Cas Clinique 1
Grossesse mono-fœtale, obtenue par Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI), dans un
contexte de stérilité masculine, chez une primigeste âgée de 30 ans, sans antécédents
médico-chirurgicaux, ni familiaux particuliers. Les deux premières échographies,
réalisées à 12 puis à 22 semaines d'aménorrhée (SA), étaient considérées comme
normales.
La patiente a consulté à 27 SA puis à 28 SA + 1 pour des métrorragies sans
contractions utérines ; on a retrouvé un ectropion et la présence d'une vaginose à
Gardnerella, traitée par métronidazole. Il n'y avait pas d'argument clinique, biochimique
ou échographique en faveur d'une rupture de la poche des eaux. Le placenta était
postérieur normalement inséré, et le col mesurait 45 mm par échographie
endovaginale.
À 28 SA + 2, elle consulta à nouveau pour métrorragies et une perte franche de liquide
amniotique teinté de vieux sang. Elle était apyrétique. Aucune contraction utérine n'était
enregistrée, et le rythme cardiaque fœtal (RCF) était normo-oscillant. Le bilan infectieux
réalisé retrouvait une CRP à 77 mg/l et 24 000 leucocytes/dL. Une amniocentèse était
réalisée dont l'examen direct, bactériologique, fut négatif et la glycosamnie normale [2].
Une cure de corticoïdes par Célèstène 12 mg I. M et une antibiothérapie par
erythromycine (érythrocine, P. O 250 mg X 4/j) étaient débutées. Une nouvelle
échographie, réalisée par voie sus-pubienne puis endovaginale, retrouvait un profil
biophysique foetal normal et l'estimation de poids foetal (EPF) était de 860 g. Les
Doppler utérins et fœtaux étaient normaux. Le col était mesuré à 2 mm. On retrouvait
une image hétérogène du pôle céphalique, rétro-crânienne, suivant les mouvements de
la tête fœtale, apparemment sous-cutanée et non vascularisée au Doppler couleur.
L'examen du cerveau était sans particularité.
Une IRM fœtale était réalisée, ne retrouvant aucune anomalie intracrânienne. À l'étage
sus-tentoriel, il existait une déformation de la voûte du crâne et à la présentation
céphalique, les espaces péri-cérébraux étaient normaux. On observa une collection
extra-osseuse pariéto-occipitale médiane et paramédiane droite de contenu homogène,
discrètement hyperintense en T2, moins intense que le liquide céphalorachidien, et
sans cloison. Cette image correspondait à une collection liquidienne, en particulier à du
sang frais. Aucune anomalie au niveau de la ligne médiane ou du parenchyme cérébral
supratentoriel n'était visualisée. La gyration du cerveau était conforme à l'âge
gestationnel. L'examen du rachis était normal.
Madame G. entra en travail, après 16h de temps, donnant naissance à un garçon de
910 g, d'Apgar 4/10, pH artériel au sang du cordon = 6. Le nouveau-né fut admis en
néonatologie. Cliniquement présente polypnée hypotonie, hypo réactivité, cyanose
généralisée et des troubles de conscience.
1- Quelles sont vos impressions cliniques ?
2- Quels sont les facteurs de risques ?
3- Quelles sont les complications possibles ?
4- Quelle est la conduite à tenir ?
5- Quels sont les examens complémentaires à demander ?
Cas Clinique 2
Madame Rolande, âgée de 28 ans, a pour groupe sanguin O+. Sa première grossesse
se déroule normalement avec traitement pour une sérologie de la syphilis positive mais
à partir de la consultation du 9ème mois, du fait d’une hypertension artérielle modérée
et isolée, la patiente vient en consultation une fois par semaine à la maternité pour
surveillance (RCF normaux, TA normale). A terme plus un jour, la tension est normale,
le col est court à un doigt. Un rendez-vous est donné pour le surlendemain mais elle se
présente le lendemain à 10h30 du fait de contractions intenses depuis 8h du matin. La
poche des eaux se rompt spontanément, le col est pratiquement effacé à 3 cm et elle
est admise en salle d’accouchement.
A 11h une péridurale est mise en place. A 11h20, la sage femme la perfuse avec du
syntocinon ; à 11h20, le col est épais dilaté à 4 ou 5 cm, le liquide est clair, le RCF
normal et le débit de la perfusion est accéléré. De 11h50 à 12h30, le RCF présente
quelques anomalies : rythme de base à 160 /min, oscillations réduites et
ralentissements variables et décalés.
L’accouchement de déroule un samedi ; l’obstétricien qui avait suivi la grossesse étant
absent, le relais est pris par l’obstétricien de garde qui consulte dans son cabinet en
face de la clinique et qui est appelé sur son portable vers 12h30 (messagerie vocale). Il
se rend à la maternité vers 12h45; la dilatation est à 6 /7 cm ; il examine le RCF et
estime qu’il est légitime d’attendre (tout en disant ou en pensant qu’il souhaitait un
accouchement rapide).
A 13h, le syntocinon est diminué : selon la mention portée sur l’original du partogramme
l’obstétricien serait passé de nouveau à 13h30 mais cette mention ne figure pas sur les
photocopies faites dans l’urgence à la naissance de l’enfant et en fait il y a une
incertitude sur l’horaire de son passage (vraisemblablement avant la reprise de ses
consultations). Le syntocinon est arrêté à 14h. Le RCF est encore plus pathologique
depuis 13h45 avec un rythme de base à 165/mn, des oscillations très faibles et une
absence totale de réactivité et ce, jusqu’à l’accouchement.
A 15h30, son arrivée coïncide avec la fin d’une bradycardie de 4 minutes, la dilatation
est complète, le liquide teinté et il décide d’utiliser une ventouse après des efforts
expulsifs infructueux pendant une dizaine de minutes. Cette application de déroule sans
problème mais le dégagement fœtal est laborieux, de nombreux efforts de traction étant
nécessaires et complétés par une expression utérine.
L’enfant né à 16h, pèse 2,320 grammes. Le score d’Apgar est à 3-6-8 à 1, 3 et 5
minutes. Le nouveau-né est pris immédiatement en charge par la sage-femme et
l’auxiliaire puéricultrice qui l’aspirent (liquide teinté) et le ventilent au masque. A
l’examen physique : le rythme cardiaque était normal, la respiration était anormale, dite
comme faible, l’enfant était hypotonique et pâle. Après le nouveau-né fut admis en
néonatologie.
A 2 jours de vie, une anomalie est signalée au niveau du crâne. Une collection
sanguine siégeant entre l’os en profondeur et le périoste en surface. Elle est bilatérale
et siège au niveau pariétal, limitée à un seul os. La peau se jaunisse, les selles de
l’enfant sont pâles et ses urines foncées.
1- Quelles sont vos impressions cliniques ?
2- Quels sont les facteurs de risques ?
3- Quels sont les examens complémentaires à demander ?
4- Quelles sont les complications possibles ?
5- Conseiller la maman.
6- Quelle est la conduite à tenir ?
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