Le cancer de l’estomac Pr R.GRAICHI Gastro 2016/2017 Introduction • 2ème rang dans le monde (fréquent au Japon et en Amérique du sud) • pronostic reste sombre (20% de survie à 5ans) car son diagnostic est souvent tardif • Le traitement curatif est chirurgical Facteurs prédisposant • L’ Hélicobacter pylori: présent chez 50% des malades atteint de cancer. C’est un carcinogène certain qui entraîne une gastrite atrophique • L’ alimentation: sel, poissons, viandes fumées • L’ hérédité: Facteurs génétiques • Adénocarcinomes gastriques diffus héréditaires sont dus à une mutation germinale du gène CDH1 transmission autosomique dominante( responsable de la perte de fonction de la protéine Ecadhérine). Le diagnostic doit être évoqué quand, dans une même famille et sur au moins deux générations successives, il existe 2 cas, si l’un des cancers gastriques est découvert avant 50 ans ou 3 cas indépendamment de l’âge de découverte. En cas de suspicion d’une forme héréditaire, le patient sera adressé en consultation d’oncogénétique. Facteurs Génétiques II • Adénocarcinomes gastriques survenant dans le cadre de syndromes familiaux Le risque de cancer gastrique est augmenté chez : les apparentés au premier degré de malades ayant un cancer de l’estomac ; les patients ayant un syndrome ( Hereditary non polyposis colorectal cancer ) HNPCC cancer colorectal non polyposique familial (syndrome de Lynch ; les patients atteints de polypose adénomateuse familiale (PAF ) Même si le risque de cancer gastrique n’est pas au premier plan, il est recommandé dans ces 3 situations de chercher systématiquement H. pylori (le plus souvent lors d’une endoscopie digestive haute) de l’éradiquer s’il est présent. Facteurs environnementaux • Les facteurs les mieux établis sont : le tabagisme la consommation élevée de sel le niveau socio-économique bas la faible consommation de fruits et légumes L’interaction entre ces facteurs et l’infection par H. pylori est probable Facteurs prédisposants II • L’ulcère gastrique chronique: 1 /10 = il faut biopsier tout ulcère gastrique en fin de traitement +++ • Le moignon de gastrectomie: entraîne une gastrite par reflux alcalin duodénogastrique survient 15 ans après l’intervention • La maladie de BIERMER: gastrite atrophique auto-immune détruisant les cellules pariétales ( Hcl + facteur intrinsèque qui permet l’absorption de vit B12) = anémie macrocytaire mégaloblastique et chute de la sécrétion acide gastrique Facteurs prédisposants III • La maladie de MENETRIER: gastrite hypertrophique géante présence de plis géants dans le fundus portant sur les cellules muco-sécrétantes • Les polypes adénomateux: avec dysplasie sévère En résumé ANATOMO-PATHOLOGIE Les tumeurs de l’estomac sont classées en fonction de siège anatomique type histologique. Type Anatomique tumeur du cardia (située à moins de 2 cm de la jonction oeso-gastrique) tumeur du corps (fundus) ou de la grosse tubérosité tumeur de l’antre (distale). Type Histologique tumeur épithéliale maligne (adénocarcinome) tumeur épithéliale bénigne (hyperplasique, adénome, polype glandulo-kystique) tumeur endocrine lymphome malin non hodgkinien tumeur sous-muqueuse ( les tumeurs stromales ou Tumeurs stromales gastrointestinales). • Adénocarcinome invasif (85%) - siège souvent dans la région antro-pylorique - forme végétante, ulcéreuse ou infiltrante • Linite gastrique (5%) - épithélioma anaplasique infiltrant avec épaississement de la paroi gastrique entraînant une micro-gastrie • Cancer superficiel (5%) • Lymphome (5%) - l’Hélicobacter pylori est présent dans 95% des cas Extension Extension Pariétale: aboutit à la carcinose péritonéale quand le péritoine est atteint (ascite) Régionale: c’est un cancer lymphophile +++ qui colonise les ADP coeliaques et envahit colon, pancréas Générale: métastases hépatiques +++ péritonéales et parfois ovariennes (tumeurs de KRUKENBERG Extension II Le bilan d’extension doit être envisagé avant tout traitement car il permet classer la tumeur en fonction de son stade évolutif (classification T N M) pouvoir lui opposer le traitement adéquat SIGNES CLINIQUES • Syndrome dyspeptique d'apparition récente et persistant plus d’un mois • Syndrome ulcéreux • Anorexie, baisse de l'état général • Anémie par carence martiale • Une dysphagie • Des vomissements • Hémorragie digestive aiguë (rare) • Métastases hépatiques ou carcinose péritonéale Symptomatologie • La douleur ulcéreuse atypique (+++): - épigastrique, irradiant dans le dos - indépendante des repas - avec dyspepsie • Une complication: - vomissements évocateurs de sténose pylorique - hémorragie digestive: rarement sous forme d’hématémèse ou méléna, le plus souvent sous la forme d’une hémorragie distillante avec anémie microcytaire Symptomatologie II • L’atteinte de l’état général: - asthénie, anémie, anorexie et amaigrissement +++ • Un syndrome para-néoplasique: - fièvre, phlébites L’examen clinique L’examen clinique est le plus souvent normal (+++) on recherchera : Une masse épigastrique Une hépatomégalie Un ganglion de TROISIER Au TR: un méléna, une carcinose Au TV: une tumeur ovarienne En résumé • Au niveau du cardia (1O%): dysphagie, régurgitations, amaigrissement • Au niveau du fundus (35%): douleur ulcéreuse, masse palpable, amaigrissement • Au niveau de l’antre (55%): vomissements, douleur ulcéreuse, amaigrissement Examens complémentaires Une fibroscopie digestive haute, Une échographie et TDM Une écho-endoscopie Un transit baryté ? Des examens biologiques LA FIBROSCOPIE OESO-GASTRO DUODENALE Visualise la tumeur: ulcéro-végétante, irrégulière, saignant au moindre contact. Ulcère gastrique à bords surélevés avec plis renflés en massue, convergeant vers l’ulcère (diamètre + 1O mm). Rigidité pariétale Précise son siège, son volume Recherche des foyers de résurgence tumorale+++ Précise le degré de sténose Permet des biopsies multiples (+ 1O) Confirme le type histologique Echographie et TDM Systématique Sans et avec injection de produit de contraste Précise le siège et l’extension aux organes de voisinage Permet le dépistage de métastases hépatiques ou pulmonaires L’echoendoscopie le seul examen qui visualise les différentes couches de la paroi gastrique différentie les tumeurs superficielles (muqueuses et sous-muqueuses) des tumeurs invasives Indispensables dans la linite et le lymphome Décèle les ADP métastatiques Permet la stadification TNM TOGD ? Non systématique, il est utile comme bilan préopératoire, dans un but cartographique Aspect de lacune marginale, large base d’implantation, irrégulière, perte du liseré muqueux de sécurité Rigidité localisée Sténose infranchissable en fibroscopie LA BIOLOGIE Anémie microcytaire, VS élevée Élévation inconstante des marqueurs (ACE et CA 19-9) intéressant pour la surveillance Perturbations biologiques hépatiques de type cholestatiques en cas de métastases (gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine) BILAN PRE-THERAPEUTIQUE • L’état général du malade • L’extension loco-régionale et métastatique: clinique: fixité des tumeurs, ascite, hépatomégalie biologique: marqueurs digestifs, tests hépatiques échographique,TDM, écho-endoscopie gastrique (degré d’envahissement en épaisseur de la paroi gastrique et de colonisation ganglionnaire) Classifications Classification TNM : T1 (m, sm) T2 (n) T3 (S) T4 (o.v) T1, T2, T3, T4 selon la profondeur d'extension dans la paroi. N0 : ganglions régionaux non envahis N1 : de 1 à 6 ganglions adjacents envahis N2 : de 7 à 15 ganglions régionaux envahis N3 : ganglions à distance ou > 15 M : métastases (M0 à M1) Classification synthétique : Stade 0 : T1s, N0, M0 Stade I : T1, T2, T3, N0, M0 Stade II : T4, N0, M0 ou T1-T4, N1, M0 Stade III : tout T avec N2, M0 Stade IV : tout T, tout n avec M1 TRAITEMENT • La chimiothérapie doit être envisagée dans tous les cas en pré-opératoire • En post-opératoire, en fonction du stade évolutif de la maladie Le traitement curatif TUMEUR EXTIRPABLE: - cardia et fundus: gastrectomie totale élargie (omentectomie + curages ganglionnaires) rétablissement sur « anse en Y » - antre: gastrectomie élargie des 2/3 type FINSTERER - linite: gastrectomie totale élargie TUMEUR INEXTIRPABLE: - chirurgie palliative de dérivation La chirurgie La gastrectomie des 4/5 Rétablissement post 4/5 Anastomose Gastro-jéjunale Anastomose Gastro-dudénale Anastomose post GT Traitement Palliatif Chirurgie palliative : résection gastrique partielle gastroentéro-anastomose (derivation) jéjunostomie d'alimentation. Chimiothérapie : elle augmente faiblement la survie 5 FU-acide folinique + cisplatine ou mitomycine C L'efficacité de la chimiothérapie adjuvante à la chirurgie curative n'est pas démontrée à ce jour. La radiothérapie palliative peut être utile dans certaines formes non opérable de cancer du cardia. Prothèse par voie endoscopique dans le cancer du cardia ou du corps gastrique inopérable évitant la chirurgie palliative dans cette indication. Pronostic L'envahissement de la paroi : les cancers superficiels ont >= 90 % de survie à 5 ans. L'envahissement des ganglions : facteur essentiel : si N1 : 35 % de survie à 5 ans si N2 : 10 % Le caractère différencié et les cancers sur métaplasie intestinale ont un pronostic plus favorable. Ensemble des cancers (quelque soit la circonstance de découverte) : 15 % de survie à 5 ans. merci
