ASTHME guide de pratique professionnel 1

Version mars 2000
GUIDE DE PRATIQUE PROFESSIONNELLE
SURVEILLANCE MÉDICALE DES TRAVAILLEURS
EXPOSÉS AUX ISOCYANATES
COMITÉ MÉDICAL PROVINCIAL
EN SANTÉ AU TRAVAIL DU QUÉBEC
Adopté le 2 juin 1999
Mis à jour en juin 2000
Surveillance médicale des travailleurs exposés aux Isocyanates
page i
Préambule
Dans l’élaboration de ce guide de pratique professionnelle, nous tenons à souligner
particulièrement le travail de Dorothée Collot, médecin du travail en France qui, lors d’un stage
dans la région de l’Estrie, a procédé durant l’hiver 1997, à une revue de la littérature sur le
sujet. Elle a produit un travail de synthèse dont nous avons repris certains passages en citant
les références qui y étaient associées.
Par ailleurs ce guide était l’occasion idéale pour faire le point sur la problématique de l’asthme
professionnel et des interventions utiles, nécessaires et possibles en général dans le contexte
d’une approche de santé publique. Une revue de la littérature a donc été réalisée aussi sur cet
aspect et un chapitre important a été consacré à cette question. Le travail réalisé par le
département de santé communautaire de l’hôpital du St-Sacrement, l’équipe régionale en santé
au travail de la région 03 et le service de pneumologie de l’hôpital du St-Sacrement et intitulé
« L’asthme professionnel : éléments d’une stratégie d’intervention en milieu de travail » établit
de façon claire le niveau d’intervention de la santé publique face à ce problème. Les auteurs de
rs
ce travail, les D Clément Beaucage, André Dontigny, Denis Laliberté et Jean Bourbeau, ont
bien campé les limites et le contexte de ces interventions. Nous avons donc repris en bonne
partie cette réflexion en l’intégrant à ce guide de pratique.
Nous avons aussi utilisé plusieurs passages d’une étude réalisée par la direction de la santé
publique de l’Outaouais (Hull), CLSC de la Rivière Désert (Maniwaki), Centre de santé publique
rs
de Québec (Québec) sous la plume des D Luc Bhérer, J.P. Courteau, H. Bertrand, D.
Laliberté et de l’infirmière A Larche-Millar. Ce travail de recherche qui fait état d’une
« Évaluation d’un dépistage de l’asthme professionnel » a permis d’évaluer la pertinence de
généraliser un programme de dépistage de l’asthme professionnel. Nous en avons aussi extrait
certains passages pertinents à notre document.
rs
Nous remercions par ailleurs les D Serge Boucher, pneumologue de même que messieurs
Jacques Lesage et Claude Ostiguy, chimistes à l’IRSST, qui par leurs commentaires pertinents
ont permis d’améliorer certains contenus spécifiques et la facture de ce document.
Les membres du Comité médical provincial qui ont participé à la réalisation de ce guide sont :
r
D Daniel Nadeau
r
D Denis Laliberté
r
D Alice Turcot
r
D Jean-Pierre Bergeron
Surveillance médicale des travailleurs exposés aux Isocyanates
page ii
Table des matières
Préambule
i
Table des matières
ii
Origine, procédés et produits
1
Introduction
1
Caractéristiques physico-chimiques générales
1
Métabolisme
2
Toxicité
3
L’asthme professionnel en général
4
Définition
4
Histoire naturelle de la maladie
4
Classification
4
Étiologie
5
Situation au Québec
5
Prévention de l’asthme professionnel
5
Comment prévenir l’apparition de l’asthme professionnel?
Peut-on dépister l’asthme professionnel?
Rhinite et asthme professionnel
Pourquoi doit-on prioriser l’identification précoce des travailleurs symptomatiques?
6
7
7
8
Gestion des cas d’asthme professionnel
10
Conclusion sur la prévention de l’asthme professionnel
10
L’asthme aux isocyanates
11
Mécanismes impliqués dans l’induction de l’asthme professionnel
11
Sensibilisation respiratoire à la suite de contacts cutanés
12
Activités de surveillance médicale en milieu de travail
12
Activités en prévention primaire
12
Activités en prévention secondaire
13
Activités en prévention tertiaire
13
Recommandations du groupe de travail
15
Surveillance médicale
15
Contenu des activités de formation et d’information dans le milieu de travail
16
Conclusion
17
Références
22
Surveillance médicale des travailleurs exposés aux Isocyanates
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Origine, procédés et produits
Introduction
Les isocyanates sont caractérisés par la présence dans leur formule chimique d’une ou
plusieurs fonctions « -N=C=O », groupement fonctionnel hautement réactif, responsable de
1
l’ensemble de la pathologie . Selon l’institut de recherche en médecine du travail d’Allemagne,
3 millions de tonnes d’isocyanates sont actuellement produits chaque année dans le monde.
Les expositions potentielles des travailleurs se retrouvent au niveau de la synthèse et de
l’utilisation de ces substances. Cependant, les travailleurs exposés se retrouvent
principalement dans les diverses utilisations de ces produits en milieu de travail. Beaucoup de
2
personnes et principalement les travailleurs peuvent donc être exposées sans même le savoir .
Pour prévenir l’apparition de maladies professionnelles, cette utilisation croissante des
isocyanates dans de nouveaux domaines demandera une grande vigilance et la mise en place
de stratégies innovatrices permettant de rejoindre et d’informer adéquatement les travailleurs
concernés.
C’est en 1940 qu’un chimiste allemand, Bayer, met au point le procédé industriel d’obtention de
composés polyuréthanes. Rappelons que les bases d’isocyanates contenant un mélange de
monomères et de diverses formes d’oligomères sont largement utilisées principalement pour la
formation de composés polyuréthanes où ils sont retrouvés en présence de polyols, de divers
3
additifs et dans certaines applications en présence de solvants . Les remarquables propriétés
de ces polymères, dont la stabilité chimique et thermique, la résistance mécanique et la faible
conductivité thermique, en ont rapidement fait des produits à utilisation multiple dans,
principalement :
• la fabrication de mousses flexibles (faibles et hautes densités) et de mousses
rigides de polyuréthane;
• le moulage par injection (avec la fibre de verre comme agent de renforcement);
• l’application comme produits de revêtement de surface (peintures, laques, vernis)
dans l’industrie de l’électroménager, des structures métalliques (poutres, boyaux,
câbles ), de l’automobile et des avions;
• la production des colles, d’adhésifs et de liants organiques (plâtres
orthopédiques, bois );
• la production des textiles synthétiques;
• la production d’isolants.
Caractéristiques physico-chimiques générales
Les isocyanates sont des molécules aliphatiques ou aromatiques synthétisées par action du
phosgène sur une amine primaire et caractérisées par la présence dans leur formule d’un ou
plusieurs groupements : R-N=C=O. (R étant un groupement carboxylé). Leur grande réactivité
chimique avec certaines fonctions spécifiques permet leur utilisation dans une gamme variée
de produits. Ils sont aussi biologiquement actifs et leur métabolisme en toxicité humaine et
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animale est complexe. Quand ils sont chauffés jusqu’à décomposition, ils émettent des fumées
toxiques.
Dans la plupart des utilisations industrielles, les monomères représentent la fraction mineure
alors que les oligomères constituent la fraction majeure. On les retrouve le plus souvent sous
forme de diisocyanate et polyisocyanate. Par exemple, les peintures pour véhicules
automobiles, camions ou avions contiennent plus de 99 % d’oligomères et moins de 1 % de
4
monomères . En pratique, sous un angle clinique, et considérant les résultats des études
actuelles, ces deux groupes peuvent être considérés ensemble. On les retrouve souvent dans
5
les mêmes applications commerciales et on retient à ce jour les mêmes effets toxiques compte
tenu que les données spécifiques sur la nature précise des produits mesurés dans les études
de terrain n’apparaissent qu’exceptionnellement. On peut retrouver aussi plus rarement des
monoisocyanates, produits en général plus volatils utilisés par exemple comme intermédiaire
de synthèse pour la fabrication de pesticides de la famille des carbamates.
Parmi les diisocyanates les plus communs dans l’industrie, nommons le diisocyanate de
toluène (TDI), utilisé surtout dans la synthèse des mousses flexibles, le diisocyanate
d’hexaméthyle (HDI), utilisé dans les produits de revêtement de surface et le diisocyanate de
diphénylméthane (MDI), pour la synthèse des mousses rigides. Le TDI et l’HDI, sont en général
des produits plus volatils que le MDI. Cependant on ne peut conclure seulement à partir de
cette caractéristique, à une différence de toxicité.
Les polyisocyanates dérivent des diisocyanates. Ils sont stables chimiquement, de faible
conductivité thermique, résistants au niveau mécanique, à l’oxydation, aux agents chimiques et
biologiques. Parmi les principales molécules rencontrées en milieu industriel, on retrouve
l’isocyanurate de l’HDI (HDT) et biuret de l’HDI. Ce sont essentiellement des durcisseurs des
peintures polyuréthanes utilisés comme peinture de finition en pulvérisation (auto, camion,
avion, train ). Ils sont peu volatils à moins d’être pulvérisés (aérosols). Notons qu’ils sont
associés, lors de ces opérations, à des solvants et que l’exposition même si elle est courte,
peut être intense, d’où souvent la nécessité en pratique, d’équipement adéquat de protection
individuelle.
Métabolisme
L’absorption se fait essentiellement par voies respiratoires. L’emploi de ces produits en
aérosols (peinture pulvérisée) favorise leur inhalation. L’absorption par voie cutanée fait encore
l’objet d’une controverse. Les manifestations pathologiques sont donc dominées en fréquence
et en gravité par des atteintes de l’appareil respiratoire. Ces produits semblent être rapidement
hydrolysés au niveau du tractus respiratoire en amines correspondantes et se retrouvent sous
6
cette forme dans le compartiment sanguin sous forme libre ou liée aux protéines sériques . Ces
amines libres sont ensuite très rapidement acétylées au niveau du foie. L’élimination se fait
essentiellement par les reins. Plusieurs études expérimentales ont validées certains
métabolites urinaires (TDA: toluène Di-Amine, HDA: hexaméthylène Di-Amine) mais il n’y a pas
encore actuellement d’indicateur retenu pour une surveillance biologique de ces produits au
Québec.
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Toxicité
Tous les isocyanates sont des irritants de la peau (simple rougeur jusqu’à un dommage des
tissus), des muqueuses oculaires (sensation de brûlure, larmoiement, conjonctivite jusqu’à un
léger dommage de la cornée) et respiratoires (gorge ou nez sec ou douloureux jusqu’à une
toux tenace) et sont doués de propriétés allergisantes puissantes. L’asthme aux isocyanates
7,8,9
comme dans les autres
est l’une des premières causes d’asthme professionnel au Québec
10,11,12
. Entre 1988 et 1993, 116 travailleurs ont été indemnisés pour
pays industrialisés
sensibilisation aux isocyanates, ce qui représente 31 % de tous les cas d’indemnisation
8
asthmatique professionnelle au Québec .
Parmi les phénomènes de toxicité par irritation des voies respiratoires les plus connus, on note
les broncho-pneumopathies aiguës. Sous ce chapitre et selon l’importance des concentrations,
on peut retrouver différents tableaux cliniques. À des concentrations très importantes (2-5 ppm)
un oedème pulmonaire aigu peut survenir et peut être différé jusqu’à 24 heures après
13
l’exposition . À des concentrations moindres (0,5 ppm) des syndromes irritatifs des
14
muqueuses oculaires, nasales, pulmonaires et digestives ainsi que des dermatites de contact
peuvent apparaître 4 à 8 heures après le début de l’exposition. Parmi ces réactions aiguës,
chez des personnes non sensibilisées, un syndrome de type asthmatique, par irritation locale,
est bien connu (Reactive Airway Dysfonction Syndrome ou «R.A.D.S.»). Les symptômes
surviennent en dedans de 24 heures et persistent au moins 3 mois 15. À des expositions
inférieures à 0,014 ppm, des fièvres d’inhalation, soit des phénomènes de sensibilisation
respiratoire de type alvéolite allergique extrinsèque ou pneumopathie d’hypersensibilité quoique
16,17,18,19
Le principal symptôme est la dyspnée accompagnée d’un syndrome
rares, sont décrites
pseudo-grippal avec myalgies qui apparaît 4 à 10 heures après la fin du travail. Ce dernier
phénomène conserve un certain degré de réversibilité de quelques jours à plusieurs mois selon
l’importance de l’exposition. Il peut évoluer aussi vers un syndrome restrictif chronique.
Enfin notons que même si le rôle mutagène (TDI, MDI) et cancérogène (TDI) des isocyanates a
été démontré lors de tests dans les cellules in vitro et que l’effet tumorigène du TDI a été
démontré chez l’animal 20, aucune étude épidémiologique n’a démontré un excès de cancer de
façon significative chez l’homme 2 ou n’a pu être retenu (études contredites ou présence de
facteurs confondants) dans ce sens.
L’asthme professionnel aux isocyanates représente une classe importante d’effets toxiques sur
la santé. Elle s’inscrit dans la grande famille de l’asthme professionnel en général. Avant
d’aborder spécifiquement l’asthme aux isocyanates, il est nécessaire de faire un rappel sur
cette notion générale d’asthme relié à des contaminants rencontrés au travail et de la
perspective d’une approche de santé publique vis à vis ce problème.
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L’asthme professionnel en général
Définition
« L’asthme professionnel est une maladie respiratoire caractérisée par une
obstruction variable des voies aériennes ou une hyperréactivité bronchique,
causées par des conditions retrouvées spécifiquement dans le milieu de travail et
21
non par d’autres stimuli rencontrés en dehors du travail » .
Histoire naturelle de la maladie
Sackett propose une modélisation de l'histoire naturelle d'une maladie qui permet de mieux en
22
saisir les phases . La phase d'induction de l'asthme professionnel (AP) est celle qui se situe
entre le début de l'exposition professionnelle et le début des premières modifications
biologiques, alors que l'individu est encore totalement asymptomatique. Il n'y a pas de
processus morbide à cette première phase de l'histoire naturelle. Survient ensuite la phase de
latence, soit la période qui sépare les premières modifications biologiques asymptomatiques,
en l'occurrence la sensibilisation à l'agent, et l'apparition d'une symptomatologie asthmatique. Il
s'agirait du « moment idéal » pour une intervention précoce alors qu'il serait encore possible
d'empêcher la survenue des manifestations d'un AP. Il n'y a, à ce moment, que des
modifications biologiques réversibles ou irréversibles et l'individu est encore libre de
manifestations asthmatiques. C’est lors de cette phase qu’une proportion encore mal définie de
travailleurs pourrait développer une rhinite. La phase du début de la symptomatologie
asthmatique, avant que l'individu ne sollicite l'aide d'un médecin, représente la troisième
phase. Un diagnostic précoce peut parfois prévenir des incapacités fonctionnelles plus sévères,
susceptibles d'être déjà présentes lorsque la maladie est habituellement diagnostiquée, plus
tard, à la quatrième et dernière phase. Les deux premières phases sont les seules qui
représentent un intérêt en santé publique puisqu'il est alors possible d'intervenir précocement
(en prévention secondaire) dans le cours de la maladie avant que celle-ci ne s'établisse ou
qu'elle n'occasionne une atteinte handicapante.
Classification
On distingue traditionnellement deux types d’asthme professionnel. Le premier est dit « sans
période de latence » et se retrouve à la suite d’une inhalation de vapeurs, de gaz ou de fumées
irritants à des concentrations relativement élevées. Dans ce cas il s’agit d’un asthme induit par
des irritants ou par des produits ayant une activité pharmacologique intrinsèque. Le second
type est dit « avec période de latence », c’est à dire qu’il peut s’écouler habituellement de
quelque mois à quelques années entre le début de l’exposition professionnelle et l’apparition
des symptômes respiratoires. Dans ce type d’asthme par sensibilisation à des allergènes, on
retrouve des mécanismes immunologiques en regard d’agents de haut ou de faible poids
moléculaire. Dans ce contexte il faut rappeler qu’un asthme préexistant chez un travailleur
n’entraîne pas l’exclusion du diagnostic d’asthme professionnel lorsque l’exacerbation de cette
9
ondition personnelle se produit en présence d’un contaminant reconnu comme sensibilisant .
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Étiologie
Il existe plus de 200 produits organiques et inorganiques qui ont été associés à l’asthme
23
professionnel . Dans les pays industrialisés l’asthme professionnel est la maladie pulmonaire
la plus prévalente. Même si un chiffre exact ne peut pas encore être avancé, en général les
chercheurs s’entendent pour dire que jusqu’à 15 % de tous les cas d’asthme diagnostiqués
pourraient être associés à une origine professionnelle. Dans ces estimés il faut tenir compte
d’une sous-estimation de la réalité qui s’explique par un facteur d’attrition en raison de maladie
(Healthy worker effect). Cependant l’incidence varie selon les secteurs. Par exemple, il est
rapporté que dans l’industrie des détergents, l’inhalation d’un enzyme particulier a amené des
symptômes respiratoires chez 25 % des employés exposés. Dans le secteur de l’imprimerie,
20-50 % des travailleurs ont présenté des symptômes respiratoires secondaires à une gomme
(acacia) utilisée en impression couleur. On estime de plus que 10 % des travailleurs exposés
aux isocyanates développent de tels symptômes respiratoires. Chan-Yeung rapporte que
l’asthme du boulanger a été retrouvé chez jusqu’à 30 % de tous les boulangers. Une étude
24
récente a estimé que 17 % des employés d’hôpitaux auront des réactions allergiques au latex
dont l’asthme professionnel.
Situation au Québec
Au Québec, depuis les 10 dernières années, le nombre de cas reconnus d’asthme
professionnel se situe à peu près à égalité avec ceux des autres pneumoconioses réunies
(silicose et amiantose). Au cours de cette période, la CSST a reconnu en moyenne
annuellement 60 cas d’asthme professionnel avec période de latence (variation de 40 à 80 cas
par année) et 5 cas d’asthme de type « RADS », induit par des irritants (variation de 2 à 10).
Selon les statistiques de la CSST, au Québec, sur un total de 531 cas de 1988 à 1996, 27 %
des cas d’asthme professionnel étaient causés par des isocyanates, 17 % par de la farine, 9 %
par des poussières de bois, 7 % par des métaux, 7 % par des colles, des résines ou des
7,8,9
. Il est également reconnu que le nombre de cas
résines époxy et 6 % par des crustacés
rapporté par les statistiques officielles sous-estiment largement (du simple au double pour la
période de 88 à 96) les cas d'asthme occupationnel qui ont été réellement diagnostiqués 25.
Prévention de l’asthme professionnel
La prévention de l’apparition ou de l’aggravation de l’asthme professionnel comme de toute
maladie repose sur un ensemble d’activités préventives que l’on peut regrouper sous
26
l’appellation de « continuum de la prévention ».
Le continuum de la prévention en santé au travail inclut les activités de prévention primaire dont
l’objet est de prévenir l’apparition de la maladie, celles de prévention secondaire qui visent
27,28
où une intervention
l’identification de la maladie à un stade précoce asymptomatique
efficace est possible, et enfin celles de prévention tertiaire qui ont pour objet la réduction des
conséquences de la maladie.
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Comment prévenir l’apparition de l’asthme professionnel?
La prévention primaire vise donc à diminuer la survenue de nouveaux cas d’asthme
professionnel. La connaissance, par les acteurs même de ces milieux de travail, des produits
(fiches signalétiques ), procédés présents (information adéquate) est à la base des
interventions à ce niveau de prévention. L’élimination à la source de l’agent sensibilisant
demeure la voie à privilégier. Ainsi on prêtera une attention particulière à la substitution de
l’agent sensibilisant par un agent plus sécuritaire. Comme la concentration de substances
sensibilisantes dans l’air est un des déterminants important dans le développement de
29,30
, des modifications de l’environnement de travail visant la diminution du niveau
l’asthme
d’exposition doivent être réalisées en priorité. Des actions dans l’organisation du travail peuvent
aussi être entreprises pour agir sur le facteur durée d’exposition. De plus, outre le port de
protection respiratoire adéquate, on envisagera le cloisonnement des aires de travail à risque,
l’installation d’un système de ventilation adéquat de même que l’utilisation d’une hotte lorsque
le produit est pulvérisé en aérosol. Comme l’exposition à des concentrations élevées lors de
courtes périodes, outre le risque d’apparition d’un RADS, est davantage liée à l’apparition de
l’asthme professionnel, l’entretien des équipements et des lieux permettra d’éviter les risques
de déversements de quantités importantes d’un produit sensibilisant. Enfin, dans certains
contextes précis, lorsque la tâche impliquée est de courte durée et peu fréquente, des
équipements de protection individuelle (masque, appareil respiratoire autonome) peuvent être
utilisés.
Dans une perspective de prévention primaire, il est également important d’identifier les facteurs
de risque liés aux caractéristiques du travailleur sur lesquels il est possible d’agir. Ainsi, il est
maintenant bien reconnu que les antécédents allergiques (ou atopiques) sont habituellement
associés, quoique faiblement 30, à un risque accru d’asthme professionnel aux substances de
haut poids moléculaire (polysaccharides, protéines, etc.) 29, mais qu’ils ne constituent pas un
facteur de risque important de sensibilisation aux substances de faible poids moléculaire telles
que les isocyanates. La relation entre l’asthme professionnel et le tabagisme est peu connue,
quoique certaines études suggèrent un lien entre ce facteur et la sensibilisation à certaines
substances de haut poids moléculaire 23. Enfin, à notre connaissance, aucune étude n’a abordé
de façon spécifique la question de l’association entre, d’une part, l’hyperréactivité bronchique
chez des individus asymptomatiques mesurée par le test de provocation bronchique à
l’histamine ou à la méthacholine, et, d’autre part, le risque de survenue d’asthme professionnel.
En 1998, une recherche qui tentait d’établir la relation entre l’histoire clinique, le test de
provocation non spécifique à la méthacholine et un test de provocation spécifique chez des
patients avec asthme professionnel suspecté, a montré que 30 à 53 % des patients chez qui
l’histoire et le test spécifique étaient négatif, ont quand même eu un résultat positif au test de
31
provocation non spécifique . Parmi l’ensemble de ces faux positifs (au test de provocation non
spécifique, n=67) notons que 24/30 (80 %) étaient des travailleurs exposés aux isocyanates.
L’état des connaissances actuelles ne permettant d’aucune façon de prédire quels individus
développeront de l’asthme professionnel, aucun travailleur ne devrait être exclu du travail sur la
base des facteurs mentionnés précédemment. Cette position est d’ailleurs soutenue par la
32
Société canadienne thoracique .
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Peut-on dépister l’asthme professionnel?
En prévention secondaire, l’identification d’un stade précoce asymptomatique de la maladie,
dans le but d’offrir suffisamment tôt un traitement ou un suivi préventif demeure l’élément
fondamental. Dans l’asthme professionnel, outre les transformations biochimiques,
histologiques et physiologiques apparaissant dans les heures précédant les manifestations
symptomatiques, l’état des connaissances actuelles ne permet pas d’identifier les processus
physiopathologiques se produisant dans les semaines ou mois précédant l’apparition de la
symptomatologie. Des études sont cependant en cours pour tenter d’identifier certains
33
marqueurs biologiques . Nous ne sommes cependant pas encore en mesure d’identifier une
période critique de durée suffisante pour permettre d’appliquer un test qui distingue les
individus qui développeront l’asthme professionnel de ceux qui ne le développeront pas et
d’offrir précocement un traitement efficace chez l’asthmatique asymptomatique. L’absence d’un
stade précoce asymptomatique reconnaissable rend donc impossible le dépistage de cette
condition, que ce soit à l’aide d’un questionnaire, de l’examen physique, d’une spirométrie ou
d’un test de provocation bronchique non spécifique. Toutefois, ces approches demeurent
essentielles dans un contexte clinique pour procéder au diagnostic chez les travailleurs
symptomatiques. Ainsi, avant l’implantation d’un programme de dépistage de l’asthme
professionnel, nous devrons d’abord posséder une meilleure connaissance de l’évolution du
processus de sensibilisation menant à la symptomatologie de l’asthme afin d’identifier un stade
précoce asymptomatique, ensuite connaître la validité des tests médicaux utilisés dans un
contexte de dépistage et finalement pouvoir offrir un suivi efficace chez les travailleurs
asymptomatiques ainsi dépistés.
Rhinite et asthme professionnel
La rhinite professionnelle (RP) est une pathologie fréquemment associée à l'asthme
professionnel (AP). Une étude québécoise récente note une prévalence de rhinite chez 92%
34
des travailleurs atteints d'asthme professionnel .
La littérature décrit plusieurs contaminants communs à ces deux entités: les poussières de
35,36
37,38,39,40,41
, les poussières de farine (ou des enzymes contenues dans celles-ci)
,
bois
42
43,44,45
46,47
48
, certains pollens
, certains insectes
poudres de lait , des protéines animales
,
,
certains métaux tel le nickel 49, le formaldéhyde 50, des résines 51 52, le latex 53 54, mais aussi les
, ,
isocyanates 55 56 57.
Les travailleurs atteints d'une ou de l'autre de ces pathologies vont répondre de façon
37,46,56,58,59,60
60,61,62
ou bronchiques
notamment pour
semblable aux test de provocation : cutanés
les allergies médiées par des Ig-E spécifiques. De même, les travailleurs atteints
simultanément de ces deux pathologies réagiraient à la fois aux tests de provocation
33,63
42
ou des conjonctives .
bronchiques et aux tests de provocation
Couplé au fait que pour de nombreux travailleurs, les symptômes de rhinite précèdent ceux
64
d'asthme ; certains auteurs suggèrent donc que le dépistage des travailleurs atteints de rhinite
55,65,66,67,68
. Il
professionnelle serait le premier pas dans la prévention de l'asthme professionnelle
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semble que la rhinite précède l'apparition de l'asthme pour un pourcentage beaucoup plus
grands de travailleurs pour les agresseurs de haut poids moléculaires(HPM) que pour les
34,69
34
. Malo note
contaminants de faible poids moléculaires(FPM): 95 % versus 15 % des cas
de plus que c'est l'intensité des symptômes de rhinite qui serait plus grand chez les travailleurs
exposés aux HPM alors que la prévalence de l'association rhinite-asthme serait semblable,
indépendamment du pois moléculaire de l'agent en cause.
Il semble que lorsque l'on procède à un dépistage de l'une et l'autre de ces pathologies dans un
milieu de travail donné, l'on décèle habituellement une proportion plus grande de travailleurs
atteints de rhinite lié à un agresseur présent dans le milieu de travail que d'asthme lié au même
39,67
.
agresseur
En résumé :
• les patients porteurs d'asthme professionnel sont souvent porteurs également de
rhinite de même nature
• la RP précède souvent l'AP
• il existe des tests (semblables aux tests bronchiques) démontrant hyperréactivité et la
réaction spécifique de la muqueuse nasale aux agents responsables de la RP
• l'identification des individus porteurs de RP pourrait prévenir le développement des
symptômes d'asthme chez ces individus
• on ignore la proportion de travailleurs porteurs de RP qui sont susceptibles de
développer de l'AP
• les travailleurs porteurs d'AP n'ont pas tous eu de symptômes de RP
En conclusion: Utiliser le dépistage de la RP pour prévenir le développement de l'AP semble
être une voie possible à développer mais des données supplémentaires tirées d'une recherche
structurée, nous permettant d'évaluer l'efficacité d'une telle stratégie, doivent d'abord être
connues. Toutefois, il semble prudent de suggérer de rester vigilant face à un groupe de
travailleurs chez qui on observerait une prévalence élevée de rhinite.
Pourquoi doit-on prioriser l’identification précoce des travailleurs symptomatiques?
Les activités de prévention tertiaire incluent des activités visant à identifier précocement les
travailleurs présentant des symptômes suggestifs d’asthme professionnel. Il est clairement
établi que l’identification de la maladie à une stade précoce conduisant au retrait complet de
l’exposition ou de l’environnement de travail, améliore grandement l’efficacité de l’intervention
70
et pourrait permettre une disparition complète des symptômes d’asthme . Cependant une forte
proportion de travailleurs victime d’AP demeurent symptomatiques et présentent de
, ,
l’hyperréactivité bronchique persistante malgré le retrait de l’exposition professionnelle 29 30 71 .
Ces connaissances suggèrent donc la possibilité que la MPOC survienne, qu’il y ait retrait ou
non de l’exposition des travailleurs souffrant d’AP. Par ailleurs, l’exposition continue du
travailleur symptomatique à un agent sensibilisant peut conduire à une condition asthmatique
persistante et même au décès. En somme, la réduction de la durée de la période
symptomatique précédant la confirmation du diagnostic d’asthme professionnel est un facteur
majeur de pronostic favorable.
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L’atteinte de cet objectif nécessite l’implication du travailleur bien informé sur les agents
sensibilisants présents dans son milieu de travail et des symptômes et conditions suggestifs
d’asthme professionnel. Ainsi, le travailleur pourra reconnaître la nature de ses symptômes et
solliciter plus rapidement une consultation.
À cette étape, la prise en charge du travailleur implique la contribution concertée du médecin
de première ligne et des services de pneumologie afin de préciser le diagnostic et d’établir une
relation causale entre la maladie et le milieu de travail. À cet égard, plusieurs outils
diagnostiques sont à la disposition du clinicien: questionnaire et examen physique, mesures
sériées des débits de pointe, tests spirométriques, tests de réponse aux bronchodilatateurs,
tests de provocation bronchique non spécifiques et tests de provocation bronchique
spécifiques. Chez des individus symptomatiques, l’utilisation rationnelle et circonstanciée de
ces outils permet, dans la majorité des cas, d’établir un diagnostic précis. Il convient de noter
que la Société canadienne de thoracologie recommande, lorsque cela est possible, de ne pas
32
retirer du travail la personne chez qui on suspecte un asthme professionnel .
Le médecin clinicien désirant établir un lien entre la présence d’asthme et le milieu de travail
pourrait juger utile de disposer, à des fins de comparaison, des résultats de tests de
provocation bronchique non spécifique antérieurs. Cela impliquerait pour l’entreprise de
soumettre périodiquement tous les travailleurs à un test de provocation bronchique non
spécifique afin d’utiliser les résultats de ces test comme références (ligne de base) lorsque
certains travailleurs présenteront des symptômes suggestifs d’asthme professionnel. Si cette
approche est attrayante pour le clinicien, elle ne peut se justifier dans une perspective
d’intervention de santé publique efficace, efficiente et respectueuse des droits des travailleurs.
Un exemple servira à illustrer ce propos. Nous savons qu’environ 5 % (5 à 10 % selon les
auteurs) des travailleurs exposés aux isocyanates développeront de l’asthme professionnel.
Supposons une entreprise de 100 travailleurs soumis à un test de provocation bronchique non
spécifique en début d’emploi et annuellement par la suite. Supposons également que sur une
certaine période d’observation, 20 travailleurs sur les 100 présentent des symptômes
compatibles avec la présentation clinique d’asthme (toux, dyspnée, serrement thoracique, etc.).
De ces 20 travailleurs symptomatiques, 5 ayant une réponse positive au test de provocation
bronchique non spécifique verront le diagnostic d’asthme professionnel confirmé par des tests
de provocation bronchique spécifique. Disposer des résultats d’un test de base n’apporte
aucune information supplémentaire utile au diagnostic 31. Chez les 15 autres travailleurs
symptomatiques un test de provocation bronchique non spécifique négatif est habituellement
suffisant pour exclure le diagnostic d’asthme. Chez ces 20 travailleurs, le fait de disposer des
résultats d’un test de base n’apporterait donc aucune information supplémentaire utile à la
confirmation ou l’exclusion du diagnostic.
Une telle stratégie nous conduirait donc à soumettre périodiquement 100 travailleurs dont 80
asymptomatiques à des tests de provocation bronchique non spécifique pour lesquels ils ne
retireront aucun bénéfice. Au contraire, compte tenu de la variabilité de la réponse à ces tests,
plusieurs travailleurs asymptomatiques seront considérés comme ayant une réponse anormale
à ce test. Il est pertinent de rappeler les conclusions des membres du comité sur l’asthme
32
professionnel de la Société Canadienne de Thoracologie :
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Bien que les travailleurs atteints d’asthme professionnel doivent avoir la
possibilité d’obtenir une aide médicale, il n’y a vraiment aucune évidence qu’une
surveillance périodique soit efficace ou qu’une sélection en pré-embauche ou
que la mesure de la réactivité bronchique soit justifiée.
Donc, aucune évidence ne permet de conclure qu’un tel programme peut être utile aux
travailleurs. Alors que les ressources humaines et financières investies dans une telle opération
pourraient être utilisées à d’autres fins, la possibilité de sélection des travailleurs en préembauche ou en cours d’emploi conduisant au déni du droit à l’embauche ou à la perte
d’emploi constitue l’effet pervers prévisible le plus important de ce type d’approche.
Gestion des cas d’asthme professionnel
L’importance d’établir un diagnostic précis d’asthme professionnel ne saurait être trop
réaffirmée. Chez une personne sensibilisée, la prévention de l’aggravation des symptômes
passe par l’élimination de l’exposition ou le retrait du travailleur de l’environnement de travail,
responsable de l’asthme professionnel.
La diminution de l’exposition par la ventilation ou le port d’équipement de protection personnelle
n’apparaissent pas des moyens qui permettent une amélioration suffisante du pronostic et sont
considérés éthiquement inacceptables, puisqu’ils sont susceptibles d’aggraver la condition du
travailleur. Le maintien dans le milieu de travail avec une médication antiasthmatique ne peut
également être recommandée qu’exeptionnelement. Toutefois, dans les situations où le patient
est dans l’impossibilité d’éviter toute exposition à l’agent sensibilisant, nous nous retrouvons
devant un difficile problème éthique qui ne peut être abordé que sur une base de cas par cas. Il
importe alors d’évaluer les inconvénients sérieux engendrés soit par le maintien dans le milieu
de travail ou ceux également notables engendrés par le retrait de ce milieu, notamment: la
difficulté ou l’impossibilité pour le travailleur de se trouver un autre emploi en raison de l’âge ou
des limites de sa formation personnelle. La reconnaissance d’un asthme professionnel peut
permettre au travailleur d’accéder aux programmes de réadaptation professionnelle offerts par
la Commission de la santé et de la sécurité au travail (CSST), sans toutefois assurer au
travailleur l'accès à un emploi de même niveau par la suite.
En plus de la gestion individuelle du cas d’asthme professionnel, l’identification d’un nouveau
cas peut être considérée comme un événement sentinelle pouvant conduire à une intervention
dans le milieu de travail. Cette intervention visera l’identification de cas prévalent d’asthme
professionnel et permettra de définir des activités de prévention primaire adaptés à ce milieu.
Conclusion sur la prévention de l’asthme professionnel
L’asthme professionnel est un problème de santé de plus en plus fréquent. La connaissance et
l’utilisation du continuum de prévention nous permet d’identifier des interventions efficaces pour
contrôler l’apparition et la progression de ce problème chez les populations de travailleurs
exposés à des agents sensibilisants. Étant donné que l’on ne peut identifier une période
critique de durée suffisante pour appliquer un test permettant de distinguer les individus qui
développeront de ceux qui ne développeront pas de l’asthme professionnel et offrir
précocement un traitement efficace chez l’individu asymptomatique, les interventions de
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prévention secondaire ne sont pas justifiées. Pour l’essentiel, les interventions de santé
publique portant sur l’asthme professionnel repose sur des activités de prévention primaire et
dans l’initiation d’une démarche diagnostique précoce des symptômes initiée par les travailleurs
atteints (prévention tertiaire).
L’asthme aux isocyanates
Ce type d’asthme est devenu l’une des principales causes d’asthme professionnel. La
prévalence et l’incidence dépendent de l’importance de l’exposition. Dans l’asthme aux
isocyanates, une personne sensibilisée peut réagir à des doses aussi faibles que 0,001 ppm 5.
Selon les différents auteurs, la prévalence de l’asthme professionnel aux isocyanates se situe
5
entre 5-10 % et jusqu’à 20 % dans des conditions extrêmes (4-15 % selon Zenz C ). Le niveau
74
75,76
72,73
, la durée et particulièrement les pics d’exposition
rencontrés sont à l’origine de la
maladie asthmatique et détermineraient cette incidence. Fait important, 40 % des malades
développent leur asthme au cours de la première année de contact avec les isocyanates.
Toutefois certains travailleurs peuvent développer cet asthme plusieurs années après le début
de l’exposition 5. De plus, 50 à 75 % des sujets, même après retrait du travail, continuent à
présenter des problèmes. L’importance de ces troubles et l’évolution vers une condition
d’obstruction chronique dépendent du nombre d’années où le travailleur était symptomatique et
,
de la sévérité de la maladie au moment du diagnostic 75 77.
La toux et la dyspnée au travail avec des signes d’hyperréactivité bronchique lors d’exposition à
des irritants non spécifiques sont les signes les plus fréquents rapportés par le travailleur et
souvent les premiers indices de l’installation d’un asthme professionnel. Les symptômes
asthmatiques peuvent être immédiats, semi-retardés ou retardés ou une combinaison de ces
types de réaction. Dans certains cas on peut retrouver d’autres manifestations comme la
rhinite, une conjonctivite et des dermatites. Les phénomènes d’atopie, les habitudes
tabagiques, un asthme préexistant devenu asymptomatique, une hyperréactivité bronchique
non spécifique, n’ont pas été démontrés comme étant des facteurs de risque accrus pour le
5,73,78
.
développement d’un asthme professionnel aux isocyanates
Mécanismes impliqués dans l’induction de l’asthme professionnel
Les plus récentes données d’études cliniques et expérimentales, suggèrent une étiologie
multifactorielle. Trois principales origines physiologiques peuvent être décrites:
pharmacologique, irritative et immunologique. Selon le premier mécanisme, les isocyanates
agiraient comme des agonistes des récepteurs adrénergiques ou bloquants bétaadrénergiques ce qui entraînerait une perturbation dans le contrôle des muscles lisses des
bronches (dysfonction ou hyperréactivité ou inflammation) 76. Le second mécanisme en est un
de toxicité directe et l’importance de la réponse dépend du niveau et de la durée de l’exposition.
Selon les études animales, cette réaction cellulaire inflammatoire est non spécifique dans
l’asthme induit par les isocyanates. Chez l’humain, le tragique accident à Bhopal en Indes, a
confirmé ces faits. Pour ce qui est du troisième mécanisme, immunologique celui-là, plusieurs
études n’ont pas permis d’identifier un type particulier d’anticorps spécifique ou un mécanisme
privilégié associé de façon constante avec la maladie (IgE, IgM, cellule T). Lorsque plusieurs
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organes sont touchés, un phénomène de sensibilisation impliquant les IgE est souvent retrouvé
. Toutefois selon certains chercheurs, aucune relation entre un niveau élevé d’IgE spécifique
79
aux isocyanates et le test de provocation spécifique ne sera pas positif . En conclusion,
compte tenu de la faible prévalence d’IgE spécifique ou d’autres anticorps, un mécanisme
immunologique ne semble pas la cause principale de l’asthme induit par les isocyanates.
Cependant les hypothèses pharmacologiques et irritatives ne peuvent expliquer la majorité des
80
cas . Il y a donc là encore beaucoup de place pour de nouvelles études.
19
Sensibilisation respiratoire à la suite de contacts cutanés
Cette question est encore controversée. Bien que certaines études tentent d’affirmer
81,82,83,84,85,86
87,88,89,90,91
(plausibilité biologique chez l’animal) ou indirectement
directement
(absence d’exposition respiratoire ou exposition bien en dessous des normes mises en
évidence dans certains cas de travailleurs sensibilisés) l’existence de cette relation, cette
dernière ne peut encore être retenue. En effet on discute toujours de la solidité des modèles
utilisés. Cependant, comme déjà mentionné, il est clair que les mécanismes de développement
de l’asthme aux isocyanates sont complexes et que la simple hypothèse immunologique du
80
développement d’anticorps ne suffit pas à expliquer la majorité des cas .
Activités de surveillance médicale en milieu de travail
Activités en prévention primaire
Dans les établissements, toutes les mesures techniques possibles (substitution, outils et
équipements; ventilation et filtration), les bonnes méthodes de travail (manipulation des
produits et procédures d’urgence en cas de déversement), les activités de sensibilisation des
acteurs de ces milieux de travail et de soutien dans la mise en place de mesures d’élimination
(substitution) ou de réduction à la source et qui visent la diminution de l’exposition des
travailleurs et du nombre de travailleurs exposés, doivent être appliquées en tout premier lieu.
Un programme adéquat de protection respiratoire et un monitoring environnemental devrait
assurer le suivi des situations non contrôlées par des mesures de réduction.
Au niveau médical, la difficulté de définir le ou les champs d’intervention possible face au
problème d’asthme aux isocyanates réside dans le fait que dans l’asthme professionnel aux
isocyanates comme dans l’asthme professionnel, il n’existe pas d’indicateur validé d’une plus
grande susceptibilité de certains individus avant toute exposition. La réalisation de différentes
épreuves (questionnaire, spirométrie, test de provocation non spécifique, etc.) avant exposition,
même en ne considérant pas les contraintes et les aspects opérationnels de ces pratiques,
n’apportera aucune information utile ou utilisable aux fins de dépistage. Même si des auteurs
recommandent certains tests avant l’embauche, nous savons qu’ils ne prédisent rien et qu’ils
devront de toute façon être repris et de nouveau interprétés dans le contexte clinique et
diagnostique de l’apparition d’un asthme professionnel. De plus les risques pour les travailleurs,
déjà évoqués précédemment sous le chapitre du dépistage de l’asthme professionnel (cf. p.7)
en général, sont ici aussi très présents.
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Activités en prévention secondaire
Tout comme certains collègues l'ont souligné dans le document: « Guide de pratique
professionnelle: Surveillance médicale des travailleurs exposés aux gaz et fumées de
soudage92 », on observe de nombreuses difficultés reliées à l’utilisation de la spirométrie
comme outil de surveillance en prévention secondaire (suivi longitudinal). Pour la mesure des
débits maximaux en particulier on note une reproductibilité du test avec un haut coefficient de
variabilité (20 %) et une mauvaise valeur prédictive de cet indice d’atteinte des petites voies
respiratoires sur celle des voies respiratoires de plus gros calibre, elles-mêmes responsables
des atteintes fonctionnelles. Pour les mesures des volumes on remarque trop de variations
interindividuelles entraînant des valeurs prédites larges, une variabilité intra-individuelle
importante de la mesure de la perte de la fonction pulmonaire et deux biais importants
secondaires au vieillissement et au tabac. On notera de plus les hautes exigences techniques,
la disponibilité et les qualifications du personnel, la difficulté d’une interprétation longitudinale
homogène en tenant compte de la non spécificité aux isocyanates de ces épreuves de fonction
respiratoire. De plus, une fois le travailleur exposé, l’apparition de symptômes suggère-t-elle
une sensibilisation et un asthme professionnel ou simplement un épisode isolé d’hyperréactivité
bronchique suite à une exposition aiguë ou même continue?
Activités en prévention tertiaire
Dans l’asthme aux isocyanates comme dans la problématique de l’asthme professionnel en
général, les signes cliniques de la maladie apparaissent rapidement, ne laissant que peu de
temps et aucun signe suffisamment reconnaissable qui pourrait justifier une recherche
systématique d’individus en état d’être atteints. Et c’est sans doute pour cette raison, que
certains auteurs 5 recommandent de mettre en place des activités de surveillance au moins
annuelles. Mais cette surveillance annuelle qui cherche à mettre en évidence un diagnostic
clinique, lorsqu’elle est entreprise, doit être exhaustive. En effet la confirmation d’un diagnostic
clinique d’asthme professionnel aux isocyanates à partir de symptômes compatibles, demande
d’effectuer plusieurs interventions cliniques et tests non spécifiques et spécifiques selon une
séquence précise et qui respecte plusieurs critères de qualité dont celui de la proximité dans le
temps par rapport au moment où le travailleur est retiré du milieu de travail 43.
La symptomatologie de l’asthme aux isocyanates n’a rien de particulier et il n’existe aucun
questionnaire spécifique ou autre outil médical permettant d’établir un diagnostic clinique à un
stade précoce de la maladie. La chronologie des symptômes par rapport aux périodes
d’exposition aux isocyanates est un élément qui peut être recherché. Il est d’ailleurs essentiel
au diagnostic clinique. Il est aussi important de diagnostiquer l’asthme professionnel le plus tôt
possible afin d’éviter l’aggravation de l’asthme ou le développement de l’obstruction respiratoire
chronique. Même si un tel objectif est tout à fait acceptable et louable en clinique, il est aussi
porteur de plusieurs pièges et conséquences lorsqu’il est pris en charge dans une approche
préventive de santé publique. En effet outre les difficultés déjà énoncées d’utiliser un examen
comme la spirométrie, poser un diagnostic clinique demande le plus souvent plusieurs
rencontres individuelles, l’utilisation de ressources humaines et matérielles spécialisées, des
interventions pour coordonner ces ressources avec les différents partenaires impliqués et un
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suivi médico-administratif serré de l’ensemble de chaque dossier étudié. Ces interventions
relèvent essentiellement d’une approche clinique.
La prise en charge des cas qui seraient ainsi mis en évidence nous semble nettement dépasser
les mandats et la disponibilité des ressources de la santé publique. À la limite, si cette prise en
charge est justifiée, elle pourrait l’être aussi dans toutes les autres pathologies reliées au travail
mises en évidence par nos différentes interventions.
Par contre, il n’en demeure pas moins que nous avons une responsabilité vis à vis ce problème
important aux effets débilitants pour un assez grand nombre de travailleurs. Il nous apparaît
donc utile et important d’initier et de participer activement à une intervention dans le milieu de
travail et dans la complémentarité des responsabilités des différents partenaires du milieu.
La sensibilisation des milieux de travail et particulièrement des travailleurs au problème de
l’asthme professionnel aux isocyanates nous apparaît la pierre angulaire de nos interventions.
L’auto-identification des symptômes par les travailleurs eux-mêmes et la possibilité d’obtenir
alors un avis du médecin responsable avant toute autre intervention ou investigation nous
semble une démarche saine. Elle permettrait aux travailleurs de connaître les conséquences de
l’issue du dépistage et de l’investigation clinique, avec, possiblement un retrait de l’exposition et
probablement, le plus souvent, du milieu de travail. Par ailleurs, la mise en place de
mécanismes efficaces nous permettant d’arriver à un diagnostic rapidement est un élément
déterminant pour éviter la détérioration inutile de la santé des travailleurs.
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Recommandations du groupe de travail
Le réseau de la santé au travail dans une approche de santé publique doit orienter ses actions
vers des objectifs clairs, précis, simples et mesurables. À cet effet, nous identifions deux
objectifs généraux. D’abord un premier relié aux effets irritatifs de ces produits: diminuer
l’incidence des phénomènes d’irritation locales tels les dermatites, conjonctivites, rhinites et
RADS. Ensuite un second relié aux effets de sensibilisation: diminuer l’incidence des nouveaux
cas de travailleurs atteints de conjonctivites, de rhinites et d’asthme professionnel aux
isocyanates et les conséquences sur la santé des travailleurs symptomatiques et identifiés
comme tels.
Surveillance médicale
Il est important d’axer nos interventions prioritairement dans des activités de prévention
primaire. Les actions plus en aval (prévention tertiaire) doivent être intégrées dans le suivi
médical des travailleurs avec les autres intervenants impliqués et particulièrement les cliniciens
qu’il faut informer adéquatement et soutenir au besoin dans leur prise en charge.
Comme l’objectif de nos interventions se situe d’abord au premier niveau (prévention primaire),
l’action des partenaires, particulièrement celle de la CSST, mais aussi celle des Associations
Sectorielles Paritaires (ASP), des syndicats et des employeurs est essentielle à l’atteinte de cet
objectif. Un cadre et des orientations provinciales seront donc nécessaires pour obtenir tout
l’impact indispensable à l’obtention de résultats. Tous nos efforts de connaissance et
sensibilisation des acteurs de ces milieux de travail ne pourront à eux seuls amener les
changements qui y sont nécessaires. Tout un contexte de soutien des interventions dans la
mise en place de mesures d’élimination ou de réduction à la source de l’exposition des
travailleurs, dans l’utilisation sécuritaire de ces produits et optimale des moyens de protection
individuelle et dans la caractérisation et le suivi de l’environnement de travail sera nécessaire.
C’est dans ce sens qu s’est d’ailleurs développé le projet provincial d’intervention visant cet
agresseur : le lecteur est invité à prendre connaissance des documents issus de ce
programme.
En ce qui concerne l’identification des cas déjà atteints et la surveillance de l’apparition de
nouveaux cas en cours d’emploi, les milieux de travail feront l’objet d’activités d’information
périodiques. À partir de ces informations, les travailleurs qui auront identifié leurs symptômes le
cas échéant (avec ou sans l’aide d’un questionnaire d’auto-déclaration cf. annexe 1) et qui se
seront manifestés (mécanisme à mettre en place pour maintenir un niveau de confidentialité
maximum), seront informés des ressources cliniques disponibles, et du processus diagnostique
et de ses conséquences lors d’une rencontre avec une ressource médicale. Une évaluation
médicale, comprenant une histoire clinique complète (avec ou sans questionnaire) et un
examen physique, sera alors complétée d’une part pour vérifier la compréhension des
symptômes et d’autre part pour confirmer la probabilité du problème suspecté. Si le cas
demande une investigation plus poussée et que le travailleur désire continuer l’investigation, un
lien sera établi dès ce moment avec une ressource clinique (médecin pivot, pneumologue
associé, médecin traitant...) et le processus diagnostique enclenché. De plus il faut noter
l’importance qu’il y ait effectivement un retour d’information pour le médecin responsable
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comme cela est prévu dans les procédures internes de la CSST. Les mécanismes mis en place
pour assurer la prise en charge des travailleurs est connue sous le nom de : réseau de
référence pour l’asthme professionnel et l’organigramme en est donné à l’annexe 2.
Contenu des activités de formation et d’information dans le milieu de travail
La formation des travailleurs et des employeurs sur l’asthme aux isocyanates complétera les
interventions de base des équipes de santé au travail. L’objectif de cette formation est de
permettre à chaque travailleur de reconnaître le plus rapidement possible les symptômes de
l’asthme professionnel, afin qu’il puisse consulter une ressource clinique (médecin traitant,
clinique de santé au travail, pneumologue ) et avoir une investigation en vue d’une
confirmation du diagnostic. Le principal facteur pronostique de l’évolution de cette pathologie
étant le retrait de l’exposition, la précocité du diagnostic est de première importance.
L’information des travailleurs devrait donc porter sur les éléments suivants :
! les manifestations d’irritation cutanée et des muqueuses;
! définition de l’asthme professionnel aux isocyanates incluant les notions de prévalence et
d’histoire naturelle de la maladie;
! description des symptômes :
# Toux, difficulté respiratoire, serrement
# Réaction immédiate et retardée
# Amélioration au début lors des congés
# Présence d’une rhinite typique en lien avec le travail
! démarche diagnostique pour le travailleur
Possibilité d’un premier contact avec le médecin responsable pour s’assurer de la
compréhension par le travailleur des symptômes, des ressources cliniques disponibles et
des implications de sa démarche;
! traitements disponibles
# retrait de l’exposition si sensibilisé ;
! moyens de prévention: réduction de l’exposition
# outils adéquats (pistolets )
# ventilation: aspiration à la source
# isolement du procédé
# méthodes de travail sécuritaires (manipulations et procédures en cas de
déversement )
# équipement de protection respiratoire conforme
# mesures d’hygiène de base (vêtements de travail .).
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Conclusion
Un guide sur la surveillance médicale des travailleurs exposés aux isocyanates ne pouvait pas
passer sous silence toute la question de la surveillance de l’asthme d’origine professionnelle en
général. Malheureusement à ce jour, surveiller l’apparition de ces symptômes signifie qu’il est
déjà trop tard pour prévenir l’apparition de la maladie. Il demeure néanmoins très clair et
important que ce diagnostic soit posé le plus précocement possible pour en diminuer la gravité.
Tous les intervenants et particulièrement ceux de la santé publique doivent concentrer d’abord
leurs actions pour sensibiliser ces milieux de travail à ces problèmes de santé. Ils doivent aussi
les soutenir en vue d’une diminution et d’un contrôle des expositions potentielles. Ils doivent de
plus favoriser un continuum et une intégration des actions individuelles à poser dans l’intérêt du
travailleur et avec son consentement éclairé.
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Annexe 1
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QUESTIONNAIRE AUTOADMINISTRÉ SUR L'ASTHME
Pour répondre aux questions, choisissez la case appropriée, en mettant une croix (x). Si vous n'êtes pas sûr(e) de la réponse,
choisissez "non".
1. Avez-vous eu des sifflements ou sillements dans la poitrine à un moment
quelconque dans les 12 derniers mois?
non
❑
oui ❑
1.l Avez-vous été essouflé(e), même légèrement, quand vous aviez
ces sifflements ou sillements?
non
❑
oui
❑
1.2 Avez-vous eu ces sifflements ou sillements quand vous n'étiez
pas enrhumé(e)?
non
❑
oui
❑
2. Vous êtes-vous réveillé(e) avec une sensation de difficulté respiratoire à un
moment quelconque dans les 12 derniers mois?
non
❑
oui
❑
3. Avez-vous été réveillé(e) par une crise d'essoufflement à un moment
quelconque dans les 12 derniers mois?
non
❑
oui
❑
4. Avez-vous été réveillé(e) par une quinte de toux à un moment quelconque
dans les 12 derniers mois?
non
❑
oui
❑
5. Avez-vous eu une crise d'asthme dans les 12 derniers mois?
non
❑
oui
❑
6. Prenez-vous actuellement des médicaments pour l'asthme?
non
❑
oui
❑
non
❑
oui
❑
non
❑
oui
❑
non
❑
oui
❑
non
❑
oui
❑
❑
oui
❑
Si "non", passez à la question 2. Si "oui":
7. Quand vous êtes à votre poste de travail, vous arrive-t-il:
• de vous mettre à tousser?
• de vous mettre à avoir des sifflements ou des sillements dans la poitrine
en respirant?
• d'avoir une sensation d'oppression ou de serrement dans la poitrine?
• de commencer à vous sentir essouflé(e)?
8. Si "oui" à l'un des articles de la question 7, veuillez préciser dans quelles circonstances:
9. Si "oui" à l'un des articles de la question 7, est-ce que ce ou ces problèmes à
votre travail s'améliorent ou disparaissent en fin de semaine ou quand vous
êtes en vacances?
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non
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Annexe 2
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Modèle du Réseau de Référence pour l'Asthme Professionnel
Étape
Démarche
a. Sensibilisation,
Information des travailleurs
b. Auto-déclaration par le
travailleur
Responsabilité
Commentaire
Un questionnaire court,
auto-administré, sera
distribué.
c. Évaluation médicale
Histoire clinique complète
(avec ou sans
questionnaire) et examen
physique
Le médecin responsable doit évaluer s'il est pertinent ou non de passer à l'étape suivante. Il contacte alors
le médecin pivot de sa région. On peut faire appel au pneumologue associé avant même de procéder au
test à la métacholine.
L'interprétation du test à
Test à la méthacholine
Médecin pivot régional
la méthacholine relève
2
(TPNS)
(du réseau de santé
du médecin pivot qui
publique)
peut souhaiter en
discuter avec le
pneumologue associé
Avant de passer à l'étape suivante, le médecin pivot doit évaluer deux choses: Semble-t-il s'agir d'un
asthme professionnel? Si oui, et si le travailleur le désire, le dossier est-il suffisamment étoffé pour que le
travailleur soumette sa réclamation à la CSST?
Référence du travailleur au
Certains centres supraCMPP et investigation
3
Travailleur ou médecin régionaux seront
complémentaires (débits et
pivot ou pneumologue identifiés.
TPNS sériés)
des centres supra1
Médecin Responsable
régionaux
Pour certains cas, cette étape sera réalisée avant la présentation de la réclamation à la CSST.
Test de provocation
CMPP
4
spécifique
Médecin traitant
(individuel); médecin
Suivi
5
responsable (collectif).
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Références
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e
Lauwerys R. Toxicologie industrielle et intoxications professionnelles. 3 édition. Masson 1992,510-1.
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Baur X, et al. Respiratory and Other Hazards of Isocyanates. Int Arch Occup Environ Health
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3
Woods G. The ICI polyurethanes Book, Second Edition, ICI Polyurethanes and John Wiley & Sons,
1990.
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