INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES DE L’ADULTE Dr ZE Jean Jacques DES Pneumologie phtisiologie AFS Pneumologie DIU Pathologies du VIH Objectifs Diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumopathie, une broncho-pneumopathie de l’enfant et de l’adulte Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l’attitude thérapeutique planifier le suivi du patient PLAN Généralités II. Bronchite aigue III. Pneumopathie aigues bactériennes communautaires IV. Autres pneumopathies infectieuses I. GENERALITES Infection bronchopulmonaires: infections respiratoires basses touchant • Bronches: bronchites • Parenchyme pulmonaire: pneumopathie aigue ou pneumonie BRONCHITE AIGUE Définition: inflammation aigue des bronches le plus souvent d’origine virale. Fréquente en automne-hiver. Évolution généralement favorable Apparait souvent en contexte épidémique. Parfois liée à des bactéries: mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Bordella pertussis Diagnostique: il es clinique • Début par catarrhe des VAS • Une phase sèche: toux quinteuse, F° modérée à 38°C, céphalées, courbatures. • Une phase humide: toux productive avec expectorations séromuqueuses auscultation normale ou ronchi ou sibilants. Rx du thorax peut être réalisée en cas de doute pour éliminer la pneumonie. Diagnostique différentiel • Pneumoppathie aigue bactérienne ou virale. • Exacerbation d’une BPCO ou d’un asthme • • • • Évolution: spontanément favorable en 10-15 jours le plus souvent. Peut être sévère en cas de pathologie pulmonaire sous-jacente. Peut se faire vers la surinfection bronchique Il persiste parfais une toux pendant plusieurs semaines. Traitement: symptomatique+++ Traitement préventif: vaccination antigrippale, prise en charge des infections ORL, arrêt du tabac. PNEUMOPATHIES AIGUES BACTÉRIENNES COMMUNAUTAIRES Le diagnostic repose sur 3 éléments: – Les signes fonctionnels respiratoires – Fièvre – Image radiologique Diagnostic Clinique • Début brutal ou plus progressif selon le germe. • Fièvre, parfois associée à des frissons (parfois abscents chez le sujet âgé) • Symptômes respiratoires variables: toux, expectorations, douleur basithoracique, dyspnée, polypnée. • Auscultation est variable selon la présentation clinique: foyers de crépitants, syndrome de condensation. • NB: symptomatologie parfois trompeuse chez le sujet âgé: confusion isolée, apyrexie, dyspnée isollée ou aggravation d’une pathologie chonique sous-jacente • Rx thorax est anormale et peut montrer: images alvéolaires en foyer ou des images interstitielles plutôt. Plus rarement des images excavées recherche une pleuresie associée Images alvéolaires: pneumocoque, Haemophilus, legionelles Image interstitielles: mycoplasme Chlamydia Images excavées: germes anaérobies, klebsielles, staphylocoques. Bilans biologiques: Sd inflammatoire franc • Élévation de la CRP et de la procalcitonine • Hyperleucocytose à PN • Neutropenie: signe de gravité Examens bactériologiques: Hémocultures, examen cytobactériologique des crachats Critères de gravité • • • • • • • Signes cliniques FC>125\min FR>30\min, tirage, cyanose TAS<90mmHg ou TAD <60mmHg Signe de choc, marbrures Trouble de conscience, confusion T°< 35°C ou > 40°C. Suspicion de pneumonie d’inhalation. • • • • • Gazométrie PaO2 <60 mmHg en air ambiant PaCO2 >50mmHg Acidose: PH <7.30 Biologie Leucocytes > 30000 ou <4000\mm³ Hb<9g\dl Urée>7mmol\l Créatinémie>160µmol\l Radiologie: Atteinte multilobaire, Abcès, pleuresie Facteurs de risque de mortalité – Age supérieur à 65 ans – Insuffisance cardiaque congestive – Insuffisance rénale – Diabète non équilibré – BPCO – Insuffisance respiratoire chronique – Immunosuppression – Drépanocytose Étiologies Pneumopathie franche lobaire aigue Pneumonie atypiques Pneumopathies à légionelle Pneumopathies communautaires excavées PNEUMOPATHIE FRANCHE LOBAIRE AIGUE Germe responsable : streptococcus pneumoniae (diplocoque Gram +). Il est le germe le plus fréquemment rencontré dans les pneumonies. Terrains prédisposés (vaccination antipneumococcique) – éthyliques – insuffisants respiratoires chroniques, asthmatiques – splénectomisés – Drépanocytaires PNEUMOPATHIE FRANCHE LOBAIRE AIGUE DIAGNOSTIC – CLINIQUE Début brutal avec : – La fièvre à plus de 39°C + frissons – Douleur basi-thoracique. – Toux grasse + expectorations rouillée L’examen physique trouve: – un syndrome de condensation pneumonique (matité, augmentation des vibrations vocales, râles crépitants, souffle tubaire central) PNEUMOPATHIE FRANCHE LOBAIRE AIGUE DIAGNOSTIC – BIOLOGIQUE NFS : – hyperleucoccytose franche à prédominance polynucléaire neutrophiles CRP: supérieur à 200mg/L Hémoculture : positives dans 20 à 30% des cas. L’antigénurie pneumocoque est utile en cas de tableau grave L’examen des expectorations est peu réalisé en routine car exige des conditions de réalisation très précises. PNEUMOPATHIE FRANCHE LOBAIRE AIGUE DIAGNOSTIC – RADIOLOGIQUE Une opacité alvéolaire en foyer (à tonalité hydrique, confluente, non rétractile, avec alvéologramme, bronchogramme aérien) Le caractère bien systématisé est très évocateur Parfois, un épanchement pleural N/B: La TDM thoracique est indiquée si les trouvailles de la radiographie ne sont pas concluantes. PNEUMOPATHIE FRANCHE LOBAIRE AIGUE EVOLUTION, PRONOSTIC – Evolution : Rapidement favorable avec une apyrexie rapide avant 48h sous amoxicilline L’amélioration radiologique est plus lente Si fièvre après une amélioration initiale, il faut – Rechercher un épanchement pleural associé – veinite ou lymphangite, phlébite liées aux perfusions PNEUMOPATHIE FRANCHE LOBAIRE AIGUE EVOLUTION, PRONOSTIC – Complications : Insuffisance respiratoire aiguë Choc septique, CIVD Pleurésie purulente Localisations à distance (méningites, péricardite, abcès hépatique, arthrite) Complications liées au terrain (décompensation d’un diabète, delirium tremens) PNEUMOPATHIE FRANCHE LOBAIRE AIGUE EVOLUTION, PRONOSTIC – Les autres critères de gravité L’âge > 50 ans L’hypothermie L’absence d’hyperleucocytose ou une leuconeutropénie PNEUMOPATHIE FRANCHE LOBAIRE AIGUE TRAITEMENT – Modalités Cas habituel : Amoxicilline 3g/24h Si pneumocoque de sensibilité diminuée : amoxicilline 4 à 6g/24h Si allergie à la pénicilline : – Télithromycine 400mg : 2cp/j en une seul prise – Pristinamycine 2g/24h – Quinolones de 3ème génération, levofloxacine Les Kétolides (télithromycine) sont de nouvelles molécules PNEUMOPATHIE FRANCHE LOBAIRE AIGUE TRAITEMENT – Modalités En cas de tableau grave ou suspicion de résistance : céphalosporine de 3ème génération parentérale : ceftriaxone 1g/24h ou céfotaxime 3g/24h PNEUMONIE A MYCOPLASME GENERALITES – Elle est due à Mycoplama pneumoniae – Fréquence : environ 10 à 20% des PAC – Elle touche volontiers les sujets jeunes, bien portants, sans passé pathologique – Souvent, elle se manifeste par des épidémies familiales ou dans les collectivités. PNEUMONIE A MYCOPLASME DIAGNOSTIC – CLINIQUE Le début progressif avec : – – – – Fièvre peu élevée : environ 38°C – 38°C Rhino-pharingite Toux sèche tenace Asthénie, céphalées, myalgies A l’auscultation : on entend une « note bronchique » (sibilants ou couinements ou « squeaks » en fin d’inspiration) évocateurs. PNEUMONIE A MYCOPLASME DIAGNOSTIC – EXAMENS COMPLEMENTAIRES Radiographie du thorax : elle montre – Images interstitielles bilatérales – Parfois des images alvéolaires, mal systématisées Biologie – NFS : est souvent normale, ou peut montrer une hyperleucocytose à polynucléaires modérée anémie hémolytique possible VS : elle est très accélérée Test de Coombs direct est positif PNEUMONIE A MYCOPLASME DIAGNOSTIC – EXAMENS COMPLEMENTAIRES La présence d’agglutinines froides est très évocatrice de mycoplame, mais non spécifique Bactériologie : – L’isolement du germe, difficile, n’est pas réalisé en pratique courante. – Le diagnostic repose sur la sérologie PNEUMONIE A MYCOPLASME EVOLUTION, PRONOSTIC – Elle est favorable en 1 à 2 semaines – La guérison radiologique est retardée – Une hyperréactivité bronchique résiduelle est possible TRAITEMENT – Les macrolides sont le traitement de choix. Erythromycine 2g/J ou Spiramycine 9MU/J, Azithromycine 500mg x 2/J pendant 15 jours – Les cyclines sont également efficaces. PNEUMONIE A LEGIONNELLE GENERALITES – Elle est due à Legionnelle pneumophila, bacille à Gram négatif – Elle est responsable d’environs 5% des pneumopathies communautaires – Il existe un contexte épidémiologique avec parfois de formes sporadiques PNEUMONIE A LEGIONNELLE DIAGNOSTIC – CLINIQUE Le début est rapidement progressif avec : – Fièvre élevée et frissons – Signes respiratoires : toux sèche L’examen clinique retrouve parfois des signes extrarespiratoires évocateurs mais non spécifiques : PNEUMONIE A LEGIONNELLE EXAMENS COMPLEMENTAIRES – Radiographie de Thorax : Des opacités alvéolaires floues, confluentes, arrondies, mal limitées, parfois bilatérales Des opacités non systématisées – Biologie : trouvailles inconstantes mais évocateurs : NFS : lymphopénie Hyponatrémie Discrète cytolyse hépatique Hématurie, protéinurie, parfois insuffisance rénale PNEUMONIE A LEGIONNELLE EXAMENS COMPLEMENTAIRES – Bactériologie : L’Immunofluorescence directe : Elle permettre de retrouver le germe mais n’est pas sensible La culture sur milieux spécifiques, difficile, retrouve le germe La sérologie permet un diagnostic rétrospectif de certitude Les antigènes urinaires assez sensibles (80%) et spécifiques, permettent un diagnostic de certitude. PNEUMONIE A LEGIONNELLE EVOLUTION, PRONOSTIC – Evolution favorable si le traitement précoce – Elle peut se compliquer chez les immunodéprimés TRAITEMENT – Les macrolides : érythromycine 3g/J, Spiramycine 3MU x 3/J, Azithromycine 500mg x 2/J pendant 3 semaines – Si formes graves, association avec FQ en IV PNEUMONIE A CHLAMYDIA GENERALITES – Deux espèces peuvent être en cause : Chlamydia psittaci : hôte habituel du tube digestif des oiseaux (perroquets, pigeons, canards) . Chlamydia pneumoniae : nouvelle souche de transmission interhumaine isolée PNEUMONIE A CHLAMYDIA DIAGNOSTIC – CLINIQUE Début progressif avec : fièvre , toux Parfois de signes extrarespiratoires (Myalgies, rash cutané, Splénomégalie Des signes ORL (sinusite, pharingite) précèdent souvent PNEUMONIE A CHLAMYDIA DIAGNOSTIC – EXAMENS COMPLEMENTAIRES Radiographie due thorax – Des images non systématisées, plutôt interstitielles, bilatérales ; – Rarement, des adénopathies médiastinales bilatérales évocatrices Biologie : RAS Bactériologie – Le diagnostic repose sur la sérologie – L’isolement du germe est très difficile PNEUMONIE A CHLAMYDIA EVOLUTION, PRONOSTIC – L’évolution est favorable sous antibiothérapie, TRAITEMENT Macrolides : Erythromycine 2g/J ou Spiramycine 9MU/J pendant 2 semaines Cyclines : Doxycycline 200mg/Jour en une prise pendant 2 semaines. PNEUMONIE A HEMOPHILUS – Elle est due à Hemophilus influenzae, bacille à Gram négatif – Peu fréquente, survient chez les patients porteurs de BPCO, dont les voies aériennes sont fréquemment colonisées, mais également éthyliques, diabétiques – Traitement : L’association pénicilline A – inhibiteur de B lactamase ou aux Céphalosporines de 2ème ou 3ème génération. FIEVRE Q DIAGNOSTIC – CLINIQUE Début brutal avec un syndrome infectieux – Fièvre élevée 39 – 40°C – Céphalées, myalgies, nausées – Splénomégalie inconstante Les signes respiratoires sont plus modestes : toux, point de côté, l’examen clinique est souvent normal FIEVRE Q DIAGNOSTIC – EXAMENS COMPLEMENTAIRES Radiographie du thorax : – Images hilifuges, interstitielles. Biologie : RAS Bactériologie : le diagnostic est sérologique EVOLUTION, PRONOSTIC – Elle est spontanément favorable en 8 à 15 jours – Une rechute fébrile est possible. FIEVRE Q TRAITEMENT – Il repose sur les cyclines, doxycycline : 200mg/J pendant 15 jours – Les macrolides sont insuffisamment actics. PNEUMONIE A MORAXELLA CATARRHALIS – Elle est due à Moraxella catarrhalis, cocci Gram négatif, commensal de l’oropharynx – Elle se voit plus chez le sujet âgé ou porteur d’une BPCO – Le tableau n’est pas très aigu, réalisant un foyer mal systématisé – Le traitement fait appel à l’association pénicilline A – inhibiteur de B lactamase ou aux céphalosporines de 2ème ou 3ème génération PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES EXCAVEES PNEUMONIE A ANAEROBIES GENERALITES – Il existe une très forte concentration de bactéries dans les sécrétions pharyngées à prédominance anaérobie. Citons Bactéroïdes melaninogenicus, Fusobacterium spiralis fréquemment rencontrés – Trois tableaux existent : Pneumopathie simple Pneumopathie nécrosante, excavée Abcès primitif PNEUMONIE A ANAEROBIES DIAGNOSTIC – CLINIQUE Un terrain favorisant les troubles de déglutition (fausses routes) d’où pneumopathie d’inhalation : – – – – – Mauvais état bucco-dentaire +++ Ethylisme Accident neurologique avec troubles de conscience Troubles de déglutition mécanique Traitement par neuroleptiques et sédatifs Le début est insidieux, souvent à distance d’une inhalation. PNEUMONIE A ANAEROBIES EXAMENS COMPLEMENTAIRES – Radiographie de Thorax Une pneumopathie simple : opacité alvéolaire ou moins systématisée Une pneumopathie nécrosante : multiples excavations, parfois avec niveaux hydro-aériques au sein d’un foyer Un abcès : opacité arrondie (Nelson ou segment postérieur d’un lobe supérieur) N/B: Une pleurésie est fréquemment associée. PNEUMONIE A ANAEROBIES EXAMENS COMPLEMENTAIRES – Biologie une hyperleucocytose supérieur à 15OOOGB./mm3 à prédominance polynucléaire. – Bactériologie Les hémocultures sont négatives L’isolement d’une flore anaérobie (2 à 4 espèces) est difficile et se fait à partir de prélèvements fiables Les conditions de prélèvement et d’acheminement immédiat au laboratoire sont strictes PNEUMONIE A ANAEROBIES EVOLUTION, PRONOSTIC – L’évolution satisfaisante, aux dépens d’un traitement de 4 à 6 semaines) avec évacuation des foyers purulents et traitement de la porte d’entrée – L’obtention de l’apyrexie est souvent lente PNEUMONIE A ANAEROBIES TRAITEMENT – Il repose sur l’amoxicilline + inhibiteur de Blactamase – En cas de pneumopathie simple : 3g/J pendant 3 à 4 semaines – En cas de pneumopathie nécrosante ou abcès : 3g/J pendant 4 à 6 semaines – En cas d’allergie à la pénicilline, la Clindamycine a une activité exellente sur les anaérobies L’éradication des foyers infectieux est impérative PNEUMONIE A KLEBSIELLE GENERALITES – Elle est due à klebsiella pneumoniae, bacille à Gram négatif. – Elle touche volontiers les patients débilités : hommes alcooliques, BPCO, Diabétiques… – C’est toujours une pneumopathie responsable d’un tableau sévère. PNEUMONIE A KLEBSIELLE DIAGNOSTIC – CLINIQUE Le tableau est proche de la pneumopathie à pneumocoque mais : L’altération de l’état général est majeure L’expectoration est abondante, purulente, parfois hémoptoique Il n’existe pas de signes extrarespiratoires PNEUMONIE A KLEBSIELLE DIAGNOSTIC – EXAMENS COMPLEMENTAIRES Radiographie du thorax – Foyer systématisé à limite convexe (aspect de « bombement » de la scissure) non spécifique – Une nécrose responsable d’excavations (niveau liquide) – Un épanchement pleural est fréquent, un pyopneumothorax possible. Biologie – la NFS montre une hyperleucocytose à polynucléaires Bactériologie l’isolement du germe est possible PNEUMONIE A KLEBSIELLE EVOLUTION, PRONOSTIC – Fonction de la précocité du T3 et du terrain – La mortalité reste très élevée TRAITEMENT – Les C3G sont les plus actives : Céfotaxime 3g/J IV ou Ceftriaxone 2g/J – L’association Pénicilline A + inhibiteur de Blactamase est parfois utilisée PNEUMONIE A STAPHYLOCOQUE – Elle est due à Stapylococcus aureus, cocci Gram positif – Elle survient sur des terrains particuliers : drogués, viellards, diabétiques, en cas d’affection cutanée chronique – Elle peut également compliquer une pneumopathie virale, notamment grippale – Le tableau réalisé est celui d’une infection grave – Les hémocultures sont souvent positives PNEUMONIE A STAPHYLOCOQUE – L’aspect radiologique réalisé est celui d’une pneumopathie abcédée, une pleurésie purulente est fréquemment associée. Le traitement fais appel à l’association Oxacilline – Aminoside par voie intraveineuse, voire à la vancomycine. REFERENCES Salmeron S. Pneumologie. 6ème Ed. Estem 2008. Gilhodes O, Igual J. JPneumologie. 1ère Ed. Ellipses 1994 Housset B. Pneumologie. 2ème Ed. Masson 2003 Montani D, Tcherakian C. Pneumologie 2ème Ed. Masson 2009 JE VOUS REMERCIE
