LA CIRRHOSE DU FOIE DEFINITION = LE STADE FINAL DE TOUTE SOUFFRANCE HEPATIQUE CHRONIQUE DEFINITION – TERMES HYSTOLOGIQUES • • • • • Destruction hepatocytaire – nécrose extensive Prolifération diffuse du tissu conjonctif – FIBROSE RÉGÉNÉRATION NODULAIRE Altération de la vascularisation • LA MODIFICATION DE L’ARCHITECTURE LOBULAIRE NORMALE La definition = hystologique, MAIS PBH pas necessaire s’il y a des signes cliniques, biologiques et morphologiques suffisants Il existe des tests non invasifs, recommandés en première intention pour évaluer la fibrose Habituellement, la cirrhose se constitue après au moins 10 à 20 ans d'évolution CIRRHOSE = LA RÉPONSE FINALE UNIQUE POUR ÉTIOLOGIES DIVERSES L’EVOLUTION = 2 PHASES • „COMPENSEE” = pas symptomatique et non-compliquée • „DECOMPENSEE” = des complications sont survenues • LE DIAGNOSTIC PEUT SE FAIRE: • Dans la phase compensée = lors d’un bilan biologique • Dans la phase décompensée = devant une de ses complication • Exemple: devant première poussée d’ascite CLASSIFICATION DE BAVENO PHYSIOPATHOLOGIE I. Perte de la fonction des hépatocytes – insuffisance hepatocytaire • Ictère • Coagulopathie • Hypoalbuminemie – œdèmes, ascite • Déficit de détoxification - EHP PHYSIOPATHOLOGIE II. Hypertension portale = gradient porto-cave > 5 mm Hg • Circulation collatérale • Splénomégalie • Varices œsophagiennes, gastriques, ectopiques • EHP • Ascite CONSÉQUENCES DE L’HTP L’ANAMNESE DEVANT UNE CIRHHOSE • SYMPTOMES – asthénie, dyspepsie, manifestations hemorragipaires, décompensation • ETIOLOGIE: • Alcoolisme • Hépatite aiguë dans les APP • Transfusions dans les APP • Chirurgie • Médicaments • Maladie métabolique connue LE TABLEAU CLINIQUE • similaire pour tous les étiologies • selon le stade d’évolution • PEUT ETRE: • Totalement asymptomatique et diagnostiquée par hasard • Symptomatique • • • • • • • asthénie, fatigue, inappétence, perte de poids douleurs abdominales, flatulence œdème des jambes jaunisse Augmentation du volume de l’abdomen tendance aux saignement (des gencives, épistaxis, ecchymoses) diminution de libido, aménorrhée. TABLEAU CLINIQUE - SUITE • Crampes musculaires (étiologie toxique, dysélectrolitémies) • Stéatorrhée, même en l'absence de l'alcoolisme et de la pancréatite chronique, due à la sécrétion réduite de sels biliaires • Troubles du sommeil et de rythme circadien (insomnie nocturne, somnolence diurne) • Troubles de la conscience, l'agitation, la somnolence peuvent être observés chez les patients atteints d'encéphalopathie hépatique, astérixis • Foetor hépatique EXAMEN CLINIQUE L’ÉTAT DE NUTRITION • Déficitaire • 20% - malnutrition protéique • Diminution du tissu adipeux et atrophie musculaire • la cause en est principalement un manque d'apport (en particulier chez les alcooliques), et un état spécifique hipercatabolique du cirrhotique L’EXAMEN DES YEUX • ictère scléral • anneau de Kayser-Fleischer • hémorragie conjonctivale • Xanthélasma (CBP) L’EXAMEN OBJECTIF • télangiectasies, érythrose faciale • Lèvres carminés • Langue rouge – framboise • Hypertrophie des parotides L’EXAMEN OBJECTIF • Ongles blancs = leuconichie (hypoalbuminémie), • Doigts hippocratiques L’EXAMEN OBJECTIF • Erythème palmaire (les paumes hépatiques) • Contracture palmaire Dupuytren L’EXAMEN OBJECTIF • purpura, équimoses L’EXAMEN OBJECTIF • Gynécomastie, atrophie testiculaire, une diminution de la pilosité • Étoiles vasculaires (angiomes stellaires) L’EXAMEN OBJECTIF • Ascite avec augmentation de volume de l’abdomen • Circulation collatérale • Hernies abdominales: ombilicale, inguinale, de la ligne blanche L’EXAMEN OBJECTIF • Hépatomégalie avec surface irrégulière, consistance dure, non douloureuse • Foie atrophique au stade finale – signe de pronostic défavorable • Splénomégalie L’EXAMEN OBJECTIF • Flapping tremor (asterixis) – si EHP chute brutale du tonus des extenseurs de la main • Le signe de la roue dentée – EHP ou coma • symptôme neurologique extrapyramidal consistant, lors de l'extension d'un segment de membre (main/ avant-bras ou avant-bras/bras par exemple), en une résistance cédant par à-coups comme si l'articulation était une roue dentée. EXPLORATIONS LABORATOIRE HÉMATOLOGIE , COAGULATION • Anémie • normocytaire (hypersplénisme) • macrocytaire (carence en acide folique, vitamine B6) • microcytaire hypochrome parfois (saignements gastro-intestinaux) • Thrombocytopénie (hypersplénisme) • Leucopénie (hypersplénisme) • Allongement du temps de prothrombine, pas modifié par l'administration de la vitamine K LABORATOIRE BIOCHIMIE 1. Le taux des enzymes de cytolyse dépend de la masse des hépatocytes résiduelles • TGP, TGO peut être variable, généralement modérément élevés • LDH ↑ • Fer sérique ↑ 2. Le syndrome de cholestase • augmentation concordante de la GGT, FA et bilirubine • GGT ↑ dans l’étiologie toxique • augmentation disproportionnée de la GGT peut être causée par apparition de l'hépatome; à évaluer la valeur de l'alpha-foeto-protéine LABORATOIRE BIOCHIMIE 3. Le syndrome hépatoprive = la fonction de synthèse du foie - IQ ↓ - protéines, albumine ↓ -cholinestérase sérique ↓ - ↓ facteurs de coagulation ↓ fibrinogène, facteurs II, V, VII, IX, X, XI, les inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, protéine C, cofacteur de l’héparine) et du système fibrinolytique (plasminogène, alpha 2antiplasmine ↓). LABORATOIRE BIOCHIMIE 4. Le syndrome d’hyperréactivité mésenchymale (inflammatoire) - Gammaglobulines ↑, Ig ↑ L’immunoélectrophorèse: - Ig A - ↑ CH alcoolique - IgG - ↑ CH auto-immune - IgM - ↑ CBP LABORATOIRE – AUTRES EXAMENS • Alpha- féto-protéine • Marqueur tumoral a déterminer au premier bilan comme valeur basale et ensuite aux évaluations périodiques • Cancers principalement associés: • Cancer du foie, cancer des testicules • N<7 • 200-400 ng/ml – seuil évocateur • Autres circonstances au cours desquelles le marqueur peut être augmenté • Hépatites, cirrhose, grossesse EXPLORATIONS D’IMAGERIE • La définition de la cirrhose = histologique • Nodules • Fibrose • Modification de l’architecture normale • Visualisation anatomique macroscopique possible dans le cadre d’une laparoscopie/ laparotomie EXPLORATIONS • Les examens peuvent mettre en évidence: 1) les changements structurels du foie, en particulier le manque d'homogénéité; 2) l'hypertension portale et le développement d'une circulation collatérale; 3) l’ascite; 4) les modifications vasculaires EXPLORATIONS NON-INVASIVES POUR LA FIBROSE • Fibrotest • APRI • < 0,5 sans fibrose • 0,5-1,5 fibrose < F2 • > 1,5 F3 ou F4 • Fibroscan • 12-14 kPa = F4 (cirrhose) L’ECHOGRAPHIE • • • • • • • • Structure inhomogène nodules Bords irréguliers hypertrophie du segment I ou lobe caudé Veine porte dilaté (>14 mm) Circulation collatérale Ascite Hépatome surajouté • Splénomégalie • N < 12 cm axe long L’ECHOGRAPHIE DOPPLER • L’hémodynamique portale et les veines hépatiques • Thrombus • Circulation collatérale EXPLORATIONS • CT : les dimensions du foie, structure, hypertrophie du lobe gauche et caudé, nodules, VP, circulation collatérale, ascite • Nodules de régénération ≠ cancer hépatocellulaire • IRM: info similaires; dg différentiel nodules EXPLORATIONS • L’examen histologique • Nodules • Fibrose • Désorganisation de la structure normale EXPLORATIONS • ENDOSCOPIE • les conséquences de l'hypertension portale (varices œsophagiennes, gastriques, rectales), gastropathie hypertensive, des ulcères, d'ectasies vasculaires Varices oesophagiennes PRONOSTIC – CLASSIFICATION DE CHILD - PUGH • La gravité est croissante avec la valeur du score : PARAMETRE 1 2 3 ASCITE Absente Controllable Réfractaire au tt ENCEFALOPATHIE Absente Stade I-II Stade III-IV • entre 5 et 6 points : classe A ALBUMINE > 3,5 g% 2,8-3,5 g% < 2,8 g% • entre 7 et 9 points : classe B BILIRUBINE < 2 mg% 2-3 mg% >3 mg% • entre 10 et 15 points : classe C INDEX DE PROTHROMBINE Ou Prolongation du TP 50% 40-50% < 40% • En cas de cirrhose compensée, la plupart des malades sont en classe A. Avec < 4 s Avec 4-6 s Avec > 6 s • La cirrhose décompensée correspond à une classe B ou C. CLASSIFICATION DE CHILD-PUGH: SIGNIFICATION • Classe A : pronostic bon - 10% décompensent dans l’année • Classe C: - 20%: décès dans l’année La classification de Child ne prends pas en compte la présence des complications Par exemple, si PBS: survie a 1 an de 30-45% SCORE MELD / MELD - NA Valeur minime 6 Valeur maximale 40 MELD > 15 = indication pour TH Scor Mortalitate la 3 luni > 40 100% 30-39 83% 20-29 76% 10-19 27% <10 4% AUTRES FACTEURS DE PRONOSTIC • L'étiologie alcoolique - meilleur pronostic si abstinence • Jaunisse persistante - un signe de mauvais pronostic • Décompensation hors facteurs précipitants évidents - mauvais pronostic • Foie petit (atrophique): mauvais pronostic • Encéphalopathie hépatique - mauvais pronostic • L’hémorragie par rupture des varices précipitent le coma dans un contexte d’insuffisance hépatique ETAPES DE DIAGNOSTIC • Est-ce qu’il s’agit d’une cirrhose? • Quelle est l'étiologie? • Compensée? • Décompensation de quel type? • Complications? DIAGNOSTIC POSITIF • Suspicion clinique: • Symptômes • l'examen clinique suggestif • Confirmation de la souffrance hépatique chronique: • Laboratoire • Imagerie Eléments biochimiques qui différencient la HC de la CH: • albumine <3,5 g / dl • IP <70% • cholinestérase sérique <50 mmol/nl LES COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE I. Les conséquences métaboliques et les II. Complications proprement dites de la C font partie du tableau clinique de la maladie, parfois étant prédominantes I. CONSEQUENCES METABOLIQUES • Malnutrition: 70-80%, perte pondérale, sarcopénie • Perturbation du métabolisme protéique: hypoprotéinémie, hypoalbuminémie; déséquilibre AA ramifies/branches • Perturbation du métabolisme glucidique: hypoglycémie – IHA, stades terminale; diabète • Perturbation du métabolisme lipidique: ↓ synthèse du cholestérol, ↓ des lipoprotéines impliquées dans les fonctions membranaires; ↑ triglycérides; ↑sels biliaires sang; malabsorption A,D,E,K I. CONSEQUENCES METABOLIQUES • Troubles endocriniens • Syndrome hépato-testiculaire: gynécomastie, impotence, infertilité, atrophie testiculaire • Syndrome hépato-ovarien: dysménorrhée, aménorrhée • Syndrome d’immunodéficience • Infections bactériennes/virales (CMV) • Hypovitaminoses • Ostéopathie hépatique II. COMPLICATIONS • Sdr. ascito-oedémateux • Péritonite bactérienne spontanée • Syndrome hépatorénal • Encéphalopathie hépatique • Hémorragie • Cancer hépatocellulaire • Syndrome hépato-pulmonaire L’ASCITE Accumulation de liquide dans la cavité péritonéale Complication fréquente de la cirrhose : 50% des patients développent une ascite dans les 10 premières années d’évolution Marque un tournant évolutif sévère de l’histoire naturelle de la cirrhose Taux de survie: - 50% à 1an et 30% à 5 ans vs 70-80% après TH - 2O% à 1an si ascite réfractaire. DÉFINITION (INTERNATIONAL ASCITES CLUB) Ascite non compliquée : ascite non infectée et non associée à un syndrome hépatorénal Grade 1 (faible), détectée par échographie abdominale. Grade 2 (modérée): distension modérée, symétrique de l’abdomen Grade 3 (volumineuse), avec une distension abdominale marquée, sous tension Ascite réfractaire : ascite qui ne peut pas être mobilisée ou dont la récidive précoce après paracentèse évacuatrice ne peut être prévenue de façon satisfaisante PHYSIOPATHOLOGIE • HT portale • Retention renale de Na • Vasodilatation arterielle splanhnique • Modifications de la circulation systemique • Hypoalbuminemie ASCITE - TABLEAU CLINIQUE • Peut s’installer rapidement (facteur déclenchant) ou d’une façon insidieuse • Symptômes - en fonction du volume de l'ascite et rapidité d'installation • Douleurs abdominales, sensation de tension, dyspnée • L’examen clinique révèle la présence de liquide d'ascite si > 1 l • Syndrome ascite-œdèmes - gain de poids 1 kg dans 3-4 jours attirent l'attention • 5-10% des cas accompagnés d'hydrothorax (habituellement droit) ŒDÈMES PÉRIPHÉRIQUES • Hypoprotéinémie • Compression de la veine cave LA PARACENTÈSE DIAGNOSTIQUE - INDICATIONS • Tous les patients avec apparition nouvelle de l’ascite, de grade 2 ou 3 • Les patients admis pour aggravation de l’ascite ou pour autre complication de la cirrhose PARACENTÈSE EXPLORATRICE (DIAGNOSTIQUE) EXAMENS • Aspect macroscopique: clair, jaune-citrin • Etude cytologique • < 500 cellules / mm3 • < 50% de PNN • Etude biochimique • Protéines (< 1,5 g/dl = facteur de risque pour la PBS) • Gradient d’albumine Sérum – Ascite ≥ 11 g/L • Glucose, LDH • Etude bactériologique • Examen direct + culture aéro, anaérobie, fungi, bK DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL • • l‘augmentation de l'abdomen pour d'autres causes • tumeur de l'ovaire ou de l’utérus • l'obésité extrême • occlusion intestinale • vessie urinaire (le globe vésical) ASCITE D'AUTRES ÉTIOLOGIES: • carcinose péritonéale • la tuberculose péritonéale • mésothéliome péritonéal • ascite lymphatique (lymphome malin, métastases ganglionnaires), • perforation d'organe (péritonite secondaire) • ascite pancréatique • ICC droite • syndrome néphrotique TRAITEMENT DE L’ASCITE Rechercher des facteurs déclenchants d’une rétention sodée /ascite: Apports sodés excessifs Médicaments favorisants la rétention sodée (AINS / inhibiteurs calciques) Hémorragie digestive Infections Carcinome hépatocellulaire TRAITEMENT DE L’ASCITE • 1. Ne prolonge pas la durée de vie • 2. Améliore la qualité de la vie • 3. Absence d’ascite = absence de la PBS TRAITEMENT DE L’ASCITE GRADE 1 (EASL) TRAITEMENT DE L’ASCITE GRADE 2 (EASL) • Restriction modérée en sodium • 80-120 mmol/jour = 4,6 – 6,9 g sel / jour • Pas de sel ajoute, pas de plats repréparées • Traitement diurétique: • Spironolactone 100 mg/j avec augmentation toutes les 72 heures – 400 mg/j • Si pas de réponse ou hyper-K: • Furosémide 40 mg/j – 160 mg/j TRAITEMENT DIURÉTIQUE SPIRONOLACTONE • Entraine une diurèse modéré, riche en Na; économise (retient) le K • Effets secondaires: gynécomastie (H), sécrétion lactée (F) • Effet diurétique a 72 h • Prise unique de la dose journalière TRAITEMENT DIURÉTIQUE FUROSEMID • Action rapide • Effets secondaires: - hypokaliémie - alcalose hypo-K, insuffisance rénale • A ne pas utiliser comme seul diurétique SPIRONOLACTONE FUROSEMID 100 mg 40 mg 200 mg 80 mg 300 mg 120 mg 400 mg 160 mg SURVEILLANCE DU TRAITEMENT DIURÉTIQUE • Dpdv clinique: chaque jour • Poids: perte de 0,5 kg/j si pas d’œdèmes, 1 kg/j si œdèmes • Tour de taille • Diurèse • TA • Dpdv biologique: 1-2 x/semaine • Ionogramme sanguin/urinaire • Fonction rénale QUAND ARRÊTE-T-ON LE DIURÉTIQUE? Perte pondérale > 1 Kg/j Diurèse > 2000 ml/j EH Hypotension importante Déshydratation Insuffisance rénale Hyponatrémie < 125 mEq/l Hypo-K < 3 mmol/L (le Furosémide) Hyper-K > 6 mmol/L (la Spironolactone) MÉDICAMENTS A ÉVITER DANS L’ASCITE • AINS • Rétention de sodium, IRA • IECA • IR • Aminoglycosides • Substances de contraste • Si pas de souffrance rénale: ok • Si souffrance rénale: donnes incomplètes, mesures de prophylaxie TRAITEMENT DE L’ASCITE GRADE 3 (EASL) • Paracentèses „LVP” (Large Volume Paracenthesis) • Avec expansion volumique plasmatique • ALBUMINE 8 g/L ascite évacuée • Apres LVP, diurétiques en dose minimale pour prévenir la re accumulation • Peuvent se faire si besoin en cas de IR ou PBS L’ASCITE RÉFRACTAIRE Ne peut pas être mobilisée ou récidive rapidement malgré le traitement médical L’ASCITE RÉFRACTAIRE – CRITÈRES DE DIAGNOSTIC Doses et durée du traitement Doses maximales, > 1 semaine, diète Na < 90 mmol/j Pas de réponse Perte pondérale < 0,8 kg/ 4 jours Na urinaire < Na ingéré Complications induites par les diurétiques EH (sans autre facteur précipitant) Dysfonction rénale: créatinine +100%, > 2 mg/dl Hyponatrémie < 125 mmol/l Hypo<3, HyperK > 6 Crampes musculaires L’ASCITE RÉFRACTAIRE • Paracentèses a grand volume répétées + Albumine (8g/L) = première ligne • Arrêt des diurétiques si Na urinaire < 30 mmol/j sous traitement • A éviter les hautes doses de bétabloquants (Propranolol > 80 mg/j), Carvédilol n’est pas recommande L’ASCITE RÉFRACTAIRE – LE TIPS (TRANSJUGULAIRE INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT) - cathétérisme sus-hépatique par voie jugulaire, mise en place d’une prothèse maintenant perméable la communication entre la veine porte et la veine sus-hépatiquee - contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque, d'hypertension artérielle pulmonaire et d'encéphalopathie hépatique - RISQUES: la thrombose, aggravation progressive de l’insuffisance hépatique dans 5 à 10 % des cas, encéphalopathie hépatique dans 30 à 40 % des cas ALFAPUMP SYSTEM Pompe ALFApump flow ascites l’ascite de la vers la vessie péritonéovésicale, «automated low pump», évacuee cavité péritonéale L’ASCITE RÉFRACTAIRE • En cours d’évaluation: midodrine, ornipresine, octreotide • Les malades avec ascite réfractaire doivent être évalués pour transplantation hépatique LA PÉRITONITE BACTÉRIENNE SPONTANÉE • l’infection spontanée du liquide d’ascite, en l’absence d’une cause intra-abdominale identifiée d’infection • Le plus souvent par translocation des bactéries d’origine intestinale • 2/3 = bacilles Gram – négatifs (le plus souvent E. coli • D’autres portes d’entrées sont possibles • en particulier des infections nosocomiales secondaires à des actes invasifs – sclerothérapie des v.oe. • pulmonaire • urinaire • cutanée PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PBS LA PBS • 10 à 30 % des malades hospitalisés avec une ascite cirrhotique • 8% des cirrhoses Child B et C • mortalité hospitalière est estimée entre 30-50% • Le risque de récidive à un an après un premier épisode de PBS est supérieur à 70% FACTEURS DE RISQUE POUR LA PBS • Ascite pauvre en protides • une concentration en protides dans l’ascite inférieure à 10 g/L • Hépatite alcoolique aigue • Une hémorragie digestive • Un traitement hémostatique endoscopique • L’insuffisance hépatique sévère (classe de Child C) TABLEAU CLINIQUE – SYMPTÔMES / SIGNES • fièvre; • douleurs abdominales • diarrhée • hyperleucocytose • ! Au début, peut être asymptomatique • Peut entrainer l’aggravation de l’insuffisance hépatique ou une complication – EHP, SHR SCENARIOS CLINIQUE POSSIBLES 1) cirrhotique qui n’avait pas d’ascite, qui installe l’ascite d’une façon fulminante, avec fièvre, ictère, EH 2) cirrhotique avec ascite et facteur favorisant identifié (hémorragie digestive), avec : fièvre, des douleurs abdominales diffuses, défense abdominale mais sans contracture, avec précipitation de l'encéphalopathie hépatique; 3) cirrhotique avec ascite qui présente l’aggravation de l'insuffisance hépatique sans symptomatologie spécifique DIAGNOSTIC • PONCTION EXPLORATRICE: • > 250 polynucléaires neutrophiles/mm3 • +/- germe à L’EXAMEN DIRECT • L'examen bactériologique direct est positif dans moins de 50 % des cas • CULTURE - ensemencement systématique d’ascite sur flacons d’hémoculture aéro et anaérobie • Monomicrobienne! • Une culture positive avec un nombre de polynucléaires neutrophiles dans l'ascite inférieur à 250/mm3 = bactérascitie = a traiter comme PBS si signes d’infection (sdr inflammatoire) • Hémocultures + dans 80% des cas DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • L’INFECTION SECONDAIRE DU LIQUIDE D’ASCITE • Par diffusion d’un foyer infectieux intra-abdominal • OU • Par perforation d’un organe creux PNN > 5000/mmc Plusieurs germes a l’examen direct Cultures + pour les anaerobes TRAITEMENT • ANTIBIOTIQUE • ! A adapter selon la fonction rénale • + Albumine 1,5 g/kg J1 puis 1 g/kg à J3 • améliore la survie • Diminue le risque de SHR • L’efficacité du traitement est vérifiée à 48 heures par la réalisation d’une nouvelle ponction, devant objectiver une diminution d’au moins 50 % du taux de polynucléaires neutrophiles. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE • „community-acquired” : dg a l’admission ou les premières 48 h • „health-care associated”: contact dans les derniers 90 jours (dialyse, paracentèse, endoscopie) • nosocomiales: dg après 48 h ou hospitalisations > 2 jours dans les derniers 90 jours EASL Clinical Practice Guidelines, J Hepatol 2018 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE • CEFALOSPORINES IIIème GENERATION 5-7 jours • CEFTRIAXONE 2 g i.v. 1x/j • CEFOTAXIME 2 g i.v. toutes les 6-8 h • CEFTAZIDIME 1 g i.v. toutes les 12-24 • (alternatives – Amoxicilline/Acid clavulanique – DILI, Ciprofloxacine – cout) • ! Adaptation selon l’antibiogramme ! EASL Clinical Practice Guidelines, J Hepatol 2018 PROPHYLAXIE • PRIMAIRE • si protéines dans l’ascite < 1 g/dl • Norfloxacine p.o. 400 mg/j • chez les malades ayant une hémorragie digestive • Ceftriaxone 1 g/j • SECONDAIRE • NORFLOXACINE p.o. 400 mg/j, pendant un temps indéfini : • jusqu'au contrôle de l'ascite, ou • jusqu'à la transplantation hépatique ! Etudes récentes: effet discutable après 1 an COMPLICATIONS MÉCANIQUES DE L’ASCITE: LA HERNIE OMBILICALE RISQUES: • l'étranglement herniaire • la rupture = ils constituent une indication chirurgicale malgré le risque élevé de mortalité
