CHU HABIB BOURGUIBA Service ORL et Chirurgie Cervico-faciale Ministère de l’éducation Institut des Sciences et Technique de la Santé de Sfax ENSEIGNEMENT DU CERTIFICAT D’ORL 3éme Année Instrumentation opératoire ENDOSCOPIE DES VOIES AERO-DIGESTIVES SUPERIEURES (VADS) Dr Inès KHARRAT Jarraya Année Universitaire : 2019 – 2020 ENDOSCOPIE DES VOIES AERO-DIGESTIVES SUPERIEURES (VADS) I- INTRODUCTION L’endoscopie des VADS est un temps capital et une partie intégrante de la pratique ORL. Elle consiste à explorer les cavités naso-sinusiennes et les VADS et ceci dans le cadre de pathologies diverses, dominées par la pathologie tumorale de la sphère ORL. En fait, cette endoscopie peut avoir 2 rôles majeurs dans les pathologies de la sphère ORL : - Rôle diagnostique des lésions et des tumeurs des VADS. - Rôle thérapeutique dans certains cas. Depuis plusieurs années, l’endoscopie a bénéficié des progrès technologiques grâce à l’apport des optiques, du microscope opératoire par leur effet grossissant, permettant d’avoir une meilleure approche de la pathologie ORL. II- RAPPEL ANATOMIQUE Les voies aérodigestives supérieures sont constituées de haut en bas par : - Fosses nasales+ cavum - Pharynx + Larynx - Trachée + bronches - Œsophage Les voies respiratoires sont constituées par : fosses nasales + cavum, larynx, trachée + bronches. Les voies digestives sont formées par l’hypopharynx et l’œsophage. 1) Les voies respiratoires Les fosses nasales Elles constituent la 1ère structure anatomique de la voie respiratoire, située entre le milieu extérieur et le cavum. Les fosses nasales sont des cavités aériennes séparées l’une de l’autre par la cloison nasale. 2 Le cavum : rhinopharynx ou nasopharynx Cavité située entre les fosses nasales en avant, l’oropharynx en bas. Le larynx Organe creux formé de plusieurs structures cartilagineuses reliées entre elles par des articulations, des membranes et des muscles Sur le plan endoscopique, le larynx est formé de 3 étages : étage glottique, étage sus glottique et étage sous glottique qui se continue par la trachée. La trachée Fait suite au larynx. Elle est formée d’un ensemble d’anneaux cartilagineux unis entre eux par une membrane fibro-musculaire. Elle présente un segment cervical (C6-C7) Un segment thoracique (D1-D5) Elle se termine au niveau de la carène par une bifurcation qui donne naissance aux bronches souches. Les bronches La trachée se divise en deux bronches : - bronche souche droite - bronche souche gauche Chaque bronche souche se dirige vers le hile pulmonaire correspondant et donne de nombreuses ramifications, appelées bronches segmentaires. 2) Les voies digestives L’hypopharynx Organe musculo-membraneux, en forme de cône reliant l’oropharynx à l’œsophage, entourant le larynx qui est plus antérieur. Il est formé : - D’une paroi postérieure, en avant des vertèbres. - Deux parois latérales constituées essentiellement par les sinus piriformes - Une paroi antérieure appelée région rétro-cricoaryténoïdienne (RCA) et constitue la limite entre larynx et hypopharynx. L’œsophage - Conduit musculo-membraneux qui fait suite à l’hypopharynx au niveau de la bouche de l’œsophage et se termine au niveau de l’estomac. - Organe profond situé derrière la trachée et en avant des vertèbres Longueur : 25 cm chez l’adulte Débute à 15 cm des arcades dentaires supérieures 3 III- DONNEES GENERALES L’endoscopie des voies aérodigestives comporte 2 temps : 1èr temps : Endoscopie en consultation et fait partie de l’examen clinique. Elle est réalisée en 1ère intention 2ème temps : Endoscopie au bloc opératoire, demandée et réalisée à la suite des données de l’endoscopie en consultation. A) Endoscopie en consultation Il s’agit d’une endoscopie diagnostique En consultation, on peut réaliser 2 types d’endoscopie : - Endoscopie des fosses nasales et du cavum - Endoscopie du pharyngo-larynx. Position du malade : le malade est soit assis sur la chaise d’examen ou allongé sur une table horizontale. Il peut mouvoir sa tête vers l’opérateur. Anesthésie : L’endoscopie en consultation se fait sous anesthésie locale. Le matériel nécessaire pour l’anesthésie : - Anesthésique local : Xylocaïne Naphazolinée - Cotton - Cupule métallique - Pince coudée ; pince de Politzer sans griffe, pratiquée pour introduire les mèches cotton dans les fosses nasales - Un spéculum de Killian, pour l’exposition. Temps endoscopique : L’endoscopie en consultation peut se faire à l’aide de 2 moyens : soit aux optiques rigides soit au nasofibroscope. - Le matériel nécessaire : Une source de lumière froide Câble flexible formé de fibres de verre Optiques rigides pour endoscopie nasale : 0° et 30° Nasofibroscope qui permet une exploration du nasopharynx et du pharyngo-larynx grâce au béquillage de l’extrémité. - Canules d’aspiration dont l’extrémité distale doit être « olivée » pour éviter de blesser la muqueuse - Une pince mors curette fenêtrée droite pour les prélèvements et les biopsies - Un palpateur 4 Le geste technique Endoscopie nasale et du cavum : consiste à parcourir les fosses nasales dans leur ensemble avec examen précis des méats moyens, des cornets et du cavum, avec biopsie à la moindre lésion suspecte. L’usage du nasofibroscope est mieux toléré que les optiques rigides. Endoscopie du pharyngo-larynx : L’introduction du nasofibroscope se fait par une fosse nasale, introduite jusqu’au cavum, puis béquillage de l’extrémité en bas et faire avancer le fibroscope, permettant de voir la morphologie de l’hypopharynx, du larynx et la mobilité des cordes vocales. Cette endoscopie peut se faire encore avec les optiques avec angulation (30°à 90°). La langue abaissée avec de la gaze durant l’examen. Le médecin introduit l’optique dans la cavité buccale jusqu’à l’oropharynx permettant d’examiner ainsi le pharyngo-larynx grâce à l’angulation de l’optique. Ce geste peut être gêné par les réflexes nauséeux du patient. Les indications : - Les pathologies infectieuses et inflammatoires des cavités naso-sinusiennes. - Les pathologies tumorales des fosses nasales et du cavum - Les indications de l’endoscopie du pharyngo-larynx : dysphonie, dyspnée, dysphagie. B) Endoscopie au bloc opératoire 1) Organisation de l’espace Au bloc opératoire, les interventions endoscopiques, nécessitent une coopération entre l’équipe d’ORL et l’équipe d’anesthésie. Le malade installé en décubitus dorsal. Les 2 bras seront disposés le long du corps pour ne pas gêner le chirurgien. 2) L’anesthésie en endoscopie ORL Trois types d’anesthésie : L’anesthésie générale : la plus utilisée. Elle se fait avec une intubation par une sonde de calibre moyen ou réduit. La sonde doit être fixée à gauche pour avoir une meilleure exposition. La neuroleptanalgésie apporte sédation et un peu de confort au patient tout en conservant une ventilation spontanée. 5 Anesthésie locale : les infiltrations sont peu réalisables seules en raison de l’inconfort de l’examen. Le bloc du nerf laryngé supérieur peut être intéressant, mais nécessite un complément d’analgésie au niveau de la base de la langue et de la face supérieure de l’épiglotte. 3) Matériel Il est actuellement très performant. La table d’un examen endoscopique comprend obligatoirement : * Une source de lumière froide : - d’une puissance de 150 watts au minimum. - Possédant au min 2 sorties afin de transmettre la lumière aux optiques et aux tubes rigides, grâce - A des câbles flexibles formés de fibres de verre * Optiques - Réalisées à partir de lentilles de verre et surtout de quartz, elles sont auto-éclairantes par lumière froide - L’angle de vision est variable : 0 – 30 et 70 et 90 degrés - Longueur variable - Diamètre variable 2,7 mm - 6 mm * Un système d’aspiration - différents types d’aspiration sont nécessaires - de diamètre et de longueur variable - rigides en métal ou en plastique ou en matériel souple. * Pinces - D’embouts différents : o Mors emporte –pièce o Crabe fenêtré à corps étranger o Mors crocodile o Mors curette o Mors dentelés - Elles sont le plus souvent rigides mais peuvent être flexibles - De longueur allant de 35 à 60 cm et de diamètre variable. - Elles peuvent être droites ou latéralisées à droite ou à gauche * Système de Caméra vidéo avec projection sur écran permettant une meilleure vision * Appareil de laser - Les plus utilisés en ORL sont : le laser CO2, diode, YAG 6 * Bien sûr : tubes rigides appropriés pour chaque examen : - laryngoscope avec un système de suspension laryngée et appui thoracique - bronchoscopes - hypopharyngoscope - oesophagoscopes IV-ENDOSCOPIE DES VOIES DIGESTIVES : IV-1- Œsophagoscopie - Définition : c’est l’examen endoscopique de l’œsophage, au tube rigide appelé œsophagoscope, depuis la bouche l’œsophage jusqu’au cardia. - Matériel spécifique : oesophagoscopes Ce sont des tubes rigides de diamètre et de longueur variables, choisis en fonction de l’âge, du morphotype du malade et de la pathologie étudiée. - chez l’enfant L : 20 à 30 cm - D : 3 à 6 mm - chez l’adulte L : 24-5-47 cm - D : 9 à 12 mm - Technique ++ Après suspension du larynx, grâce à la manche MAC INTOCH + lame, on introduit l’œsophagoscope, sous contrôle de la vue derrière le larynx. La bouche oesophagienne franchie, le tube progresse doucement et aisément dans l’œsophage sous contrôle visuel à l’optique O° degré. La muqueuse de l’œsophage doit être déplissée et examinée attentivement. Une aspiration du liquide gastrique doit être effectuée au besoin. D’autres gestes seront effectués au cours de cet examen selon les constatations. 7 - Indications : DYSPHAGIE : difficulté à la déglutition quelle que soit son étiologie 1- Corps étrangers (CE) de l’œsophage fréquents chez l’enfant l’œsophagoscopie constitue un geste à la fois : Diagnostique : permettant de visualiser le CE et préciser sa nature Et thérapeutique permettant l’extraction du CE grâce à la pince adéquate choisie selon la nature du CE. 2- Cancer de l’œsophage L’œsophagoscopie permet de voir la tumeur, préciser son aspect, sa localisation et son étendue. Elle doit se terminer par une BIOPSIE de la lésion constatée permettant le diagnostic positif du cancer après examen anapath du fragment prélevé. 3- Sténoses de l’œsophage - Peptique (complication du reflux gastro-oesopahgien) - Caustique (après ingestion d’un produit caustique) - annulaire, en diaphragme Dans ce cas, l’oesophagoscopie va permettre de : * Apporter le diagnostic * Faire le bilan lésionnel : situer la sténose par rapport aux arcades dentaires sup et mesurer son étendue en cm. * Enfin, elle peut se terminer par une dilatation à l’oesophagoscope ou grâce à des bougies en gomme de calibres variables et croissants et constitue alors un geste thérapeutique. - Risque de l’oesophagoscopie : ++ Perforation de l’œsophage avec risque de médiastinite et de mortalité. Chute dentaire. 8 IV-2 – Hypopharyngoscopie : - Définition : c’est l’examen endosopique de l’hypopharynx, par vision directe grâce à l’hypopharyngosocpe, depuis la base de la langue jusqu’à la bouche de l’oesophage. - Matériel : hypopharyngoscopes Tube rigide, de diamètre plus important que celui de l’oesophagoscope longueur de 20 à 25 cm. -Technique : On introduit le tube, sous contrôle visuel, dans la bouche en refoulant la langue à gauche Une fois la BDL dépassée, l’examen commence. Il doit examiner toute la muqueuse de l’hypopharynx : paroi post, parois latérales et paroi antérieure. La BO peut être examinée en refoulant le larynx. L’introduction de l’optique 0° est particulièrement nécessaire pour examiner la BO et le fond des sinus piriformes. +Aspiration au besoin +Biopsie de toute lésion suspecte. -Indications : toute dysphagie haute 1) Corps étrangers 2) Cancer de l’hypopharynx Dg (+) : biopsie Bilan d’extension nécessaire pour la décision thérapeutique. V – ENDOSCOPIE DES VOIES AERIENNES Point important : une boite de trachéotomie doit être à côté avant cette endoscopie car il y a risque de détresse respiratoire aiguë et la trachéotomie peut être nécessaire en extrême urgence +++. V- 1- Laryngoscopie directe (LD) ++ - Définition : C’est l’examen endoscopique du larynx ; qui se fait au tube rigide appelé laryngoscope permettant une vision directe et précise de ses différentes régions anatomiques. 9 -Matériel spécifique : *spatule laryngoscopique Il existe plusieurs modèles, fonction du calibre qui doit être adapté au malade, de la forme variant selon les auteurs. Les laryngoscopes serviront d’écarteurs pour l’introduction d’optiques rigides de différentes angulations. *Autres instruments - protège – dents +++ - matériel de suspension - microscope +micro instruments : micro-pince en coeur ouvrant à droite et à gauche, faux, micro-microciseaux, écarteur de bande …. -Technique de la LD Le patient est en décubitus dorsal avec flexion du cou et hyper extension de la tête. Cette position appelée de Jackson permet d'améliorer l'exposition du larynx lors d’exposition. On introduit le tube dans la cavité buccale en refoulant la langue à gauche, l’angle de vision à travers le laryngoscope est situé à droite. Le 1er élément vu, appartenant au larynx est l’épiglotte. Puis on charge l’épiglotte au laryngoscope, ainsi apparaissent les autres éléments, particulièrement le plan glottique. Une fois celui-ci est bien exposé, on met en place le système de suspension pour libérer les mains du chirurgien. Une aspiration doit être réalisée au besoin. Par la suite, on prend l’optique O° directe pour mieux examiner la muqueuse laryngée. L’optique doit être introduite à travers le plan glottique pour voir l’étage sous glottique. L’optique 30 ° et l’écarteur de bande peuvent être utiles pour voir le ventricule : région cachée du larynx. Lorsqu’une lésion est repérée, d’autres instruments seront utiles pour l’enlever et la biopsier. -Indications : TOUTE DYSPHONIE : modification de la voix 1-But diagnostique 1-1- Lésions bénignes du larynx ; touchent particulièrement les cordes vocales. Il peut s’agir de : * polype, nodule … * ou laryngite chronique. La LD va permettre de voir la lésion, son aspect, son siège et sa biopsie ( ou biopsie- exérèse) pour confirmer le diagnostic après étude anatomopathologique. 10 1-2- Lésions malignes : cancer du larynx - Ils sont essentiellement des carcinomes épidermoïdes touchant l’homme, d’âge supérieur à 50-60 ans et alcoolotabagique. - Motif essentiel de consultation : dysphonie chronique, évoluant depuis plus que 15 jours et rebelle au traitement médical. - LD permet : de voir la tumeur, aspect, localisation Etudier ses extensions aux différentes régions du larynx et aux organes de voisinage particulièrement l’hypopharynx. Confirmer le diagnostic après étude anapath du matériel de la BIOPSIE. 1-3-Lésions traumatiques du larynx - Traumatismes externes du larynx après AVP, ou strangulation bilan lésionnel - Traumatismes internes du larynx (intubation) bilan lésionnel - Corps étrangers du larynx nature, diagnostic positif 2) But thérapeutique 2-1- Lésions bénignes La biopsie exérèse de la lésion, souvent sous microscope, parfois au laser permet la guérison et la disparition de la dysphonie. 2-2- Cancers du larynx - La LD est un examen indispensable avant la décision thérapeutique. Elle permet de déterminer les extensions de la tumeur. -Une séance de laser sous LD est parfois nécessaire pour ablation d’un granulome ou réduction d’un œdème après un traitement chirurgical 2-3- corps étranger du larynx La LD permet l’extraction du CE permettant la guérison. V-2- Trachéobronchoscopie ++ - Définition : Examen endoscopique au tube rigide de la trachée et des bronches. Cet examen se fait sans intubation sous AG++. 11 - Matériel spécifique : - Les Trachéobronchoscopes sont des tubes métalliques de diamètre variable 2,5 mm à 9 mm et de longueur variable de 20 cm à 40 cm. L’orifice supérieur peut être obstrué par un bouchon vitré, parfois avec système de loupes, permettant de continuer à travailler tout en assurant une ventilation par un orifice latéral situé à l’extrémité proximale. - Matériel de pulvérisation d’Anesthésie local. - Matériel de bronchoaspiration pour examen bactériologique. -Technique : Après suspension du larynx, au laryngoscope Mc Intoch, le plan glottique est visualisé. A travers la glotte qui doit être ouverte, on introduit sous contrôle visuel le tube sans traumatiser la muqueuse laryngée. Dès que le plan glottique est dépassé, le matériel de ventilation doit être branché. La main gauche introduit doucement le bronchoscope, sous contrôle visuel grâce à l’optique 0°, tenue par la main droite du chirurgien. Une fois arrivé à la carène, il doit être orienté vers la bronche souche droite. L’optique va permettre d’examiner les orifices des bronches de division. Puis le bronchoscope est légèrement retiré, au niveau de la carène, il doit être réintroduit du côté gauche permettant d’explorer les bronches souche et segmentaires gauches. D’autres gestes seront effectués au cours de cet examen selon les constatations. A la fin de cet examen, le bronchoscope doit être maintenu en place, en amont de la carène, jusqu’à ce que l’extubation du malade pourra être réalisée. Il doit alors être retiré sous contrôle visuel à l’optique. -Indications : DYSPNEE LARYNGEE = difficulté respiratoire 1) Pathologie tumorale - Bénigne : rare - Maligne : Il s’agit très souvent de lésions de voisinage infiltrant l’arbre trachéo-bronchique surtout le cancer de l’œsophage ou de la thyroïde. Dans ce cas, l’examen va permettre de faire des biopsies sous contrôle de la vue aboutissant ainsi au dg (+) de ces cancers. En plus, cet examen est indispensable pour prendre une décision thérapeutique. 12 2) Sténoses : essentiellement secondaires aux gestes d’intubation et/ou de trachéotomie L’examen dans ce cas permet : - de faire le diagnostic positif. - Bilan lésionnel et donc la classification : siège par rapport au plan glottique, hauteur, diamètre, caractère inflammatoire ou cicatriciel. Seule l’endoscopie rigide permettra de pratiquer en même temps un premier geste thérapeutique d’urgence = Dilatation trachéale. Le bronchoscope lui-même, peut être utilisé avec des tubes de diamètre croissant permettant en même temps le contrôle visuel mais risque traumatique. Les dilatations sont le plus souvent réalisées grâce aux bougies en gomme de calibre variable et croissant régulièrement, peu traumatisantes. D’autres sondes creuses, en forme de cône à leur extrémité peuvent être utilisées. Après dilatation, on peut avoir recours à la mise en place d’un tube de calibrage : tube de montgomry : tube en « T » en silicone Dans ce cas, trachéotomie est alors nécessaire. Il existe par ailleurs, d’autres procédés de calibrage sans trachéotomie. 3) Corps étrangers Trachéobronchiques Ils sont fréquents chez l’enfant, très souvent suspectés sur les éléments cliniques et paracliniques. La trachéo-bronchoscopie permet d’en faire le diagnostic de certitude et le traitement: repérage du CE, désenclavement, préhension, l’extraction (Choisir la pince selon la taille et la forme du CE) Il s’agit d’un geste délicat qui doit être rapide et nécessite une équipe entraînée. Les risques sont : arrêt cardiaque, pneumothorax, détresse respiratoire aiguë. - Contre-indications relatives : Trismus Cyphoscoliose importante Anévrisme de l’aorte 13 V- 3 Cavoscopie : L’examen endoscopique du cavum peut s’effectuer de 2 façons : - Soit en utilisant la voie directe à travers les fosses nasale (comme dans l’endoscopie des fosses nasales et du cavum en consultation. - soit la voie rétrograde : Cette technique se fait en employant une optique à 70° ou 90° et un releveur de voile. On utilise généralement pour relever le voile deux sondes d’aspirations fines introduites par chaque fosse nasale, captées à l’oropharynx par une pince puis les 2 bouts de chaque sonde seront fixés par une pince au niveau du front. Pour la vision du nasopharynx, elle est effectuée par l’optique 70° ou 90° introduite par la bouche jusqu’à l’oropharynx. Cet examen rétrograde du cavum est réalisé lorsque l’examen des fosses nasales est impossible en raison d’une déviation de la cloison ou toute autre cause d’obstruction de la fosse nasale. Il permet un examen du cavum et de réaliser des biopsies. Il est indiqué en cas de tumeur du cavum. VI- PANENDOSCOPIE : - Définition : examen endoscopique aux tubes rigides (sous anesthésie générale) de toute la muqueuse des voies aérodigestives supérieures. Elle comprend alors : - une hypopharyngoscopie - une laryngoscopie directe - une trachéoscopie - une oesophagoscopie - et parfois une cavoscopie - Indications Elle est systématique devant tous les cancers des VADS afin d’étudier les extensions tumorales et surtout rechercher une 2ème localisation, fréquente au niveau de l’œsophage. Elle est aussi systématique devant toute adénopathie cervicale sans porte d’entrée évidente par l’examen clinique. Elle peut être utile pour étudier les extensions d’une tumeur de voisinage en particulier le cancer de la thyroïde. 14
