Unité de neuro-anesthésie-réanimation Département d’anesthésie-réanimation CHU Pitié-Salpêtrière [email protected] Outil simple Non invasif Apprentissage rapide Répétable Couplage à l’imagerie Opérateur dépendant Absence de fenêtre acoustique « Stéthoscope » du médecin pour le cerveau PRINCIPES DE BASE Doppler pulsé Sonde à fréquence ultrasonore basse : 2 MHz Couplé à l’imagerie échographique en mode B à laquelle on superpose une image bidimensionnelle en couleur (sens du flux : Rouge : se rapproche de la sonde, Bleu : s’éloigne de la sonde) PRINCIPES DE BASE Doppler pulsé Différentes mesures et calculs hémodynamiques Vitesses systoliques VS Vitesses diastoliques VD Vitesses moyennes VM PRINCIPES DE BASE Différentes mesures et calculs hémodynamiques Index de résistance IR = VS - VD VS (index de Pourcelot) Index de pulsatilité IP = (index deGosling) Index de Lindegaard IL = (index d’Aaslid) 0,50 ± 0,08 VS - VD 0,9 ± 0,20 VM VM ACM VM CI homol Index de Lindegaard modifié ILm = 1.7 ± 0.6 Vm TB Vm AV extra- crân <2 PRINCIPES DE BASE Index de pulsatilité (index deGosling) IP = VS - VD VM 0,9 ± 0,20 Le plus utilisé Corrélé à la perfusion cérébrale En l’absence de vasospasme ou de vascularite Artère cérébrale moyenne Artère cérébrale antérieure Artère carotide (terminaison) Artère communicante postérieure Artère cérébrale postérieure Tronc basilaire (portion distale) Trans- orbitaire Artère ophtalmique Artère carotide (portion intracaverneuse:siphon) Artères vertébrales Tronc basilaire Critères d’identification des artères ECHO-DOPPLER COULEUR (imagerie et couleur) Repères anatomiques Pédoncules cérébraux Sphénoïde Critères d’identification des artères ECHO-DOPPLER COULEUR (imagerie et couleur) Repères anatomiques Pédoncules cérébraux Sphénoïde Arcade zygomatique Artère cérébrale moyenne Artère cérébrale antérieure Artère cérébrale postérieure Artère carotide (terminaison) Artère communicante postérieure Tronc basilaire (portion distale) Artère carotide interne Artère carotide interne Artère cérébrale moyenne ou sylvienne Artère cérébrale moyenne Patient sous double ECMO Apparition anisocorie gauche Déplacement au TDM compliqué DTC disparition ACM G Scanner post-DTC Artère cérébrale moyenne thrombosée AVC ischémique Artère cérébrale antérieure Artère cérébrale antérieure Artère cérébrale antérieure Artère communicante postérieure Relie le système carotidien au système vertébro-basilaire Artère communicante postérieure P1 P2 Artère cérébrale postérieure Tronc basilaire Portion terminale Artères vertébrales Tronc basilaire Artère cérébelleuse postéro-Inf. (PICA) Artère cérébelleuse antéro-inf (AICA) Artère cérébelleuse supérieure Artères cérébrales postérieures Artères vertébrales Artère vertébrale droite se terminant en PICA Absence du segment V4 (vertébrale gauche unique) Spinale antérieure Artère spinale antérieure Tronc basilaire PICA concept de Rosner Cascade vasoconstrictrice DSC DSC= PPC = Cst RVC 150 50 PPC (mmHg) Augmentation Pression de Perfusion cérébrale AUTOREGULATION CONSERVEE Baisse Pression intracrânienne Augmentation Résistances Vasculaires Cérébrales (Vasoconstriction) Baisse Volume Sanguin cérébrale Autorégulation en pression DSC= PPC RVS =Cst BRETEAU DSC SAISY PPC Absence d’autorégulation Autorégulation 39 ans, J7 HTIC sévère compliquant une hémorragie méningée CO2 et circulation cérébrale DSC VSC (ml/100g/mn) (ml/100g) Hypercapnie Hypocapnie 4 50 Vasoconstriction Vasodilatation Ischémie Hyperémie 20 80 pco2 WolfsonBrain Imaging Centre University of Cambridge Trauma crânien et hyperventilation 60 Normocapnie Hypocapnie ml/100g/min ml/100g/min ml/100g/min 60 60 Surfaces en rouge indiquent un DSCr < 20 ml/100g/min) (Coles et al. Crit Care Med. 2002) 0 PaCO2: 5.0 kPa (38 mmHg) 0 0 PaCO2: 3.3 kPa (25 mmHg) PaCO2: 3.3 kPa (25 mmHg) Index de pulsatilité: IP (< 1.3) Vitesse diastolique: VD (> 30 cm/s) Vitesse systolique Condition de charge d’amont Flux systolique (systémique) Artères cérébrales proximales Transmission du flux sanguin aux gros troncs Vitesse diastolique Condition de charge d’aval Artères cérébrale s distales Résistances artériolaires Continuité du flux sanguin dans les artérioles distales Echo-DTC normal Aspect hémodynamique cérébral ACM Index de pulsatilité (index deGosling) IP = VS - VD VM 0,9 ± 0,20 Indice de perfusion cérébrale Indice le plus utilisé en clinique Corrélé à la perfusion cérébrale En l’absence de vasospasme ou de vascularite Noradrénaline IP Queyrel PPC L’augmentation de l’IP ne traduit pas toujours une HIC Normocapnie Hypocapnie Index de pulsatilité IP > 1.3 Vitesse diastolique: VD < 25 cm/s Art opht Trauma crânien sans Sans signe clinique Adulte jeune de 18 ans GCS 15 Siphon carot Carot int Fractures passant par le canal carotidien Artériographie: Dissection carotide interne Flux rétrograde de l’artère Ophtalmique alimentée par une Branche de la carotide externe Carot ext Carot int Absence de Carotide interne ACA rétrograde ACM ACA controlatérale Pédoncules cérébraux ACM ACA normale ACM ACA rétrograde ACA controlatérale Pédoncules ACM controlatérale Artère communicante postérieure rétrograde Artère communicante postérieure Normale Artère ophtalmique rétrograde Artère ophtalmique Normale Carotide interne Sinus caverneux Carotide interne Sinus caverneux Döppler en zone carotidienne À distance de la partie fissurée Carotide interne Döppler en zone carotidienne dans la zone de la fistule Sinus caverneux Augmentation de pression et de débit dans le sinus caverneux entrainant un drainage ophtalmique à partir des veines faciales Fux veineux pulsatile à contre-courant (Flux positif) Veines ophtalmiques se drainant dans les veines faciales « Réduction localisée ou diffuse du diamètre de la lumière des artères cérébrales dans les jours qui suivent une hémorragie sous-arachnoïdienne. » Oxyhémoglobine Angiopathie proliférative Epaississement de la paroi vasculaire Plus fréquent sur artères proximales Artères proximales seules: 50% Artères proximales + artères distales: 42.5% Artères distales seules: 7.5% Newell DW and coll. Neurosurgery 1990 Oct;27(4):574-7 Artère normale vasospasme Paroi normale Paroi artère spasmée « Réduction localisée ou diffuse du diamètre de la lumière des artères cérébrales dans les jours qui suivent une hémorragie sous-arachnoïdienne. » Au DTC il se caractérise par : Accélération des vélocités Modification de l’enveloppe des flux Modification de la sonorité Evolution des vélocités avec la réduction du calibre artériel Vélocités (cm/s) Vélocités non mesurables Sous-estimation possible Vélocités mesurables 250 200 150 100 50 80 % 90 % Réduction du diamètre artériel en % Evolution des vélocités avec la réduction du calibre artériel Vélocités (cm/s) Vélocités non mesurables Vélocités mesurables Sous - estimation possible 250 200 Débit sanguin cérébral effondré Débit sanguin cérébral maintenu 150 100 50 80 % 90 % Réduction du diamètre artériel en % Accélération des vélocités moyennes Supérieures à 2,5 X Vitesse de base Vélocités (ACM) > 120 cm/s Hyperhémie Vasospasme Index d’ Aaslid (index de Lindegaard) IL = VM ACM VM CI homol 1.7 ± 0.6 Vélocités (ACM) > 120 cm/s Index d’ Aaslid IL = (index de Lindegaard) VM ACM VM CI homol (ec) 1.7 ± 0.6 IL < 3 Pas de vasospasme = Vélocités (< 160 cm/s) = Hyperhémie IL > 3 Vasospasme angiographique (sensib. 85%, spécif. 98% ) IL > 6 Vasospasme sévère ischémiant Lindegaard K; Acta Neuroch (wien). 1989;100 (1-2):12-24 IL appliqué à la circulation postérieure Index de Lindegaard modifié ILm = Vm TB Vm AV extra- crân IL < 2 Pas de vasospasme = Hyperhémie IL > 2 Vasospasme modéré IL > 3 Vasospasme sévère <2 Aspect normal ACM mort cérébrale Aspect d’ « Arbre mort » Arrêt circulatoire cérébral Back-Flow Baisse progressive des vélocités diastoliques Visualisation Anévrisme sylvien Visualisation Malformation Artério-Veineuse Conclusions DTC « Stéthoscope » du médecin pour le cerveau
