dossier La dépression Les troubles affectifs saisonniers Les troubles affectifs saisonniers se définissent comme un trouble de l’humeur caractérisé par des symptômes dépressifs, survenant lors des changements de saison. La dépression saisonnière est reconnue comme une pathologie à part entière depuis peu. Sa prise en charge fait appel en premier lieu à la luminothérapie. Damien MALBOS Docteur en pharmacie 24 rue Pablo-Picasso, 15000 Aurillac, France © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Mots clés – antidépresseur ; dépression saisonnière ; luminothérapie ; trouble affectif saisonnier Seasonal affective disorder. Seasonal affective disorder is defined as a mood disorder characterized by depressive symptoms, occurring at seasonal changes. Seasonal depression has recently been recognized as a pathology in its own right. Its management is primarily based on light therapy. © 2020 Elsevier Masson SAS. All rights reserved Keywords – antidepressant; light therapy; seasonal affective disorder; seasonal depression L es troubles affectifs saisonniers (TAS), ou dépression saisonnière, toucheraient quatre fois plus de femmes que d’hommes. Leur prévalence varie aussi en fonction de la latitude et donc du lieu de résidence des patients [1,2]. En effet, des études ont rapporté que l’incidence de cette pathologie augmente au fur et à mesure que l’on s’éloigne de l’Équateur, sans pour autant qu’une intensification de ses manifestations soit observée. De ce fait, les populations nordiques semblent présenter plus souvent des symptômes en lien avec des dépressions hivernales (2 à 3 % ; presque 9 % en Alaska). L’âge serait aussi un facteur favorisant car, bien que cette pathologie puisse être rencontrée chez les enfants et les adolescents, sa prévalence augmente à partir de l’âge de 20 ans, en particulier chez la femme en âge de procréer. Enfin, des causes génétiques et des facteurs de risque familiaux ont pu être identifiés. Étiologie et mécanisme physiopathologique Une relation de cause à effet a été mise en évidence entre le manque de lumière naturelle, la diminution de la photopériode (liée à la saison hivernale) et la survenue des TAS. Toutefois, d’autres étiologies, à la source de divers mécanismes physiopathologiques, semblent exister. Mélatonine, mélanopsine, sérotonine, dopamine et noradrénaline sont autant d’éléments dont les variations physiopathologiques sont à l’origine de la dépression hivernale [1,3–5]. impliquée dans le contrôle de l’humeur et du comportement. Elle est synthétisée à partir d’un précurseur chimique, la sérotonine, dont les concentrations diminuent au cours des épisodes dépressifs. Sa sécrétion est dite circadienne : elle est maximale entre 2 h et 4 h du matin, puis diminue ensuite, avant de devenir très faible le matin. ✦ Dans les TAS, un retard de phase est notable : la sécrétion est retardée, ce qui explique l’hypersomnie caractéristique, les difficultés de réveil et la somnolence diurne. Mélanopsine et sensibilité rétinienne à la lumière ✦ Les cellules rétiniennes ganglionnaires correspondent à un troisième type de cellules rétiniennes, à côté des bâtonnets et des cônes. Elles sont dotées d’un pigment photosensible à l’intensité lumineuse : la mélanopsine. Une fois l’information lumineuse captée, elles la transmettent, via le nerf optique, aux noyaux suprachiasmatiques de l’hypothalamus, principal régulateur de notre horloge interne. Cette stimulation lumineuse permet la production nocturne de mélatonine. ✦ Chez les patients souffrant de TAS, la sensibilité des cellules rétiniennes ganglionnaires est réduite. La diminution de la photopériode en saison hivernale semble être aussi à l’origine d’une baisse de la stimulation rétinienne. Mélatonine et retard de phase Neurotransmetteurs impliqués dans les troubles affectifs saisonniers ✦ La mélatonine, également désignée sous le terme d’hormone du sommeil, est sécrétée par l’épiphyse. Sa fonction est de réguler le sommeil, mais elle est aussi ✦ La sérotonine, la dopamine et la noradrénaline sont des neurotransmetteurs qui jouent un rôle dans la synthèse de la mélatonine. Actualités pharmaceutiques • n° 600 • novembre 2020 • © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2020.09.012 Adresse e-mail : [email protected] (D. Malbos). 19 dossier La dépression (DSM) en 1987. Elle est définie comme une forme clinique des états dépressifs [1,3–5]. Maladie hivernale L’expression clinique de cette maladie saisonnière est essentiellement observée entre les mois d’octobre et de décembre (durant la période hivernale). Cependant, chez certains patients, une anxiété anticipée peut être ressentie dès juillet ou d’août. © sanderstock/stock.adobe.com Symptomatologie L’expression clinique des troubles affectifs saisonniers est essentiellement observée entre les mois d’octobre et de décembre. ✦ La production de la mélatonine par la glande pinéale fait intervenir plusieurs enzymes dont la N-acétyltransférase qui utilise la sérotonine comme substrat. Des voies noradrénergiques au niveau du noyau suprachiasmatique sont impliquées dans l’activation de cette enzyme et, plus précisément, dans le transfert des informations rétiniennes perçues par les cellules ganglionnaires rétiniennes (mélanopsine). La synthèse de la mélatonine n’est pas uniquement régulée de façon endogène, la lumière joue également un rôle fondamental. Le raccourcissement des journées en hiver induit donc une augmentation de la période de synthèse et, de ce fait, une plus grande consommation de tryptophane et de sérotonine. ✦ Plus la quantité de lumière captée est importante, plus le taux de sérotonine mesuré est élevé. Une diminution des concentrations en sérotonine est observée chez les patients atteints de TAS. La sérotonine et le système sérotoninergique interviennent dans la régulation physiologique de l’humeur, du contrôle des émotions, du sommeil et de l’appétit (régulation de la satiété). ✦ La mélatonine inhibe la sécrétion de dopamine, retrouvée en faible quantité chez les patients atteints de TAS. La dopamine est fortement impliquée dans la régulation de l’intensité du désir et du plaisir à manger certains aliments. Clinique Réellement définie comme une pathologie à part entière à partir des années 1980 (encadré 1) [1,6], la dépression saisonnière a été intégrée dans la classification du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 20 ✦ Bien que les TAS soient décrits comme une pathologie dépressive, une atteinte morale caractérisée par des symptômes d’anxiété ou de tristesse n’est pas nécessairement rencontrée, au contraire de l’asthénie, quasi systématiquement rapportée. Il s’agit non seulement d’une fatigue physique, mais éventuellement psychique, qui est généralement perçue comme permanente. Les patients se plaignent habituellement de troubles de la mémoire, de problèmes de concentration, d’un niveau d’attention réduit, de difficultés d’endormissement ou de réveils nocturnes répétés. ✦ Les phénomènes d’hypersomnie (plus de 90 % des patients) associés à une somnolence diurne sont spécifiques à cette maladie. Un sentiment de tristesse, provoqué par un épuisement constant, peut également être présent. Des troubles de la libido, des syndromes prémenstruels, une perte de l’estime de soi entraînant un certain isolement, des céphalées, des myalgies, une constipation et une frilosité sont également régulièrement évoqués par les patients. ✦ La boulimie sucrée est un autre symptôme caractéristique des TAS. Elle se manifeste par un appétit prononcé pour certains sucres (hydrates de carbone). Le patient ne ressent pas le caractère culpabilisant parfois rencontré dans certaines boulimies, ce qui conduit à une prise de poids (généralement inférieure à 10 kg), mais n’est pas réellement sujet à une crise classique où il se ruerait sur un aliment particulier. Dans la dépression saisonnière, le trouble est plus subtil et semble Encadré 1. De la description à la théorisation La dépression saisonnière a été décrite pour la première fois dès le début de notre ère par Arétée de Cappadoce, médecin de l’Antiquité romaine, et, plus récemment, au XVIIIe siècle, par le psychiatre français Jean-Étienne Esquirol. Elle n’a cependant été considérée comme une pathologie qu’à partir de 1984, à la suite des travaux du psychiatre américain Norman E. Rosenthal et de son équipe [1,6]. Actualités pharmaceutiques • n° 600 • novembre 2020 • dossier La dépression être expliqué par une altération du goût et de l’effet de satiété. La consommation de sucre procurerait un sentiment d’apport énergétique et de réchauffement permettant de lutter contre l’asthénie et la frilosité. Diagnostic et échelles d’évaluation psychométriques Certains experts définissent la dépression saisonnière comme un sous-groupe des psychoses maniacodépressives bipolaires récurrentes. Cependant, toutes les dépressions récurrentes ne sont pas pour autant des TAS. Diagnostic de base ✦ Le diagnostic est établi sur la concordance de plusieurs critères, définis par le DSM-V, visant à spécifier le caractère saisonnier du trouble [7–11] : • existence d’une relation temporelle régulière entre la survenue des épisodes dépressifs majeurs du trouble bipolaire I ou bipolaire II, ou du trouble dépressif majeur récurrent et une période particulière de l’année (par exemple, début régulier des épisodes à l’automne ou en hiver) ; • rémissions complètes au cours d’une période particulière de l’année (disparition de la dépression au printemps) ; • présence d’au moins deux épisodes dépressifs majeurs au cours des deux dernières années, confirmant l’existence d’une relation temporelle saisonnière selon la définition des deux premiers critères (aucun épisode dépressif majeur de caractère non saisonnier n’est survenu au cours de cette période) ; • absence de facteurs psychosociaux évidents pouvant expliquer la variabilité saisonnière de l’humeur et du comportement (par exemple, stress au travail ou chômage saisonnier). Ce diagnostic divise la communauté scientifique, car la temporalité qui entre en jeu semble être trop restrictive pour les spécialistes. Ces derniers soulignent aussi l’existence de formes moins marquées de dépression saisonnière pouvant être, par conséquent, sous-diagnostiquées. Diagnostics différentiels Il convient de distinguer la dépression saisonnière de certaines pathologies : • dépression sévère sans caractère saisonnier ; • trouble bipolaire avec ou sans caractère saisonnier ; • récurrence saisonnière de stress psychosociaux ; • syndrome prémenstruel ; • syndrome de fatigue chronique ; • hypothyroïdie ; • addiction aux drogues et à l’alcool. Actualités pharmaceutiques • n° 600 • novembre 2020 • Évaluation quantitative Plusieurs échelles psychométriques sont utilisées pour évaluer l’intensité des dépressions saisonnières : • Seasonal Pattern Assesment Questionnaire (SPAQ), une échelle d’autoévaluation rétrospective qui mesure les variations saisonnières du comportement des individus (durée de sommeil, activités sociales, humeur, poids, appétit, niveau d’énergie) ; • Seasonal Health Questionnaire, qui diagnostique, dépiste et explore la relation entre les différents épisodes dépressifs et les saisons ; si les patients ne remplissent pas les critères pour un épisode dépressif caractérisé, ils sont considérés comme atteints d’un subsyndrome dépressif saisonnier ; • Inventory Seasonal Variation , une alternative à l’échelle SPAQ, qui est un autoquestionnaire également rétrospectif à multiples critères ; • Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale-Seasonal Affective Disorder Version, dont le but est d’évaluer l’amélioration, la réponse ou la rémission des TAS après la mise en place d’une prise en charge. Prise en charge thérapeutique Trois stratégies thérapeutiques peuvent être adoptées pour assurer une prise en charge efficace des TAS : la luminothérapie, un traitement antidépresseur ou une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) sont des solutions ayant fait leurs preuves. Toutefois, les TAS présentant la caractéristique d’être récurrents, un traitement préventif semble justifié pour limiter le risque de récidive [1,5,12–17]. Traitement curatif ✦ La luminothérapie vise à reproduire les effets énergisants et régulateurs de la lumière du soleil sur l’organisme et l’horloge biologique. Elle consiste à exposer le patient à une lumière artificielle afin de pallier la diminution de la photopériode durant la saison hivernale. Un dispositif écran, capable d’émettre une intensité lumineuse de 10 000 lux, est utilisé. Il est doté d’un filtre ultraviolet et infrarouge pour prévenir les effets indésirables et se positionne à environ 40 cm du patient. Une séance matinale (entre 7 h et 9 h) et quotidienne de 30 à 120 minutes à une intensité de 10 000 lux pendant quinze jours est suffisante pour obtenir les premiers effets bénéfiques. Cependant, il est fortement recommandé de poursuivre la thérapeutique pendant toute la saison hivernale. En cas d’amélioration notable, un raccourcissement de la durée des séances ou leur espacement sont possibles. Le pourcentage de rémissions serait de l’ordre de 70 %. ✦ Bien que la tolérance à la luminothérapie soit bonne, il n’est pas rare de noter des Références [1] Chneiweiss L. Le trouble affectif saisonnier. Médecine Sommeil 2014;11(2):74–83. [2] National Institute of Mental Health (NIMH). Seasonal affective disorder. Mars 2016. www.nimh.nih.gov/health/ topics/seasonal-affectivedisorder/index.shtml. [3] Gagne AM, Bouchard G, Tremblay P, et al. Quand la saison devient synonyme de dépression. Med Sci (Paris) 2010;26(1):79–82. [4] Levitan RD. The chronobiology and neurobiology of winter seasonal affective disorder. Dialogues Clin Neurosci 2007;9(3):315–24. [5] Wirz-Justice A. Seasonality in affective disorders. Gen Comp Endocrinol 2018;258:244–9. [6] Wehr TA, Rosenthal NE. Seasonality affective illness. Am J Psychiatry 1989;146(7):829–39. [7] Mersch PPA, Vastenburg NC, Meesters Y, et al. The reliability and validity of the seasonal pattern assessment questionnaire: a comparison between patient groups. J Affect Disord 2004;80(2–3):209–19. [8] Murray G. The seasonal pattern assessment questionnaire as a measure of mood seasonality: a prospective validation study. Psychiatry Res 2003;120(1):53–9. [9] Young MA, Blodgett C, Reardon A. Measuring seasonality: psychometric properties of the seasonal pattern assessment questionnaire and the inventory for seasonal variation. Psychiatry Res 2003;117(1):75–83. [10] Thompson C, Cowan A. The seasonal health questionnaire: a preliminary validation of a new instrument to screen for seasonal affective disorder. J Affect Disord 2001;64(1):89–98. [11] Halverson JL, Bhalla RN, Moraille-Bhalla P, et al. What are the DSM-5 criteria for the diagnosis of seasonal affective disorder (SAD)? Medscape. www.medscape. com/answers/286759-14708/ what-are-the-dsm-5-criteriafor-the-diagnosis-of-seasonalaffective-disorder-sad. 21 dossier La dépression telles l’apparition d’idées suicidaires et/ou une majoration du risque de passage à l’acte. ✦ La prise de mélatonine ou d’agomélatine est parfois conseillée afin de limiter le décalage de phase responsable de l’apparition des TAS. Cependant, la performance de ces méthodes préventives reste encore à démontrer. Références [13] Lam RW, Levitt AJ, Levitan RD, et al. The CanSAD study: a randomized controlled trial of the effectiveness of light therapy and fluoxetine in patients with winter seasonal affective disorder. Am J Psychiatry 2006;163(5):805–12. [14] Moscovitch A, Blashko CA, Eagles JM, et al. A placebo-controlled study of sertraline in the treatment of outpatients with seasonal affective disorder. Psychopharmacology (Berl) 2004;171(4):390–7. [15] Forneris CA, Nussbaumer B, KaminskiHartenthaler A, et al. Psychological therapies for preventing seasonal affective disorder. Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD011270. [16] Modell JG, Rosenthal NE, Harriett AE, et al. Seasonal affective disorder and its prevention by anticipatory treatment with bupropion XL. Biol Psychiatry 2005;58(8):658–67. [17] Nussbaumer-Streit B, Greenblatt A, KaminskiHartenthaler A, et al. Mélatonine et agomélatine pour la prévention de la dépression hivernale. Cochrane Database Syst Rev 2019;6(6):CD011271. © sanderstock/stock.adobe.com [12] Lam RW, Levitt AJ. Canadian consensus guidelines for the treatment of seasonal affective disorder. Can J Diagn Suppl 1999;. Conclusion La luminothérapie vise à reproduire les effets énergisants et régulateurs de la lumière du soleil sur l’organisme et l’horloge biologique. problèmes d’obser vance. Les effets indésirables prennent généralement la forme de céphalées, de fatigue visuelle, de sécheresse oculaire, d’insomnie (séance en fin de journée) et/ou d’agitation. Les simulateurs d’aube, bien que controversés quant à leur intérêt en termes de rémission, pourraient constituer une alternative. ✦ Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), en particulier la fluoxétine et la sertraline, ont démontré une efficacité thérapeutique similaire à celle de la luminothérapie. Relativement bien tolérés, ils occupent une place de choix dans la prise en charge médicamenteuse de la dépression saisonnière. ✦ Les TCC, aussi efficaces que les ISRS et la luminothérapie, sont très intéressantes dans les dépressions hivernales. Elles visent à freiner le renforcement du sentiment dépressif en limitant les facteurs psychologiques négatifs. ✦ Les thérapeutiques médicamenteuses impliquant la prise de bêtabloquant, de millepertuis, de vitamines D ou B12, ou de tryptophane, bien qu’intéressantes théoriquement, n’ont pas démontré leur efficacité dans les études les plus récentes. Traitement préventif Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. 22 ✦ La luminothérapie est, en prévention, encore une fois la solution de référence, mais sa mise en œuvre doit commencer dès la fin de l’été ou durant la période automnale. ✦ Le bupropion, qui fait partie des inhibiteurs de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, pourrait être utilisé comme thérapeutique préventive. Cependant, en France, ce médicament ne possède une autorisation de mise sur le marché que dans l’aide au sevrage tabagique accompagné d’un soutien de la motivation à l’arrêt du tabac chez l’adulte présentant une dépendance à la nicotine. En outre, il est de moins en moins utilisé en raison d’effets indésirables graves, La dépression saisonnière est considérée comme un phénomène dépressif plus ou moins récurrent. Les premiers symptômes apparaissent généralement durant la période automnale et disparaissent spontanément au printemps. Ils regroupent des signes classiques de la dépression, mais aussi des symptômes atypiques et caractéristiques, comme une asthénie importante, une hypersomnie et une boulimie sucrée. La diminution de la photopériode durant la saison hivernale est la principale cause des TAS, mais n’explique pas, à elle seule, cette pathologie. Un décalage de phase impliquant la mélatonine, la mélanopsine, la sérotonine, la dopamine ou la noradrénaline intervient également dans la survenue de ce trouble. Identifié récemment, ce type de dépression intéresse grandement la communauté scientifique qui tend à développer de nouvelles méthodes de prise en charge ou de prévention. ◗ Points à retenir • Les troubles affectifs saisonniers (TAS), ou dépression saisonnière, sont un trouble de l’humeur caractérisé par des symptômes dépressifs, qui touche plus souvent les femmes que les hommes. • En dehors des critères saisonniers, des origines génétiques et des facteurs de risques familiaux ont pu être identifiés. • Les variations physiopathologiques de la mélanopsine, de la mélatonine, de la sérotonine, de la dopamine et de la noradrénaline, ainsi qu’un retard de phase concernant certains cycles circadiens, sont impliqués. • Trois stratégies thérapeutiques curatives permettent une prise en charge des TAS : la luminothérapie en premier lieu, un traitement antidépresseur et les thérapies cognitivocomportementales. • Un traitement préventif peut permettre de limiter le risque de récidive. Actualités pharmaceutiques • n° 600 • novembre 2020 •
