FORMULAIRE DE DEMANDE

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT
POUR PAIEMENT DE DECOMPTE
(*) date à laquelle le mariage a été enregistré à l’Etat civil
(*) banque où sera payé le décompte final
FORMULAIRE 1 : POUR LES RETRAITÉS
I. IDENTIFICATION DE L’AGENT
1. MATRICULE :…………………………………………………………………..
2. NOM :………………………………………………………………….
3. POST-NOM :………………………………………………………………….
4. PRENOM :………………………………………………………………….
5. LIEU NAISSANCE :………………………………………………………………….
6. DATE NAISSANCE :…………………………………………………………………
7. ADRESSE : N°…………AVENUE : …………………………………………………
QUARTIER :……………………………COMMUNE :……………………………..
8. TELEPHONE :…………………………………………………………………………
9. N°COMPTE BANCAIRE :……………………………………………………………
10. BANQUE :……………………………………………………………………………...
II. IDENTIFICATION DES AYANTS DROITS
Le retraité déclare :
1. Avoir cessé toute activité salariale en date du……………………………………...
2. Que sa famille est composée de :
a. Conjoint (e) :……………………………………………………………………
Date de naissance……………………………………………………………...
Date de mariage (**)…………………………………………………………...
b. Enfants :
N°
Nom & Post-nom
Date de naissance
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
III. DOCUMENTS EXIGES
1. Copie de la lettre de départ en retraite
2. Numéro de compte des frais de réparation (salaire d’attente)
3. Copie du relevé bancaire du compte salaire de 3 derniers mois.
N.B : Joindre à cette fiche, tous les documents exigés
Je certifie que les renseignements fournis sont sincères et exacts.
Fait à Kinshasa, le…………./…………../…………
Signature

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT
POUR PAIEMENT DE DECOMPTE
(*) date à laquelle le mariage a été enregistré à l’Etat civil
(*) banque où sera payé le décompte final
FORMULAIRE 2 : POUR LES DECEDES OU RETRAITÉS DECEDES
I. IDENTIFICATION DU LIQUIDATEUR CHOISI PAR LA FAMILLE
1. NOM :………………………………………………………………………………………
2. POST-NOM :………………………………………………………………………………………
3. PRENOM :………………………………………………………………………………………
4. LIEU NAISSANCE :………………………………………………………………………………….
5. DATE NAISSANCE :…………………………………………………………………………………
6. ADRESSE : N°…………AVENUE : …………………………………………………………………
QUARTIER :………………………………COMMUNE :…………………………………………...
7. TELEPHONE :…………………………………………………………………………………………
II. IDENTIFICATION DE L’AGENT OU RETRAITE DECEDE
1. MATRICULE :………………………………………………………………………………………….
2. NOM :…………………………………………………………………………………………
3. POST-NOM :…………………………………………………………………………………………
4. PRENOM :…………………………………………………………………………………………
5. LIEU NAISSANCE :…………………………………………………………………………………….
6. DATE NAISSANCE :…………………………………………………………………………………..
Le liquidateur déclare que son client :
1. est mort en date du……………………………………...
3. avait une famille composée de :
a. Conjoint (e) :……………………………………………………………………
Date de naissance……………………………………………………………...
Date de mariage (*)…………………………………………………………...
b. n°compte bancaire (**):…………………………………………………………
c. Nom de la banque :……………………………………………………………
d. Enfants :
N°
Nom & Post-nom
Date de naissance
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
III. DOCUMENTS EXIGES
1. Acte de décès
2. PV du conseil de famille dûment légalisé
3. Extrait d’acte de naissance
4. Copie conforme du jugement de succession désignant le liquidateur ainsi que la copie
de l’acte de non appel
5. Copie du relevé bancaire du compte salaire ou des frais de réparation de 3 derniers
mois
6. Carte d’identité valide du liquidateur de la succession (carte d’électeur, passeport,
permis de conduire) et 2 photos passeports.
7. Relevé d’identité bancaire (RIB) du liquidateur
PHOTO

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT
POUR PAIEMENT DE DECOMPTE
(*) date à laquelle le mariage a été enregistré à l’Etat civil
(*) banque où sera payé le décompte final
N.B : Joindre à cette fiche, tous les documents exigés.
Je certifie que les renseignements fournis sont sincères et exacts.
Fait à Kinshasa, le…………./…………../…………
Signature