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Tumeurs gliales de l'adulte
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Tumeurs gliales de l'adulte
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Date de mise en ligne : mercredi 3 décembre 2008
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Tumeurs gliales de l'adulte
I - EPIDEMIOLOGIE ET NEUROPATHOLOGIE
A- EpidémiologieLes tumeurs gliales (ou gliomes) représentent environ 50 % de toutes les tumeurs intracrâniennes
de d'adulte et sont pour 90% d'entre-elles d'origine astrocytaire. Plus de 50 % de ces tumeurs sont des formes
malignes (astrocytomes anaplasiques et glioblastomes). Les astrocytomes bénins représentent 20 à 30 % des
gliomes. Les autres tumeurs gliales sont représentées par les oligodendrogliomes (5 à 10 %) et les épendymomes (5
à 10 %).
B- LocalisationLes astrocytomes prédominent dans la région frontale tandis que les glioblastomes sont plus souvent
rencontrés dans les régions temporales et du carrefour. Le caractère infiltrant de ces tumeurs est responsable d'un
extension controlatérale par le corps calleux (tumeurs en "aile de papillon") ou de par et d'autre de la vallée sylvienne
en envahissant l'insula. Enfin, 2 à 3% des gliomes sont multiples (et alors le plus souvent malins : glioblastome
multifocal).
Les oligodendrogliomes prédominent quant à eux au niveau du lobe frontal.
C- répartition selon l'ageL'age moyen de découverte d'un astrocytome bénin ainsi que d'un oligodendrogliome se
situe aux alentours de 40 ans. Il est de 46 ans pour les astrocytomes anaplasiques et de 56 ans pour les
glioblastomes (ROUGIER, 1989).
C- NeuropathologieLe système de KERNOHAN (KERNOHAN, 1952) divise les tumeurs astrocytaires en quatre
grades histo-pronostiques basés sur les critères histologiques suivants : nombre de mitoses, polymorphisme
nucléaire, nécrose et prolifération vasculaire endothéliale. Le grade I correspond au grade le plus bénin. La seule
tumeur qui entre dans cette catégorie est l'astrocytome pilocytique. Le grade II correspond aussi à des tumeurs
bénignes dont font partie l'astrocytome fibrillaire et protoplasmique ainsi que l'astrocytome gémistocytique. Ce
dernier a cependant un comportement plus agressif que les deux autres. L'Organisation Mondiale de la Santé retient
trois grades, les gliomes bénins (grades I et II), les gliomes anaplasiques (grade III) et les glioblastomes (grade IV). Il
semble que seules la prolifération vasculaire endothéliale (caractérisant l'astrocytome anaplasique) et la nécrose
(caractérisant les glioblastomes) sont statistiquement liées à la survie.
Récemment DAUMAS-DUPORT (DAUMAS-DUPORT, 1988) a proposé un nouveau système de gradation qui
semble avoir une meilleure corrélation avec le pronostic clinique des malades. Ce système retient les critères
suivants : atypies nucléaires, mitoses, prolifération endothéliale, nécrose. Les tumeurs sont classées par ordre
croissant de malignité selon le nombre de ces quatre éléments présents : 0 élément (grade I), 1 élément (grade II), 2
éléments (grade III), 3 ou 4 éléments (grade IV). Lorsque l'un des quatre éléments est douteux, il est considéré
comme absent. Le marqueur spécifique des astrocytomes est la protéine gliale fibrillaire acide que l'on peut mettre
en évidence en immunohistologie. Dans les cellules peu différenciées des glioblastomes, elle peut être absente.
L'analyse en génétique moléculaire de la progression maligne des astrocytomes a montré qu'il existe une
accumulation progressive d'altérations génétiques (VON DEIMLING, 1993). celles-ci consistent en une perte de
l'hétérozygosité avec une mutation du gène p53, une amplification et une mutation du gène codant pour le récepteur
au facteur de croissance épidermique et finalement une perte de l'hétérozigosité sur le chromosome 10. Il semble
donc que la perte ou la mutation de gènes suppresseurs ainsi que l'amplification de facteurs de croissance jouent un
rôle important dans la progression tumorale des astrocytomes.
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Les oligodendrogliomes se reconnaissent à l'aspect typique en oeuf au plat des cellules qui les composent. Ils
peuvent être mixtes et associés à des cellules d'origine astrocytaire. Un système de gradation par ordre croissant de
malignité existe également pour les oligodendrogliomes.
II - ASTROCYTOMES MALINS
A- Sémiolologie cliniqueLa durée de l'histoire, c'est à dire la période entre le premier symptôme et le diagnostic est
d'environ 3 mois. Les symptômes d'appel les plus fréquents sont les céphalées, l'épilepsie, l'atteinte
neuro-psychologique et l'hémisyndrome sensitivo-moteur. L'hémisyndrome, l'atteinte des nerfs crânien, les troubles
neuro-psychologiques et l'oedème papillaire sont les signes cliniques les plus fréquents au moment du diagnostic.
B- Sémilologie radiologiqueAu scanner, les gliomes malins se présentent comme des lésions hypodenses avec une
prise de contraste périphérique souvent irrégulière. Ils sont souvent entourés d'oedème. La prise de contraste est
directement proportionnelle au degré de néo-vascularisation (figure 1A).
En I.R.M., ils émettent un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2, ce dernier ne pouvant pas être distingué de
l'oedème, avec une prise de gadolinium en périphérie.
Il existe de nombreux pièges dans le diagnostic des gliomes, en particulier de haut grade sur les images données
par le scanner. Même en utilisant les critères stricts (lésions intrinsèques, irrégulières, de densités mixtes avec une
prise de contraste irrégulière et une infiltration du corps calleux) seule une petite proportion des malades avec des
gliomes malins peut être diagnostiquée avec un haut degré de sécurité (CHOKSEY, 1989). Bien que la résonance
magnétique soit supérieure au scanner pour définir les limites de la tumeur, elle reste non fiable pour le diagnostic
histologique (KOMIYAMA, 1987). C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de faire une biopsie pour le
diagnostic histologique dans la grande majorité des cas. La définition exacte des bords de la tumeur est de première
importance pour préparer l'acte chirurgical. Des études récentes ont fait une corrélation entre l'analyse de biopsies
stéréotaxiques sériées et les zones de prise de contraste au scanner et en I.R.M. (EATNEST, 1988). Ni le scanner,
ni l'I.R.M. ne sont capables de définir les limites précises des gliomes malins.
C- traitement1- la chirurgieLa chirurgie est habituellement évoquée en première intention dans le traitement des
astrocytomes malins. La résection dite radicale qu'elle peut offrir est associée avec une amélioration de la qualité de
vie et une prolongation de la survie. Grâce aux techniques microchirurgicales et surtout à l'utilisation per-opératoire
du cavitron et des potentiels évoqués, la résection macroscopiquement totale de ces tumeurs est souvent possible,
même de celles qui se trouvent dans des zones "éloquentes" sans aggraver les troubles neurologiques et parfois
même en les améliorant par réduction de l'effet de masse.
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Toutefois, l'age, l'état général du patient et la localisation de la tumeur n'autorise pas toujours un geste chiurgical.
Les malades qui ont une atteinte neurologique modérée à sévère (score de KARNOFSKY entre 10 et 70) ont un plus
grand risque de développer une aggravation neurologique post-opératoire. D'un autre côté, les malades qui
présentent des troubles de l'état de conscience, liés à une augmentation de la pression intracrânienne, peuvent être
améliorés spectaculairement après la résection chirurgicale de la masse (Figure 1A et 2B). La résection chirurgicale
permettra ainsi au malade de poursuivre le traitement avec la radiothérapie et éventuellement la chimiothérapie. Si la
fonction neurologique est améliorée après la chirurgie, le malade fera partie d'une groupe à meilleur pronostic pour le
résultat final (AMMIRATI, VICK, 1987).
La question qui se pose donc est de décider quand il faut faire une résection radicale, se limiter à une biopsie ou
complètement renoncer à la chirurgie. Une résection radicale ne devrait être entreprise que lorsque l'on peut
s'attendre à ce que le malade, après l'opération, aura une qualité de vie satisfaisante et une survie suffisamment
longue (au moins 3 mois). Si les troubles neurologiques du malade sont graves et que l'on ne peut pas espérer les
améliorer par une chirurgie agressive, il convient de se limiter à une biopsie. La décision de s'abstenir de tout
traitement devrait toujours être basée sur un diagnostic histologique sans équivoque or les techniques d'imagerie
actuelles, même la résonance magnétique, ne fournissent pas un diagnostic histologique de certitude. La décision de
renoncer ne serait-ce qu'à une biopsie ne devrait être prise que pour les malades dont l'état clinique est si grave
qu'aucun traitement ne pourrait les améliorer quel que soit le diagnostic.
L'âge est un élément pronostique important. Cependant, même chez les personnes âgées, la décision thérapeutique
devrait être basée sur un diagnostic histologique précis et pas seulement sur une image radiologique.
L'appréciation du caractère complet ou non de l'exerèse peut s'évaluer sur un scanner post-opératoire précoce. La
prise de contraste peut être utilisée comme critère objectif d'évaluation du volume de tumeur résiduelle après
extirpation chirurgicale, dans la mesure où l'examen est fait dans les 48 heures qui suivent la chirurgie. L'impression
subjective du chirurgien peut-être grossièrement fausse. L'évaluation objective du volume d'une tumeur résiduelle
doit stimuler le chirurgien à affiner son jugement et perfectionner sa technique chirurgicale. Il s'agit également d'un
critère de pronostic important car il a été démontré que le volume tumoral résiduel après l'opération est inversement
proportionnel à la survie postopératoire (WOOD, 1988).
Une deuxième opération pour résection d'une récidive peut parfois être envisagée pour les malades souffrant d'un
gliome malin (AMMIRATI, GALICICH, 1987). En effet, si l'état clinique avant l'opération est satisfaisant (index de
KARNOFSKY de 70 ou plus) et qu'il est possible de réaliser une résection radicale, on peut espérer offrir aux
malades une bonne qualité de vie et une prolongation de la survie de 10 semaines s'il s'agit d'un glioblastome et 83
semaines s'il s'agit d'un astrocytome anaplasique.
2- La radiothérapieLa plupart des protocoles de traitement des gliomes malins comprennent une radiothérapie à
raison de 60 gy fractionnée sur 6 semaines. Un tel traitement peut prolonger la survie médiane de 50 à 100 %, c'est
à dire environ 6 mois. Les tentatives de potentialiser la radiothérapie avec des radio-sensibilisateurs des cellules
anoxiques sont restées sans succès. Il en va de même pour les tentatives d'augmenter les doses avec un
hyperfractionnement. La valeur de la radiothérapie interstitielle avec le I-125 fait actuellement l'objet d'études
randomisées prospectives. Cette forme de radiothérapie s'est montrée efficace dans certains cas sélectionnés de
récidives tumorales.
3- La chimiothérapieLes nitrosourées sont les agents chimiothérapeutiques les plus efficaces, surtout lorsqu'ils sont
donnés lors de la récidive tumorale. Ils permettent d'obtenir un taux de réponse de 50 % avec une amélioration de
l'état clinique ou une stabilisation d'une durée de 6 à 9 mois (WALKER, 1978). la procarbazine, l'AZQ, le cisplatine et
peut être aussi la vincristine ont une activité limitée. Cependant, une analyse critique de la littérature ne permet de
trouver aucune combinaison de chimiothérapie qui soit supérieure à l'administration du BCNU seul. Les greffes de
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moelle autologue permettent d'augmenter les doses de nitrosourée 3 ou 5 fois, mais cette technique ne permet pas
de prolonger la survie. La perfusion intracarotidienne sélective des agents chimiothérapeutiques peut offrir certains
avantages car la concentration du médicament dans le tissu tumoral est plus haute que lors de l'administration
systémique. Cette technique n'est cependant pas exemple de toxicité, en particulier rétinienne si l'extrémité du
cathéter est placée en amont de l'artère ophtalmique. La chimiothérapie adjuvante (administrée immédiatement
après l'opération) a donné des résultats généralement décevants. L'immunothérapie des gliomes malins en est
encore au stade expérimental. Certains groupes japonais ont rapporté des résultats encourageants avec l'interféron
ß, mais l'amélioration a été de courte durée. L'immunothérapie avec les anticorps monoclonaux, les cellules LAK
(lymphokine activated killer cells ou l'interleukin-2 seule) ont donné des résultats décevants, sauf dans les cas de
méningite carcinomateuse où les anticorps monoclonaux ont montré une certaine efficacité (SAWAMURA, 1990).
De nouvelles formes de traitement, telles que la photo-radiothérapie avec les porphyrines sont en train d'être
évaluées mais l'on ne peut pas encore parler de techniques utilisables de routine.
D- Résultats et pronosticLe pronostic très sombre des astrocytomes malins conduit à discuter les options
thérapeutiques pour chaque patient en fonction du résultat escompté sur la qualité et la durée de sa survie (figure 2)
III - ASTROCYTOMES BENINS
A- Sémiologie cliniqueL'intervalle séparant le premier symptôme du diagnostic est beaucoup plus long que dans les
gliomes malins, en général de plus de 2 ans. Le premier symptome est dans la moitié des cas une crise comitiale.
L'âge au moment du diagnostic, la durée de l'évolution avant le diagnostic et et la présence ou non d'un déficit
neurologique préopératoire sont les facteurs de pronostic les plus importants (PHILIPPON, 1993).
B- sémiologie radiologiqueAu scanner, les astrocytomes bénins sont hypodenses et ne prennent pas le contraste, à
l'exception des astrocytomes pilocytiques qui prennent le contraste de manière régulière. Une prise de contraste au
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