SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS SPLENECTOMISES SPLENECTOMIE = ABLATION DE LA RATE RAPPEL ANATOMIQUE La rate n’a aucun rôle digestif Organe lymphoïde périphérique Non accessible à la palpation Située en arrière du grill costal Partie gauche de l’abdomen, sous de diaphragme, prés de l’estomac et du pancréas RAPPEL ANATOMIQUE Poids = 150 à 300g Mesure 12 cm de long, 8 de large De 2,5 à 4cm d’épaisseur Dans certaines maladies elle peut augmenter considérablement de volume (jusqu’à atteindre 4 kg) Très vascularisée ( veine porte et artère splénique) RAPPEL ANATOMIQUE Se compose de deux territoires : - la pulpe rouge ( cellules sanguines non lymphoïdes ( GR, polynucléaires et macrophage - la pulpe blanche ( lymphocytes et cellules phagocytaires) SES ROLES - fonction immunitaire : fabrication des lymphocytes = rôle anti-infectieux 1er site d’épuration des germes sanguins et 1er site de synthèse des protéines permettant la phagocytose Prolifération de lymphocytes pendant une infection = augmentation de volume de la rate = SPLENOMEGALIE SES ROLES - fonction de phagocytose : destruction des GR vieux et anormaux = libération de bilirubine et du fer qui gagnent le foie par la veine splénique et la veine porte = formation d’hémoglobine qui est réutilisée Destruction des leucocytes, plaquettes et microbes SES ROLES - fonction de stockage du sang : la rate contient jusqu’à 350ml de sang, qu’elle peut déverser dans l’organisme lors d’une hémorragie par exemple ( stimulation sympathique = propulsion de 200ml de sang ) Stocke et capte les globules et le fer Chez le fœtus production +++ de cellules sanguines ( polyglobulie du NN) perd cette fonction après la naissance INDICATIONS Selon les indications la splénectomie peut être totale ou partielle Intervention de conservation splénique : certaines fractures = rapprochement de fragments fonctionnels par un filet résorbable 1 – Les traumatismes Une contusion de l’abdomen peut engendrer une rupture de rate = URGENCE++++ = choc par hémopéritoine Souvent associée à une fracture des dernières côtes gauches CAUSES : AVP, Plaies par armes blanches A la suite de certaines interventions (estomac, colon gauche, pancréas et rein gauche) la rate peut être endommagée En fonction de la gravité des lésions ( petit hématome, fracture splénique) une splénectomie peut être envisagée de manière partielle ou totale TRAUMATISME DU THORAX GAUCHE = PENSER AU RISQUE DE TRAUMA DE LA RATE = ECHOGRAPHIE ++++ 2 – Les hémopathies a) anémie hémolytique type MNKOWSKICHAUFFARD Maladie héréditaire ( déformations des GR = ne peuvent plus franchir les vaisseaux = la rate les détruits précocement) Hémolyse tissulaire ( pas en lien avec la fabrication des GR) B) purpura thrombopénique idiopathique Maladie auto-immune ( taches de couleur lie de vin localisées aux membres inférieurs ++ enfants) Hyperdestruction plaquettaire = thrombopénie Traitement de 1ère intention = corticoïdes = 60% de bons résultats Splénectomie envisagée en 2ème intention Si pronostic vital mis en jeu = transfusion de plaquettes ( grand syndrome hémorragique) En général bon pronostic vital C) maladie de Hodgkin ou lymphome hodgkinien Adulte jeune 20 à 35 ans Les cellules de Steinberg sont malignes et touchent les ganglions et les lymphocytes Splénectomie lors d’une atteinte secondaire de la rate Mauvais pronostic vital 3 – syndromes myoprolifératifs de nature maligne = splénomégalie myéloïde avec fibrose médullaire ( moelle osseuse pauvre) Les patients consultent pour une sensation de pesanteur abdominale = splénomégalie La maladie de Vaquez = splénomégalie 4 – les tumeurs de la rate La plus fréquente = kyste épidermoïde = augmentation de volume de la rate + cavités cloisonnées + parois calcifiées + contenu liquidien LES CONSEQUENCES On peut vivre sans rate L’ASPLENIE = entraîne des risques majeurs = risque infectieux Vie normale, aucune modification dans de l ’organisme, le vide laissé par l’ablation de la rate est comblé par les autres organes abdominaux Aucune précaution particulière SAUF : - renouvellement des vaccinations selon un rythme à discuter avec un médecin - poursuite d’un traitement antibiotiques de quelques mois à 3 ans ( décision médicale) 1 – risque infectieux Baisse des défenses immunitaires (lymphocytes plus fabriqués par la rate) Le foie, la moelle et les ganglions prennent le relais pour cette fabrication Chez l’enfant de moins de 10 ans les relais ne se font pas Risque infectieux Infection à pneumocoque +++(50% des infections d ’autres types d ’infections dus à l ’hémophylus influenzaé, au méningocoque, au colibacille et au bacille pyocyanique risque majeur les 3 premières années, mais 10 à 20 après le risque existe encore 2 - le risque d ’hyperplaquettose Destruction des plaquettes se fait au niveau de la rate = splénectomie = destruction plus assurée = risque de thrombose phénomène qui dure environ 10 jours après la splénectomie = ensuite les autres organes prennent le relais = stabilisation SOINS INFIRMIERS C ’est une intervention qui peut être programmée ou alors dans un contexte d ’urgence laparotomie ou laparoscopie qui peut se convertir Soins pré-opératoire Actuellement pas d ’intervention systématique = surveillance +++ ou embolisation ( traumas vasculaires) intervention décidée devant une instabilité hémodynamique majeure et classification scannographique de critères de gravité surveillance pendant 10 jours dans des unités de soins continus Soins pré-opératoire 1 - si urgence : - prise en charge rapide +++ (salle de déchoquage, réanimation ou salle de réveil) prise en charge optimale ( risque majeur d ’hémorragie, de troubles hémodynamiques) Soins pré-opératoire - bilan sanguin : GR RH RAI 2 détermination, prévision transfusionnelle et +/- transfusion avant le bloc, ECG, échographie abdominale - monitorage pouls, TA et SaO2 toutes les 5mn - pose de deux grosses voies d ’abord fiables +/- KTC si potentiel veineux médiocre et en l ’absence de troubles de l ’hémostase Soins pré-opératoire - avoir à portée de main des solutés de remplissage ( type ELOHES®) - surveiller le taux d ’hémoglobine par un HEMOCUE - état du patient précaire = avoir des drogues type NORADRENALINE® (catécholamines) Soins pré-opératoire - le patient sera surveillé avant le départ au bloc dans des structures ou le monitorage est possible et situées à proximité d ’un bloc opératoire - si aucune intervention décidée = surveillance CLINIQUE et BIOLOGIQUE rapprochée, monitorage fonctions vitales Soins pré-opératoire 2- si programmation : - bilan, radio, ECG….classique... - vaccination anti-pneumoccocique = PNEUMOVAX® ( deux semaines avant l ’intervention pour être efficace) - préparation psychologique +++( patient ayant un lourd passé hématologique = maladie de Hodgkin) Soins post-opératoire - prise en charge 24 à 48h en réa puis unité de soins continus RBO = VVP ou KTC, SNG incision sus-ombilicale ou souscostale redons, lames ( drainage de la loge splénique) drain thoracique si brèche pleurale antalgiques, ATC, anticoagulants Soins post-opératoire - ablation des drains 3ème jour +/ - reprise de l’alimentation J1 +/ - 1er lever J1 ou J2 le plus rapidement possible en fonction de l’évaluation de l’état de fatigue du patient Sortie avec un traitement antibiotique à base d’un dérivé de PENICILLINE®, durée de prescription variable LES VACCINATIONS - efficacité = si deux semaines avant l’intervention - si en urgence vaccination +++ avant sortie du patient - vaccin pneumoccoccique efficace à 90% - chez l’enfant + Haémophilus influenzaé est recommandée - revaccination tous les dix ans conseillée - contre la grippe recommandée annuellement ANTIBIOTHERAPIE LE RISQUE D’INFECTION FUMINANTE PERSISTE TOUTE LA VIE APRES SPLENECTOMIE Education +++ des patients ( accès de fièvre, AEG, et ou frissons = mise sous ATB systématique Éducation vis-à-vis des coupures….Hygiène de vie…. LES COMPLICATIONS 1 – risque thrombo-embolique : A) thrombose des membres inférieurs : Due à l’hyperplaquettose TRT ANTICOAGULANT +++ ( attente du relais moelle osseuse et foie) efficace 1er lever précose +++ Surveillance clinique +++ Risque d’embolie pulmonaire +++ Complications B) thrombose spléno-portale : Grave +++ Thrombose du moignon de la veine splénique qui s’étend à la veine porte Complications 2- risque infectieux : ANTIBIOPROPHYOLAXIE par de la PENICILLINE EDUCATION IMPORTANTE +++ Le risque le plus important est la pleurésie gauche L’abcès sous-phrénique = +/- mise en place d’un drainage dans la loge Complications 3- risque pariétal : Abcès, lachâge de suture, hématome Pancréatite de survenue plus rare 4- hémorragique : Surveillance pst, redons, extériorisée ou intra-péritonéale CONCLUSION LES PATIENTS SPLENECTOMISES DOIVENT ETRE PORTEURS D’UNE CARTE DOIVENT ETRE SENSIBILISES AU RISQUE INFECTIEUX QUI NE DOIT ETRE JAMAIS NEGLIGE LE PALUDISME REPRESENTE UN DANGER VITAL POUR LE PATIENT INFORMATION SI VOYAGE ++++