Infections ostéo-articulaires-discospondylite - polys-ENC

Infections ostéo-articulaires-discospondylite
Auteurs : A. HAMEL, J.M ROGEZ, A. SOULIE - (CHU NANTES)
Objectifs :
¤ Diagnostiquer une infection osseuse et/ou articulaire
¤ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Ce chapitre traite de toutes les infections ostéo-articulaires de l’enfant (Ostéomyélites, Ostéites,
Arthrites, Spondylodiscites), donc que l’aspect pédiatrique de l’item 92.
Les infections ostéo-articulaires de l’adulte (Ostéites, Arthrites) ne sont pas traitées ici.
Sommaire
Introduction
I - L’ostéomyélite
Faq 1 - Définition
Faq 2 - Clinique
Faq 3 - Biologie
Faq 4 - L’imagerie
Faq 5 - Le bilan bactériologique
Faq 6 - Le traitement
Faq 7 - L’évolution
Faq 8 - Les formes cliniques
Faq 9 - Diagnostic différentiel
II - L’arthrite
Faq 10 - Clinique
Faq 11 - Biologie
Faq 12 - L’imagerie
Faq 13 - Prélèvements bactériologiques
Faq 14 - Traitement
Faq 15 - Evolution
Faq 16 - Formes cliniques
Faq 17 - Diagnostic différentiel
Faq 18 - Conclusion
III - En conclusion
Faq 19 - En conclusion
Points essentiels

Introduction
Les infections ostéo-articulaires regroupent deux grands types de pathologies différentes.
Les arthrites qui sont des infections de l’articulation, et les ostéomyélites qui sont des infections des
métaphyses ou des épiphyses au contact des cartilages de croissance.
Ces deux pathologies infectieuses sont des atteintes de la chondro-épiphyse par une bactérie, elle-
même inoculée par une porte d’entrée.
La physiopathologie des infections ostéo-articulaires n’a jamais été établie avec certitude.
I - L’ostéomyélite
· Elle est spécifique de l’os en croissance.
· C’est une urgence.
Faq 1 - Définition
Il s’agit d’une infection hématogène (c’est la conséquence d’une septicémie ou d’une bactériémie),
de l’os en croissance (elle n’existe plus à maturité osseuse), atteignant de préférence la
métaphyse des os longs (c’est la plaque de croissance et l’épiphyse fertile qui sont atteintes et qui
donneront les séquelles d’inégalité de longueur de membre ou de déviation d’axe des membres) et
généralement due au staphylocoque (ce qui permet de mettre en œuvre en urgence un traitement
antibiotique le plus souvent adapté).
Faq 2 - Clinique
Il s’agit le plus souvent d’un jeune garçon sans antécédent particulier qui va présenter brutalement un
tableau fébrile avec une température élevée souvent supérieure à 39°, une douleur d’un segment de
membre, associée à une impotence fonctionnelle le plus souvent marquée, voire totale.
Le tableau est souvent impressionnant avec une altération importante et rapide de l’état général.
L’interrogatoire
Il retrouve souvent un épisode inflammatoire habituellement rhinopharyngé, non spécifique. La notion
d’un traumatisme bénin, fréquent chez l’enfant, est souvent incriminée à tort et retarde parfois la
première consultation.
L’examen clinique
Il est riche d’enseignement. La règle devant un enfant fébrile est de rechercher une otite et de palper
les épiphyses fertiles. Le grand enfant indique très clairement la zone douloureuse et impotente, et la
palpation attentive et douce va montrer qu’il existe une douleur qui est située au niveau d’un
cartilage de croissance, le plus souvent le cartilage inférieur du fémur ou supérieur du tibia au
membre inférieur, douleur qui est vive, circulaire, tout à fait caractéristique.
L’examen doit toujours commencer par le côté non atteint et aller progressivement vers la zone
suspecte, de façon à déclencher immanquablement la douleur au niveau du cartilage de croissance.
Le fait sémiologique important, est que la mobilisation très douce de l’articulation adjacente à la zone
douloureuse, va montrer que l’articulation est « libre » et qu’il existe quelques mouvements passifs
possibles , peu ou non douloureux.
C’est le signe clinique qui fait la différence entre l’arthrite septique et l’ostéomyélite.
L’examen clinique doit être complet ; il faut toujours palper toutes les aires ganglionnaires ainsi que
l’abdomen, cela sera très utile au moment du diagnostic différentiel.
L’examen doit rechercher une porte d’entrée qui est le plus souvent cutanée, l’ongle incarné de
l’enfant étant une porte d’entrée tout à fait caractéristique, ou la petite plaie même minime souillée,
ainsi que les lésions de grattage.
Un enfant qui brutalement présente une douleur osseuse métaphysaire, circonférentielle, dans un
contexte fébrile, avec une impotence fonctionnelle, est suspect de présenter une ostéomyélite aiguë.

· C’est une urgence.
Il faut savoir hospitaliser rapidement cet enfant pour faire le bilan de l’affection et mettre en route le
traitement antibiotique sans attendre.
On fait un bilan biologique et d’imagerie.
Faq 3 - Biologie
On fera en urgence une numération formule qui va révéler une infection avec une augmentation des
polynucléaires souvent importante. La formule devra être étudiée.
La vitesse de sédimentation n’a pas de valeur spécifique mais sera une notion de départ dont on
pourra suivre attentivement l’évolution surtout si l’évolution n’est pas simple.
La C.réactive protéine (CRP) est certainement actuellement le meilleur marqueur du syndrome
inflammatoire et le meilleur outil de surveillance de l’efficacité du traitement. La CRP sera élevée.
On recommande de ne pas oublier la bandelette urinaire qui n’a pas particulièrement de spécificité
mais qui peut détecter une leucocyturie ou une glycosurie.
L’ostéomyélite aiguë est conséquence d’une septicémie : le maître examen sera l’hémoculture.
Il faut faire le plus d’hémocultures possible si l’on veut avoir le plus de chance possible de mettre un
nom sur le germe en cause.
Il faut faire les hémocultures de préférence au moment de l’acmé fébrile.
Il faut faire l’hémoculture avec soin et toujours demander la recherche de staphylocoque doré mais
également de streptocoque, d’hémophilus influenzae, le kinguella kingae, ainsi que la recherche, sur
les milieux spéciaux, de levures.
Il faut savoir que de nos jours on ne retrouvera qu’une fois sur deux, voire une fois sur trois le germe
en cause.
La multiplication des prélèvements est donc fondamentale.
Sitôt que cela sera possible (par exemple lors de la mise en place du cathéter central sous anesthésie
pour le traitement antibiotique au long cours) il ne faudra pas hésiter à faire plusieurs ponctions
métaphysaires osseuses qui peuvent être très utiles pour l’identification du germe.
Lors de la ponction on fera également une hémoculture.
Faq 4 - L'imagerie
L’imagerie doit être faite selon les possibilités, de façon simple. Elle ne doit pas prétexter un retard
thérapeutique. Le choix de l’imagerie répond à une stratégie tenant compte des informations fournies,
du coût et de la facilité de réalisation des différents examens.
La radiographie standard
Elle est toujours possible ; elle est souvent décevante car elle sera normale au début de l’évolution de
l’ostéomyélite.
La radio est toujours en retard par rapport à la clinique de 10 jours à 3 semaines chez l’enfant et
l’adolescent et cette radio pourra même rester rigoureusement normale si le traitement est efficace en
urgence, et l’évolution favorable.
La radiographie ne montrera d’image probante que souvent bien tardivement.
Elle sera très utile également pour accréditer la guérison de l’ostéomyélite.
L’échographie
C’est un examen simple, non invasif, reproductible, d’obtention aisée.
Au tout début il sera lui aussi négatif mais aura le grand avantage de permettre l’étude de l’articulation
adjacente au cartilage de croissance incriminé et chez le tout petit enfant sera un examen
fondamental.
L’échographie permet également de découvrir précocement l’existence d’un abcès sous-périosté.

La scintigraphie
C’est un examen non spécifique de l’infection , mais très utile en ce qui concerne la découverte de
localisations, quelquefois multiples, ou cachées (rachis).
La scintigraphie sera utile lorsque la clinique ou l’imagerie ne sera pas formelle et parfois pour la
surveillance du traitement.
L’Imagerie par Résonance Magnétique
L’IRM est certainement l’examen le plus illustrant, mais difficile à obtenir en urgence et nécessitant
des conditions de sédation particulière chez le tout petit enfant.
L’IRM sera très utile pour suivre l’évolution de l’ostéomyélite surtout si celle-ci évolue vers la chronicité
ou la constitution d’abcès intra-osseux.
Faq 5 - Le bilan bactériologique
Le bilan bactériologique est précieux pour permettre un traitement adapté. Il doit obligatoirement
précéder la mise en route du traitement antibiotique.
Faq 6 - Le traitement
· Le traitement de l’ostéomyélite est une urgence.
L’adage qui disait : « les antibiotiques dans le ¼ d’heure et le plâtre dans la ½ heure » doit être
conservé en mémoire.
Il est toutefois nécessaire de faire idéalement tous les prélèvements bactériologiques (ponction
métaphysaire et prélèvements périphériques) rapidement avant de mettre en route le traitement
antibiotique.
Le traitement consistera en une antibiothérapie à large spectre anti-staphylococcique de principe,
intra-veineuse, qui permettront la poursuite de ce traitement pendant plusieurs jours voire plusieurs
semaines si nécessaire, dans de bonnes conditions.
Le membre souffrant doit être mis au repos.
Le repos strict au lit et la décharge sont formels.
Une attelle voire un plâtre peuvent être utiles pour une immobilisation antalgique.
Faq 7- L'évolution
Vue au début et traitée en urgence, une ostéomyélite aiguë a généralement une évolution favorable.
Très vite la température se normalise en quelques heures, la douleur disparaît en quelques jours et le

bilan biologique fait au 3ème jour montre une chute significative de la CRP ainsi que de la
polynucléose.
Parfois l’évolution est moins évidente, voire défavorable.
Il faut absolument identifier le germe et vérifier si l’antibiothérapie est en accord avec l’antibiogramme
que l’on aura reçu. On rappelle que malheureusement une fois sur deux, le germe va rester inconnu et
il faudra alors modifier l’antibiothérapie en utilisant une pluri-antibiothérapie générale.
Lors d’évolution défavorable que la surveillance clinique sera importante car la zone incriminée va
rester douloureuse et sensible, tandis que la radiographie va pouvoir montrer des signes d’ostéolyse
et d’apposition périostée et c’est à ce moment que des examens comme la scintigraphie et l’IRM
pourront être très utiles.
Le but du traitement d’une ostéomyélite aiguë est la restitutio ad integrum sans aucune séquelle sur la
croissance .
Faq 8 - Les formes cliniques
La forme du nouveau-né et du nourrisson
Elle est très particulière car très grave, avec un pronostic redoutable pour l’épiphyse incriminée.
50% sont localisées au niveau de la hanche, dans les 2/3 des cas l’infection survient dans les deux
premiers mois de la vie, et il existe un pic de fréquence au 30ème jour.
Chez le nouveau-né ou le nourrisson, l’ostéomyélite de l’extrémité supérieure du fémur, est toujours
une ostéo-arthrite compte tenu de l’anatomie de la hanche à ce moment.
La clinique est parfois extrêmement trompeuse car il peut manquer la fièvre, mais il s’agit toujours
d’une limitation douloureuse d’une articulation, avec un aspect pseudo-paralytique d’un
membre qui ne bouge plus ou qui bouge beaucoup moins bien que le membre controlatéral.
· On peut confondre très bien une ostéo-arthrite de l’épaule d’un nouveau-né et une pseudo-
paralysie obstétricale.
La palpation de la zone incriminée ou la mobilisation de l’articulation ou du segment de membre,
seront toujours douloureuses et seront les signes cliniques sur lesquels il faut s’appuyer.
Il existe également une forme septicémique très bruyante qui doit faire automatiquement rechercher
des localisations métaphysaires et articulaires chez le nouveau-né.
La biologie confirme l’état infectieux et l’échographie est l’examen roi qui permet de titulariser
l’épanchement articulaire, associé avec l’abcès sous-périosté parfois.
La radiographie toujours faisable est également très utile, donnant parfois des pseudo-aspects de
luxation de hanche , devant un épanchement articulaire souvent très important.
Les autres articulations incriminées en dehors de la hanche, seront souvent le genou et l’épaule.
Chez le tout petit enfant il ne faut pas méconnaître les formes pluri-focales et se méfier des atteintes
rachidiennes qui passent très souvent inaperçues.
Le traitement sera une urgence absolue avec évacuation et lavage articulaire, antibiothérapie et
immobilisation antalgique.
L’ostéomyélite sub-aiguë
Son tableau qui est moins parlant et moins évident que celui de l’ostéomyélite aiguë et il s’agit
souvent d’une boiterie, d’un refus de marche ou d’une raideur rachidienne.
Il faut penser à la possibilité de l’ostéomyélite et faire la démarche diagnostique à l’identique que celle
réalisée pour l’ostéomyélite aiguë.
Un tableau est particulier c’est celui de l’ostéomyélite sub-aiguë pseudo-tumorale.