Asthme bronchique Dr HADDAD Année universitaire 2020/2021 Introduction • L’asthme bronchique est une des maladies chroniques les plus fréquentes • Son incidence est en augmentation au niveau mondial Définition • L’asthme est une maladie chronique répandue et potentiellement grave • maladie inflammatoire des voies aériennes • Cette affection s’accompagne de symptomes respiratoires pouvant limiter l’activité , ainsi que des crises qui requièrent parfois des soins d’urgences et pouvant êtres fatales. Heureusement on peut traiter l’asthme Maladie qui s’accompagne de symptômes : dyspnée sifflante , toux et oppression thoracique dont la survenue ,la fréquence et l’intensité varient dans le temps • Ces symptomes sont associés à une variabilité du débit expiratoire . Etiologies Le développement de l’asthme est multifactoriel et repose sur l’interaction entre des gênes de susceptibilité et des facteurs environnementaux : infections virales, exposition à des allergènes ( acariens ,pollen , blattes) physiopathologie • une inflammation et un œdème des voies respiratoires :infiltrat inflammatoire au niveau de l’épithélium des voies respiratoires et dans le muscle lisse bronchique . • une bronchoconstriction : l’hypertrophie du muscle lisse réduit le calibre des voies respiratoires. • une hyperactivité bronchique : augmentation de la réactivité aux allergènes, aux infections et aux irritants. • Un remodelage des voies respiratoires. physiopathologie Diagnostic positif Le diagnostic d’asthme est essentiellement clinique : • Antécédents de symptômes respiratoires : respiration sifflante , toux et oppression thoracique dont la survenue ,la fréquence et l’intensité varient dans le temps Limitation variable des débits expiratoires 1/ éléments cliniques L’interrogatoire est l’étape essentielle du diagnostic. Antécédents de variabilité des symptomes respiratoires: - sifflement expiratoire - la dyspnée : particulièrement évocatrice lorsqu’elle est récidivante - la toux surtout nocturne : elle peut être productive ramenant une expectoration blanchâtre plus ou moins perlée. Bien souvent, les symptômes se manifestent ou s’aggravent la nuit ou au réveil - Ils sont souvent déclenchés par l’activité physique , le rire ,les allergènes ou l’air froid - les infections virales sont une cause fréquente de déclenchement ou d’exacerbation des symptomes - Rechercher une atopie personnelle ou familiale : (rhinite, rhinosinusite, conjonctivite, eczéma). L’examen clinique l’examen clinique est souvent normal - Permet de rechercher des signes de distension thoracique et des râles sibilants à l’auscultation. 2/ Examens complémentaires peuvent aider à confirmer le diagnostic Débit expiratoire de pointe (DEP) : • Il donne une valeur en litre/min de l’air expiré • Une variabilité diurne ou hebdomadaire d’au moins 10% des valeurs est suffisante • Un asthme est diagnostiqué par une variabilité > 10% des valeurs de DEP • La mesure du DEP est aussi recommandée lors des consultations de suivi • Le résultat est exprimé en % de la meilleure valeur obtenue par le patient Courbe débit volume • Permet de rechercher un TVO et de caractériser sa sévérité et sa réversibilité • L’amélioration d’au moins 12 % du VEMS par rapport à la valeur de base (et 200 ml) après inhalation d’un BD° permet d’affirmer le diagnostic • Il est important de savoir qu’une spirométrie normale n’exclut pas un asthme • En l’absence de TVO et quand le diagnostic d’asthme doit être affirmé (clinique douteuse et DEP non concluant), il faut réaliser une épreuve d’hyperréactivité bronchique (HRB) appelé aussi test de provocation à la métacholine. • La baisse du VEMS d’au moins 20% après administration de métacholine (agent broncho-constricteur) affirme L’HRB Test à la méthacholine: – positif: asthme possible, non certain – négatif: asthme pratiquement exclu Télethorax : • Il met en évidence des signes de distension thoracique lors d’une crise. • aide surtout à éliminer les diagnostics différentiels . Tests pour documenter une atopie: • Tests cutanés et /ou dosage des IgE spécifiques • Les tests cutanés sont faits en 1ère intention dans le bilan allergologique. • Il est recommandé de confronter le résultat d’un test cutané à un allergène donné aux données de l’interrogatoire et de la clinique • Le dosage des IgE sériques spécifiques sera pratiqué en cas de discordance entre la clinique et les résultats des tests cutanés ou lorsque les tests cutanés ne peuvent être réalisés Diagnostic différentiel • • • • • • • BPCO DDB (dilatation des bronches), Mucoviscidose Insuffisance cardiaque gauche dysfonction des cordes vocales corps étranger trachéobroncomalacie trachéopathie ossifiante chondroplastique , Tumeurs bronchiques ou trachéales la fibroscopie bronchique est indispensable dés lors que le diagnostic est suspecté • bronchiolite • les amyloses bronchiques • la toux induite par les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) est fréquente • les goitres plongeants endothoracique avec compression trachéale. Concepts utilisés pour le suivi des asthmatiques • Notion de contrôle de l’asthme • Les exacerbations • La sévérité 1/ Contrôle de l’asthme Critères de contrôle de l’asthme Bien contrôlé Symptômes diurnes > 2/semaine / Tout réveil nocturne lié à l’asthme / Prise de BD de courte durée d’action > 2/ sem. / Toute limitation d’activité liée à l’asthme / Partiellement contrôlé 1à2 items positifs Non contrôlé 3à4 items positifs • Permet d’évaluer l’atténuation des symptômes au cours des 4 dernières semaines • Le contrôle est l’objectif de la prise en charge • Il doit être apprécié lors de chaque consultation , et la prise en charge doit être modifiée s’il n’est pas acquis. 2/ Les exacerbations la crise d’asthme (exacerbation) Aggravation aigue ou subaiguë des symptômes et une détérioration de la fonction respiratoire par rapport à l’état habituel du patient. • Elle nécessite en général un recours inopiné aux soins (visite chez le médecin , recours aux urgences) • sont le témoin d’un asthme non contrôlé Etiologies • 80 % des exacerbations sont d’origine virale Les autres causes sont représentées par : - les expositions allergéniques, l’inhalation de polluants ou irritants (tabac, irritants professionnels, pollution atmosphérique) - les étiologies bactériennes sont plus rares - la prise de bêtabloquants, l’aspirine et les AINS chez les sujets intolérants Intensité de la crise d’asthme Léger Modéré Sévère marche parole repos Parole Nle phrase mots Conscience Nle Peut être agité agité augmentée >30 diminuée oui oui mvt thoraco abd paradoxal , tirage IC oui oui absents Dyspnée FR Tirage Sibilants augmentée Non Fin d’expiration Arrêt imminent Fc < 100 100-120 >120 bradycardie DEP >80% 60-80 % <50% ou >100l/min Impossible à mesurer SaO2 >95% 90-95 % ≤90 % <90 % PaO2 Nle >60 mmhg <60 mmhg <60 mmhg PaCO2 <45 <45 >45 >45 mmhg Patients à risque de décès par asthme: • Antécédents : de crise ayant nécessité une ventilation ou une intubation , hospitalisation ou traitement d’urgence durant les 12 derniers mois. • Médicaments: - patients n’utilisant pas les corticoïdes (traitement de fond) ou n’observant pas rigoureusement leur traitement - utilisation des BACA (broncho – dilatateurs de courte durée d’action) plus d’1 flacon par mois - Patients sous corticothérapie orale ou ayant cessé de les utiliser récemment. • Affections concomitantes : affections psychiatriques ou des problèmes psycho-sociaux , allergie alimentaire . • Absence de plan d’action:(de prise en charge). 3/ La Sévérité Comment évaluer la gravité de l’asthme? • Actuellement on évalue la gravité de l’asthme rétrospectivement : à partir du niveau du traitement nécessaire pour maitriser les symptômes et les exacerbations. • L’asthme léger peut être maitrisé par un traitement de stade 1 à 2. • L’asthme grave exige un traitement de stade 5. • La sévérité de l’asthme s’effectue selon les évaluations répétées du niveau de contrôle et la quantité de médicaments nécessaires pour l’obtenir • Il est difficile d’apprécier la sévérité de la maladie lors d’un premier contact ou en l’absence de traitement anti-inflammatoire • 6 à 12 mois sont recommandés avant de porter un diagnostic d’asthme sévère Traitement de l’asthme au long cours Objectifs: • réduire le risque de décès • maitriser les symptomes • réduire les exacerbations avec peu d’effets secondaires • prendre en charge les facteurs de risque et les affections concomitantes Recommandations GINA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA) initiative mondiale de lutte contre l’asthme une stratégie mondiale de prévention et de prise en charge de l’asthme traitement • Principe: • • • • Corticothérapie inhalée: Tous les adultes et adolescents souffrant d’asthme doivent avoir une corticothérapie à faible dose même chez les patients ayant des symptômes peu fréquents Tous les patients doivent posséder un traitement de secours Traitement des facteurs de risque Traitement non pharmacologique Corticothérapie inhalée : ( budésonide , béclométhasone , fluticasone ) Dose faible moyenne élevée Dipropionate de béclométhasone 200-500 > 500-1000 > 1000 Budésonide 200-400 > 400- 800 > 800 Fluticasone 100-250 > 250- 500 > 500 Bronchodilatateurs de longue durée d’action : (formotérol , salmétérol) • Les associations fixes de CTC inhalés + BD° de LA (broncho dilatateurs de longue durée d’action),dans un même dispositif permet de réduire le nombre de prises et facilite l’observance. Antagonistes des récepteurs aux cystéinylleucotriènes : (Montelukast) Les LTRA (anti leucotriènes) sont moins efficaces que les CSI(cortico- steroides inhalés) • dans l’asthme d’effort • en monothérapie dans l’asthme léger • dans la polypose nasale et en cas d’intolérance à l’aspirine Anticholinergiques : (Tiotropium) Le tiotropium , anticholinergique de longue durée d’action est autorisé en traitement additionnel dans l’asthme mal contrôlé malgré une association corticoïde inhalée+ BD de LA • Il a démontré un effet de réduction sur les exacerbations Autres: Omalizumab • L’omalizumab est un anticorps monoclonal dirigé contre les IgE. • Ce traitement est discuté lorsque l’asthme est sévère malgré un traitement optimal et qu’il s’agit de patients allergiques aux allergènes per annuels avec un taux d’IgE total élevé Azithromycine :introduite récemment pour les stades 05 Stades 1 et 2 Choix préféré du TRT de contrôle Association de corticoïdes inhalés faible dose – formotérol Association à la demande CSI ( faible dose) +formotérol Stade1: Corticothe- Autre option Stade 3 stade2: faible dose quotidienne de CTC inhalés -rapie inhalée à chaque fois que les bronchodilatateurs de courte durée d’action sont pris CSI/formotér. à faible dose Stade 4 Stade 5 CSI ( dose moy ) + formoterol - Ajouter un anti cholinergique- Adresser au spécialis pour un TRT d’appoin omalizumab (anti IgE),Anti IL5 - Forte dose CTC inha formoterol Association CSI ( faible dose) + broncho dilatateurs longue durée d’action CSI ( dose moy ou forte ) + bronchodilatateurs longue durée d’action Anti leucotrienes Anti leucotrienes Ajouter un anti cholinergique- Adresser au spécialis pour un TRT d’appoin omalizumab (anti IgE),Anti IL5 - Forte dose CTC inha BDLA Stades 1 – 2 Ce traitement est indiqué : si les symptômes sont rares, Pas de réveil nocturne Traitement de choix( préféré ): • Association de : corticoïdes inhalés faible dose – formotérol à la demande 2ème choix stade1: symptômes moins de deux fois par mois: Corticotherapie inhalée à chaque fois que les bronchodilatateurs de courte durée d’action sont pris Stade2: symptômes deux fois par mois ou plus: mais moins de 5 jours par semaine : Faible dose quotidienne de corticoïdes inhalés Stade 3 symptômes presque tous les jours ou réveil nocturne une fois par semaine ou plus Traitement de choix: • Prise régulière de l’association corticoïdes inhalés faible dose- formotérol 2ème option : association CSI ( faible dose) + broncho dilatateurs longue durée d’action Anti leucotriènes Stade 4 Symptomes quotidiens ou réveil nocturne une fois par semaine ou plus et une fonction respiratoire diminuée Association corticoïdes inhalés dose moyenne –formotérol Ou CSI ( dose moy ou forte)+ broncho-dilatateurs longue durée d’action Anti leucotriènes STADE 5 - Tiotropium administré par inhalateur Adressez le patient à un spécialiste pour bilan et traitement d’appoint Les traitements d’appoint comprennent: - Omalizumab (anti-IgE) pour le traitement de l’asthme allergique sévère (≥ 6 ans) - Mepolizumab (anti-IL5) pour traiter l’asthme éosinophilique sévère (chez les patients âgés de ≥ 12 ans) Autre possibilité : • CSO à faible dose au long cours peuvent être profitables à certains patients, mais effets indésirables systémiques à long terme Pour tous les stades: • Traitement d’urgence: Association de corticoïdes inhalés faible dose – formotérol à la demande Ou BD à action Courte Comment évaluer un traitement non maitrisé? • vérifier la technique d’utilisation des inhalateurs • confirmer le diagnostic d’asthme • éliminer les FDR potentiels , évaluer et soigner les affections concomitantes. • envisager de passer au niveau de traitement suivant. • aiguiller le patient vers un spécialiste ou un centre de traitement de l’asthme aigu. Fréquence des consultations • La fréquence des contrôles dépend du niveau de contrôle initial du patient, de sa réponse au traitement précédent • De préférence, les patients doivent être vus: - 1 à 3 mois après le début du traitement - puis tous les 3 à 6 mois • Après une exacerbation, une visite de contrôle doit être programmée dans la semaine qui suit Plan d’action anti- asthmatique • Doit être remis à tous les patients de façon à ce qu’ils sachent reconnaître une aggravation de leur asthme et y réagir • Augmenter le traitement aigu : BD inhalés de courte durée d’action • Augmenter précocement le traitement de contrôle : quadrupler la dose d’entretien de CSI/ formotérol En période d’exacerbation , il peut être augmenté temporairement à 4 inhalations ( pour les adultes et enfants de + de 16 ans). Pour 7 à 14 j • C’est possible parce que le formotérol agit très rapidement pour dilater les voies respiratoires tout en soulageant les symptômes sur une période prolongée (jusqu’à 12 h),par la broncho dilatation • et parce qu’on peut l’utiliser sans danger à des doses plus élevées pouvant atteindre max 72 µg par jour, • chaque dose inhalée est de 6 µg SMART 1- 2 inhalations 1- 2 fois par jour + si besoin ( max 8 inhalations par jour) • Pour recourir à cette stratégie, les patients asthmatiques doivent prendre le médicament combiné de formotérol-budésonide deux fois par jour régulièrement et non pas simplement s’en servir « au besoin » pour soulager leurs symptômes • Ils devront logiquement augmenter la dose régulière deux fois par jour jusqu’à ce que l’asthme soit contrôlé • Cette stratégie de traitement n’est pas possible ni sans danger dans le cas des médicaments combinés de salmétérol-fluticasone Approche par augmentation progressive du traitement de l’asthme • Chez l’adulte avec exacerbation, l’augmentation du trt de fond devrait être incorporé dans le plan d’action et être débuté lors du début de perte de maitrise Traitement des crises d’asthme Crise légère • Bronchodilatateurs CA salbutamol en nébulisation à raison d’une dose de 2 ml (5mg)/ 20 minutes pendant 1 heure Ou en spray avec une chambre d’inhalation (8 à 12 bouffées) • 2 à 4 bouffées toutes les 20 à 30 minutes, jusqu’à 12 bouffées si nécessaire pendant la 1re heure • En cas de bonne réponse : le malade pourra sortir 1H après • En cas de réponse incomplète : maintenir le TRT et la surveillance durant la 2ème heure • En cas de non réponse après 2H : il s’agit d’une crise modérée Crise modérée • Rassurer le patient et l’installer en position demi-assise Administrer : • salbutamol en nébulisation ou en spary avec chambre d’inhalation : 4 à 8 bouffées toutes les 20 à 30 minutes pendant la 1re heure – Si l’amélioration clinique est complète : garder le patient en observation avec une surveillance clinique et DEP / 20min pendant 2H – Si l’amélioration est incomplète : l’inhalation doit être renouvelé 1 H après – En l’absence d’amélioration : instaurer CTC per os : 0,5 à 1 mg/kg ou par voie IV : 5mg/kg de HHC ou 1 mg/kg de méthylprednisolone Crise sévère Hospitaliser le patient, l’installer en position demi-assise – Administrer : • O2 en continu au débit min de 5 L/min ou maintenir la saturation en O2 entre 94 et 98% • BDCA+anti cholinergiques en nébulisation ( salbutamol + ipratropium ) : Les deux solutions peuvent être mélangées dans le réservoir du nébuliseur L’O2 doit être utilisé comme vecteur de la nébulisation • corticoïdes : hydrocortisone IV, 200 mg toutes les 6 heures • Envisager bronchodilatateurs CA: en S/C, IV Crise mettant en jeu le pronostic vital soins intensifs
