes faisant parfois baisser
significativement la vision (voir le
deuxième cas clinique de l’encadré).
Il faut mettre à part la forme adéno-
pharyngo-conjonctivale, qui s’intègre à
un tableau pseudogrippal. La sympto-
matologie est généralement moins mar-
quée que dans la forme précédente. Là
encore, des complications cornéennes
peuvent apparaître.
Le pédiatre peut instaurer le traitement
d’une conjonctivite virale, qui repose sur
s’y associe une adénopathie prétragien-
ne. En l’absence de traitement, l’évolu-
tion est traînante, la guérison ne surve-
nant qu’en 5 à 6 semaines, habituelle-
ment sans séquelle. Néanmoins, des
anomalies cornéennes peuvent appa-
raître. Chez l’enfant, la contamination
s’effectue souvent à la piscine. Le dia-
gnostic repose sur la mise en évidence
du germe après culture de cellules
conjonctivales obtenues par grattage.
Le traitement repose sur l’instillation de
cyclines en collyre.
Les conjonctivites virales
Elles sont très fréquentes, survenant par
épidémies au printemps ou en été. La
symptomatologie est volontiers très
bruyante, avec une hyperhémie intense
diffuse, un chémosis important, une
adénopathie prétragienne ou pré-auri-
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le lavage oculaire au sérum physiolo-
gique pour éliminer le virus et sur l’ins-
tillation d’un collyre antiseptique 4 fois
par jour jusqu’à guérison. L’utilisation
d’un collyre antibiotique n’est indiquée
qu’en cas de surinfection bactérienne
avérée. L’apparition d’une kératite (voir
supra les signes négatifs) doit faire
consulter un ophtalmologiste, qui pres-
crira un traitement approprié.
CONJONCTIVITES
ALLERGIQUES
Les conjonctivites allergiques sont clas-
sées en quatre groupes que nous ver-
rons successivement. Mais cette classifi-
cation des ophtalmologistes ne corres-
pond pas à celle qu’utilisent les allergo-
logues, qui différencient les allergies se-
lon leur mécanisme (hypersensibilité
immédiate médiée par les IgE et les
mastocytes ou retardée mettant en jeu
les lymphocytes T) et selon le type d’al-
lergène en cause.
CONJONCTIVITE SAISONNIÈRE
ET CONJONCTIVITE AIGUË
La conjonctivite saisonnière est proba-
blement la plus fréquente des conjoncti-
vites allergiques. Les symptômes ne
sont pas intenses : sensation de corps
étranger plus que prurit, hyperhémie
conjonctivale discrète et larmoiement
modéré. Les follicules palpébraux sont
peu importants. La conjonctivite évolue
pendant quelques semaines avec parfois
des poussées aiguës.
Il faut en rapprocher la conjonctivite ai-
guë, bien que l’importance des symp-
tômes (œdème palpébral, prurit impor-
tant à point de départ caronculaire, ché-
mosis, etc.) soit particulièrement inten-
se. Des follicules palpébraux peuvent
être trouvés.
Conjonctivite saisonnière et conjonctivi-
te aiguë peuvent se compliquer de kéra-
tite ponctuée superficielle. Mais elles
évoluent vers une normalisation en
quelques jours à l’arrêt de l’exposition
aux allergènes. Elles surviennent chez
des enfants présentant un terrain ato-
pique (hypersensibilité immédiate) et
CAS CLINIQUES : QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
1. Un jeune garçon de quatre mois est amené en consultation car il présente, quasiment de-
puis la naissance, des conjonctivites purulentes de l’œil gauche qui, chaque fois, cèdent en
quelques jours sous un collyre à la rifampicine, mais récidivent dans les dix ou vingt jours sui-
vant l’arrêt du traitement local. Cet enfant ne présente aucune autre anomalie ophtalmolo-
gique et est en bon état général.
2. Peu avant les vacances d’été, une fillette de dix ans vous est adressée car elle présente de-
puis trois jours, de manière bilatérale, un œdème palpébral et une hyperhémie conjonctivale
importante avec de petites suffusions hémorragiques. A l’occlusion palpébrale, des plis de la
conjonctive passent entre les paupières supérieures et inférieures. L’acuité visuelle est chif-
frée à 9/10 (P2 à l’échelle de Parinaud), l’enfant étant gênée par un abondant larmoiement
clair. Cette atteinte oculaire est très prurigineuse mais non douloureuse. Les parents signa-
lent qu’il n’y avait aucune sécrétion les deux premiers jours, mais que, ce matin, les yeux de
la fillette étaient collés par des sécrétions jaunâtres abondantes.
3. Les parents d’un enfant de dix ans viennent consulter avec lui pour un nouvel avis en rai-
son d’une irritation oculaire bilatérale traînante et invalidante apparue il y a huit mois. Cet
enfant présente une photophobie majeure qui l’empêche de sortir de chez lui et gêne sa scola-
rité. Il existe un larmoiement important avec, par périodes, des sécrétions adhérentes blan-
châtres. L’hyperhémie conjonctivale est modérée dans les culs-de-sac conjonctivaux et plus
importante au limbe. L’examen de la conjonctive tarsale supérieure met en évidence un « pa-
vage » fait de papilles plus ou moins grosses, certaines imposantes, presque pédiculées. L’exa-
men cornéen à la loupe permet de voir de gros grains blanchâtres au limbe, une kératite
ponctuée et des néovaisseaux commençant à envahir la cornée.
4. Par une belle journée de juin, une mère amène en consultation sa fillette de neuf ans, qui
présente depuis quelques jours un œdème palpébral important associé à prurit majeur et à un
abondant larmoiement clair sans sécrétion. Il n’est pas signalé de douleur et la photophobie
est minime. L’acuité visuelle est conservée. L’hyperhémie conjonctivale est modérée mais s’as-
socie à un discret chémosis. Par ailleurs, il existe une rhinite.
Réponses
1.
Imperforation du canal lacrymo-nasal. 2. Conjonctivite virale. 3. Conjonctivite vernale.
4. Conjonctivite allergique aiguë.
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lyres antidégranulants mastocytaires
sont utilisés au long cours, parfois en
association avec un traitement antihis-
taminique par voie générale. Dans les
formes sévères, une corticothérapie to-
pique à doses fortes et sur un temps
court (prescrite uniquement par un
ophtalmologiste) peut être nécessaire ;
elle peut être remplacée par un collyre
anti-inflammatoire non stéroïdien.
CONJONCTIVITE VERNALE
Il s’agit d’une forme spécifique de l’en-
fant mettant en jeu le pronostic visuel.
Elle est due à une hypersensibilité immé-
diate de type I et retardée de type IV.
Mais les phénomènes allergiques ne sont
pas seuls en cause. Elle débute générale-
ment avant l’âge de dix ans et touche
plus particulièrement les garçons. La
conjonctivite vernale a une évolution
perannuelle avec néanmoins des recru-
descences au printemps et en été. Les
signes fonctionnels sont majeurs, avec
prurit intense, photophobie importante
et parfois blépharospasme, larmoiement
constitué de sécrétions épaisses. Elle
peut aboutir à une déscolarisation chez
des enfants qui ne peuvent plus sortir de
chez eux du fait de la gêne ressentie.
La présence de papilles géantes réalisant
des pavés conjonctivaux et évoluant vers
une fibrose de la conjonctive tarsale est
caractéristique. Par ailleurs, l’examen de
la cornée peut trouver un bourrelet lim-
bique blanc gélatineux au sein duquel
existent des amas blancs dits « grains de
Trantas ». Ces lésions limbiques, fré-
quentes chez les enfants mélanodermes,
sont constituées d’éosinophiles libérant
des médiateurs de l’inflammation et des
protéases. Ces substances (3) sont res-
ponsables de complications cor-
néennes : kératites ponctuées superfi-
cielles, ulcérations peu profondes mais
cicatrisant difficilement du fait de pré-
sence de mucus en leur fond (plaque
vernale) et entraînant la formation
d’une néovascularisation limbique.
Le traitement de cette conjonctivite gra-
ve est difficile et relève de l’ophtalmolo-
giste. Il peut être guidé par la mise en
évidence d’un allergène conjonctival
spécifique. Il repose sur des protections
solaires (visière, lunettes de soleil), des
collyres lubrifiants, des cicatrisants de
cornée et des collyres antidégranulants
mastocytaires. Mais, en cas de poussées
aiguës et d’ulcère cornéen, les corti-
coïdes topiques en cure courte sont né-
cessaires, sous surveillance quasi quoti-
dienne. La présence d’une plaque ver-
nale impose de réaliser un grattage cor-
néen pour éliminer le dépôt empêchant
la cicatrisation. Les papilles géantes
peuvent, en dernier recours, être dé-
truites par cryothérapie ou résection
chirurgicale. Des collyres comme la ci-
closporine sont actuellement à l’étude
pour limiter la corticothérapie et le
risque de corticodépendance.
Les signes disparaissent généralement
vers la puberté.
(KÉRATO-)CONJONCTIVITE
ATOPIQUE
Il s’agit d’une forme grave du fait de ses
complications cornéennes, atteignant le
grand enfant et l’adulte jeune de sexe
masculin ayant des antécédents aller-
giques (notamment dermite atopique).
La clinique est marquée par la triade ha-
bituelle : prurit, photophobie, larmoie-
ment. Il existe des sécrétions mu-
queuses abondantes et un eczéma des
paupières. La présence de papilles est
moins systématique que dans la
conjonctivite vernale mais la conjoncti-
ve se fibrose. Les lésions cornéennes
sont présentes dans 3 cas sur 4, à type
de kératites ponctuées, d’ulcérations…
Les surinfections bactériennes ou vi-
rales sont fréquentes.
Le traitement est souvent difficile et re-
pose sur l’éviction de l’allergène, des
collyres antidégranulants mastocytaires
et une corticothérapie. La ciclosporine
semble intéressante pour limiter le
risque de corticodépendance et éviter
les complications iatrogènes (glauco-
me, cataracte, etc.).
첸
(1) La conjonctive bulbaire est le tissu recouvrant le globe (blanc
de l’œil) et la conjonctive tarsale est celui recouvrant la face in-
terne des paupières.
(2) Bien qu’il puisse tacher les vêtements, le collyre à la rifampici-
ne semble parfaitement adapté, puisqu’il est bien toléré à cet
âge et actif sur la plupart des germes en cause.
(3) A l’action toxique de ces substances s’associe l’action méca-
nique des papilles conjonctivales.
s’associent dans la majorité des cas à
d’autres manifestations allergiques ai-
guës de la sphère ORL.
Si les pollens sont des allergènes clas-
siques dans cette forme, il peut s’agir
d’autres substances moins fréquemment
en cause : poils d’animaux, aliments…
C’est pourquoi il est utile de pratiquer
un bilan allergologique. Cependant, en
pratique, celui-ci n’est pas souvent de-
mandé de première intention, surtout
dans les formes peu invalidantes ou
lorsque l’allergène est facilement identi-
fiable par l’interrogatoire ou du fait de la
notion de période de pollinisation.
Le traitement repose sur des lavages ma-
tin et soir au sérum physiologique pour
éliminer l’allergène ainsi que sur la pres-
cription d’un collyre antihistaminique
en traitement de la crise aiguë pour une
quinzaine de jours et d’un collyre anti-
dégranulant mastocytaire en traitement
de fond pendant la durée de l’exposition
à l’allergène. Les corticoïdes topiques
peuvent être intéressants de façon ponc-
tuelle pour diminuer un chémosis im-
portant, mais ils ne peuvent être pres-
crits que par un ophtalmologiste et sous
surveillance stricte. Lorsqu’il existe des
signes ORL ou respiratoires, un traite-
ment antihistaminique par voie générale
peut être associé.
CONJONCTIVITE ALLERGIQUE
CHRONIQUE OU PERANNUELLE
Cette forme de conjonctivite est proche
des deux précédentes par ses méca-
nismes, mais en diffère par sa présenta-
tion clinique : caractère traînant avec
recrudescence fréquente au printemps
et en automne, sensation de corps
étranger, alors que le larmoiement et le
prurit sont relégués au second plan. Les
allergènes en cause sont les acariens,
les poils d’animaux, les aliments, les
moisissures…
Le traitement repose en premier lieu sur
l’élimination de l’allergène, ce qui est
parfois compliqué, surtout quand il faut
se séparer d’un animal de compagnie.
Les tests allergologiques sont également
nécessaires lorsque l’allergène ne peut
pas être identifié par le seul interroga-
toire. Collyres antihistaminiques et col-
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