gallice2012

220
Pour la pratique
Rétinopathie diabétique
et hypertension artérielle
Diabetic retinopathy and hypertension
M. Gallice1, C. Chiquet1,
J.-P. Romanet1, S. Halimi2
1 Service
d’ophtalmologie, CHU de Grenoble ;
Université Joseph Fourier, Grenoble.
2 Clinique endocrinologie-diabète-nutrition,
Pôle DigiDUNE, CHU de Grenoble ;
Université Joseph Fourier,
Grenoble.
Résumé
La rétinopathie diabétique est la complication de microangiopathie la plus spécifique
liée aux diabètes. Le retentissement de l’hypertension artérielle (HTA) n’est pas limité
aux gros vaisseaux, mais porte également sur la rétinopathie et la maculopathie diabétique. Nous décrivons les caractéristiques de l’HTA chez le patient diabétique de
type 1 par rapport au diabétique de type 2, ainsi que son action sur la rétinopathie.
Le contrôle tensionnel s’inscrit ainsi dans une prise en charge globale, afin de ralentir
l’apparition et la progression de la rétinopathie.
Mots-clés : Diabète – hypertension artérielle – rétinopathie diabétique –
œdème maculaire.
Summary
Diabetic retinopathy is the most specific microangiopathy related to diabetes.
Furthermore, hypertension is frequently associated with diabetes. The impact of hypertension on large vessels is well known, but it has a deleterious effect on retinopathy
and diabetic maculopathy also. We describe the characteristics of this hypertension
in subjects with type 1 diabetes compared to type 2 diabetes and its effect on retinopathy. Blood pressure control is part of a comprehensive care to slow the onset and
progression of diabetic retinopathy.
Key-words: Diabetes – hypertension – diabetic retinopathy – macular edema.
Introduction
Correspondance :
Mathilde Gallice
Service d’ophtalmologie
CHU de Grenoble
BP 217
38043 Grenoble cedex 9
[email protected]
© 2012 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
La rétinopathie diabétique (RD) constitue la plus spécifique des complications
de microangiopathie liée aux diabètes.
Après 15 ans d’évolution, 80 % des
patients diabétiques peuvent être touchés, à des degrés divers, par cette
complication. Toutefois, sa prévalence
diminue depuis que la prise en charge
des patients diabétiques a été considérablement améliorée. Dans les pays
industrialisés, elle demeure cependant
l’une des causes principales de cécité et
de malvoyance : environ 10 % des diabétiques souffrent de malvoyance après
15 ans d’évolution de leur diabète [1, 2].
Par conséquent, la RD peut affecter le
patient dans sa vie quotidienne. Au-delà
des effets sur la qualité de vie et l’autonomie des patients, les conséquences
sur la morbi-mortalité d’une telle baisse
de vision peuvent se traduire par l’augmentation du nombre de chutes et de
fractures, de plaies et de troubles de
cicatrisation [3].
Médecine des maladies Métaboliques - Juin 2012 - Vol. 6 - N°3
Rétinopathie diabétique et hypertension artérielle
Le lien entre contrôle glycémique et rétinopathie est établi dans les deux principales formes de diabète :
− dans le diabète de type 1 (DT1), par
l’étude Diabetes control and complications trial (DCCT) [4] et son suivi,
Epidemiology of diabetes interventions
and complications (EDIC) [5] ;
− dans le diabète de type 2 (DT2), par
les études United Kingdom prospective
diabetes study (UKPDS) [6] et japonaise
de Kumamoto [7].
D’autres facteurs sont connus pour
aggraver le risque de progression de la
RD, au premier rang desquels, l’hypertension artérielle (HTA). L’HTA est fréquemment associée au diabète. Les
questions clés qui en découlent sont :
− le contrôle tensionnel peut-il ralentir la
progression de la rétinopathie ?
− faudrait-il initier un traitement antihypertenseur à tout patient normotendu diabétique, afin de protéger la rétine, tout
comme on l’envisage pour protéger le
rein ?
contrairement aux DT1 qui, généralement, ne révèlent une HTA qu’après plusieurs années d’évolution de leur diabète.
L’association diabète-HTA est aujourd’hui
reconnue pour aggraver le risque de
complication cardiovasculaire (coronaropathie, accident vasculaire cérébral,
décès), mais elle est également un facteur majeur de complications microangiopathiques, telles que la néphropathie
et la rétinopathie.
Plusieurs facteurs sont connus pour
aggraver le risque de progression de la
RD [13] :
− l’élévation de la pression artérielle ;
− la durée d’évolution du diabète ;
− l’hyperglycémie chronique ;
− la dyslipidémie ;
− l’anémie.
Vaisseaux rétiniens
du sujet hypertendu
Mécanismes aboutissant
à la rétinopathie diabétique
Physiopathologie
L’hyperglycémie chronique entraîne, via
des mécanismes cellulaires, enzymatiques et vasculaires complexes, des
occlusions microvasculaires (figure 1).
C’est sur ce terrain d’ischémie rétinienne
que se développe une néo-vascularisation rétinienne.
L’hypertension artérielle
du diabétique
L’HTA est un problème de santé publique
majeur, qui touche toutes les populations, et, plus encore, les sujets diabétiques [8, 9] ! La prévalence de l’HTA chez
les patients diabétiques varie en fonction
de la définition de l’HTA employée :
− dans l’étude UKPDS, 39 % des patients
diabétiques étaient hypertendus (pression artérielle [PA] > 160/90 mm Hg) ;
− dans l’étude Survey in diabetic adults in
England, 80 % des patients diabétiques
étaient hypertendus (PA > 140/90 mm Hg).
En France, l’objectif tensionnel chez le
patient diabétique est, actuellement, fixé
à 130 mm Hg pour la PA systolique et
80 mm Hg pour la PA diastolique [10],
voire un peu inférieur.
Cependant, l’HTA du DT1 et celle du DT2
sont deux entités dont l’histoire naturelle
est différente. Alors que l’apparition de
l’HTA est précoce, et peut même précéder le diabète (HTA métabolique ou
vasculaire) chez le DT2, elle est, le plus
souvent, secondaire à la néphropathie
diabétique chez le DT1 [11]. Ainsi, 35 à
60 % des patients DT2 présentent une
HTA lors du diagnostic du diabète [12],
Facteurs aggravants
La vascularisation rétinienne est une
vascularisation de type terminal, sans
innervation sympathique. Ainsi, en cas
d’élévation de la PA, la réponse vasculaire dépend de l’autorégulation. En
cas d’HTA, des anomalies vasculaires
rétiniennes s’installent, soit sur un
mode aigu, soit sur un mode chronique,
comme le précise la classification de
Kirkendall [14] (tableau I).
DIABÈTE
HYPERGLYCÉMIE
CHRONIQUE
Modifications
du flux sanguin
rétinien ;
libération de NO
rétinien
Activation de la VOIE DU SORBITOL
Activation de LA GLYCATION produit
de la glycation
MODIFICATIONS CELLULAIRES :
les cellules endothéliales dissocient
leurs jonctions serrées ; aggrégation ;
perte des péricytes
Production de FACTEURS DE CROISSANCE
OCCLUSION
MICROVASCULAIRE
Réponse
inflammatoire
RUPTURE DE LA BARRIÈRE
HÉMATORÉTINIENNE
Hypoxie rétinienne
NÉOANGIOGENÈSE
ŒDÈME MACULAIRE
Figure 1 : Facteurs aboutissant à la néo-angiogenèse et à l’œdème maculaire dans le cadre du
diabète. NO : monoxyde d'azote.
Médecine des maladies Métaboliques - Juin 2012 - Vol. 6 - N°3
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Pour la pratique
Le signe du croisement artério-veineux
est un reflet de lésion d’artériosclérose
(figure 2). Les vaisseaux rétiniens circulent dans une gaine adventicielle
commune au niveau des croisements
artério-veineux. Ainsi, l’épaississement de la paroi artérielle comprime
la veine, la faisant apparaître de plus
petit calibre et dilatée en amont. L’on
comprend bien que cet effet influence
la circulation du sang dans la veine correspondante.
Tableau I : Artériosclérose rétinienne selon
la classification de Kirkendall [14].
Stade I
Signe du croisement
artério-veineux
Stade II
Stade I associé
à un rétrécissement
artériolaire
Stade III
Signes de préocclusions veineuses
Rétinopathie hypertensive
Rétinopathie diabétique
et hypertension artérielle
Seuls 9 % des patients hypertendus
présentent une rétinopathie hypertensive [15] ; elle est d’autant plus fréquente
que les patients présentent un mauvais
contrôle tensionnel.
La rétinopathie hypertensive peut s’associer à la rétinopathie diabétique. La
rétinopathie hypertensive est le plus souvent asymptomatique ; elle est en général
bilatérale.
Différentes classifications ont été proposées, reposant sur l’analyse du fond
d’œil. La classification de Kirkendall
distingue la rétinopathie hypertensive
en cas d’élévation aiguë de la PA et les
modifications chroniques [14] (tableau I).
L’intérêt de la classification de Wong et
Mitchell [16] est essentiellement pronostique : le risque d’événement cardiovasculaire grave (morbi-mortalité
cardiovasculaire) est associé à la gravité
de la rétinopathie hypertensive (tableau II).
Le contrôle tensionnel
ralentit la progression de la RD
Des études épidémiologiques ont montré que l’HTA est un facteur de risque
d’apparition [17, 18] et de progression [19] de la RD. L’étude UKPDS a
prouvé qu’une réduction de 10 mm Hg
de PA systolique et de 5 mm Hg de
PA diastolique (objectifs de PA systolique < 150 mm Hg et de PA diastolique < 85 mm Hg) réduisait le risque
de progression de la RD de 34 % à
9 ans. Lors de l’étude STENO 2 [20],
après 7,3 ans, le risque de RD était
réduit dans le groupe bénéficiant d’un
traitement intensif, avec un objectif de
PA < 130 mm Hg pour la PA systolique
et < 80 mm Hg pour la PA diastolique
(risque relatif, RR = 0,42 [intervalle de
confiance à 95 %, IC 95 % 0,21-0,86] ;
p = 0,02).
Cependant, en dessous d’un certain
seuil tensionnel, il n’est plus retrouvé
de différence significative dans la progression de la RD. Ainsi, l’étude Action
to control cardiovascular risk in diabetes (ACCORD)-Eye [21] ne retrouvait
pas de différence significative avec
un traitement antihypertenseur intensif ayant pour objectif une PA systolique < 120 mm Hg. De même, l’essai
ABCD (Appropriate blood control pressure in diabetes) [22] n’a pas mis en
évidence de différence significative
entre une PA à 138/86 mm Hg versus
132/78 mm Hg sur la progression de
la RD.
Ainsi, le contrôle rigoureux de la PA
retarde l’apparition de la RD et ralentit
sa progression.
L’effet du contrôle de la PA
systolique et diastolique
Figure 2 : Signe du croisement artério-veineux (en encadré sur la photo) : reflet de lésion d’artériosclérose.
• L’élévation initiale de la PA systolique constitue un facteur prédictif d’incidence de la RD : elle est associée à
Tableau II : Classification de la rétinopathie hypertensive proposée par Wong et Mitchell [16].
Minime
Modérée
Sévère
Rétrécissement du calibre artériolaire
Signe du croisement
Rétinopathie minime + hémorragies/nodules cotonneux
Rétinopathie modérée + œdème papillaire
Touche les artérioles
Touche les capillaires
Touche le nerf optique
Médecine des maladies Métaboliques - Juin 2012 - Vol. 6 - N°3
Rétinopathie diabétique et hypertension artérielle
l’augmentation du risque de RD chez
le patient DT2 [23] et à la progression
vers la RD proliférante chez le patient
DT1 [24].
• L’élévation de la PA diastolique
constitue un facteur prédictif de progression de la RD vers la RD proliférante [24, 25].
Les médicaments
antihypertenseurs à employer
Effets de l’inhibition du système
rénine-angiotensine
Le système rénine-angiotensine constitue une cascade enzymatique capable
de réguler la PA. Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine ont été testés
pour plusieurs raisons, et tout d’abord en
raison de la physiologie : l’endothélium
rétinien exprime l’enzyme de conversion
de l’angiotensine à sa surface ; stimulée, elle entraîne une hyperproduction
du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (vascular endothelial
growth factor, VEGF) chez le patient
diabétique. Le VEGF est un facteur de
prolifération vasculaire impliqué dans
la néo-angiogenèse. Plusieurs raisons
expérimentales le confirment : l’utilisation du candésartan (un antagoniste des
récepteurs de l’angiotensine II, ARA II)
permet une diminution de la production
de VEGF rétinien, entraînant une diminution de la néo-vascularisation chez
le souriceau nouveau-né [26] et chez le
rat [27, 28].
Le candésartan (32 mg/jour) retarde et
ralentit la progression de la RD chez le
diabétique normotendu (-35 % chez le
DT1 en prévention primaire ; régression significative, de 34 %, en prévention secondaire ; études DIabetic
R e t i n o p a t h y C a n d e s a r t a n Tr i a l s
(DIRECT) [29]).
De plus, l’étude EURODIAB controlled
trial of lisinopril in insulin-dependent diabetes (EUCLID) [30] a mis en évidence
un bénéfice significatif à employer un
inhibiteur de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine (IEC) comme antihypertenseur : réduction significative de
50 % de la progression de la RD, chez
des patients DT1, après 2 ans de traitement par le lisinopril. Toutefois, il reste à
savoir si cet effet de moindre progression
de la RD était lié à la baisse de la PA
systolique (de 3 mm Hg dans le groupe
traité), ou bien à un effet propre sur le
système rénine-angiotensine agissant au
niveau rétinien ?
Effet des inhibiteurs calciques
et des E-bloquants (sélectifs)
Lors des essais cliniques, il n’a pas été
montré de supériorité dans l’efficacité
de ces molécules comparées à un inhibiteur du système rénine-angiotensine
(ABCD [22], UKPDS [31]).
Les effets d’une prise en charge
globale…
Au cours de l’essai STENO 2 [20], la
prise en charge intensive de l’ensemble
des facteurs de risque cardiovasculaire
a permis de réduire, de 58 %, le risque
de RD à 7 ans chez le DT2 à haut risque
(RR : 0,42 [IC 95 % 0,21-0,86]).
Les points essentiels
• L’hypertension artérielle (HTA) est souvent présente chez les sujets atteints de diabète.
• L’HTA joue un rôle déterminant dans la progression de la rétinopathie diabétique, y
compris dans la forme œdémateuse.
• L’équilibre tensionnel diminue le risque de complications macro- et microangiopathiques du patient diabétique.
• Le contrôle rigoureux de la pression artérielle retarde l’apparition et ralentit la progression de la rétinopathie diabétique.
• Lorsqu’un patient diabétique est porteur d’une rétinopathie, négliger le contrôle tensionnel constitue une perte de chance.
• Il convient de rappeler le rôle majeur du contrôle glycémique dans la prévention et le
ralentissement de la progression de la rétinopathie diabétique chez les diabétiques,
et le caractère synergique puissant d’un contrôle tensionnel.
Médecine des maladies Métaboliques - Juin 2012 - Vol. 6 - N°3
Maculopathie diabétique
et hypertension artérielle
Œdème maculaire,
cause la plus fréquente
de baisse d’acuité visuelle
du diabétique
L’œdème maculaire est lié à l’hyperperméabilité capillaire qui engendre une
accumulation de liquide extracellulaire au
niveau de la macula. Il peut exister seul,
ou associé à la rétinopathie. Il concerne
plus volontiers les patients atteints d’un
DT2 et touche environ 26 % des patients
DT2 insulino-traités (versus 14 % des
DT2 non insulino-traités) et 20 % des
patients DT1, après 10 ans d’évolution
de leur diabète [32].
Toutes les classifications distinguent
l’œdème maculaire et la maculopathie
ischémique.
HTA, facteur de risque
reconnu de développement
d’œdème maculaire
Les traitements aujourd’hui employés
sont dirigés vers la maculopathie œdémateuse. L’efficacité des moyens thérapeutiques employés pour l’œdème
maculaire est assez limitée. Ainsi, la
prévention de son apparition est primordiale.
Lors de l’étude UKPDS, portant sur
des patients DT2, une cible de PA systolique < 150 mm Hg et de PA diastolique < 85 mm Hg, a permis de réduire
la perte visuelle de 47 % (p = 0,004), par
réduction de l’œdème maculaire, après
8,4 ans [12]. Plusieurs études ont montré l’effet protecteur du contrôle de la
PA diastolique sur l’œdème maculaire,
tant chez les diabétiques à début précoce que chez les diabétiques à début
tardif [25, 33].
Conflits d’intérêt
Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit
d’intérêt en lien avec cet article.
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223
224
Pour la pratique
Conclusion
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2010;363:233-44 [Erratum in: N Engl J Med
2011;364:190].
Le traitement de la rétinopathie diabétique menaçant la vue reste le traitement par
photocoagulation laser des cellules rétiniennes. Cependant, retarder la nécessité de
ce traitement protège le pronostic visuel. L’on comprend donc tout l’enjeu de ralentir
la progression de la RD.
Au vu des différentes études, il semble exister un lien entre HTA et progression de la
RD, ainsi qu’avec la progression de la maculopathie. Ainsi, l’équilibre tensionnel strict
(PA systolique ≤ 130 mm Hg et PA diastolique ≤ 80 mm Hg) participe au contrôle de la
progression de la RD.
Cependant, il n’existe pas de preuve suffisante justifiant d’introduire un traitement
antihypertenseur agissant sur le système rénine-angiotensine chez le diabétique normotendu dans le but de ralentir, ou de prévenir, la RD.
Enfin, et surtout, il convient de rappeler le rôle majeur du contrôle glycémique dans la
prévention et le ralentissement de la progression de la RD chez les patients diabétiques,
ainsi que le caractère synergique puissant d’un contrôle tensionnel, comme cela fut
parfaitement démontré dans l’étude UKPDS chez les patients DT2.
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