WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 14, 4 APRIL 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 14, 4 AVRIL 1997 No. 14 1997, 72, 97-100 Organisation mondiale de la Santé, Genève World Health Organization, Geneva WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE 4 APRIL 1997 l 72nd YEAR 72e ANNÉE l 4 AVRIL 1997 Amoebiasis Amibiase A WHO/Pan American Health Organization/UNESCO Expert Consultation on Amoebiasis was held on 2829 January 1997 in Mexico City, Mexico. Below is presented a summary of the major conclusions, recommendations and research needs identified by the participants. Une consultation d’experts OMS/Organisation panaméricaine de la Santé/UNESCO sur l’amibiase s’est tenue les 28 et 29 janvier 1997 à Mexico, Mexique. Le présent article contient un résumé des principales conclusions et recommandations, ainsi que des besoins en matière de recherche identifiés par les participants. Introduction Introduction Amoebiasis is currently defined as infection with the protozoan parasite Entamoeba histolytica. Normally resident in the large bowel, amoebae occasionally penetrate the intestinal mucosa and may disseminate to other organs. The factors that trigger invasion are unknown. E. histolytica is responsible for up to 100 000 deaths per annum, placing it second only to malaria in mortality due to protozoan parasites. It has long been known that many people apparently infected with E. histolytica never develop symptoms and spontaneously clear the infection. This was interpreted by many workers as indicating a parasite of variable virulence. However, in 1925 Emile Brumpt suggested an alternative explanation, that there were in fact 2 species, one capable of causing invasive disease and one that never causes disease, which he called E. dispar. Brumpt’s hypothesis was dismissed by other workers. In the 1970s, data started to accumulate that gave support to Brumpt’s hypothesis of the existence of 2 distinct organisms within what was being called E. histolytica. Biochemical, immunological, and genetic data continued to accumulate and in 1993 a formal redescription of E. histolytica was published, separating it from E. dispar. E. histolytica can cause invasive intestinal and extraintestinal disease, contrary to E. dispar. The confirmation of these 2 distinct species of Entamoeba is perhaps the major recent accomplishment in the field of amoebiasis research. In addition, proteins associated with virulence have been identified, including a lectin that mediates adherence to epithelial cells, a pore-forming peptide that On définit actuellement l’amibiase comme l’infection par un protozoaire parasite, Entamoeba histolytica. Normalement hébergées dans le gros intestin, les amibes pénètrent parfois la muqueuse intestinale et peuvent envahir d’autres organes. Les facteurs qui déclenchent cette invasion sont inconnus. E. histolytica provoque jusqu’à 100 000 décès par an, ce qui place l’amibiase au second rang, après le paludisme, de la mortalité due à des protozoaires parasites. On sait depuis longtemps que de nombreuses personnes apparemment infectées par E. histolytica ne manifestent jamais de symptômes et voient leur infection spontanément disparaître. De nombreux auteurs ont interprété ce fait comme l’indication d’une virulence variable. En 1925, Emile Brumpt a suggéré une autre explication, à savoir l’existence de 2 espèces, l’une capable de provoquer une pathologie invasive et l’autre ne provoquant jamais de maladie, et qu’il a appelée E. dispar. Cette hypothèse a été rejetée par les autres auteurs. Dans les années 70, des données de plus en plus nombreuses sont venues étayer l’hypothèse de l’existence de 2 micro-organismes distincts à l’intérieur de ce qui était alors appelé E. histolytica. Les données biochimiques, immunologiques et génétiques ont continué à s’accumuler et, en 1993, une nouvelle description officielle de E. histolytica a été publiée, la distinguant de E. dispar. E. histolytica peut être à l’origine d’une pathologie intestinale et extra-intestinale invasive, contrairement à E. dispar. La confirmation de la distinction entre ces 2 espèces d’Entamoeba est peut-être l’événement majeur de ces dernières années dans le domaine de la recherche sur l’amibiase. De plus, on a identifié des protéines associées à la virulence, notamment une lectine qui intervient dans l’adhérence aux cellules épithéliales, un peptide provoquant la CONTENTS SOMMAIRE Amoebiasis Meningitis in western Africa Influenza Diseases subject to the Regulations 97 99 100 100 Amibiase La méningite en Afrique occidentale Grippe Maladies soumises au Règlement 97 97 99 100 100 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 14, 4 APRIL 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 14, 4 AVRIL 1997 lyses host cells, and secreted proteases that degrade host tissues. All of these virulence proteins, as well as other unique antigens present on the parasite surface are potential targets for anti-amoebic vaccines. Biochemical studies have identified the bacteria-like fermentation enzymes, which are the target of metronidazole, the most potent anti-amoebic drug in tissues, and suggest new targets for anti-amoebic drugs. This consultation was called to evaluate the implications of this recent work. formation de pores et qui lyse les cellules hôtes, et des protéases sécrétées qui dégradent les tissus de l’hôte. Toutes ces protéines liées à la virulence, de même que d’autres antigènes spécifiques présents à la surface du parasite, constituent des cibles potentielles pour des vaccins antiamibiens. Des études biochimiques ont permis d’identifier des enzymes de fermentation de type bactérien, qui sont les cibles du métronidazole, l’antiamibien tissulaire actuel le plus puissant, et permettent d’envisager de nouvelles cibles pharmacologiques. La présente consultation a été organisée afin d’évaluer les répercussions de ces travaux. Conclusions Conclusions E. histolytica was previously defined as a unicellular eukaryote with the following morphology: trophozoites with a single nucleus, 20-40 µm in diameter; cysts are 10-16 µm in diameter, with 4 nuclei when mature, 1 nucleus when immature with glycogen in a vacuole and often with chromatoid bodies. The nucleus is vesicular, spherical, with a membrane lined with small chromatin granules and with a small central spherical karyosome. Biochemical, immunological and genetic data now indicate that there are 2 species with the above morphological characteristics – E. histolytica and E. dispar – previously known as pathogenic and non-pathogenic E. histolytica, respectively. Only E. histolytica is capable of causing invasive disease. In the future, the name E. histolytica should only be used in this sense and will be used as such in the rest of this document. When diagnosis is made by light microscopy, the cysts of the 2 species (10-16 µm in diameter) are indistinguishable and should be reported as E. histolytica/ E. dispar. Trophozoites with ingested red blood cells in fresh stool or other specimens and trophozoites in tissue biopsies are both strongly correlated with the presence of E. histolytica and invasive disease. In symptomatic individuals, the presence of high titres of specific antibody is also strongly correlated with invasive amoebiasis. Faecal antigen detection tests are commercially available. Currently, only 1 test specifically identifies E. histolytica, but other tests based on this and other technologies are under development. The WHO definition of amoebiasis is reaffirmed as infection with E. histolytica (in its new sense) with or without clinical manifestations. E. histolytica était auparavant définie comme un micro-organisme eucaryote unicellulaire, ayant la morphologie suivante: les formes végétatives, à un seul noyau, ont un diamètre de 2040 µm; les kystes ont un diamètre de 10-16 µm; les kystes mûrs ont 4 noyaux, et les kystes immatures un seul noyau, avec une vacuole contenant du glycogène et souvent des cristalloïdes. Le noyau est vésiculaire, sphérique, et possède une membrane bordée de petits grains de chromatine et un petit caryosome sphérique central. Les données biochimiques, immunologiques et génétiques indiquent maintenant qu’il existe 2 espèces possédant les caractéristiques morphologiques mentionnées ci-dessus – E. histolytica et E. dispar – précédemment connues, respectivement, sous les noms de E. histolytica pathogène et E. histolytica non pathogène. Seule E. histolytica est capable de provoquer une maladie invasive. A l’avenir, le nom E. histolytica devra être exclusivement utilisé dans ce sens; il l’est dans la suite du présent document. Lorsque le diagnostic est fait en microscopie optique, il est impossible de distinguer les kystes des 2 espèces (10-16 µm de diamètre) et le parasite doit être désigné par E. histolytica/ E. dispar. La présence de formes végétatives contenant des hématies phagocytées dans des prélèvements de selles à l’état frais ou dans d’autres prélèvements, ou de formes végétatives dans des biopsies tissulaires, est fortement corrélée à la présence de E. histolytica et d’une maladie invasive. Chez les sujets symptomatiques, la présence d’anticorps spécifiques à titre élevé est de même fortement corrélée à l’amibiase invasive. Il existe dans le commerce des tests de dépistage des antigènes dans les selles. Actuellement, un seul de ces tests identifie spécifiquement E. histolytica, mais d’autres tests reposant sur la même méthode ou sur d’autres technologies sont en cours de développement. La définition OMS de l’amibiase est réaffirmée en tant qu’infection due à E. histolytica (dans le nouveau sens défini cidessus), avec ou sans manifestations cliniques. Recommendations Recommandations Optimally, E. histolytica should be specifically identified and, if present, treated. If only E. dispar is identified, treatment is unnecessary. If the infected person has gastrointestinal symptoms, other causes should be sought. Species identification based on culture can never exclude the presence of E. histolytica. In asymptomatic individuals, treatment is not appropriate when E. histolytica/E. dispar has been detected but E. histolytica has not been specifically identified, unless there are reasons to suspect infection with E. histolytica, including high specific antibody titres, a history of close contact with a case of invasive amoebiasis, or an outbreak of amoebiasis. 98 L’idéal est d’identifier spécifiquement E. histolytica et, le cas échéant, de traiter l’infection. Si seule E. dispar est identifiée, aucun traitement n’est nécessaire. En présence de symptômes gastro-intestinaux, on recherchera d’autres causes. L’identification de l’espèce par culture ne permet jamais d’exclure la présence de E. histolytica. Chez les sujets asymptomatiques, le traitement n’est pas approprié lorsque E. histolytica/E. dispar a été détectée mais que E. histolytica n’a pas spécifiquement été identifiée, sauf si l’on a des raisons de soupçonner une infection par cette espèce, par exemple des titres élevés d’anticorps spécifiques, des antécédents de contact proche avec un cas d’amibiase invasive, ou une flambée d’amibiase. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 14, 4 APRIL 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 14, 4 AVRIL 1997 If E. histolytica/E. dispar has been detected in symptomatic patients, it should not be assumed that E. histolytica is the cause of the symptoms and other explanations should also be considered. These recommendations are appropriate for managing all individuals, including male homosexuals, travellers returning from endemic areas, pregnant women, and individuals infected with HIV. Antiamoebic drugs are of 2 classes: tissue amoebicides (such as 5-nitroimidazoles) and luminal amoebicides (such as diloxanide furoate and paromomycin). Invasive disease should be treated with a tissue amoebicide followed by a luminal amoebicide. Tissue amoebicides are not appropriate for treatment of asymptomatic individuals, unless other evidence for invasive amoebiasis exists. Chemoprophylaxis is never appropriate. Si E. histolytica/E. dispar a été détectée chez un sujet symptomatique, il ne faut pas présumer que E. histolytica est la cause des symptômes et d’autres explications seront également recherchées. Ces recommandations conviennent pour la prise en charge de tous les sujets, y compris les homosexuels masculins, les voyageurs de retour de zones d’endémie, les femmes enceintes et les sujets infectés par le VIH. Il existe 2 catégories d’antiamibiens : les amœbocides tissulaires (comme les 5-nitroimidazoles) et les amœbocides de contact (comme le furoate de diloxanide et la paromomycine). L’amibiase invasive sera traitée par un amœbocide tissulaire suivi d’un amœbocide de contact. Les amœbocides tissulaires ne conviennent pas pour le traitement des sujets asymptomatiques, sauf en présence d’autres signes d’amibiase invasive. La chimioprophylaxie n’est jamais appropriée. Research needs Besoins en matière de recherche During the last few years with very limited funding considerable advances have been made in the understanding of E. histolytica infection. The opportunity now exists to exploit this knowledge to make a major impact on the morbidity and mortality due to E. histolytica. Significantly increased resources should be devoted to research on amoebiasis; the priority areas that should be supported are: Dans le contexte de ressources financières très limitées de ces dernières années, des progrès considérables ont été réalisés dans le domaine des connaissances sur l’infection à E. histolytica. Il serait maintenant possible d’exploiter ces connaissances pour obtenir un impact majeur sur la morbidité et la mortalité dues à E. histolytica. Des ressources plus importantes devraient être consacrées à la recherche sur l’amibiase, notamment dans les domaines prioritaires indiqués ci-dessous. Il est urgent de disposer de méthodes améliorées pour le diagnostic spécifique de l’infection à E. histolytica, utilisant des technologies applicables dans les pays en développement. Il n’existe pas de données exactes sur la prévalence de E. histolytica, et leur obtention doit être une priorité importante. Des études d’épidémiologie moléculaire sont maintenant possibles, et doivent être conduites énergiquement pour déterminer si certains sous-groupes de E. histolytica ont plus tendance que d’autres à provoquer une maladie invasive. Les données concernant la prévalence des porteurs asymptomatiques de E. histolytica, la probabilité d’évolution de l’infection en maladie invasive et la fréquence de transmission aux individus «neufs» sont insuffisantes. Il est capital, pour pouvoir planifier des stratégies de lutte rationnelles, de disposer de plus d’informations dans ce domaine. Pour comprendre le mécanisme de la pathogénicité de E. histolytica, il est indispensable de connaître les facteurs qui, chez l’hôte et chez le parasite, sont responsables du caractère invasif de ce micro-organisme. Il est indispensable de disposer d’études fondamentales sur l’immunologie de l’amibiase humaine pour évaluer la faisabilité de la mise au point d’un vaccin contre E. histolytica. Improved methods for the specific diagnosis of E. histolytica infection using technologies appropriate for developing countries are urgently needed. Accurate prevalence data for E. histolytica are not available and obtaining them should be a high priority. Molecular epidemiological studies are now possible and should be vigorously pursued to determine whether some subgroups of E. histolytica are more likely to cause invasive disease than others. Data on the prevalence of asymptomatic carriers of E. histolytica, their likelihood of progression to invasive disease, and the frequency of transmission to naive individuals are inadequate. More information is crucial for planning rational control strategies and must be obtained. Knowledge of the host and parasite factors responsible for the invasiveness of E. histolytica is essential for understanding how this organism causes disease. Fundamental studies on the immunology of human amoebiasis are essential for evaluating the feasibility of developing an E. histolytica vaccine. Additional information is available upon request addressed to the Schistosomiasis and Intestinal Parasites Unit, Division of Control of Tropical Diseases (CTD/ SIP), WHO, 1211 Geneva 27, Switzerland. Pour plus de renseignements, s’adresser à l’unité Schistosomiase et Parasitoses intestinales, Division de la Lutte contre les Maladies tropicales (CTD/SIP), OMS, 1211 Genève 27, Suisse. Meningitis in western Africa 1 La méningite en Afrique occidentale 1 As of 23 March 1997, a total of 24 798 cases with 2 933 deaths from epidemic meningitis had been reported in Benin, Burkina Faso, the Gambia, Ghana, Mali, Niger, and Togo. The epidemic in Burkina Faso accounted for 42% (10 429 cases with 1 318 deaths) and in Ghana for 35%, where the cumulative number of cases more than Au 23 mars 1997, un total de 24 798 cas de méningite épidémique, dont 2 933 mortels, avaient été signalés par le Bénin, le Burkina Faso, la Gambie, le Ghana, le Mali, le Niger et le Togo. L’épidémie au Burkina Faso représente 42% des cas (10 429 cas et 1 318 décès) et 35% au Ghana, où le nombre des cas cumulés a plus que doublé, passant de 3 757 (411 décès) le 13 mars à 1 1 See No. 11, 1997, pp. 79-80. 99 Voir No 11, 1997, pp. 79-80.