1-cicatrisation apicale

Cicatrisation Apicale
Introduction
La définition proposée du périapex tient compte de la continuité tissulaire
existant entre desmodonte apicale et pulpe. Celui ci constitue une unité
fonctionnelle en constant remaniement où toutes les composantes sont liées
par des fibres, des vaisseaux et où l’espace de BLACK, centre nourricier,
assure le métabolisme des tissus durs qui l’entourent. Le cément d’un côté
et l’os alvéolaire de l’autre. Cependant l'exsérèse de la pulpe n’altère en
rien les phénomènes d’ostégénèse et de cémentogénèse permettant le
potentiel apico- réparateur de la zone apicale après élimination du stimulus.
Cette région est donc capable de faire face aux irritations endondontiques
après suppression du stimuli et de se cicatriser. Cette cicatrisation fait suite
à un ensemble de remaniement des tissus qui constituent ce qu'on appelle
l'espace de black.
Qu'est ce que l'espace de BLACK ?
L'espace de Black est constitué d'un tissu conjonctif fibreux richement
vascularisé et innervé, qui contribue avec le reste du ligament alvéolo-
dentaire, ou desmodonte, au rattachement. De la racine dentaire à l'os
alvéolaire.
Limité par l'extrémité de la racine, coiffé de cément cellulaire et acellulaire,
et par la corticale du fond de la cavité alvéolaire. Il est constitué de:
* l'orifice apical ou foramen.
* le pédicule d'innervation et de vascularisation.
* les faisceaux ligamentaires unissant le cément apical à la corticale
osseuse alvéolaire.
Dans ce contexte il nous semble important de préciser à quoi s'adresse ici le
terme réparation apicale et nous invite à faire la distinction entre les
modifications dites « physiologiques » et les altérations pathologiques. Pour cela
nous n'évoquerons que le processus de réparation consécutif aux modifications
tissulaires légères engendrées par nos thérapeutiques à la suite d'une LIPOE ou
celles provoquées par la fonction. Il est évident que toute agression
endodontique quelle soit infectieuse ou iatrogène , entraîne au niveau apical une

réaction inflammatoire qui aura pour conséquence une diminution de l’activité
de synthèse et une augmentation des phénomènes ostéoclasiques et
cémentoclasiques. Une fois donc la phase inflammatoire préliminaire contrôlée
par les cellules de défense, la réparation biologique peut commencer.
Afin de mieux comprendre l'évolution des phénomènes histo et
anatomopatholoques suivis d'une cicatrisation après élimination des
stimuli, il nous parait intéressant de faire un bref rappel de l'anatomie,
histologie et de la physiologie de la zone où ces phénomènes successifs se
produisent.
Anatomie de la région apicale
Définition :
C’est une région carrefour qui contient le ligament alvéolo-dentaire et du
tissu conjonctif riche en cellules. Par ses particularités anatomiques et
physiologiques, offre une voie d’accès aux micro-organismes. Cette région
est richement vascularisée par l’artère dentaire et ses anastomoses avec les
artères inter-dentaires.
D’après (KUTTLER), la région apicale est formée par l’accolement de
deux cônes :
- l’un dentinaire a son sommet à la jonction cémento-dentinaire.
- l’autre purement cémentaire est inversé par rapport au premier, son
sommet est situé à la jonction cémonto-dentinaire au point de
rétrécissement du cône dentinaire et sa base est au foramen apical.
La hauteur de la portion cémentaire est de 0,5 mm chez l'adulte jeune et 0,7
mm chez le sujet agé.
L'ensemble des deux cônes peut être comparé à un sablier dont les deux
compartiments sont
disproportionnés.
*Le foramen apical
Il est aussi appelé « trou» apical, c'est l’espace limité par les parois
cémentaires débutant au niveau de la constriction apicale et s'ouvrant dans
le parodonte. Il a une forme d'entonnoir irrégulier qui se modifie par suite
des processus physiologiques (apposition cémentaire) ou pathologiques
(résorption).

*Le péri-apex
C'est une zone largement vascularisée et constitue le lieu de réactions
cellulaires et immunologiques qui permettent la cicatrisation apicale après
l’agression de cette zone à la suite de processus pathologiques dont
l'endodonte est le siège.
Ces réactions autorisent selon la gravité de l'agression:
- une cémentogénèse aboutissant à la fermeture des foramina par
l'élaboration de néocément dans les cas de pulpites.
- une ostéo-cémentogénèse dans le cas de gangrène pulpaire ou de
desmodontite.
*La constriction apicale
Elle est située à la jonction cémento-dentinaire en deçà du foramen apical.
Elle a un diamètre qui va de 210 à 224 micron et varie selon l'âge. On peut
estimer la distance séparant habituellement la constriction apicale de l'apex
anatomique de 0,5mm chez le jeune à 0,784 2mm chez les personnes àgées.
Elle augmente avec l'âge et peut atteindre jusqu'à 2mm. Elle est plus
importante au niveau des dents postérieures qu'au niveau des dents
antérieures.
Résumé
Figure 1. Schéma de la région apicale selon Kuttler. 1. Constriction apicale ; 2. Jonction cémento-dentinaire ;
3. Distance séparant le centre du foramen de la jonction cémento-dentinaire ; 4. Foramen ; 5. Distance séparant
le centre du foramen du vertex de la racine.

Histologie de la région apicale
Le péri-apex est constitué par un ensemble d’éléments histologiquement
différents :
a) Cément :
* cément acellulaire : les fibres collagènes issues du conjonctif voisin se
trouvent englober dans la couche cémentaire constituant ainsi les fibres de
SHARPEY donnant ainsi le cément acellulaire ou fibrillaire. Il constitue les
2/3 du tissu cémentaire.
* Cément cellulaire : les cémentoblastes vont se déposer sur le cément
acellulaire pour produire le cément cellulaire.
NB : Pour SELTZER, il existe un troisième type de cément au niveau de la
jonction cémento-dentinaire : c’est le cément intermédiaire.
b) Desmodonte :
C’est un tissu conjonctif formé :
- d’éléments fibrillaires : fibres collagènes, élastiques ou de réticuline.
- d’éléments cellulaires : fibroblastes et histiocytes.
- d’une substance fondamentale : formée d’eau retenue par des
macromolécules de protéines et de mucopolysaccharides.
Le desmodonte est richement vascularisé (vaisseaux de l’artère pulpaire,
vaisseaux anastomosés de la gencive).
c) Os alvéolaire :
C’est un tissu conjonctif composé d’éléments fibrillaires et cellulaires. Il
est formé de trois couches :
- Une couche externe en continuité avec l’os compact des maxillaires, elle
est en contact avec le périoste.
- Une couche intermédiaire d’aspect trabeculé par la présence en son sein
de travées osseuses.
- Une couche interne appelée lamina dura ou lame criblée ou os alvéolaire
proprement dit.
Il y a perpétuellement au niveau de l’os alvéolaire, une activité formatrice
et une activité destructrice alternante par l’intermédiaire des ostéoblastes et
des ostéoclastes.

Physiologie de la région apicale
Après éviction pulpaire, la fonction dentinogénetique de cette dernière est
annulée ; mais il reste à l’apex, des éléments vivants tel que le cément, l’os
qui sont les supports de la réparation péri-apicale.
a) Cément :
C’est un élément en perpétuel remaniement tout au long de la vie. Les
fibroblastes sont disposés en une seule rangée sur la surface dentinaire
radiculaire puis se différencient en cémentoblastes et vont sécréter le
précément. Ce dernier va se calcifier pour donner le cément pendant que la
seconde couche du précément s’appose en surface. Son épaisseur croît avec
l’âge, mais les appositions sont plus ou moins régulières ce qui témoigne
d’une calcification par poussée.
Toutefois dans l’étendue du cément sain, ou note de petites zones de
résorption isolées sans relation avec aucune pathologie, qu’elle soit péri-
apicale ou parodontale. Les couches profondes calcifiées renferment peu ou
pas de cémentoblastes on parle alors de cément acellulaire ou fibrillaire.
Du cément primaire partent des fibres ligamentaires dites de SHARPEY
qui vont être enfermées au cours de la calcification de ce cément primaire.
Nous devons donc toujours, après le traitement canalaire, redonner le plus
rapidement possible à la dent sa fonction, ce qui stimulera la réparation
péri-apicale.
On a donc une cémentogénése lente tout au cours de la vie qui va
brusquement devenir active lors de stimulus, jusqu’au moment où un
équilibre nouveau sera retrouvé et la cémentogénése redeviendra alors
lente.
b) Os alvéolaire :
L’os alvéolaire est le siège de remaniements continus ; par coordination
d’activités destructrices et formatrices (apposition, résorption) par des
cellules tels que ostéoblastes et ostéoclastes, les phénomènes d’ostéogénèse
et d’ostéoclasie se succèdent. Une pression entraîne une résorption alors
qu’une traction une apposition. De même, l’os congestionné par la présence
d’une infection canalaire pendant ou après une gangrène pulpaire, se
résorbe, et à sa place, réapparaît la trame conjonctive fondamentale.
c) Les composantes cellulaires du péri-apex
* Les cellules de synthèse