Clinique Ibrahim-Gharafa Service de Gynécologie-Obstétrique Pr. Madaci Pr. Madaci Dr. Nebbali Dr. Keghouche Introduction Dimensions Définition Poids Interet Consistance I – Développement au cours de la III – structure du sein vie La peau Vie embryonnaire et fœtal Le mamelon À la naissance L’aréole À l’adolescence La glande mammaire Gestation et lactation Le tissu adipeux et conjonctif Ménopause Moyens de fixation du sein Anomalies du développement Vascularisation artérielle embyonnaire II – anatomie descriptive Situation du sein Formes Vascularisation veineuse Système lymphatique du sein Innervation du sein IV - Conclusion Le sein est un organe complexe par la très grande variété d'aspects anatomiques qu'il peut revêtir, mais également par son organisation pluritissulaire. Commencé dès les premières semaines de la vie fœtale, le développement anatomique de la glande mammaire suit les étapes hormonales de la vie de la femme : puberté, grossesse, allaitement, sevrage, ménopause. La structure anatomique fonctionnelle, permettant la lactation n’est atteinte qu’au moment de la lactation. Le sein ou mamelle est une glande alvéolaire exocrine et est l’organe de la lactation, rudimentaire chez l’homme et l’enfant et bien développé chez la femme. Au nombre de deux : droit et gauche, les seins font partie de l’appareil glandulaire du corps humain et occupent la région antérieure et superficielle du thorax, entre le sternum et la ligne axillaire, entre la 3ème et la 7ème côte. C’est une structure hémisphérique à surface postérieure plane dont le prolongement est axillaire supéroexterne. Fonctionnel : Glande lactifère, sexuelle (zone érogène), signe de féminité Clinique : organe accessible à l’examen clinique, la palpation permet à elle seule de révéler un nodule Pathologique : le cancer du sein est le premier cancer chez la femme. Fréquence élevée de la pathologie bénigne à savoir les kystes du sein. Para-clinique : le progrès de l’imagerie médicale pour le dépistage précoce du cancer du sein. A partir de la 4ème semaine, il y a apparition de la crête mammaire qui est un épaississement de l’ectoderme de manière bilatéral, linéaire et symétrique depuis l’aisselle jusqu’à l’aine. Apparaissent ensuite, par paires, les bourgeons primitifs mammaire, qui vont normalement dans l’espèce humaine régresser complètement sauf dans la région thoracique, au niveau de la 4ème paire. A la 6ème semaine, la crête mammaire disparaît, les deux bourgeons mammaires persistent et forment l’aréole. A partir de la 13ème semaine et jusqu’à la 20ème semaine, la prolifération cellulaire d’origine ectodermique va se poursuivre en profondeur dans le mésenchyme sousjacent ; 15 à 20 cordons épithéliaux pleins s’enfoncent dans le mésenchyme ; ce sont les futurs canaux galactophores, et leurs extrémités profondes sont les futurs acini. Au 7ème mois, une lumière se creuse dans ces prolongements, c’est l’ébauche des canaux galactophores Au 8ème mois les canaux galactophores s’ouvrent dans la dépression épithéliale située au centre de l’ébauche mamelonnaire et en profondeur se développent les acini glandulaires, isolés par des travées conjonctives. Chaque canal galactophore est ainsi à l’origine d’une unité glandulaire élémentaire distincte. Le mamelonne se forme pendant la période périnatale par prolifération du mésenchyme sousjacent. L’aréole correspond à la zone de l’épiderme qui entoure le mamelon. Elle contient de nombreux bourgeons de glandes sudoripares et sébacées apocrines. Une anomalie de développement peut survenir au cours de la période embryonnaire à type de régression incomplète des crêtes mammaires et qui peut laisser persister un sein ou mamelon surnuméraire. CHU BEO La structure de la glande mammaire est inachevée. La glande reste au repos jusqu’à la puberté. Chez le garçon, la glande mammaire reste à ce stade toute la vie. Deux à trois jours après la naissance, on peut observer chez le garçon ou la fille, une crise génitale due à la suppression brutale des oestrogènes maternels. Elle se traduit par un état congestif des seins avec une pigmentation de l’aréole et la saillie du mamelon. On peut observer une sécrétion lactée transitoire (Lait de sorcière) . En période prépubertaire se produit une légère augmentation de la ramification des canaux galactophores et de la lobulation à partir du tissu conjonctif. La puberté génère des modifications morphologiques significatives : ● L’augmentation du volume mammaire par augmentation du tissu mammaire et du tissu graisseux périphérique, ● La saillie du mamelon, l’élargissement et la pigmentation rosée de l’aréole. Les sécrétions hormonales liées aux premiers cycles ovulatoires stimulent la croissance et la multiplication des canaux sous l’action des oestrogènes. Le tissu glandulaire, les lobules et les alvéoles se développent sous l’action de la progestérone. Le parenchyme de soutien se développe au fur et à mesure des cycles menstruels et subit une congestion d’origine hormonale, en fin de cycle. L’état gravide entraîne une modification du sein. Il augmente de volume. Le mamelon devient saillant. L’aréole se pigmente et prend un aspect grenu. Cet aspect grenu résulte de la saillie des tubercules de Morgagni, dénommés tubercules de Montgoméry au cours de la grossesse et de la lactation. La glande mammaire s’atrophie mais le volume du sein ne diminue pas toujours, compensé par l’augmentation des tissus graisseux. L’athélie est l’absence de plaque aréolo-mamelonnaire L’amastie est l’absence de glande mammaire et de plaque aréolo-mamelonnaire La polymastie est la présence de seins surnuméraires La polythélie est la présence de mamelons surnuméraires 05% des anomalies du développement mammaire se situent au niveau du creux axillaire, 94% des anomalies se situent au niveau du thorax, et 01% se situent entre le thorax et le pubis Les seins occupent la partie antéro-supérieure du thorax, de part et d’autre du sternum en avant des muscles pectoraux, en regard de l’espace compris entre la 3ème et la 7ème côte. Le mamelon se situant au niveau du 4ème EIC. En position debout, sous l’influence de son propre poids, le sein tombe légèrement, ce qui créé le sillon inframammaire entre la moitié inférieure du sein et le thorax L’angle pariéto-mamelonnaire permet d’évaluer le degré de ptose : Sommet = le sillon intra-mammaire Un côté = ligne joignant le mamelon au sillon L’autre côté = plan thoracique Cet angle est de 100 à 110° sur femme debout Dans les ptoses importantes, il peut atteindre 5°. Le sein de profil est divisé en cinq segments. De face, il est divisé en quatre quadrants : Grossièrement arrondie à surface postérieure plane avec un prolongement axillaire supéro-externe Discrètement asymétrique ,les formes des seins sont variables, néanmoins plusieurs modèles ont été décrits: Discoïde Conique Piriforme. Pédiculé. La taille est d’environ 12 cm en hauteur et de largeur. Les 2 mamelons sont distants d’environ 20 cm. On note une augmentation de sa taille au cours de la grossesse, l’allaitement ainsi que la période prémenstruelle. Le poids du sein varie selon la morphologie de la femme et la grossesse et lactation : de 200 g chez la jeune fille, il peut atteindre 500 g chez la femme allaitante et 900 g dans certains cas. Le sein normal a une consistance grenue à la palpation, c’est-à-dire qu’on a l’impression de sentir des petits grains. La consistance est irrégulière, en particulier lors de la grossesse et de l’allaitement. En comprimant le sein contre la paroi thoracique, la consistance est plus homogène. Le peau est épaisse en périphérie et s’amincit au voisinage de l’aréole Adhère intimement à la glande à ce niveau alors qu’elle en est séparée par une couche graisseuse au-delà Elle est séparée de la glande par le muscle mamillaire, constitué essentiellement de fibres circulaires. La contraction de ce muscle sous l’influence du froid, de stimulations sexuelles, de la succion, réduit la surface aréolaire et projette le mamelon en avant, c’est le thélotisme. est cylindrique, pigmenté, séparé de l’aréole par un sillon. A la surface du mamelon, les orifices d’abouchement (les pores) des canaux galactophores sont disposés de façon circonférentielle. Chacun est bordé d’un épithélium kératinisant. En période de repos, hors grossesse et allaitement, ils sont habituellement comblés de kératine Les variations de forme du mamelon sont nombreuses: ● Mamelon plat ou court ● Mamelon invaginé mais érectile lors de la contraction du muscle aréolaire ● Mamelon ombiliqué non érectile L’aréole est un disque cutané, de 15 à 30 mm de diamètre plus ou moins pigmentée, de couleur très variable d’une femme à l’autre, cette couleur variant selon l’ethnie et les épisodes de la vie génitale. Sa surface est irrégulière, on y observe de petites saillies (12 à 20) les tubercules de Morgagni : ce sont des glandes sébacées qui, pendant la grossesse sont plus volumineuses et plus nombreuses : les tubercules de Montgoméry Présence d’un muscle peaucier annexé à l’aréole et au mamelon qui s’entrelace autour des canaux Le mamelon et l’aréole forment une unité, la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) la glande mammaire est une masse de densité variable, discoïde aplatie d’avant en arrière, de contour irrégulier. Elle est organisée en une vingtaine de lobes. Chaque lobe est composé de 20 à 40 lobules Chaque lobule contient 10 à 100 alvéoles L’unité de base est l’acinus ou alvéole. L’alvéole est une cavité arrondie en forme de cul de sac qui constitue la partie sécrétrice de la glande. Chaque acinus se draine par un canal intralobulaire ou alvéolaire ou canal de troisième ordre. Les acini et les canaux intralobulaires forment un lobule qui se draine par un canal interlobulaire (canal galactophore de deuxième ordre) Plusieurs lobules se réunissent pour former un lobe glandulaire qui se draine par un canal galactophore de premier ordre. Les canaux galactophores convergent vers le mamelon, ils s’élargissent pour former les sinus lactifères, puis se rétrécissent et débouchent au niveau des pores du mamelon. Etroitement liée au tissu glandulaire, la quantité de tissu adipeux est en grande partie responsable du volume des seins. On distingue deux couches graisseuses : La couche antérieure pré glandulaire mais qui n’existe pas au niveau de la plaque aréolo mamelonnaire. Elle est cloisonnée par des travées conjonctives : les ligaments de Cooper qui relient la peau à la glande en formant les crêtes de Ducret La couche postérieure est limitée par le fascia superficialis, elle est séparée de l’aponévrose du grand pectoral par du tissu conjonctif. Les moyens de fixation du sein sont peu développés et ne suffisent pas à maintenir la position des seins. Aucun muscle n’existe à cet effet. Les moyens sont : Le sillon sous-mamelonnaire Les travées conjonctives (les ligaments de Cooper). La plaque aréolo –mamelonnaire qui représente la « clef de voûte» du système, puisqu’elle est le point de convergence de toutes les cloisons fibreuse intraglandulaires, et l’endroit où les adhérences entre tissu glandulaire, et peau sont les plus intimes du fait de l’absence de pannicule adipeux sous- cutané en regard La vascularisation artérielle provient de trois troncs artériels : L’artère thoracique interne, artère principale issue de la subclavière aborde par ses collatérales les 2ème, 3ème, 4ème espaces intercostaux et la face postérieure de la glande. Elle vascularise un peu plus de la moitié supérieure de la glande. L’artère axillaire vascularise la glande par l’artère thoracique latérale (ou mammaire externe) et ses propres collatérales. Elle aborde la glande mammaire à partir du creux axillaire dans sa partie externe et inférieure. Les artères intercostales naissant de la face postérieure de l'aorte thoracique descendante, se ramifient le long du grand pectoral et abordent la glande par sa face postérieure. Cette vascularisation artérielle se ramifient en 3 réseaux : Un réseau sous-dermique Un réseau pré-glandulaire Un réseau retro-glandulaire Ce dérnier est réuni aux précédents par un système anastomotique intraglandulaire Constitué de deux réseaux : Le réseau profond, non visible, chemine entre les lobes, assure un drainage vers : les veines thoraciques internes (mammaire interne). la veine axillaire. les veines intercostales. Le réseau superficiel péri-aréolaire et périmamelonnaire constitue le réseau de Haller particulièrement visible chez la gestante et la lactante et dépend du système veineux de la paroi abdominale et thoracique. On parle de deux système de réseau : 1-Le réseau lymphatique cutané : fait de le plexus superficiel (dermique) le plexus profond (sous dermique) Le drainage se fait ensuite par deux types de collecteurs : Les collecteurs principaux se dirigent vers les ganglions axillaires Les collecteurs accessoires se dirigent vers les voie sus -claviculaire, la voie mammaire interne et vers le sein opposé. 2-Le réseau lymphatique glandulaire : fait de Un réseau superficiel Un réseau profond anastomosés. Ils se drainent vers deux types de collecteurs : certains suivent les galactophores se jettent dans le plexus sous aréolaire d’autres quittent la glande par sa périphérie. Les collecteurs se drainent vers les nœuds axillaires et nœuds mammaires internes. - Les ganglions axillaires +++ - Les ganglions sus-claviculaires - Les ganglions sous-claviculaires - Les ganglions mammaires internes Les ganglions axillaires : situés dans le creux axillaire ,au nombre de 10 à 40 ganglions, il-en existe 5 groupes : inférieur mammaire externe scapulaire central sous claviculaire En pratique courante, on utilise les groupes de Berg CHU BEO Pr MADACI Dr NEBBALI Veine axillaire Nerf dentelé Pédicule scapulaire Deux groupes de nerfs : nerfs superficiels, cutanés issus des plexus cervical, brachial et des nerfs intercostaux nerfs profonds qui suivent le trajet des vaisseaux dans la glande Tous ces nerfs envoient de nombreuses ramifications vers l’aréole et le mamelon, zones extrêmement sensibles. L’excitation de ces nerfs entraîne l’érection du mamelon et la contraction des canaux galactophores à leur extrémité ECHOGRAPHIE MAMMOGRAPHIE IRM MAMMAIRE GALACTOGRAPHIE CYTOLOGIE BIOPSIE MACROBIOPSIE Glande exocrine de la lactation ayant un rôle important dans la relation mère-enfant. L’étude anatomique est importante pour la prise en charge de la pathologie cancéreuse et surtout le traitement conservateur. Le dépistage précoce par autopalpation et mammographie permet d’améliorer le pronostic. CHU BEO Pr MADACI Dr NEBBALI
