Prise en charge et évolution des Ruptures traumatiques de la Rate

REPUBLIQUE DE GUINEE
Travail – Justice – Solidarité
....................................
MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE
SCIENTIFIQUE
.............................
UNIVERSITÉ POUR LE DEVELOPPEMENT COMUNAUTAIRE
UDECOM
......................
FACULTE DES SCIENCES MEDICALES
**************
DEPARTEMENT DE MEDECINE - CHAIRE DE CHIRURGIE
**************
Année universitaire 2015- 2016 5ème Promotion
THESE N°………
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES,
THERAPEUTIQUES ET EVOLUTIFS DES
HEMOPERITOINES TRAUMATIQUES D’ORIGINE
SPLENIQUE A L’HOPITAL REGIONAL DE N’ZEREKORE
Thèse présentée et soutenue publiquement le …... /……. / 201….
Par
Ouo – Ouo LOUA
Né le 17 Décembre 1987 à Dinguiraye
Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (DIPLOME D’ETAT)
Directeur de thèse
Pr Daman SANO
Président du jury :
MCA
Pr ……………………………………
Co-Directeur de thèse
Membre du jury :
Dr Kokolypé THEA
Pr ..........................................................
Pr……………………………………...
Dr ……………………………………
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
SOMMAIRE
DEDICACES ET REMERCIEMENTS............................................................................................................. 2
DEDICACES ........................................................................................................................................... 3
REMERCIEMENTS ................................................................................................................................ 4
LISTE DES ABREVIATIONS ........................................................................................................................ 7
INTRODUCTION ET ENONCE DU PROBLEME ........................................................................................... 8
1. GENERALITES ..................................................................................................................................... 11
2.
1.1.
DEFINITION ............................................................................................................................ 12
1.2.
EPIDEMIOLOGIE ..................................................................................................................... 12
1.3.
RAPPELS ................................................................................................................................. 13
1.4.
ETUDE CLINIQUE.................................................................................................................... 19
1.5.
TRAITEMENT .......................................................................................................................... 26
1.6.
EVOLUTION............................................................................................................................ 35
NOTRE ETUDE ................................................................................................................................ 40
2.1. OBJECTIFS ................................................................................................................................... 41
2.2. METHODOLOGIE......................................................................................................................... 41
3. RESULTATS ......................................................................................................................................... 46
4.
3.1.
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ............................................................................................. 47
3.2.
DONNEES CLINIQUES............................................................................................................. 48
3.3.
DONNEES THERAPEUTIQUES ................................................................................................. 51
3.4.
DONNEES EVOLUTIVES .......................................................................................................... 53
DISCUSSIONS ................................................................................................................................. 55
4.1.
CONTRAINTES ET LIMITES ..................................................................................................... 56
4.2.
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ............................................................................................. 56
4.3.
DONNEES CLINIQUES............................................................................................................. 58
CONCLUSION ......................................................................................................................................... 65
RECOMMANDATIONS............................................................................................................................ 67
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ......................................................................................................... 69
ANNEXES................................................................................................................................................ 73
SERMENT D’HIPPOCRATE ...................................................................................................................... 80
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page1
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page2
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
DEDICACES
 Je rends grâce à DIEU le Tout Puissant et Miséricordieux.
Je dédie ce travail :
 A Monsieur le Président de la République de Guinée, son Excellence
le Pr Alpha CONDE
Vous qui nous avez permis de mener à bien ce travail dans la paix, longue vie à
vous. Amen !
 A toutes les victimes de traumatisme de la rate.
 A mon pays la GUINEE.
A mes parents :
 A mon père : Feu Thoron
Toi qui as été assassiné pendant que tu exerçais ta profession de Médecin, tu as
été pour moi un exemple de courage et de persévérance dans l’accomplissement
du travail bien fait, ce travail est la consécration de tous les efforts que tu as
déployé pour moi. Cher père ce travail est le fruit de tes prières et éducations.
 Dors en paix, Que le Tout puissant t’accorde sa grâce. Amen !
 A ma Mère : Kolikolo HABA
Toi qui m’as supporté depuis ma conception jusqu’à nos jours, qui m’as nourri,
qui m’as protégé et qui as toujours réparé mes erreurs, tu es pour moi l’une des
véritables mères d’Afrique. Chère mère ce travail est aussi le fruit de tes efforts.
 Que Dieu le Tout Puissant te protège et t’accorde une longue vie. Amen !
 A ma grande sœur Feue Kol- Kol Agnès LOUA
Toi qui as rendu l’âme après avoir terminé ton cycle de Médecine et ta thèse ; tu
m’as aidé dans la préparation de ma thèse et tu m’as poussé à suivre tes pas dans
le but d’assumer la relève de notre cher Papa mais Dieu en a décidé autrement.
Ce travail réussi est l’image indélébile de tes efforts.
 Que Dieu t’accorde son paradis céleste. Amen !
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page3
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
 A mes frères et sœurs de sang
Vous qui n’avez ménagé aucun effort pour la réussite de ce travail. L’honneur
vous revient.
 Que Dieu vous protège. Amen !
 A notre fondateur : Pr Nianga Nicéphore MALO
Vous qui avez contribué à ma formation en fondant cette université et en me
soutenant. Ce travail réussi est l’image de votre succès.
 Que Dieu vous donne longue vie et la prospérité. Amen !
 A mon Directeur de thèse : Pr Daman SANO
Vous qui êtes pour moi un véritable maître de formation et qui m’avez suivi
durant l’exécution de mes différentes tâches, ce travail réussi témoigne de votre
sagesse.
 Que Dieu vous donne longue vie et la prospérité. Amen !
 A mon Codirecteur : Dr Kokolypé THEA
Vous qui m’avez poussé à suivre vos pas en étant de bon exemple, en me
formant et en m’encadrant, ce travail réussi est le fruit de votre brillante
compétence.
 Que Dieu veille sur vous et exauce vos prières. Amen !
REMERCIEMENTS
Je profite de cette occasion solennelle, pour adresser mes vifs et sincères
remerciements :
 A notre maître et président du jury : Pr ………………………………
Cher maître, vous êtes l’initiateur de ce travail et vous n’avez ménagé aucun
effort pour son élaboration. Cela témoigne encore une fois de plus l’importance
que vous accordez à notre formation médicale.
Vous incarnez des qualités sociales enviables : une modestie exemplaire, un sens
élevé de l’honneur, de l’humilité et du don de soi.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page4
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Veuillez accepter, cher maître l’expression de notre admiration et soyez rassuré
de notre profonde gratitude. Que Dieu vous donne longue vie. Amen !
 A nos maîtres et juges :
Pr …………………………………………………………………...
Pr ………………………………………….………………………..
Pr ………………………………………….………………………..
Dr …………………………………………………………………..
Chers maîtres nous sommes très honorés du fait que vous soyez membres de ce
jury et de pouvoir bénéficier de vos apports pour l’amélioration de la qualité de
ce travail.
Votre courage, votre grande amitié pour vos collaborateurs et vos élèves, votre
dynamisme et votre disponibilité font de vous des exemples à suivre.
Veuillez retrouver ici chers maîtres notre profonde gratitude.
 A tous nos encadreurs de la FSM et de l’Hôpital régional de
N’Zérékoré :
Vous avez usé votre énergie et vos temps pour rendre ce travail réussi. Cela
prouve suffisamment que vous êtes des exemples à suivre. C’est le lieu et le
moment de vous prouver cette reconnaissance.
 A tous mes amis et collègues internes:
Vous avez contribué dans l’accomplissement de cette mission. Je vous dois la
reconnaissance.
 Aux personnels de la Clinique Ave Maria de N’Zérékoré :
Vous qui avez apporté vos soutiens moral et matériel dans l’exécution de ce
travail. Infiniment je vous adresse mes sincères remerciements.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page5
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
« Par délibération, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les
dissertations qui lui seront présentées, doivent être considérées comme
propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune
approbation, ni improbation. »
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page6
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
LISTE DES ABREVIATIONS
Abd : Abdomen (abdominal).
NFS : Numération formule sanguine.
ASP: Abdomen sans préparation.
OPSI : Overwhelming Post
AVP: Accident de la voie publique.
Splenectomy Infection.
CBV: coups et blessures volontaires.
PLP : Ponction lavage du péritoine.
CHU: Centre Hospitalo-
Réa : réanimation.
universitaire.
RTR : Rupture traumatique de la
cm: centimètre.
rate.
Echo. : Échographie.
SAT : Service d’appui technique.
Fig. : Figure.
SSPS : Syndrome septique post-
Fréq : Fréquence.
splénectomie.
FMP : Faculté de Médecine et
TC : Traitement chirurgical.
Pharmacie.
TA : Tension artérielle.
g: Gramme.
TDM : Tomodensitométrie.
g/ml : gramme par millilitre.
TNC : Traitement non chirurgical.
GRF : Gélatine, Résorcine et
TR : toucher rectal.
Formaldéhyde.
Transplant hétéro. : Transplant
HRN’Z : Hôpital régional de
hétéro typique.
N’Zérékoré.
VAP : Vaccin anti pneumococcique.
IgM: Immunoglobuline.
VAM : Vaccin anti
Inf. pulmo. : Infection pulmonaire.
méningococcique.
Km : kilomètre.
VAH : Vaccin anti Haemophilus.
l/j : litre par jour.
VAG : Vaccin anti grippal.
ml: millilitre.
% : Pourcent
mm³: millimètre cube.
mm: millimètre.
mmHg: millimètre de mercure.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page7
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
INTRODUCTION ET ENONCE
DU PROBLEME
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page8
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
L’hémopéritoine est l’épanchement de sang dans la cavité péritonéale. Signe
d'une lésion viscérale ou vasculaire, il est dû en général à un traumatisme violent
provoquant la rupture d'un organe plein (foie, rate). Il s'observe également dans
d’autres circonstances [1, 3]
La rate est l’organe intra abdominal le plus touché lors des traumatismes fermés
de l’abdomen. Son atteinte représente 25% de toutes les lésions traumatiques des
viscères abdominaux [2].
Le traumatisme de la rate constitue une urgence fréquente en chirurgie. La
sanction thérapeutique consiste souvent en une splénectomie dont la principale
complication est connue depuis 1952 quand KING et SCHUMAKER ont rapporté
les premiers cas de septicémie mortelle post splénectomie appelé OPSI
(Overwhelming Post Splenectomy Infection) ou SSPS (syndrome septique post
splénectomie), de début brutal et d’évolution fulminante.
Les traumatismes de la rate surviennent souvent dans un contexte de
polytraumatisme avec un hémopéritoine de grand volume. Ils menacent le
pronostic vital immédiat. Le diagnostic est évoqué à l'examen clinique puis
confirmé par les examens radiologiques notamment l’échographie ou le scanner.
Le traitement, imposé par l’état hémodynamique du patient, nécessite des
mesures de réanimation et une intervention chirurgicale dans les plus brefs délais
[3, 23, 24]
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page9
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
En France Muller L et al. [4] ont rapporté en 2003 que les traumatismes de la rate
représentaient près de 46% des lésions viscérales intra abdominaux lors des
traumatismes de l’abdomen.
A Madagascar, une étude similaire réalisée en 2012, rapportait 28,1%
d’hémopéritoine par rupture de rate à l’autopsie dans les traumatismes fermés de
l’abdomen [6].
Au Congo Brazzaville, en 2015 Mboutol-Mandavo et al. [8] ont observé une
fréquence de 51,3% d’hémopéritoine secondaire à un traumatisme abdominal.
Au Maroc, en 2014 Chourouk et al. [7] ont colligé 34 cas de traumatismes
spléniques sur 92 patients, soit un taux de 28,3%.
Au Mali, en 2010, Togola et al. [5] rapportaient 80,3% de cas d’hémopéritoine
sur 107 patients ayant subi un traumatisme de la rate.
En Guinée les traumatismes spléniques sont rencontrés en pratique hospitalière
mais n’ont jamais fait l’objet d’une étude. Toutefois la prise en charge des
hémopéritoines par traumatisme de la rate pose un réel problème tant sur le plan
diagnostique que thérapeutique à l’hôpital régional de N’Zérékoré. Les difficultés
pour un diagnostic précis, une réanimation adaptée et un suivi post splénectomie
contribuent souvent à assombrir le pronostic de ces patients.
Ainsi en menant cette première étude sur le sujet, nous aborderons les aspects
épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines post
traumatiques de la rate afin d’améliorer leur pronostic à l’Hôpital Régional de
N’Zérékoré.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page10
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
1. GENERALITES
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page11
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
1.1. DEFINITION
Le traumatisme de la rate est une lésion de cet organe lors d’un traumatisme de
l’abdomen. Il s’agit d’une urgence chirurgicale vitale nécessitant un geste
d’hémostase en urgence. Sa gravité est donc liée à la mise en jeu du pronostic
vital du patient du fait de l’hémorragie intra abdominale [23, 25].
Les traumatismes de la rate peuvent résulter soit d’un traumatisme pénétrant, en
particulier par arme blanche ou à feu, soit d’un traumatisme fermé occasionné par
un accident de la voie publique ou de sport [10].
1.2. EPIDEMIOLOGIE
C’est une pathologie en pleine croissance avec l’augmentation croissante des
accidents de la voie publique, de travail et des agressions [9].
La lésion splénique occupe la première place parmi les dégâts intra-abdominaux
causés par le traumatisme abdominal. La pathologie traumatique représente la
principale cause de décès chez les sujets âgés de moins de 40 ans, ce qui
correspond globalement à la 3e cause de mortalité en France et aux États-Unis,
après les pathologies vasculaires cardiaques et cérébrales, et les cancers. Ainsi,
parmi les patients victimes d’un traumatisme grave sur la voie publique,
l’incidence d’un traumatisme abdominal est importante, pouvant atteindre jusqu’à
20 %, et la mortalité imputable à ce traumatisme abdominal, toutes lésions
confondues, liée à un choc hémorragique, atteint 25 à 30 % des cas. La fréquence
et la sévérité des lésions intra-abdominales après traumatisme augmentent avec la
violence de ce dernier. Lors des contusions abdominales graves, les lésions
hépatospléniques représentent plus des deux tiers des lésions organiques, les
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page12
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
lésions spléniques étant en tête, suivies par les lésions hépatiques puis
mésentériques [10].
1.3.
RAPPELS : [11, 24, 25]
1.3.1. Embryologie : Dès la cinquième semaine de gestation, le tissu splénique se
différencie des cellules mésenchymateuses du mésogastre dorsal en constituant la
pulpe rouge. Celle-ci met immédiatement en route l’hématopoïèse qui durera
jusqu’aux premières semaines après l’accouchement.
1.3.2. Anatomie :
1.3.2.1. Situation, rapports, moyens de fixation et anatomie de surface : La
rate
est
située
dans
l'hypochondre
gauche
et
occupe
la
loge
de
CONSTANTINESCO délimitée par l’estomac en avant, le rein gauche en arrière,
le diaphragme en haut, l’angle colique gauche en dehors et en bas, et la queue du
pancréas en dedans.
Elle est fixée aux organes voisins par l’épiploon gastro-splénique en avant, les
vaisseaux gastro-épiploïques gauches et l’épiploon pancréatico-splénique en
dedans, les vaisseaux spléniques et le ligament spléno-rénal en arrière, le ligament
phrénico-splénique en haut, et le ligament phrénico-colique gauche ou ligament
suspenseur.
La rate se projette sur la paroi thoraco-abdominale.
• De face, cette projection ne dépasse pas le rebord costal gauche.
• De profil, elle se situe entre la 9ème et la 11ème cotes.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page13
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Son extrémité antérieure ne dépasse pas la ligne médio-claviculaire et celle
postérieure est située à 5 cm de la ligne médiale dorsale.
La rate est mate à la percussion (difficile) qui doit s'effectuer le long de la 11ème
cote, dite cote splénique.
La rate, normalement, ne peut être palpée.
1.3.2.2. Morphologie et couleur : la rate est un organe plein à morphologie
variable, ce qui rend ses mensurations souvent aléatoires : « quartier d’orange »
(44 %), tétraédrique (42 %), triangulaire à hile étroit ou étiré (14 %).
La rate présente:
• deux faces : diaphragmatique et viscérale qui présente le hile et trois surfaces
(gastrique, rénale et colique) ;
• deux bords : inférieur et supérieur;
• deux extrémités : antérieure et postérieure.
Sa couleur est pourpre foncée.
1.3.2.3. Consistance et Cohésion : Sa consistance est ferme et sa cohésion faible.
La rate est friable et se déchire facilement lors des traumatismes.
1.3.2.4. Structure : La rate est constituée de deux enveloppes: la séreuse
(superficielle, dérive du péritoine et adhère à la capsule) ; et la capsule (riche en
fibres
élastique
avec
quelques
myocytes
lisses
responsables
de
la
splénocontraction, profonde et de laquelle partent les trabécules).
Le trabécules spléniques sont des lames conjonctives vasculaires qui se détachent
de la capsule et convergent vers le hile avec cloisonnement.
1.3.2.5. Mesures :
• Son poids est d'environ 200 g chez l'adulte et de 17 g chez l'enfant. Il diminue
progressivement chez le sujet sénile.
• Sa longueur est d'environ 12 cm, sa largeur de 7 cm et son épaisseur est de 4 cm.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page14
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Ses dimensions augmentent au cours de la digestion, de nombreuses maladies
hématologiques et du paludisme.
1.3.2.6. Vascularisation et innervation :
- Les artères : La rate est irriguée par l’artère splénique ou liénale (volumineuse
et sinueuse d'environ 5 mm de calibre à son origine) qui est l’une des
branches, habituellement du tronc cœliaque ; ou exceptionnellement (1% des cas)
de l’aorte ou de l’artère mésentérique supérieure.
L’artère splénique se divise à proximité du hile de la rate en deux branches
terminales, l’une supérieure, l’autre inférieure. Chacune d’elles donne deux ou
trois rameaux qui s’enfoncent au niveau des fossettes ou dépression du hile, soit
directement, soit après une subdivision en rameaux secondaires.
L’artère gastro-épiploïques gauche se détache ordinairement de la branche
terminale inférieure. Figure 1.
-Les veines : elles émergent du hile en nombre égal à celui des artères. Elles ont
une disposition semblable à celle des branches artérielles, et s’associent pour
former la veine splénique ou liénale, qui est affluée par les veines gastriques
courtes, pancréatiques, gastro-omentale (épiploïque) gauche et mésentérique
inférieure. Figure 2.
- Les lymphatiques : les vaisseaux lymphatiques se distinguent en vaisseaux
superficiels et en vaisseaux profonds. Les uns et les autres se rendent aux
ganglions du hile de la rate.
- Les nerfs : Les nerfs viennent du plexus solaire par le plexus qui accompagne
l’artère splénique.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page15
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
1.3.3. Physiologie :
La rate, en contenant 30 à 40 % de plaquettes et 1 % de la masse sanguine, sert
de réserve sanguine. Sa contraction libère dans la circulation 50 ml de globules
rouges concentrés qui peuvent accroître l’hématocrite de 2 %.
- Grâce à l'architecture de la microcirculation splénique, il existe des rapports
intimes entre le filtre réticuloendothélial (pulpe rouge) et les cellules
immunocompétentes (pulpe blanche). Ces cellules immunocompétentes qui sont
les lymphocytes T et B jouent un rôle dans la réponse immunitaire cellulaire et
humorale. Elle débarrasse le sang des érythrocytes dégénérés ou immatures en
filtrant 4 % du débit cardiaque soit 350 l/j. C'est au niveau de la rate que les
antigènes circulants, extraits de la circulation, sont présentés aux lymphocytes
responsables de la réponse immunitaire. La rate filtre aussi les bactéries et les
cellules sénescentes ou malades.
- La rate est source d'Ig M et de tuftsin, protéine opsonique favorisant les
propriétés bactéricides et phagocytaires des polynucléaires neutrophiles. Enfin la
rate est source de properdine, essentielle dans l'activation du complément.
- Pour assurer ses fonctions avec efficacité, la rate doit garder une vascularisation
physiologique, avec des artères centrales, un drainage porte et une quantité de
parenchyme suffisante : la « masse critique », évaluée entre 30 et 50 % de la
masse totale de la rate.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page16
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
5
23
33
14
Figure 1 : Le Tronc cœliaque et artères de la rate [11]
1. Artère cystique ;
2. Artères hépatiques droite et
gauche ;
3. Artère hépatique commune ;
4. Artère gastrique gauche ;
5. Artère splénique (linéale) ;
6. Artère polaire supérieure ;
7. Artères courtes de l’estomac ;
8. Artère polaire inférieure ;
9. Artère gastro-épiploïque gauche ;
10. Artère de la queue du pancréas ;
11. Artère grande pancréatique ;
12. Artère pancréatique dorsale ;
13. Artère pancréatique inférieure ;
14. Artères iléale et jéjunales ;
15. Artère mésentérique supérieure ;
16. Artère colique supérieure ;
17. Artère hépatique propre ;
18. Artère gastrique droite ;
19. Veine porte ;
20. Artère supra duodénale ;
21. Artère pancréatico-duodénale
supéro-postérieure ;
22. Artère gastro-duodénale ;
23. Tronc cœliaque ;
24. Artère pancréatico-duodénale
supéro-antérieure ;
25. Artère pancréatico-duodénale
inféro-antérieure ;
26. Artère pancréatico-duodénale
inféro-postérieure ;
27. Artère pancréatico-duodénale inf
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page17
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
15
16
Figure 2 : Veine porte et ses veines affluentes (veine splénique) [11]
1. Veines gastriques courtes ;
2. Veine gastro-omentale gauche ;
3. Veine splénique (liénale) ;
4. Veine pancréatique dorsale ;
5. Veine mésentérique inférieure ;
6. Veine pancréatique inférieure ;
7. 1ère veine jéjunale ;
8. Veine gastro- omentale droite ;
9. Veine colique moyenne ;
10. Veines jéjunales ;
11. Veine gastrique gauche ;
12. Veine porte ;
13. Veine gastrique droite ;
14. Veine pancréatico-duodénale
supérieure ;
15. Veine pancréatico-duodénale
inférieure ;
16. Veine colique droite.
1.3.4. Physiopathologie des lésions traumatiques de la rate : [9]
- Pour les traumatismes fermés de l’abdomen : il s’agit le plus souvent de lésions
transverses par flexion forcée proportionnelle à l’impact traumatique ;
- Les traumatismes avec plaies pénétrantes provoquent pour la plupart des cas une
brèche, un éclatement ou une lésion vasculaire de la rate
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page18
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
- Les accidents de la voie publique provoquent une chute avec éclatement de
l’organe.
- Certaines interventions chirurgicales sont pourvoyeuses de traumatisme de la
rate : gastrectomies, cure de hernie hiatale, vagotomie, néphrectomie gauche,
colectomie gauche.
1.3.5. Anatomie pathologique : [12]
Différentes lésions anatomopathologiques de la rate ont été décrites et classées.
Tableau 1 : Classification de SHACKFORD en 1981 (plus utilisée) [12]
Grade
Lésions anatomiques
Aspects macroscopiques
de la rate
I
Plaie superficielle ou décapsulation.
II
Plaie profonde n'atteignant pas le hile ou
plaie étoilée
III
Hématome sous capsulaire, Plaie
atteignant le hile. Eclatement polaire ou
d'une hémi rate.
IV
Fracas de la rate ou lésion pédiculaire
V
Écrasement de la rate ou pronostic vital
en jeu
1.4. ETUDE CLINIQUE : [2, 23, 25, 26]
1.4.1.
Type de description : La rupture traumatique isolée de la rate
Le diagnostic est essentiellement clinique chez un blessé qui arrive en urgence à
la suite d’une contusion de l’abdomen.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page19
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
1.4.1.1. L’interrogatoire : S’il est possible permettra de préciser :
- les circonstances de l’accident à savoir l’horaire de survenue de l’accident, le
lieu d’impact du choc, l’intensité du traumatisme.
- Les signes qui ont suivi le traumatisme : une éventuelle syncope, une douleur
abdominale, des vomissements, une hématémèse, ou une hématurie, ces signes
orientent vers une atteinte associée
- L’âge du traumatisé et l’existence d’une éventuelle tare.
1.4.1.2. Signes fonctionnels : Sont essentiellement dominés par des douleurs
sous l’hypochondre gauche irradiant vers l’épaule gauche : signe de KEHR,
accompagné de nausées et parfois de vomissements. En cas d’hémorragie interne
de grande abondance les signes de choc sont évidents : une respiration
superficielle, des vertiges, une sensation de soif.
1.4.1.3. Signes généraux : On peut avoir un léger décalage thermique, un sub
ictère, une tachycardie et une instabilité tensionnelle surtout marquée à l’effort,
un pouls faible et filant.
1.4.1.4. Signes physiques
L’inspection recherche la présence d’une ecchymose ou éraflure superficielle sur
l’abdomen. L’abdomen peut être ballonné avec abolition des mouvements
respiratoires abdominaux. La pâleur conjonctivo-palmo-plantaire peut être très
marquée en cas d’hémorragie interne de grande abondance.
La palpation de l’abdomen réveille une défense modérée ou forte voire une
contracture au niveau de l’hypochondre gauche. Les signes de choc sont présents
avec des extrémités froides et un pouls fin et rapide, la température est normale si
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page20
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
le malade est vu tôt. Le palper bi manuel permet d’apprécier la souplesse de la
fosse lombaire gauche.
La percussion met en évidence une matité au niveau des deux flancs
Les touchers pelviens (toucher rectal et/ou le toucher vaginal) mettent en
évidence un bombement et une légère douleur du DOUGLAS.
Au terme de cet examen la rupture de la rate est fortement suspectée en raison :
-
d’une hémorragie interne certaine prouvée par les signes de choc (une pression
artérielle très basse et pincée un pouls fin et rapide, des extrémités froides, une
sensation de soif intense…) nécessitant une réanimation intensive ;
-
des signes évocateurs associés comme une douleur scapulaire gauche, douleur et
défense de l’hypochondre gauche et une douleur du cul de sac de DOUGLAS au
toucher rectal.
Mais le plus souvent le choc est discret avec une accélération du pouls, une légère
hypotension et une pâleur des muqueuses. On ne peut conclure d’emblée dans le
premier examen en une valeur essentielle, ces paramètres sont alors répétés à
plusieurs reprises et comparées aux précédentes. En ce moment le meilleur
procédé de pouvoir poser un diagnostic sera d’hospitaliser le malade et le
surveiller attentivement avec courbe de pouls de tension artérielle et de diurèse et
mise en route d’une réanimation à base de sang total. Cette surveillance sera
répétée toute la demi-heure, la réaction du malade à la réanimation est le meilleur
test diagnostique c’est dans ce cas que les examens complémentaires prendront
tout leur intérêt.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page21
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
1.4.1.5. Signes para cliniques [12, 22, 27, 28]
Echographie abdomino-pelvienne : C’est l’examen primordial dans les
contusions de l’abdomen, par son innocuité, son caractère répétitif sans danger et
enfin la possibilité de faire l’inventaire de l’ensemble de la cavité abdominale.
L’échographie peut mettre en évidence différentes lésions spléniques :
Simples contusions sous l’aspect de plages échogènes au sein du parenchyme ou
au contraire lacérations et fractures réalisant une rate hétérogène et bigarrée avec
des lignes échogènes irradiant vers le hile.
Un
hématome
intra
splénique
apparaît
comme
une
collection
intra
parenchymateuse bordée de zones contuses iso ou hypo échogènes.
L’hématome sous capsulaire, à l’origine d’une éventuelle rupture différée,
apparaît comme une collection hypo échogène ou transonore à concavité interne
qui entoure la rate.
-
Enfin, l’examen comprend toujours la recherche d’un épanchement intra
péritonéal qui peut être échogène (sang).
La sensibilité de l’échographie est estimée à plus de 90%. Dans 11% des cas, la
rate n’est pas vue ou mal vue. Il existe un épanchement intra péritonéal avec une
rate apparemment normale dans 10% des cas.
La tomodensitométrie (scanner) :
Réalisé en cas d’insuffisance de l’échographie ou en raison d’un contexte poly
lésionnel. Les lésions spléniques vues au scanner ont été classées en quatre grades
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page22
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
de gravité croissante (tableau 2). L’existence d’un épanchement intra péritonéal
peut être additionnée au grade pour déterminer un score de gravité.
La qualité et la rapidité de réalisation de cet examen, lorsqu’il est réalisé sur des
machines modernes et performantes, en ont fait l’examen de référence. Il permet
de détecter jusqu’à 38% de lésions non suspectées initialement et modifie
l’attitude de la prise en charge dans 25% des cas. Cet examen est moins opérateur
dépendant que l’échographie et offre une représentation des images interprétables
par un médecin qui n’a pas réalisé lui-même l’examen. Si la spécificité et la
sensibilité de cet examen, quels que soient l’opérateur et la machine, n’atteignent
jamais 100%, une TDM « normale » constitue un argument important en faveur
de l’absence de lésion significative.
Tableau 2 : Classification par ordre de gravité croissante des lésions spléniques
vues au Scanner. [22]
Grade 1
Lésions capsulaires avec hématome inférieur à 1 cm.
Lacération superficielle inférieure à 1 cm
Grade 2
Fractures spléniques de 1 à 3 cm
Hématome inférieur à 3 cm
Grade 3
Fracture splénique de plus de 3 cm
Hématome sous capsulaire supérieur à 3 cm
Grade 4
Dévascularisation splénique (non rehaussement)
Fragmentation splénique en 3 ou 4 morceaux
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page23
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
La radiographie de l’abdomen sans préparation (A S P):
Cet examen n’est pas spécifique dans la recherche de lésions spléniques, mais il
permet d’objectiver un éventuel épanchement intra péritonéal par la présence
d’opacité dans l’hypochondre gauche, refoulant l’angle colique gauche vers le
bas, des anses cernées. Il permet également de voir des fractures de côtes.
L’artériographie :
Si son rôle diagnostique exclusif tend à diminuer, l’artériographie prend
aujourd’hui une place de plus en plus importante dans le cadre de l’urgence en
raison de son potentiel thérapeutique. Elle permet de contrôler une hémorragie
aiguë et d’obtenir une stabilisation hémodynamique du patient afin de le réanimer
et de compléter le bilan lésionnel avant d’intervenir dans des conditions idéales.
Ponction lavage du péritoine (PLP) [29, 30]
La pratique de la PLP est actuellement remise en cause dans de nombreux
centres.
Depuis l’avènement de l’échographie et du scanner, les équipes bénéficiant en
urgence du matériel et du concours de radiologues entraînés ont peu recours à la
PLP. Cependant, en l’absence de plateau technique adéquat ou disponible, la PLP
reste un examen relativement performant en urgence pour les traumatismes
abdominaux. Bien réalisée, la PLP a une sensibilité de 90 à 99 % et une
spécificité supérieure à 85%. Ses complications propres sont exceptionnelles. Le
principal reproche qu’on peut faire à la technique est de ne donner aucune
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page24
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
information sur l’organe lésé et le volume de l’hémopéritoine. L’utilisation de la
PLP dépend de l’environnement médical et technique.
Cœlioscopie diagnostique exclusive [22]
La cœlioscopie diagnostique ne doit pas se substituer aux examens d’imagerie
habituels. Elle implique un acte chirurgical susceptible de faire décompenser un
patient pouvant bénéficier du traitement conservateur de ses lésions. Toutefois, en
cas de doute, elle permet une exploration complète de la cavité péritonéale, à la
recherche de lésions viscérales. Sa meilleure indication réside dans l’exploration
des plaies par arme blanche.
1.4.2.
Les formes cliniques :
La forme suraiguë : On note une absence du pouls d’Hercule une tension
artérielle imprenable avec des signes évidents de contusion de l’abdomen. La
contracture abdominale est évidente, une matité franche et une défense.
La forme progressive ou retardée : c’est la rupture de la rate en deux temps.
La fréquence de cette complication évolutive secondaire est environ de 5 à
10%.
Il existe aussi des formes à plusieurs temps où des saignements successifs se
traduisent par de petits ictus plus ou moins rapprochés, séparés par des périodes
d’améliorations.
Rupture de rate chez les polytraumatisés : elle est très fréquente. Le
diagnostic de traumatisme de la rate est difficile parce que les signes de choc
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page25
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
peuvent relever d’une autre cause et les signes abdominaux pouvant passer au
second plan.
Les formes associées : la rupture traumatique de la rate est en outre associée
dans 25 à 50% des cas à la lésion d’un autre viscère intra abdominal
Rupture traumatique de la rate chez l’enfant est fréquente, sur un aspect
trompeur, car la rupture est remarquablement insidieuse avec un interrogatoire
difficile
La rupture de rate après un traumatisme minime : survient le plus souvent
sur une rate pathologique, comme en cas de cirrhose, de paludisme, une rate
tumorale ou en cas d’hémopathie.
Dans tous les cas le diagnostic de rupture de la rate et des lésions des organes
intra abdominaux associées n’est pas tout à fait aisé chez un traumatisé qui arrive
en urgence. Les examens complémentaires s’ils sont disponibles prennent toute
leur importance dans ces cas où une décision thérapeutique doit être prise en
urgence.
1.5. TRAITEMENT : [9, 12, 13, 31, 32]
1.5.1.
Buts
– Réaliser l’hémostase en urgence ;
– Conserver l’organe ;
– Traiter d’éventuelles lésions associées.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page26
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
1.5.2.
Moyens et méthodes :
LE TRAITEMENT NON CHIRURGICAL (TNC) :
Le traitement non chirurgical (TNC) des lésions spléniques peut être pratiqué
chez l'adulte comme chez l'enfant. C'est en 1968, en effet, que le TNC a été mis
en exergue par les chirurgiens pédiatriques de Toronto qui ont suivi 12 enfants
chez lesquels on suspectait une lésion fermée de la rate. Bien que cette
publication ait été sévèrement critiquée (car il n'y avait pas eu de confirmation
morphologique de la lésion splénique), le TNC des traumatismes fermés de la rate
a été prôné de plus en plus souvent chez l'enfant.
Méthodes du TNC : Si l'on opte pour le TNC :
- Un repos strict au lit est exigé (hospitalisation obligatoire de préférence dans
une unité de surveillance fiable). Au moins trois examens physiques
abdominaux par jour,
- Une surveillance de la pression artérielle et du pouls toutes les 3 heures
pendant 48 heures, toutes les 6 heures pendant 72 heures, deux fois par jour
par la suite,
- Une numération sanguine avec hématocrite quotidienne,
- Une répétition des examens morphologiques à J1, J3, J6, J10, puis tous les 15
jours jusqu'à la normalisation (examen du 3e mois),
- Et l'abstention d'exercice physique et de sport de contact pendant 3 mois.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page27
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Indications du TNC : Chez l'enfant comme chez l'adulte, les candidats au
TNC doivent répondre à des critères stricts d'inclusion, d'exclusion, et il faut
exiger des règles d'arrêt précises.
Critères d'inclusion au TNC: Sont d'éventuels candidats au TNC les enfants ou
les adultes hémodynamiquement stables (sans besoin de transfuser plus de deux
unités pour Shackford ou trois unités pour Pachter et sans aucune transfusion
pour certains auteurs). Ils doivent être parfaitement conscients et coopérants (sans
lésion crânio-encéphalique ni intoxication) et sans signes d'irritation péritonéale,
qui ont un traumatisme isolé, fermé, type 1, 2, ou 3 (tableau1) (prouvé
morphologiquement), datant de moins de 36-48 heures. Chez l'adulte, il faut
ajouter l'absence d'antécédents cardiovasculaire, respiratoire ou rénal, et l'âge
inférieur à 60 ans (il faut exclure les patients plus âgés en raison de
l'accumulation des tares). On peut inclure des patients avec des lésions associées
extra abdominales, mais celles-ci ne doivent nécessiter ni anti coagulation, ni
anesthésie
générale.
L'hémopéritoine
(décelé
par
échographie
et/ou
tomodensitométrie) ne doit pas dépasser la classe 0 ou + selon l'évaluation semi
quantitative de l'épanchement de Federle et Jeffrey (tableau 3).
Critères d'exclusion : Doivent être exclus les patients ayant :
- un traumatisme de l'abdomen ouvert ;
- des lésions associées intra- ou extra abdominales nécessitant une anesthésie
générale ;
- un hémopéritoine important ;
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page28
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
- une conscience altérée (traumatisme crânien, ébriété, choc, drogué, maladie
mentale) ;
- une lésion splénique non précisée morphologiquement ;
- un état circulatoire nécessitant plus de 3 unités de sang (ou même aucune
transfusion) par 24 heures ;
- des signes d'irritation péritonéale ;
- la nécessité d'une anti coagulation (membre plâtré par exemple).
Règles d'arrêt du traitement non chirurgical :
On doit arrêter le TNC et opérer en cas de :
- nécessité de transfuser plus de 3 unités de sang pour certains ou de transfuser
tout court pendant 24 heures pour maintenir une pression artérielle maximale
supérieure à 90 mmHg, corriger une anémie avec un taux d’hémoglobine
inférieure à 9 g/100 ml ou un taux d’hématocrite inférieur à 30 % ;
- augmentation de l'hémorragie intra péritonéale (à l’échographie et/ou à la
tomodensitométrie) ;
- aggravation de la lésion échographique et/ou tomodensitométrique (lésions dites
expansives) ;
- apparition de signes d'irritation péritonéale.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page29
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Tableau 3 : Evaluation semi quantitative de l'épanchement de Federle et Jeffrey
0 : pas d’épanchement hémorragique
+ : épanchement hémorragique dans un seul espace anatomique
(exemple : espace péri splénique ou péri hépatique)
++ : épanchement hémorragique dans deux espaces ou plus
(telle la gouttière pariéto-colique ou espace péri vésical)
+++ : épanchement hémorragique remplissant le pelvis
TRAITEMENT CHIRURGICAL
 Les voies d'abord :
- Voie médiane : c’est la voie habituellement utilisée, elle permet une exploration
de toute la cavité abdominale.
- Voie sous costale gauche : c’est la voie d’abord utilisée chez un blessé stable
après s’être rassuré qu’il n’existe pas de lésion associée.
 Méthodes, techniques et indications
 Produits hémostatiques et colles biologiques
– Collagènes : Le Colgen en compresse ou en poudre stériles; l'Avitène; Le
Pangen.
– Colles : La colle GRF : la colle cyanoacrylate : la fibrine (bioglue) est
actuellement la colle la plus utilisée.
– Indications :
Les meilleures indications de ces substances biologiques et colles sont les lésions
spléniques de types 1 et 2 (tableau 1), qu'elles soient isolées ou associées à des
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page30
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
lésions d'autres organes. Elles peuvent quelque fois aider à parfaire l'hémostase de
la tranche de section après splénectomie partielle.
 Coagulation
– Méthodes
Electrocoagulation à haute fréquence ; Coagulateur à l'infrarouge ; Thermo
coagulateur ; Coagulateur à argon ; Laser.
– Application et indications
Ces méthodes nécessitent une haute technicité chirurgicale, et demandent parfois
du temps et/ou un équipement coûteux pas toujours disponible en urgence surtout
dans nos pays en développement.
Seuls les petits vaisseaux dont le diamètre est inférieur à 2 mm à distance du hile
peuvent être coagulés facilement. L'hémostase des lésions du hile ou des branches
proches du hile et les déchirures profondes y échappent.
– La splénorraphie: Il s'agit de la solution chirurgicale la plus simple.
Cependant, la suture ne « tient » que sur la capsule et son pouvoir d'hémostase par
compression, si important pour les lésions du parenchyme, ne s'exerce que
difficilement dans ces conditions. La suture est délicate, et le serrage doit être
bien dosé. En cas d'échec ou de mauvaise application, on risque d'aggraver les
lésions.
 Sutures : Actuellement on utilise des sutures au Vicryl 3/0 ou 4/0,
idéalement avec des aiguilles rondes, demi-cercle, 18 ou 26 mm ou 5/0,
avec des aiguilles 3/8, 13 mm. Plusieurs variétés techniques sont possibles.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page31
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Sutures simples : Celles-ci comprennent soit des points simples soit des surjets,
en X ou en U.
Sutures appuyées : Pour éviter la déchirure de la capsule, plusieurs auteurs ont
proposé d'employer des sutures appuyées.
La suture, habituellement un point en U ou en « cadre », prend appui sur la
surface de la rate par l'intermédiaire de « pledgets » (ou bourdonnets), ce qui
permet un meilleur affrontement du parenchyme en profondeur sans fragiliser la
capsule.
Peuvent être utilisés comme pledgets, plusieurs brins du même type de matériel
de suture placés parallèlement à la plaie, des bandelettes de Téflon, de treillis de
Vicryl ou de Pangen (fragile), des fils à résorption rapide, de l'épiploon, ou de la
séreuse.
 Complications : La splénorraphie donne très peu de complications si la
suture est bien exécutée. D'après une revue de la littérature par Feliciano et
coll. [28], l'incidence de reprise du saignement varie entre 0 et 5% des cas
de splénorraphie.
 Indications : La splénorraphie est conseillée surtout chez les patients ayant
une lésion de type 1, 2 ou 3 (tableau 1).
– Splénectomie partielle: Tout comme les sutures, la technique de splénectomie
partielle demande une mobilisation totale de la rate pour faire un bilan
topographique complet des lésions.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page32
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Technique : L'idéal est de pouvoir faire une ligature élective de l'artère
segmentaire qui assure la vascularisation du pôle intéressé. La ligne de section
s'effectue alors à la jonction entre parenchyme vascularisé et parenchyme
ischémique, au bistouri électrique, ou par écrasement du parenchyme en essayant
de rester perpendiculaire au grand axe de la rate.
L'hémostase de la tranche de section est assurée soit par suture directe si on fait
appel à la technique d'écrasement et si les vaisseaux sont visibles. On peut faire
une électrocoagulation, une application de fibrine ou une suture par des points en
U simples ou le plus souvent appuyés prenant la capsule. On peut utiliser un
treillis résorbable retaillé, de l'épiploon, du ligament rond ou de la capsule.
Indications: La splénectomie partielle (pouvant aller jusqu'à l'hémi splénectomie)
est particulièrement indiquée en cas de lésion(s) des vaisseaux du hile avec
dévascularisation d’une partie de la rate ou dans les cas de destructions polaires.
– Filet résorbable [14]: Les avantages de cette méthode sont qu'elle peut
s'appliquer à des lésions plus profondes. Elle ne semble pas prolonger le temps
opératoire et peut être utilisée en cas de lésions septiques associées. Cette
technique s'accompagne de peu de complications, et peut être associée à d'autres
méthodes: splénectomie partielle, suture ou hémostase par des substances
biologiques.
Indications : Le filet s'adapte aux lésions de la rate de types 1, 2, 3 (plaies ou
déchirures capsulaires) et est une des seules techniques qui puisse être utilisée
avec sécurité pour les lésions du type 4. Il peut aussi être appliqué à quelques
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page33
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
lésions de type 5 (éclatement) lorsque la dévascularisation n'est pas complète. En
effet, pour Holdsworth [23], il vaut mieux conserver ne serait-ce qu'une « petite
portion » de la rate que de compter sur l'auto transplantation pour une protection
efficace ; l'application du filet résorbable semble apporter une solution à ce
problème.
Complications : Très peu de complications ont été publiées sur ce sujet. La seule
complication spécifique du filet est le serrage trop important.
– Splénectomie d'urgence pour traumatisme de la rate :
En urgence, on utilise une voie d’abord médiane sus ombilicale rapide et
susceptible d'être très vite agrandie pour traiter d'éventuelles lésions associées.
Dans certains cas particuliers et surtout en dehors de l’urgence et devant la
certitude de lésion splénique isolée, on peut choisir une voie d’abord sélective
sous costale gauche.
Les indications de la splénectomie totale.
Etat anatomique: Seul l'éclatement total du parenchyme avec dévascularisation
complète est une indication à la splénectomie totale d'emblée. Tous les autres
types peuvent faire l'objet d'une réparation, à condition que ce geste ne fasse
courir aucun risque au patient.
Contexte lésionnel: La multiplicité des lésions n'est pas forcément une indication
absolue de splénectomie.
Une mise en garde est cependant nécessaire : la conservation splénique doit être
effectuée par un chirurgien expérimenté, rompu aux techniques de conservation
en respectant des règles de « priorités ».
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page34
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Etat du patient: L'état du patient (traumatisme crânien associé, par exemple)
n'est pas en soi une contre-indication absolue à la conservation de la rate lors de
la laparotomie.
1.6. EVOLUTION
1.6.1.
Suites immédiates des splénectomies
Au plan hématologique
Les perturbations portent essentiellement sur les plaquettes : le taux de plaquettes
s'accroît en moyenne de 30% ; cette augmentation touche 75% des
splénectomisés, elle débute entre le 2e et le 10e jour postopératoire et passe par
un pic à la 3e semaine. Les leucocytes peuvent être élevés transitoirement ou de
façon durable.
La lignée rouge n'est pas touchée.
Au plan chirurgical
Deux types de complications sont à redouter :
- les thromboses vasculaires, relativement rares dont 1,3% pour Charleux ; 2,
3% pour Benchimol. Il s'agit le plus souvent de phlébothromboses des membres
avec risque d'embolie pulmonaire. Plus préoccupantes, sont les thromboses
portales, mésentériques ou spléniques [25]. La survenue de ces thromboses n'est
pas corrélée avec l'hyper plaquettose et semble plus probable après splénectomie
pour maladie hématologique où leur prévention exige une héparinothérapie à dose
efficace;
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page35
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
- le risque infectieux est plus préoccupant, compte tenu de sa gravité potentielle
chez les splénectomisés, c'est pourquoi une antibioprophylaxie préopératoire est
conseillée.
- Les pneumopathies sont fréquentes ; qu'il s'agisse d'atélectasies ou de bronchopneumopathies, elles semblent liées aux troubles de la mobilité de la coupole
gauche.
- Les abcès sous phréniques sont rares.
- Les pyrexies postopératoires isolées posent un problème difficile car si certaines
sont attribuables à des micros atélectasies ou à une pancréatite, d'autres restent
inexpliquées et disparaissent dans un délai variable pouvant dépasser 1 mois.
1.6.2. Conséquences à long terme des splénectomies
Au plan biologique
L'augmentation des globules blancs, en particulier des lymphocytes, est possible ;
les plaquettes peuvent rester élevées mais reviennent habituellement à des taux
normaux; même élevées elles ne justifient aucune thérapeutique ; la lignée rouge
reste stable, mais il existe des fragments nucléaires résiduels (corps de HowellJolly) dans les érythrocytes, dont la présence signe l'absence de rate fonctionnelle;
enfin, il peut exister des perturbations immunologiques dont la plus fréquente est
la diminution du taux des Ig M.
Au plan clinique
La rate joue un rôle fondamental dans la défense de l'organisme contre les germes
encapsulés. Il est actuellement bien établi que la splénectomie fait courir, la vie
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page36
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
durant le risque d'infection foudroyante, il s'agit de méningites dans un tiers des
cas et de pneumopathies dans un cinquième des observations. Ce syndrome ou
Overwhelming post Splenectomy Infection (OPSI) réalise une septicémie très
souvent mortelle; le germe en cause est le pneumocoque dans 50% des cas;
l'incidence des infections graves, très importante chez l'enfant, semble se situer
aux alentours de 1% par sujet splénectomisé chez l'adulte. Ce risque est
également fonction de la maladie sous-jacente et décroît en fonction de
l'ancienneté de la splénectomie.
Le risque d'infections mineures semble également accru chez le splénectomisé.
Par ailleurs, le taux de décès par maladie ischémique cardio-circulatoire est
également significativement plus élevé chez les splénectomisés. [4].
1.6.3. Mesures pour pallier une splénectomie [15, 16]: La morbidité potentielle
de la splénectomie suggère un certain nombre de mesures prophylactiques
- L’auto transplantation : procédure en soi relativement simple, permettrait de
maintenir au moins partiellement une fonction immunitaire, mais savoir si elle est
suffisante pour réduire le taux d’OPSI par rapport à celui des patients aspléniques
reste controversé. Des cas d’OPSI après auto transplantation ont été décrits. Des
études sur le rat ont montré d’autre part que, après injection de souches
pneumococciques, les animaux auto-transplantés n’avaient pas une clairance
pneumococcique supérieure à celle des rats splénectomisés et que le taux de
mortalité entre ces 2 groupes était similaire. Bien plus que la masse, la
conservation du flux sanguin splénique semble d’une importance primordiale
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page37
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
pour maintenir la capacité de filtration de la rate. La fonction humorale de la rate
paraît cependant maintenue et devrait contribuer à la protection contre les OPSI.
- La vaccination: la vaccination anti pneumococcique, recommandée après
splénectomie, ne confère pas une protection absolue. Une étude anglaise récente
montrait que 41% des patients ayant reçu le vaccin après splénectomie
développaient malgré toute une infection à pneumocoques. Le moment idéal de
la vaccination après splénectomie pour traumatisme n’est pas fixé avec précision.
Certains préfèrent l’administrer 2 semaines ou plus après l’opération arguant de
l’immunosuppression post opératoire transitoire, d’autres choisissent de la réaliser
au plus tard à 72 heures de la splénectomie, des études ayant montré une réponse
immune similaire entre des patients vaccinés à 72 heures et des groupes contrôles.
La revaccination est conseillée à 5 ou 6 ans. La vaccination contre l’Haemophilus
influenzae n’est recommandée que chez les patients à risques, porteurs d’une
maladie hématologique ou d’une maladie chronique débilitante. Quant à la
vaccination contre le méningocoque, elle n’est proposée que lors de séjour dans
des zones d’endémie ou d’épidémie récente.
- La prophylaxie antibiotique : une antibioprophylaxie au long cours avec une
pénicilline orale est conseillée après splénectomie. Si son utilité semble réelle
chez l’enfant, elle n’est pas clairement démontrée chez l’adulte. En dehors des
effets secondaires à long terme (développement de résistances, modification de la
flore intestinale, coûts, fausse sécurité face à des germes pénicillinorésistants), la
compliance des patients n’est de loin pas assurée ; dans une série de 58 cas à qui
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page38
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
une prophylaxie antibiotique était prescrite, on ne retrouvait des métabolites
urinaires de la pénicilline que dans 42% des cas [15].
- L’information : elle doit mettre en garde le splénectomisé au non respect de la
vaccination et des consultations médicales régulières dont la réussite reste encore
compromise. Dans une étude portant sur 45 patients à qui une revaccination était
proposée, 2 ne se rappelaient pas avoir été splénectomisés, 8 n’étaient pas au
courant des risques liés à l’asplénie et 23 ne se rappelaient pas avoir été vaccinés.
Au total la meilleure prévention des OPSI, quelle que soit son incidence, passe
donc par la conservation de la rate [9].
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page39
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
2. NOTRE ETUDE
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page40
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
2.1. OBJECTIFS
 Général
Etudier les hémopéritoines post traumatiques de la rate dans le service de
chirurgie générale de l’hôpital régional de N’Zérékoré.
 Spécifiques
 Déterminer la fréquence des hémopéritoines post traumatiques de la rate à
l’hôpital régional de N’Zérékoré.
 Décrire les aspects cliniques des hémopéritoines post traumatiques de la
rate à l’hôpital régional de N’Zérékoré.
 Décrire le traitement des hémopéritoines post traumatiques de la rate à
l’hôpital régional de N’Zérékoré.
 Evaluer les résultats du traitement chirurgical des hémopéritoines post
traumatiques de la rate à l’hôpital régional de N’Zérékoré.
2.2. METHODOLOGIE
2.2.1. Cadre de l’étude :
Le service de chirurgie générale de l’hôpital régional de N’Zérékoré nous a servi
de cadre d’étude.
2.2.1.1. La ville de N’Zérékoré
La ville de N’Zérékoré est le chef-lieu des 6 Préfectures de la Guinée Forestière,
située à 987 km au sud-ouest de la capitale (Conakry).
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page41
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
C’est également le chef-lieu de la région sanitaire qui couvre six hôpitaux
préfectoraux avec une population de 1 573 024 habitants (en 2014) vivant
essentiellement de l'agriculture, du commerce et de l'élevage [17].
2.2.1.2. L’Hôpital Régional de N’Zérékoré
L’HRN’Z est la formation sanitaire de référence de la région. Situé au centre de la
ville de N’Zérékoré, il a une capacité hospitalière de 183 lits répartis entre les
services cliniques de Chirurgie (48 lits), de Médecine Générale (41 lits), de
Maternité (36 lits) et de Pédiatrie (51 lits). Il compte également quelques unités
spécialisées
notamment
la diabétologie, la neurologie, la cardiologie,
l’ophtalmologie, l’ORL et les soins intensifs (7 lits). Chaque unité de production
dispose des bureaux de consultations externes. Il existe une unité d’urgences
polyvalentes qui fait office de tri de toutes les urgences admises à l’hôpital.
Parmi les services d’appui technique on compte un laboratoire d’analyses
biomédicales, un service de radiographie conventionnelle, une pharmacie, un
cabinet dentaire, un service administratif et financier, un secrétariat. Il bénéficie
également de l’appui d’un centre de traitement ambulatoire des PVVIH/SIDA.
Ainsi comme terrain de stages des étudiants en Médecine, à l’instar d’un centre
hospitalier régional universitaire, l’hôpital revêt donc une triple vocation de soins,
de formation et de recherche.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page42
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
2.2.1.3. Le service de Chirurgie Générale
Le service de Chirurgie générale nous a servi de cadre pour cette étude, il a une
capacité de 48 lits et 30 agents dont :
- Cinq médecins généralistes à compétences chirurgicales ;
- Dix-huit infirmiers dont 07 diplômés d’Etat et 11 brevetés ;
- Quatre agents d’entretien.
Le service est dirigé par un Médecin Généraliste faisant fonction de chirurgien. Il
n’y a pas de chirurgien spécialiste. L’équipe est appuyée par des étudiants en
sciences de la santé venant de plusieurs institutions d’enseignement universitaire
et professionnel.
Le bloc opératoire compte trois (03) salles opératoires qui desservent à la fois les
services de chirurgie et de gynéco-obstétrique.
Le paquet minimum d’activités respecte le serment ordinaire d’un hôpital
régional.
2.2.2. Matériel
Les sources de données seront :
-Les registres de consultation ;
-Les registres d’hospitalisation ;
-Les registres de protocole opératoire ;
- Les dossiers des malades ;
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page43
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
-Une fiche d’enquête ;
2.2.3. Méthode
2.2.3.1. Type et durée d’étude : IL s’agissait d’une étude rétrospective, de type
descriptif de six ans allant du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2015.
2.2.3.2. Population d’étude
Elle a porté sur tous les patients admis dans le service pour hémopéritoine post
traumatique durant notre période d’étude.
2.2.3.3. Critères d’inclusion
Ont été inclus dans notre étude tous les patients des deux sexes, de tous les âges,
admis et opérés dans le service de chirurgie générale de l’hôpital régional de
N’Zérékoré pour hémopéritoine secondaire à un traumatisme de la rate confirmé
en per opératoire. Le diagnostic d’hémopéritoine post traumatique était évoqué
sur les arguments cliniques et para cliniques puis l’atteinte splénique était
confirmée en peropératoire.
2.2.3.4. Critères de non inclusion
Ont été exclus de notre étude les dossiers cliniques des patients qui n’étaient pas
exploitables (observation médicale incomplète et absence de compte rendu
opératoire).
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page44
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
2.2.3.5. Collecte de données
Base de données : les données ont été collectées à partir des dossiers cliniques,
des registres de compte rendu opératoire et anesthésique du bloc opératoire, des
registres de l’unité d’hospitalisation de la chirurgie.
Support de collecte : une fiche de recueil de données pré établie nous a servi de
support.
Les variables étudiées étaient les suivantes :
- Les variables sociodémographiques (la fréquence globale, le sexe, l’âge et
la profession).
- Les données cliniques et para cliniques (l’étiologie ; les signes
fonctionnels, physiques et para cliniques).
- Les données thérapeutiques (la réanimation médicale, lésions spléniques,
les lésions associées et les gestes réalisés).
- Les données évolutives (la morbidité, les mesures de prophylaxie et la
mortalité post-opératoires).
Analyse statistique et traitement de texte : Les données ont été saisies et
analysées avec les logiciels Epi info dans sa version 7 et Microsoft Word. Les
graphiques ont été réalisés à l'aide du tableur Excel 2013.
2.2.3.6. Considérations éthiques
Le caractère confidentiel des données sur les malades ainsi que l’anonymat ont
été respectés dans notre étude.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page45
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
3. RESULTATS
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page46
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
3.1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
3.1.1. La fréquence globale
Durant la période d’étude, nous avons enregistré un total de 51 patients admis
pour traumatisme abdominal, dont 39 cas de traumatisme splénique soit
76,47%.
3.1.2. L’âge
Tableau I : Répartition des patients selon l’âge.
Tranche d’âge (en année)
N = 39
Fréquence
Pourcentage
0-10
8
20,51%
10-20
14
35,90%
20-30
3
7,69%
30-40
6
15,38%
40-50
5
12,82%
50-60
2
5,13%
Sup 60
1
2,56%
La tranche d’âge de 10-20 ans représentait 35,90% des cas avec un âge moyen de
22,51 ans.
3.1.3. Le sexe
Figure I : Répartition des patients selon le sexe
Homme
30,77
%
Les hommes étaient atteints dans
69,23%
ratio de 2,25.
69,23% des cas avec un sex-
Femme
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page47
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
3.1.4. La profession
Tableau II : Répartition des patients selon la profession.
N = 39
Fréquence
Pourcentage
Pilote de Taxi moto
6
15,38%
Coiffeuse
1
2,56%
Commerçant(e)
5
12,82%
Cultivateur
2
5,13%
Elève
16
41,03%
Ménagère
2
5,13%
Ouvrier(ère)
5
12,82%
Sans profession
2
5,13%
Profession
Les Elèves représentaient 40,03% des cas suivi de 15,38% de Pilotes de Taxi moto.
3.2. DONNEES CLINIQUES
3.2.1. Le mode d’entrée
Figure II: Répartition des patients selon le mode d’entrée.
23,08%
2,56%
Consultation en urgence
74,36%
Consultation ordinaire
Référence
Dans 74,36% des cas les patients étaient admis en urgence.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page48
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
3.2.2. Les étiologies
Tableau III : Répartition des patients selon les étiologies.
N = 39
Fréquence
Pourcentage
Accident de la voie publique
26
66,67%
Accident de sport
1
2,56%
Accident de travail
1
2,56%
Arme à feu
1
2,56%
Chute libre
7
17,95%
Coups et Blessures volontaires
3
7,69%
Etiologie
Les accidents de la voie publique représentaient 66,67% des étiologies.
3.2.3. Les signes fonctionnels
Tableau IV: Répartition des patients selon les signes fonctionnels.
N = 39
Fréquence
Pourcentage
Douleurs abdominales
39/39
100%
Ballonnement abdominal
36/39
92,31%
Vomissements
12/39
30,77%
Arrêt des matières et gaz
9/39
23,08%
Vertiges
23/39
58,97%
Autres
27/39
69,23%
Signes fonctionnels
Dans tous les cas la douleur abdominale a été retrouvée, qui était diffuse dans
94,87% des cas, accompagnée de ballonnement abdominal dans 92,31% des cas.
3.2.4. Les signes généraux
 Dans 51,28% des cas les patients avaient une tension artérielle comprise
entre 100/60 à 120/80 mmHg.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page49
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
 18 patients étaient choqués avec une tension artérielle inférieure à 100/60
mmHg, soit 46,15%.
 Les conjonctives étaient franchement pâles dans 56,41% des cas.
3.2.5. Les signes physiques
 L’éraflure abdominale était observée dans 94,87% des cas, associée à un
météorisme abdominal dans 92,31% des cas.
 Le syndrome péritonéal était le signe prédominant à la palpation
abdominale dans 94,87% des cas.
 Dans tous les cas la douleur et le bombement du cul-de-sac de Douglas
étaient retrouvés.
 La ponction péritonéale trans pariétale était hématique dans 97,44% des
cas.
3.2.6. Les lésions associées
Tableau V : Répartition des patients selon les lésions associées.
N= 39
Lésions associées
Fréquence
%
Foie
7
13,7
Rein
1
1,9
Autres
4
8
Fracture de membre
5
12,8
Traumatisme crânien
4
10,26
Traumatisme du thorax
1
2,56
29
74, 36
Intra péritonéales
Extra péritonéales
Traumatisme splénique isolé
Le traumatisme splénique était isolé dans 74,36% des cas et était associé à une
lésion hépatique dans 13,7% des cas.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page50
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
3.2.7.Les signes para cliniques
3.2.7.1. Biologiques
 Le taux d’hémoglobine (seul examen biologique réalisé) était compris entre
3 et 8 g/dl dans 53,85% des cas.
3.2.7.2. Radiologiques
L’échographie abdomino–pelvienne (objectivant une contusion splénique) était
le seul examen imagerique réalisé dans 2,56% des cas.
3.3. DONNEES THERAPEUTIQUES
3.3.1. Traitement médical
 La réanimation à base de solutés de remplissage (Sérum salé isotonique et
Ringer lactate) et de déchoquage (macromolécules) était réalisée en
urgence et poursuivie en per et en post-opératoire jusqu'à la reprise du
transit en fonction de l’évolution clinique dans 97% des cas.
 La transfusion sanguine iso-groupe iso-rhésus dont le volume variait entre
500 ml et 1500 ml de globules rouges était réalisée avec administration
d’énoxaparine à dose préventive de 0,4ml/j dans 56,47% des cas.
 L’antibiothérapie
systématique
composée
d’association
d’une
céphalosporine de 3ème génération (Ceftriaxone) à un imidazolé
(métronidazole)
était
réalisée
avec
administration
d’antalgique
(Paracétamol injectable 1g) dans tous le cas.
3.3.2. Traitement chirurgical
3.3.2.1. Indications
Le traitement chirurgical était préconisé en urgence chez tous nos patients.
3.3.2.2. Anesthésie et voie d’abord
L’intervention était menée sous anesthésie générale à la kétamine et la voie
d’abord était la laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic chez tous nos
malades.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page51
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
3.3.2.3. Exploration
 Le volume de l’hémopéritoine.
Figure III : Répartition du volume de l’hémopéritoine.
12,82%
38,46%
Grande abondance
(+1000 cc)
Moyenne abondance
(500 - 1000 cc)
Petite abondance (-500
cc)
48,72%
L’hémopéritoine était de grande abondance dans 48,72% des cas.
 Lésions spléniques
Tableau VI: Répartition des lésions spléniques en per opératoire selon la
classification de SHACKFORD
Lésions spléniques
N = 39
Fréquence
Pourcentage
Grade I
0
00,00%
Grade II
10
25,64%
Grade III
12
30,77%
Grade IV
14
35,90%
Grade V
3
7,69%
Dans 35,90% des cas, les patients présentaient des lésions de grade IV.
3.3.2.4. Gestes
La splénectomie totale, systématiquement associée à un double drainage de la
cavité péritonéale, était pratiquée chez tous nos patients.
Les autres lésions associées ne nécessitaient pas d’actes particuliers.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page52
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
3.4. DONNEES EVOLUTIVES
3.4.1.Les suites opératoires
3.4.1.1. La durée d’hospitalisation
Tableau VII : Répartition des patients selon la durée d’hospitalisation. N= 39
Durée d’hospitalisation (jour)
Fréquence
Pourcentage
1à7
5
12,82%
8 à 14
30
76,92%
15 à 21
4
10,26%
Le séjour hospitalier moyen était de 11 jours dans 76,92% des cas avec des
extrêmes de 3 et 21 jours.
3.4.1.2. Les suites opératoires immédiates
Tableau VIII : Répartition des patients selon les suites opératoires immédiates
N = 39
Suites opératoires immédiates
Fréquence
Pourcentage
Simples
32
82,05%
Suppuration pariétale
5
12,82%
Décès
2
5,13%
Les patients avaient des suites opératoires immédiates simples dans 82,05% des
cas.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page53
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
3.4.1.3. Les suites opératoires tardives
Tableau IX : Répartition des patients selon les suites opératoires tardives
Suites opératoires
Année Effectif
Décédés
Simples
Malades
Perdus de
vue
Vivants
2010
5
0/5
1/5
1/5
3/5
1/5
2011
8
1/8
2/8
2/8
5/8
1/8
2012
3
0/3
2/3
1/3
1/3
1/3
2013
6
1/6
3/6
3/6
2/6
1/6
2014
8
3/8
3/8
1/8
2/8
5/8
2015
9
4/9
2/9
1/9
3/9
5/9
TOTAL
39
9/39
13/39
9/39
16/39
14/39
%
100
23,08
33,33
23,08
41,03
35,9
Les complications infectieuses étaient observées chez 33,33% des patients.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page54
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
4. DISCUSSIONS
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page55
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
4.1. CONTRAINTES ET LIMITES
La méthodologie adoptée nous a permis de colliger 39 dossiers au cours de
laquelle nous avons rencontré certaines difficultés tenant au caractère rétrospectif
de l’étude, constituant ainsi un réel biais statistique à l’étude. Ce sont entre
autres :
- Les mauvaises conditions d’archivage et de tenue des dossiers ;
- L’insuffisance de description des lésions dans les comptes rendus opératoires
- La non disponibilité des examens clés pour le diagnostic, notamment
l’échographie.
Malgré ces limites nous avons pu collecter des données que nous avons
comparées à celles de la littérature et de certains auteurs.
4.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
4.2.1. Fréquence :
-Tableau 1: Traumatisme de la rate dans les traumatismes abdominaux selon les
auteurs.
Auteurs
Effectif
Pourcentage
Zana Ballo [9]. Bamako 2011
56
17%
R. Hafidi et al [18]. Marrakech 2009
40
100%
Notre série
39
76,47%
Les
traumatismes
spléniques
représentaient
76,47%
des
traumatismes
abdominaux dans notre série. Cette prédominance, observée par beaucoup
d’auteurs africains [9, 10, 18], s’expliquerait en partie par la fragilité de la rate et
par la prédominance du mécanisme de choc direct à l’hypocondre gauche.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page56
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
4.2.2. Age et sexe :
- Tableau N°2 : Age moyen des patients selon les auteurs.
Auteurs
Age moyen
N
Zana Ballo [9]. Bamako 2011
22,75 ans
56
R. Hafidi et al [18]. Marrakech 2009
28,8 ans
40
Gonzalez Michel [19]. Genève 2008
33 ans
190
22,51 ans
39
Notre série
La prédominance de la couche juvénile en Afrique [9, 18] plus que dans les pays
occidentaux [19] serait liée en partie au fait que cette couche constitue la couche
la plus pléthorique et mobile en Afrique.
- Tableau N°3 : prévalence par sexe des patients selon les auteurs:
Patients
Hommes
Femmes
Auteurs
Fréq
%
Fréq
%
Zana Ballo [9]. Bamako 2011
39/56
69,6
17/56
30,4
R. Hafidi et al [18]. Marrakech 2009
33/40
82,5
7/40
17,5
Gonzalez Michel [19]. Genève 2008
137/190
72,11
53/190
27,89
27/39
69,23
12/39
30,77
Notre série
La prédominance des hommes dans notre série comme dans la plus part des séries
africaines [9, 18] et française [19] s’expliquerait en partie par le fait que les
hommes sont les plus mobiles et sont les principaux conducteurs d’engins
roulants.
4.2.3. Profession : La prédominance des scolaires dans notre série (41,03%)
comme dans la plus part des séries africains [9, 18] et française [19] serait liée en
partie au fait que cette couche scolaire est la plus nombreuse, la plus mobile et
vulnérable. Les pilotes de Taxi moto étaient secondairement les plus atteints dans
notre série. Ce résultat s’expliquerait par le fait que la plus part sont illettrés et
méconnaissent le code de route.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page57
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
4.2.3. Les étiologies les plus fréquentes selon les auteurs.
La prédominance des accidents de la voie publique dans notre série (66,67%)
comme dans la plus part des séries africaines et française [9, 18, 19]
(respectivement 46,4% ; 64% et 67%) serait liée en partie à l’afflux important
des engins à 2 et 4 roues et la méconnaissance du code de la route.
Contrairement à la France où les coups et blessures volontaires prédominaient
[19], la prédominance des chutes de hauteur dans notre série et dans la série de
Zana Ballo [9] s’expliquerait en partie par la pauvreté en Afrique où les chutes du
haut d’arbres fruitiers constituent de véritables pourvoyeurs de problèmes de
santé publique.
4.3.
DONNEES CLINIQUES
:
4.3.1. Signes fonctionnels :
Tableau N°4 : les signes cliniques les plus fréquents selon les auteurs
Choc
Douleur
Douleur à
hypovolémique
abdominale
l’hypochondre
diffuse
gauche
Signes
Auteurs
N
Zana Ballo [9].
%
N
%
N
%
20/56
35,7
36/56
64,3
25/56
44,6
4/40
10
14/40
35
26/40
65
18/39
46,15
37/39
94,87
2/39
5,13
Bamako 2011
R. Hafidi et al [18].
Marrakech 2009
Notre série
Contrairement à la littérature qui évoque une douleur de l’hypochondre gauche
avec une irradiation à l’épaule homolatérale (signe de KEHR), la prédominance
de la douleur abdominale diffuse suivie de choc hypovolémique dans notre série
s’expliquerait en partie par le recours tardif à la consultation et la violence des
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page58
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
traumatismes dans notre pays. Il en est de même pour le Mali où prédominait la
douleur abdominale diffuse [9] en 2011.
4.3.2.Les signes physiques
La prédominance de l’éraflure et de la distension abdominales à l’inspection dans
notre série plus que dans certaines séries Africaines [9] s’expliquerait en partie
par le recours tardif à la consultation et à la violence du traumatisme dans notre
pays. Il en est de même pour la douleur et le bombement du cul de sac de Douglas
au toucher rectal qui prédominaient dans notre série.
4.4.
DONNEES PARACLINIQUES
Tableau N°5 : les examens complémentaires effectués selon les auteurs :
Examen
Auteurs
Laparocentèse
NFS
Fréq
Fréq
%
%
Echo abd
Fréq
%
ASP
Fréq
%
66
Zana Ballo [9].
Bamako 2011
28/56
50,0 30/56
53,6 45/56
80,4 37/56
R. Hafidi et al
[18]. Marrakech
2009
40/40
100
0
0
40/40
100
0
0
Notre série
0/39
0
39/39
100
1/39
2,56 0
0
4.4.1. Examens biologiques :
Contrairement à la littérature et aux séries de Zana Ballo et de R. Hafidi et al [9,
18], aucun de nos patients n’avait bénéficié de la numération formule sanguine
bien qu’elle soit systématiquement indiquée. Cette situation s’expliquerait en
partie par la méconnaissance ou la négligence de l’indication de cet examen
biologique par nos médecins.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page59
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
4.4.2. Les explorations morphologiques :
-L’échographie abdomino-pelvienne :
Contrairement à la littérature et aux séries de Zana Ballo (80,4%) et de R.
Hafidi et al (31,1%) [9, 18] l’échographie abdomino – pelvienne était réalisée à
titre externe chez un seul de nos patients (2,56%). Cette situation s’expliquerait
en partie par la non disponibilité de cet examen dans notre contexte surtout dans
le cadre de l’urgence. Cependant qu’il permet d’orienter le choix thérapeutique
dans le cadre des traumatismes abdominaux.
-La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
Contrairement à la littérature et aux séries de Zana Ballo [9] (66,1) aucun de nos
patients n’avait bénéficié l’ASP par le fait, en partie, de l’indisponibilité de ce
examen dans notre contexte.
-La laparocenthèse ainsi que la ponction lavage du péritoine :
Contrairement à la littérature et à beaucoup d’études Africaines, cet examen
n’avait été réalisé chez nos patients par le fait que, en partie, la méconnaissance
ou la non maitrise de cet examen par nos médecins. Cependant dans beaucoup de
pays africains à plateau technique insuffisante comme le nôtre, c’est un geste de
1ère intention dans la prise en charge des traumatismes abdominaux fermés, car il
permet de poser le diagnostic d’un hémopéritoine dans plus de 90% des cas. [9,
21]
4.5.
DONNEES THERAPEUTIQUES
4.5.1. Type de traitement effectué :
-Tableau N ° 6 : Types de traitement selon les auteurs :
Auteurs
Nombre
TNC
TC
Zana Ballo [9]. Bamako 2011
56
32,1%
67,9%
R. Hafidi et al [18]. Marrakech 2009
40
85%
15%
Notre série
39
0%
100%
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page60
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Contrairement à la série de R. Hafidi et al [18] à Marrakech en 2009 la
prédominance de la laparotomie dans notre série s’expliquerait par le manque de
formation de nos chirurgiens à la méthode de traitement conservateur de la
rupture splénique, qui est de nos jours la meilleure alternative.
4.5.2. Le volume de l’hémopéritoine :
Tableau N°7 : Le volume de l’hémopéritoine selon les auteurs.
Hémopéritoine
Grand
volume
Moyen
volume
Petit
volume
R. Hafidi et al [18]. Marrakech 2009
4/40
25/40
10/40
Gonzalez Michel [19]. Genève 2008
91/190
42/190
20/190
Notre série
19/39
15/39
5/39
Auteurs
Contrairement à la série de R. Hafidi et al[18] à Marrakech en 2009, la
prédominance d’une grande abondance d’hémopéritoine dans notre série comme
dans celle de Gonzalez Michel [19] à Genève en 2008 s’expliquerait en partie
par la gravité des lésions spléniques secondaire à un traumatisme abdominal dans
notre pays et à Genève à cause de l’excès de vitesse dans la conduite des engins,
et le recours tardif à la consultation médicale appropriée dans notre pays.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page61
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
4.5.3.Lésions anatomiques et gestes :
Tableau N°8 : Répartition des gestes en fonction des lésions anatomiques
observées en per opératoire :
Lésions et Gestes
Lésions spléniques
Gestes
Grade I- III Grade IV- V Splénectomie Traitement
totale
conservateur
Auteurs
Zana Ballo [9].
Bamako 2011
34/56
22/56
25/38
13/38
R. Hafidi et al [18].
Marrakech 2009
0
3/3
3/40
0
Gonzalez Michel
[19]. Genève 2008
105/190
85/190
108/190
82
22/39
17/39
39/39
0/39
Notre série
Contrairement à la littérature et aux séries de Gonzalez Michel [19] à Genève en
2008 et de Zana Ballo [9] à Bamako en 2011, la prédominance de la
splénectomie totale pour tous grades confondus s’expliquerait en partie par la
méconnaissance du traitement conservateur des ruptures spléniques par nos
chirurgiens d’une part et d’autre part par l’insuffisance du plateau technique de
nos hôpitaux, même si le traitement opératoire conservateur s'applique
théoriquement aux lésions spléniques de Grade I et II.
4.5.4. Lésions associées
Tableau N°9 : La fréquence des lésions associées selon les auteurs.
N
Lésions associées
Zana Ballo [9]. Bamako 2011
31/56
55,35%
R. Hafidi et al [18]. Marrakech 2009
11/40
27,5%
Notre série
11/39
28,20%
Auteurs
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page62
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Contrairement à la série de Zana Ballo [9] à Bamako en 2011, il y’avait moins de
lésions associées dans notre série et dans celle de R. Hafidi et al [18] à
Marrakech en 2009. Ce qui s’expliquerait par le fait que le traumatisme était plus
violent à Bamako.
4.5.5.Traitement médical post opératoire :
Tableau N°10 : Traitement médical reçu en postopératoire selon les auteurs :
Traitement
Auteurs
Zana Ballo [9]. Bamako 2011
R. Hafidi et al [18]. Marrakech 2009
Notre série
Antibiothérapie
Vaccination
N
%
N
%
38/38
100
22/38
57,9
3/3
100
3/3
100
39/39
100
0/39
0
Contrairement à la littérature et aux séries de Zana Ballo [9] à Bamako en 2011
et de R. Hafidi et al [18] à Marrakech en 2009, aucun de nos patients
splénectomisés n’a été vacciné à cause, en partie, de la négligence ou de la
méconnaissance de la prévention post splénectomie par nos agents traitants.
4.5.6.Les examens de surveillance postopératoire :
Contrairement à la littérature et à plusieurs séries africains [9, 18], aucun de nos
patients n’avait bénéficié au contrôle d’une numération formule sanguine et
d’échographie abdomino-pelvienne à cause du fait, en partie, de la
méconnaissance de l’indication et la négligence de ces examen après
splénectomie et leur inaccessibilité dans notre contexte.
4.5.7. Suites opératoires en période d’hospitalisation :
Nous avons enregistré plus de suppuration pariétale (12,82%) et de décès
(5,13%) en hospitalisation que Zana Ballo [9] à Bamako en 2011 qui a
respectivement observé 7,9 et 0% à cause du fait qu’en partie les patients étaient
dépourvus de l’organe lymphoïde et du manque d’asepsie en pré per et post
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page63
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
opératoire par nos chirurgiens. Les autres complications décrites dans la
littérature et observées par les différents auteurs
Comme l’hyper plaquettose, les thromboses vasculaires et les abcès sous
phréniques à cause du fait qu’en dehors du THb les autres examens para cliniques
de contrôle n’avaient été réalisés.
4.5.8.Les suites opératoires à long terme :
L’élévation de notre taux de mortalité (23,08%) par rapport à celui de Zana
Ballo [9] à Bamako en 2011 (19,64%) s’expliquerait en partie par le fait
qu’aucun de nos patients n’avait été vacciné. Quant aux perdus de vue, nous
avons enregistré plus de perdus de vue (41,03%) que Zana Ballo [9] à Bamako
en 2011 (10%) à cause du fait qu’en partie du manque d’information du suivi
post opératoire des splénectomisés par nos médecins traitants soit par leur
négligence ou par leur méconnaissance d’une part et d’autre part par la
négligence des malades mêmes.
En Afrique de façon générale le problème de suivi post opératoire est similaire
partout et pose de sérieux problèmes quant à la prise en charge à long terme des
patients splénectomisés.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page64
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
CONCLUSION
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page65
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Le traumatisme de la rate est fréquemment rencontré dans les traumatismes
abdominaux. Le diagnostic est essentiellement clinique conforté par une
échographie abdominale surtout dans un contexte de traumatisme abdominal et
difficile dans un conteste de polytraumatisme. Il est souvent accompagné d’un
état de choc motivant ainsi une urgence thérapeutique. Si le traitement
conservateur est le gold standard dans la plupart des structures équipées, la
laparotomie exploratrice avec une splénectomie totale reste encore la seule
pratique dans notre contexte. Le recours tardif aux soins par les patients et
l’absence de vaccination systématique des patients seraient les pourvoyeurs d’une
morbi-mortalité considérable.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page66
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
RECOMMANDATIONS
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page67
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Au terme de notre étude nous formulons les recommandations suivantes :
A Mr le Ministre de la santé de guinée :
 Former les agents dans le domaine de la chirurgie, d’imagerie, et de
réanimation pour faire face à l’affluence dans nos Hôpitaux.
Aux personnels de la santé de la Guinée :
 L’éducation des patients splénectomisés aux risques inhérents à leur
condition de vie et aux mesures préventives à observer.
 L’adoption du traitement conservateur pour les lésions spléniques grades I,
II et III.
Aux Commissaires de Police de la Guinée :
 D’exiger aux Populations le respect strict du code de la route ;
Aux Splénectomisés :
 De consulter un médecin au moins deux fois par an.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page68
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page69
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
1- Larousse Médical. Édition2006. Hémogramme – hémopéritoine. Archive [En
ligne]. 2006 [Consulté le 4 mars 2017] ; p 445. Consultable à l’URL :
http://www.larousse.fr/archives/medical/page/445.
2– F. Ménégaux : Plaies et contusions de l’abdomen. Enc. Med. Chir. (Elsevier
SAS Paris). 9-007-A-10, 2004.
3-Danielle Sartorius, Olivier Langeron, Traumatisme de la rate : Question pour
un champion en réanimation. MAPAR 2006- Paris. 11. Page 223 - 226.
4- Muller L et al. Contusions abdominales graves : Stratégie diagnostique et
thérapeutique. Encycl. Méd. Chir. Elsevier, Paris, 36 – 725 – C – 10, 2003, p 12.
5-Togola. B. Traumatisme fermé de l’abdomen à propos de 46 cas au CHU
Gabriel Touré [thèse : Med]. Bamako : Université de Bamako ; 2010.
6-Fanomezantsoa et al. Traumatismes fermés et pénétrants de l'abdomen:
analyse rétrospective sur 175 cas et revue de la littérature . EMC (The Pan African
Medical Journal, Madagascar) 2015, 20 : 129- 5839.
7-Aabadi Chourouk : Facteurs prédictifs de morbidité au cours des
traumatismes abdominaux à propos de 92 cas [thèse : Med]. Casablanca :
Université de Casablanca ; 2014.
8-C Mboutol-Mandavo et al : Traumatismes abdominaux chez l’enfant à propos
de 37 cas au CHU de Brazzaville. (Revue africaine)- Brazzaville, 2015.
9-Zana Ballo : Prise en charge des traumatismes de la rate dans les services de
chirurgie générale des CHU du Point G et Gabriel Touré [thèse : Med]. Bamako,
Université de Bamako ; 2011.
10- Danielle Sartorius et Olivier Langeron. Traumatisme de la Rate : Question
pour un champion en réanimation. MAPAR 2006 – Paris. 13, p 223 – 232.
11- KAMINA. Anatomie clinique : Thorax – Abdomen. 3ème Edition, Tome 3.
Page 319 – 330.
12-Shackford S, Molin M: Management of splenic injuries. Surg. Clin. North
Am.1990; 70: 595-620.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page70
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
13– Myers JG., Dent DL. et al: Blunt splenic injuries: dedicated trauma
surgeons canachieve a high rate of non operative success in patients of all ages. J
Trauma 2000; 48: 801-806.
14– M. Mattei-G, F. Vivens et al : Urgences abdominales traumatiques. Ency.
Med. Chir ; 33-705-A-05 : 4-7.
15– Philippe Alexandre Froment : Proposition thérapeutique dans les
traumatismes fermés isolés de la rate chez l`adulte à l`hôpital cantonal
universitaire de Genève 2005 : Thèse Nº10430 :10-17.
16 -Karina Gauthier et Marc M. Perreault : La vaccination chez les patients
splénectomisés. Pharmactuel vol 38, N° 2 Mars – avril 2005 : 66-72.
17- Secrétariat Général du Gouvernement de la République de Guinée :
Recensement général de la population et de l’habitation. Avril 2014. Page 13– 15.
18- R. Hafidi et al : Les traumatismes spléniques au CHU Mohamed VI. Thèse
de doctorat en Méd. Univ. Marrakech. 2009.
19-Gonzalez Michel. Traumatisme fermé de la rate : prise en charge nonopératoire. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2008, no. Méd. 10545
20- G. Bikandou, A. Tsimba-Tsonda et al: Aspects épidémiologiques et
diagnostiques des traumatismes de la rate au CHU de BRAZZAVILLE à propos
de 70 cas. Edit Médecine d`Afrique Noire 1996, 4 : 43
21– Jean-Louis Pourriat, Claude Martin : principes de réanimation
chirurgicale 2eme édition 2005.Edit. Arnette ; 1349-1360.
22- G. Schmutz, L. Fournier et al : Imagerie de la rate normale et pathologique.
EMC; 33-605-A-10: 2-4.
23 – Jean- Pierre Lenriot : Plaies et traumatismes fermés de l`abdomen,
diagnostic et conduite à tenir en situation d`urgence : Revue du praticien Paris
1999; 49 : 333- 338.
24– H. Rouvière : Anatomie humaine descriptive et topographique 2ème édition.
Edit. Masson 1970: 409-414.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page71
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
25– G. Menegaux : Manuel de pathologie chirurgicale deuxième édition Tome II
tête, tronc, édition Masson et CIE : 780-783.
26– F. Menegaux : Urgences abdominales ; conduites pratique (France) 1999
:170-172.
27 -Roche J., Monier R., Rigaud R : Valeur diagnostique de l’échotomographie
en temps réel dans les traumatismes fermés de l’abdomen à propos de 211
observations. Lyon Chir. 1986; 82: 220-223.
28– Becker CD, Spring P et al: Blunt splenic trauma in adults: can CT findings
be used to determine the need of surgery? Am J. Roentgenol1994; 162: 343-347.
29 – Jean-Louis Pourriat, Claude Martin : principes de réanimation
chirurgicale 2eme édition 2005.Edit.Arnette ; 1349-1360.
30- Mackenney M., Lantz K. et al: Can ultrasound replace diagnostic peritoneal
lavage in the assessment of blunt trauma? J. Trauma 1994; 37:439-41
31 – A. Halleb et Coll: Résultat d’une attitude conservatrice dans les
traumatismes de la rate. Lyon Chir. Mai-Juin 1991 : 87 ; (3) : 247-248.
32 – Feliciano DV., Spjut-Patrinely V. et al: Splenorrhaphy : the alternative.
Ann. Surg.1990 ; 211 : 569-583.
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page72
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
ANNEXES
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page73
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
QUESTIONNAIRE POUR LA FICHE D’ENQUETE
Q1- Numéro de la fiche d’enquête
___________________________/____/____/___/
Q2- Service
________________________________________________________
Q3- Numéro du dossier du malade __________/__/____/___/___/___/
A - RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Q4- Prénoms et nom ______________________________________
Q5- Age (en années) _____________________________/____/___/
Q6 – Sexe _________________________________________/____/
Masculin 1
Féminin 2
Q7- Profession ____________________________
Q8- Résidence habituelle ___________________________/______/
N’Zérékoré 1
Macenta 2
Yomou 6
Lola 3Guéckédou 4
Béyla 5
Autres (à préciser) 7
Q9- Nationalité ________________________________/______/
Guinéenne 1Autres (à préciser) 2
Q10- Religion _________________________________/_______/
Musulmane 1
Catholique 2
Protestante 3
Païen 4
Q11 – Les moyens d’évacuation ______________________/____/
Ambulance de l’hôpital régional 1Ambulance de la périphérie 2
Voiture personnelle 3
Moto 4
A Pied 5
Q12 - Les circonstances de survenue _____________________/____/
Spontané 1
AVP/ACR 2
Accident de sport 4
Coups et blessures volontaires 3
Accident domestique 5
Accident de travail 6
Autres (à préciser) 7
Q13- Mécanisme ___________________________________/____/
Choc direct 1
Arme blanche 2
Autres (à préciser) 5
Arme à feu 3
Cornes d’animaux 4
Choc indirect 6
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page74
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Q14 - Type de traumatisme abdominal __________________/____/
Traumatisme fermé de l’abdomen 1Traumatisme ouvert de l’abdomen 2
B. DONNEES CLINIQUES
Q15- Date de début de la maladie
Jour /____/____/Mois /____/____/Année /____/____/
Q16- Date de consultation
Jour /____/____/Mois /____/____/Année /____/____/
Q17- Mode d’admission dans le service ___________________/__/
Consultation ordinaire 1
Consultation en urgence 2
Référence 3
Autres (à préciser) 5
Transfert 4
Q18-SIGNES FONCTIONNELS___________/___/___/__/___/__/
Douleur abdominale 1
Vomissements /nausées 3
Douleur pelvienne 2
Arrêt des matières et des gaz 4
Hématurie 5
Vertiges 6
Lipothymie /syncope 7
Saignement Actif 8
Plaie traumatique 9
Distension abdominale 10
Etat d’inconscience 11
Douleur corporelle
post trauma 12
Q19- Antécédents chirurgicaux __ __________________/___/
Appendicite 1
Occlusion 2
Hernie inguinale 3
Autres 4
Aucun 5
Q20- Antécédents gynéco-obstétricaux ________________/___/
Au moins une Gestité 1
Césarienne 4
Au moins une Parité 2
Avortement 5
Autres (à préciser) 8
Au moins un Vivant 3
DCD 6
IVG 7
Aucun 9
Q21- Antécédents médicaux _____________________/___/
Tuberculose 1
Asthme 5
Paludisme 2
Aucun 6
HTA 3
Diabète 4
Splénomégalie tropicale 7
Q22-SIGNES GENERAUX ________________________/__/
Conscience (à préciser en score de Glasgow) 1
Soif 2
Agitation 3
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page75
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
Pâleur cutanéomuqueuse et conjonctivale 4
latent 6
Sueur froide 5
Etat de choc
Etat de choc patent 7
Q23 - Constantes
TA=
FC =
Température =
FR =
Q24 - SIGNES PHYSIQUES
A-Inspection __________________________________/__/
Distension abdominale 1
Point d’impact 2
à l’hypocondre droit a à l’hypocondre gauche b
Ecchymose 2.1
sur l’abdomen c sur d’autres parties du corps d
Hématome 2.2
Excoriation 2.3
Eviscération 2.4
‘’Ventre de batracien’’ 3
Plaie avec saignement actif (4). Plaie sans saignement actif (5)
Déformation de membre 6
B- Palpation abdominale ____________________________/__/
Abdomen souple et dépressible (1). Douleur provoquée (2). Défense localisée (3)
Défense généralisée (4).
Cri de l’ombilic (7).
Contracture (5).
Signe de flot (6)
Autres (à préciser)
C- Percussion ______________________________________/__/
Normale (1).
Matité des flancs (2). Tympanisme (3). Autres (à préciser)
D-Auscultation _____________________________________/__/
Bruit hydro-aérique normal (1)
Bruit hydro-aérique diminué (2)
Bruit hydro-aérique absent (3)
Autres (à préciser)
E-Touchers pelviens (TR/TV) _____________________/__/
Normal (1)
Douloureux (2)
Sensible avec cri de douglas (3.1)
Non réalisé (4).
Culdocentèse (5).
Douglas (3)
Bombé (3.2)
Laparocentèse (6)
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page76
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
G-Lésions associés _________________________________/__/
Crânienne (1). Thoracique (2). Osseuse (3). Aucune (4). Autres parties molles (5)
C- DONNEES PARACLINIQUES
Q25 - SIGNES PARACLINIQUES :
A - Biologiques__________________________________/__/
Taux d’hémoglobine (1). Taux d’hématocrite (2).
Groupage sanguin /facteur rhésus 3
Autres (à préciser) 4
B - Radiologiques
 Echographie ________________________________/__/
Non réalisée (1).
Réalisée (2)
 Épanchement 2.1
Néant (2.1.1). Petite abondance (2.1.2). Moyenne abondance (2.1.3)
Grande abondance (2.1.4)
 Lésions retrouvées 2.2
Absence de lésion (2.2.1). Contusion de la rate (2.2.2). Hématome de la rate 2.2.3
Rupture de la rate (2.2.4). Contusion hépatique (2.2.5). Rupture hépatique (2.2.6)
Contusion pancréatique (2.2.7). Contusion rénale (2.2.8). Rupture rénale (2.2.9)
Rupture vésicale (2.2.10). Perforation intestinale (2.2.11). Autres (à préciser)
 Radiographie de l’abdomen sans préparation
ASP____________________/__/
Non réalisée 1
Réalisée 2
Normale 2.1
Présence de niveaux hydro-aériques 2.2
Pneumopéritoine 2.3
Autres (à préciser) 2.4
 Scanner abdominal
Non réalisé 1
/
/
Non réalisé 2
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page77
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
D- DONNEES THERAPEUTIQUES
Q26 – CONDUITE THERAPEUTIQUE
 Traitement médical _______________________/__/
Voie veineuse (1). Solutés cristalloïdes (2). Macromolécules (3).
Produits sanguins labiles (4). Antibiotiques (5). Sonde vésicale (6)..
Sonde nasogastrique 7
 Traitement chirurgical
 Liquide aspiré ________________________/__/
1 Néant. 2 Petite abondance (˂500 cc). 3 Moyenne abondance (500 – 1000 cc)
4 Grande abondance (˃ 1000 cc)
 Bilan lésionnel __________________________/__/
 Organes pleins ___________________________/__/
a- La rate __________________________________/__/
- Hématome sous capsulaire 1
- Hématome péri splénique 2
- Hématome intra splénique 3
- Lacérations 4
- Arrachement du pédicule vasculaire 5 - Rate éclatée 6
b- Lésion hépatique
Oui 1
_______________________________/__/
Non 2
c- Lésion rénale
Oui 1
_______________________________/__/
Non 2
d- Lésion pancréatique
Oui 1
Non 2
 Organes creux
a- Estomac
- Perforation 1
b- Colon
- Perforation 1
c- Grêle
- Perforation 1
__________________________/__/
__________________________/__/
_______________________________/__/
- Rupture 2
_________________________/__/
- Rupture 2
__________________________/__/
- Rupture 2
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page78
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
d- Vessie ________________________________/__/
- rupture intra-péritonéale
- rupture extra-péritonéale
e- Atteinte des voies excrétrices _______________/ __/
- uro-hématome
 Gros vaisseaux _________________________/__/
- rupture aortique 1- rupture de la veine cave inférieure 2
- rupture des vaisseaux mésentériques 3
 Gestes chirurgicaux réalisés (à préciser) ____/
Splénectomie totale 1
Splénectomie partielle 2
/
/
Splénorraphie 3
Autres gestes 4
E – DONNEES EVOLUTIVES
Q27 - EVOLUTION
Suites opératoires ________________________________
Q28- DONNEES POST SPLENECTOMIE TOTALE
 Vaccination
Réalisée 1
/
/
Non réalisée 2
 Type de vaccin reçu
Anti pneumococcique 1
/
/
/
/
/
Anti méningococcique 2
/
Anti Haemophilus 3
Anti grippal 4
 Antibioprophylaxie/
/
Réalisée 1
Non réalisée 2
 Infection développée après exéat
Oui 1
/
/
A J ----------- post splénectomie
Non 2
 Perdu de vue
/
/
Oui 1
Non 2
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page79
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant
l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
*Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire audessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
*Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
*Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de
parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
*Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
*Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité.
*Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçu de leurs pères.
*Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses!
*Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque!
JE LE JURE!
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page80
Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’Hôpital régional de N’Zérékoré.
RESUME
Introduction
Le traumatisme de la rate constitue une urgence fréquente en chirurgie. Il survient
souvent dans un contexte de polytraumatisme avec un hémopéritoine de grand
volume engageant le pronostic vital immédiat. La prise en charge des
hémopéritoines traumatiques d’origine splénique pose encore un réel problème
dans plusieurs milieux africains. D’où cette première étude intitulée aspects
épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des hémopéritoines
traumatiques d’origine splénique à l’hôpital régional de N’Zérékoré.
Patients et méthode
Il s’est agi d’une étude rétrospective, allant du 1er janvier 2010 au 31 décembre
2015, portant sur les dossiers des patients admis pour traumatisme abdominal
avec une lésion splénique confirmée en per opératoire.
Résultats
Nous avons colligé trente-neuf dossiers. L’âge moyen de nos patients était de 22,
5 ans. La prédominance masculine était observée (70%). Les élèves et étudiants
étaient les plus touchés (41%). Les traumatismes fermés dans un contexte
d’accident de la voie publique étaient les circonstances les plus fréquentes. Le
diagnostic était évoqué devant la notion de traumatisme abdominal associé au
syndrome péritonéal dans tous les cas. Les lésions spléniques étaient observées
dans 76,47% des traumatismes abdominaux avec une incidence annuelle de
13,27%. Le traitement chirurgical était le seul moyen avec une splénectomie
totale dans tous les cas. Les taux de morbidité et de mortalité étaient
respectivement de 33,33% et 23,08%.
Conclusion
La prise en charge des traumatismes spléniques est en pleine évolution. Elle est
encore chirurgicale à l’hôpital régional de N’Zérékoré avec une mortalité qui
reste très élevée.
Mots clés : Traumatisme - Rate - Splénectomie – N’Zérékoré
Contacts, Tél : +224 628 207 604. Email : [email protected]
Ouo – ouo LOUA. Thèse de Doctorat en Médecine 5ème P FSM/UDECOM-GUINEE 2015
Page81