Cas Clinique 1 Grossesse mono-fœtale, obtenue par Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI), dans un contexte de stérilité masculine, chez une primigeste âgée de 30 ans, sans antécédents médico-chirurgicaux, ni familiaux particuliers. Les deux premières échographies, réalisées à 12 puis à 22 semaines d'aménorrhée (SA), étaient considérées comme normales. La patiente a consulté à 27 SA puis à 28 SA + 1 pour des métrorragies sans contractions utérines ; on a retrouvé un ectropion et la présence d'une vaginose à Gardnerella, traitée par métronidazole. Il n'y avait pas d'argument clinique, biochimique ou échographique en faveur d'une rupture de la poche des eaux. Le placenta était postérieur normalement inséré, et le col mesurait 45 mm par échographie endovaginale. À 28 SA + 2, elle consulta à nouveau pour métrorragies et une perte franche de liquide amniotique teinté de vieux sang. Elle était apyrétique. Aucune contraction utérine n'était enregistrée, et le rythme cardiaque fœtal (RCF) était normo-oscillant. Le bilan infectieux réalisé retrouvait une CRP à 77 mg/l et 24 000 leucocytes/dL. Une amniocentèse était réalisée dont l'examen direct, bactériologique, fut négatif et la glycosamnie normale [2]. Une cure de corticoïdes par Célèstène 12 mg I. M et une antibiothérapie par erythromycine (érythrocine, P. O 250 mg X 4/j) étaient débutées. Une nouvelle échographie, réalisée par voie sus-pubienne puis endovaginale, retrouvait un profil biophysique foetal normal et l'estimation de poids foetal (EPF) était de 860 g. Les Doppler utérins et fœtaux étaient normaux. Le col était mesuré à 2 mm. On retrouvait une image hétérogène du pôle céphalique, rétro-crânienne, suivant les mouvements de la tête fœtale, apparemment sous-cutanée et non vascularisée au Doppler couleur. L'examen du cerveau était sans particularité. Une IRM fœtale était réalisée, ne retrouvant aucune anomalie intracrânienne. À l'étage sus-tentoriel, il existait une déformation de la voûte du crâne et à la présentation céphalique, les espaces péri-cérébraux étaient normaux. On observa une collection extra-osseuse pariéto-occipitale médiane et paramédiane droite de contenu homogène, discrètement hyperintense en T2, moins intense que le liquide céphalorachidien, et sans cloison. Cette image correspondait à une collection liquidienne, en particulier à du sang frais. Aucune anomalie au niveau de la ligne médiane ou du parenchyme cérébral supratentoriel n'était visualisée. La gyration du cerveau était conforme à l'âge gestationnel. L'examen du rachis était normal. Madame G. entra en travail, après 16h de temps, donnant naissance à un garçon de 910 g, d'Apgar 4/10, pH artériel au sang du cordon = 6. Le nouveau-né fut admis en néonatologie. Cliniquement présente polypnée hypotonie, hypo réactivité, cyanose généralisée et des troubles de conscience. 1- Quelles sont vos impressions cliniques ? 2- Quels sont les facteurs de risques ? 3- Quelles sont les complications possibles ? 4- Quelle est la conduite à tenir ? 5- Quels sont les examens complémentaires à demander ? Cas Clinique 2 Madame Rolande, âgée de 28 ans, a pour groupe sanguin O+. Sa première grossesse se déroule normalement avec traitement pour une sérologie de la syphilis positive mais à partir de la consultation du 9ème mois, du fait d’une hypertension artérielle modérée et isolée, la patiente vient en consultation une fois par semaine à la maternité pour surveillance (RCF normaux, TA normale). A terme plus un jour, la tension est normale, le col est court à un doigt. Un rendez-vous est donné pour le surlendemain mais elle se présente le lendemain à 10h30 du fait de contractions intenses depuis 8h du matin. La poche des eaux se rompt spontanément, le col est pratiquement effacé à 3 cm et elle est admise en salle d’accouchement. A 11h une péridurale est mise en place. A 11h20, la sage femme la perfuse avec du syntocinon ; à 11h20, le col est épais dilaté à 4 ou 5 cm, le liquide est clair, le RCF normal et le débit de la perfusion est accéléré. De 11h50 à 12h30, le RCF présente quelques anomalies : rythme de base à 160 /min, oscillations réduites et ralentissements variables et décalés. L’accouchement de déroule un samedi ; l’obstétricien qui avait suivi la grossesse étant absent, le relais est pris par l’obstétricien de garde qui consulte dans son cabinet en face de la clinique et qui est appelé sur son portable vers 12h30 (messagerie vocale). Il se rend à la maternité vers 12h45; la dilatation est à 6 /7 cm ; il examine le RCF et estime qu’il est légitime d’attendre (tout en disant ou en pensant qu’il souhaitait un accouchement rapide). A 13h, le syntocinon est diminué : selon la mention portée sur l’original du partogramme l’obstétricien serait passé de nouveau à 13h30 mais cette mention ne figure pas sur les photocopies faites dans l’urgence à la naissance de l’enfant et en fait il y a une incertitude sur l’horaire de son passage (vraisemblablement avant la reprise de ses consultations). Le syntocinon est arrêté à 14h. Le RCF est encore plus pathologique depuis 13h45 avec un rythme de base à 165/mn, des oscillations très faibles et une absence totale de réactivité et ce, jusqu’à l’accouchement. A 15h30, son arrivée coïncide avec la fin d’une bradycardie de 4 minutes, la dilatation est complète, le liquide teinté et il décide d’utiliser une ventouse après des efforts expulsifs infructueux pendant une dizaine de minutes. Cette application de déroule sans problème mais le dégagement fœtal est laborieux, de nombreux efforts de traction étant nécessaires et complétés par une expression utérine. L’enfant né à 16h, pèse 2,320 grammes. Le score d’Apgar est à 3-6-8 à 1, 3 et 5 minutes. Le nouveau-né est pris immédiatement en charge par la sage-femme et l’auxiliaire puéricultrice qui l’aspirent (liquide teinté) et le ventilent au masque. A l’examen physique : le rythme cardiaque était normal, la respiration était anormale, dite comme faible, l’enfant était hypotonique et pâle. Après le nouveau-né fut admis en néonatologie. A 2 jours de vie, une anomalie est signalée au niveau du crâne. Une collection sanguine siégeant entre l’os en profondeur et le périoste en surface. Elle est bilatérale et siège au niveau pariétal, limitée à un seul os. La peau se jaunisse, les selles de l’enfant sont pâles et ses urines foncées. 12- Quelles sont vos impressions cliniques ? Quels sont les facteurs de risques ? 3456- Quels sont les examens complémentaires à demander ? Quelles sont les complications possibles ? Conseiller la maman. Quelle est la conduite à tenir ?
