VINELAND-Unknown-ECHELLE-D-EVALUATION-DU-COMPORTEMENT-ADAPTATIF-Survey-form-Version-enquête-1

ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES
Sara S. Sparrow, David A. Balla, Domenic V. Cicchetti
ECHELLE D'EVALUATION DU COMPORTEMENT ADAPTATIF
Survey form
Version enquête
NOM:_____________________________
prénom:___________________________
année mois jour
Date de
naissance
Date de
l'examen
AGE:
Nom de la personne interrogée
____________________________________
Nom de l'examinateur
____________________________________
sous domaine note brute âge équivalent
réceptive
expressive
écrite
DOMAINE COMMUNICATION
personnelle
familiale
sociale
DOMAINE AUTONOMIE
relations interpersonnelles
jeux et loisirs
adaptation
DOMAINE SOCIALISATION
globale
fine
DOMAINE MOTRICITE
Dans chaque domaine, commencer avec l'item qui correspond à l'âge de la personne évaluée. Coter chaque item 2, 1, 0, N ou NSP en
suivant les critères de cotation du manuel et écrire cette note dans la case correspondante. Etablir une base de sept items consécutifs
cotés 2 et un plafond de sept items consécutifs cotés 0 pour chaque domaine.

cote
r
2
1
0
N
NS
P
Oui, habituellement
Quelquefois, en partie
Non, jamais
ne s'applique pas
Ne sait pas
RECEPTIVE EXPRESSIVE ECRITE
DOMAINE COMMUNICATION
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somme des 2, 1 et 0 de la page 2
DOMAINE COMMUNICATION
remarques
2

cote
r
2
1
0
N
NS
P
Oui, habituellement
Quelquefois, en partie
Non, jamais
Ne s'applique pas
Ne sait pas
RECEPTIVE EXPRESSIVE ECRITE
DOMAINE COMMUNICATION
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somme des 2; 1 et 0 page 3
6$ somme des 2; 1; 0, page 2
>$ nombre de N page 2 et 3
A$ nombre de NSP page 2 et 3
NOTE BRUTE DU SOUS-DOMAINE
total des lignes 1 à 4
DOMAINE COMMUNICATION
remarques
46
26 62 46
2 14
3

cote
r
2
1
0
N
NS
P
Oui, habituellement
Quelquefois, en partie
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Ne s'applique pas
Ne sait pas
PERSONNELLE FAMILIALE SOCIALE
DOMAINE AUTONOMIE
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somme des 2, 1 et 0 de la page 4
DOMAINE AUTONOMIE
remarques
4

cote
r
2
1
0
N
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Oui, habituellement
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Ne s'applique pas
Ne sait pas
PERSONNELLE FAMILIALE SOCIALE
DOMAINE AUTONOMIE
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somme des 2, 1 et 0 de la page 5
DOMAINE AUTONOMIE
remarques
5