Telechargé par Solidet Vasim

kundoc.com arthrose-de-la-cheville-et-de-la-sous-talienne

publicité
EMC-Rhumatologie Orthopédie 1 (2004) 343–353
www.elsevier.com/locate/emcrho
Arthrose de la cheville et de la sous-talienne
Talo crural and sub talar osteoarthritis
N. Biga (Professeur des Universités, praticien hospitalier) a,*,
R. Beccari (Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux) a,
J. Simonet (Praticien hospitalier) b
a
Département d’orthopédie-traumatologie, chirurgie plastique. CHU Charles Nicolle,
76031 Rouen cedex. France
b
Département d’imagerie médicale. CHU Charles Nicolle, 76031 Rouen cedex. France
MOTS CLÉS
Arthrose de la
cheville ;
Arthrose de la
sous-talienne ;
Arthrodèse du
cou-de-pied ;
Prothèse totale de
cheville ;
Arthrodèse de la
sous-talienne
KEYWORDS
Ankle osteoarthritis;
Subtalar
osteoarthritis;
Ankle arthrodesis;
Total ankle
arthroplasty;
Isolated subtalar
arthrodesis
Résumé L’arthrose de la cheville et l’arthrose de la sous-talienne sont pratiquement
toujours post-traumatiques. L’arthrose tibiotalienne est habituellement bien tolérée,
sauf après certains cals vicieux chirurgicaux malléolaires à l’origine de malrotation du
talus et d’incongruence articulaire extrêmement pathogène. Sur le plan chirurgical, la
technique la plus utilisée est l’arthrodèse, garante de bons résultats si l’on accorde un
soin particulier à la détermination de la position peropératoire qui doit être contrôlée
radiologiquement et si l’on s’attache à adapter la technique aux lésions anatomiques et
notamment à l’impératif d’extension ou non à la sous-talienne postérieure, point clef du
diagnostic avant l’intervention. La chirurgie arthroplastique prothétique (prothèses de 3e
génération) est prometteuse. Elle nécessite d’être validée par l’analyse de séries au recul
plus important en termes de survie de l’ancrage des implants. Quant à l’arthrose
sous-talienne isolée, elle répond à l’arthrodèse sous-talienne après analyse soigneuse des
dégâts anatomiques locaux et de leur retentissement sur l’architecture globale du pied
pour adapter la technique à la situation anatomique.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
Abstract Most of the time, tibiotalar osteoarthritis and subtalar osteoarthritis are post
traumatic. Ankle osteoarthritis is usually well tolerated except after surgical malleolar
misalignment, causing misrotation of talus and articular incongruency. Arthrodesis is
considered the standard treatment for end-stage post-traumatic osteoarthritis of the
ankle, with good results provided special attention has been paid to good per operative
adjustment, and provided the technique has been adapted to the anatomic lesion, more
particularly to a potential need for extension to posterior subtalar joint, supposed to be
the major point of pre-operative diagnosis. The ankle arthroplastic surgery (third generation) is promising but it needs to be validated by the analysis of surgical series with an
important follow-up concerning components fixation. Isolated subtalar osteoarthritis
needs subtalar arthrodesis after careful analysis of the local anatomic changes and the
impact on the whole foot, in order to adapt the technique.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (N. Biga).
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcrho.2004.04.007
344
Introduction
L’arthrose primitive de la cheville (articulation talocrurale) et de la sous-talienne sont deux pathologies exceptionnelles en regard de la fréquence de
l’arthrose post-traumatique. Les séquelles des
fractures bimalléolaires représentent de loin l’étiologie la plus fréquente en raison de la prévalence
de ces lésions qui occupent le troisième rang des
traumatismes des membres après les fractures de
l’extrémité inférieure du radius et celles de l’extrémité supérieure du fémur. L’arthrose soustalienne complique les fractures du calcanéus et du
talus. Elle peut toutefois représenter l’aspect évolutif d’une arthrose de la cheville. Cette association est d’importance, car si en théorie l’expression
clinique est très différente et ne prête guère à
confusion, la présence simultanée de ces deux lésions peut soulever des difficultés diagnostiques et
thérapeutiques.
Sur le plan thérapeutique, après la longue
phase habituelle de tolérance fonctionnelle, la
chirurgie d’ankylose représente la solution la
plus souvent utilisée, les arthroplasties prothétiques n’ayant pas encore fait la preuve, en
termes de relation avantages-risques, de leur
supériorité à long terme.
Enfin, sur le plan épidémiologique, la distribution est inégale : sur 100 fractures du cou-de-pied,
il existe environ 80 à 85 fractures bimalléolaires,
10 à 15 fractures du pilon tibial et cinq fractures du
talus. Ces lésions ont un pouvoir pathogène très
variable ; les fractures du pilon tibial pourvoient à
elles seules près d’un tiers des arthrodèses talocrurales.
Arthrose de l’articulation talocrurale
Facteurs étiologiques :
fractures bimalléolaires
Matériel d’étude et méthodologie
Nous nous appuierons sur les conclusions d’une
étude multicentrique réalisée pour la Société d’orthopédie de l’Ouest2 avec l’objectif d’évaluer,
dans la genèse de l’arthrose, le rôle pathogène des
défauts réductionnels à consolidation. Cette étude
a permis de colliger 275 dossiers de fractures bimalléolaires avec un recul moyen de 5 ans. Pour chacune de ces fractures, a été dressé, à consolidation, un inventaire complet de tous les défauts
réductionnels grâce à l’analyse de clichés comparatifs des deux chevilles de face et de profil en
charge. Ont été pris en compte l’état de l’interli-
N. Biga et al.
gne articulaire (en termes d’épaisseur et de
congruence), la morphologie des malléoles, de la
syndesmose, et surtout le centrage du talus grâce à
la réalisation du test de Skinner (permettant la
détermination avec précision du centre de la poulie
talienne par rapport à l’axe anatomique du tibia).
Toutes les mesures ont été effectuées par référence au côté opposé. L’état anatomique articulaire, au recul maximal, a été évalué sur des radiographies en charge grâce à l’utilisation d’une grille
de cotation où le critère essentiel d’analyse était
l’épaisseur de l’interligne. Les chevilles jugées indemnes d’arthrose ne présentaient aucune anomalie de l’interligne et de la texture osseuse par
rapport au côté opposé. L’arthrose a été classée en
quatre stades :
• arthrose incipiens pour les pincements articulaires isolés < 20 % ;
• arthrose caractérisée pour les pincements
compris entre 20 et 70 % ;
• arthrose sévère pour les pincements > 70 % ;
• le stade ultime étant réservé aux lésions ayant
abouti à la réalisation d’une arthrodèse dans le
délai d’observation.
Ainsi, ont pu être recensées 133 arthroses dont
les deux tiers correspondaient à une arthrose caractérisée.
Résultats2,3
Facteurs extrathérapeutiques
Parmi ceux-ci, trois éléments étiologiques ont pu
être retenus :
• l’âge, significativement plus élevé dans le
groupe des chevilles arthrosiques ;
• l’état cutané au premier examen ; l’ouverture
a généré environ 50 % d’arthroses caractérisées ; les contusions dermiques fermées (lésions de nécrose tissulaire par écrasement) ont
donné lieu à un tiers de complications septiques au pronostic catastrophique (50 % d’arthroses caractérisées) ;
• le type anatomique, facteur pronostique majeur. Les fractures sus-tuberculaires étaient
les plus graves avec environ 50 % d’arthroses
caractérisées alors que les fractures intertuberculaires se sont révélées les plus bénignes
(80 % de chevilles indemnes d’arthrose ou seulement porteuses d’une arthrose incipiens au
recul). De même, se sont avérés très pathogènes les enfoncements ostéochondraux (qu’il
faut savoir détecter et localiser) et les chondropathies traumatiques secondaires à des
traumatismes à haute énergie (fracturesluxations).
Arthrose de la cheville et de la sous-talienne
Facteurs liés au traitement
La qualité de la réduction conditionne le résultat
anatomique final. Il y avait de façon très significative trois fois plus de chevilles indemnes d’arthrose
quand la réduction initiale était parfaite. Mais, le
rôle pathogène des imperfections réductionnelles
varie beaucoup selon les modalités thérapeutiques.
La marge de tolérance est considérablement bien
meilleure après traitement orthopédique. En effet,
en cas de réduction imparfaite, il y avait encore la
moitié de chevilles sans arthrose après traitement
orthopédique contre seulement un quart après ostéosynthèse.
La sélection d’un groupe caractérisé, à consolidation, par un parfait centrage talien, la normalité
de l’interligne et de la syndesmose ont montré que
dans le groupe orthopédique, 80 % des chevilles
étaient vierges d’arthrose, et qu’en présence d’un
ou plusieurs défauts malléolaires, il y avait encore
trois chevilles sur quatre sans arthrose. À l’inverse,
dans les mêmes conditions de sélection, il ne subsistait après traitement chirurgical qu’un tiers de
cheville sans arthrose (soit deux fois moins qu’après
traitement orthopédique). Ceci confirme la notion
qu’après ostéosynthèse un seul défaut chirurgical
peut à lui seul générer une arthrose ultérieure,
même si le centrage talien est initialement bon. À
l’opposé, le centrage talien est le garant d’un bon
résultat anatomique et fonctionnel à long terme
après traitement orthopédique quel que soit l’état
des malléoles collatérales.
L’analyse des arthroses aseptiques les plus sévères a permis de mettre en évidence dans ce groupe
plusieurs points communs :
• traitement chirurgical initial ;
• bon centrage post opératoire du talus ;
• très grande évolutivité des lésions dégénératives, toutes marquées par l’apparition d’une
chondrolyse localisée périphérique aboutissant
très rapidement à une désaxation talienne
dans le plan frontal précipitant l’évolution
arthrogène. Dans tous les cas, la syndesmose
n’était pas disloquée à consolidation et dans la
période initiale d’évolution.
La sévérité de l’évolution suggère la responsabilité d’une incongruence tibiotalienne par le biais,
en l’absence de dislocation de la pince, d’une
malrotation du dôme à l’intérieur d’une pince
étroite. La cause essentielle est un cal vicieux
malléolaire rétrécissant la pince et provoquant un
conflit talomalléolaire distal. Ce conflit siège le
plus souvent entre l’extrémité distale de la malléole latérale et la facette latérale du talus. C’est
principalement la conséquence d’un vice réductionnel de la fibula, en varus le plus souvent, mais
aussi en recurvatum ou par allongement (Fig. 1A).
345
Sur le versant médial, il peut s’agir d’un valgus ou
d’une malrotation malléolaire. Le conflit talomalléolaire distal peut entraîner un aspect d’élargissement de la syndesmose sur la radiographie de face
créant un faux diastasis intertibiofibulaire. Cet aspect traduit en réalité une sténose de la pince et ne
doit pas conduire à la mise en place d’une vis de
fixation de la syndesmose (syndesmodèse) sous
peine d’accentuer et de fixer la malrotation du
talus. Il faut au contraire, dans cette circonstance,
rechercher un vice réductionnel et reprendre l’ostéosynthèse.
Quant aux cals vicieux malléolaires orthopédiques, leur habituelle tolérance est expliquée par un
mécanisme de rattrapage réciproque des différentes composantes du déplacement qui restaure la
congruence talomalléolaire (par exemple un élargissement induit par un éventuel raccourcissement
peut être compensé par un varus et un recurvatum
malléolaire qui ont un effet sténosant).
Différents types d’arthrose
L’analyse des 133 chevilles arthrosiques a permis
d’individualiser plusieurs types d’arthrose et parmi
ceux-ci les arthroses centrées et les arthroses excentrées.3
Arthroses centrées, à congruence conservée
Elles sont rares et lentement évolutives. Elles sont
secondaires à la réduction isolée de la surface
articulaire sans malrotation ni déplacement du talus, comme peut l’induire un cal vicieux malléolaire
postérieur isolé et de petite taille ne compromettant pas la stabilité antéropostérieure de la cheville. La congruence articulaire globale est respectée.
Arthroses excentrées avec incongruence
Elles sont beaucoup plus fréquentes et comportent
un déplacement du talus ; celui-ci peut s’effectuer
à l’intérieur d’une pince large ou d’une pince
étroite.
Arthrose excentrée sur pince large
Elle fait suite, le plus souvent, à un déplacement
talien linéaire dans le plan frontal et est le terme
des échecs du traitement orthopédique. Elle est
lentement évolutive. Elle est habituellement à
point de départ latéral (« arthrose valgisante externe »).
Arthroses excentrées sur pince étroite
Elles sont très différentes car leur évolutivité est
très rapide et peut conduire à une arthrodèse en
quelques années. Elles surviennent après cals vi-
346
N. Biga et al.
Figure 1 Arthrose excentrée sur pince étroite par malrotation talienne. A. Arthrose à point de départ antérieur (noter le conflit
talomalléolaire externe distal). B. Arthrose à point de départ postérieur (noter l’engagement du dôme talien dans le defect
postéroexterne du plafond de la mortaise).
cieux chirurgicaux rétrécissant la pince par association fréquemment d’un varus fibulaire et d’une vis
de syndesmodèse.
Cette arthrose peut être à point de départ antérieur (Fig. 1A) ; c’est le cas le plus fréquent. Quand
la marge postérieure du tibia est intacte, le conflit
talomalléolaire latéral distal chasse le secteur antérolatéral du dôme vers l’avant, ce qui provoque
une rotation médiale et une bascule en varus du
talus, créant elles-mêmes les conditions d’une importante surcharge antéromédiale et d’une arthrose très évolutive.
L’arthrose peut aussi être à point de départ
postérieur (Fig. 1B) par recul du dôme à l’intérieur
d’une pince étroite dans un defect postérolatéral
du plafond de la mortaise (fragment marginal postérieur déplacé et/ou enfoncement ostéochondral).
En définitive, les arthroses sur malrotations taliennes compliquant les cals vicieux chirurgicaux
ont une grande évolutivité. C’est la justification de
l’impératif d’exactitude de réduction en matière
d’ostéosynthèse. Il n’en demeure pas moins que le
traitement chirurgical des fractures malléolaires
est le garant des meilleurs résultats anatomiques et
fonctionnels, si la réduction postopératoire est par-
faite. Cette réduction sans défaut est facile à obtenir pour les fractures à trait simple ; elle est plus
malaisée lorsque le foyer est comminutif. Il faut
alors s’attacher à obtenir la réduction la plus
exacte possible, faute de quoi le résultat risque
d’être compromis à plus ou moins court terme.
Autres circonstances d’arthroses
par malrotation talienne
Une malrotation talienne peut être incriminée dans
d’autres circonstances étiologiques.
Le pied plat valgus est responsable d’un équin de
l’arrière-pied et d’une importante rotation médiale
talienne par bascule de la tête du talus en dedans
du calcanéus. Celle-ci crée, outre une incongruence articulaire, une majoration de la divergence talocalcanéenne qui est responsable d’un
valgus de l’arrière-pied et d’une augmentation des
contraintes valgisantes. Cela peut expliquer certaines évolutions catastrophiques provoquées par la
survenue d’une fracture bimalléolaire sur pied plat
valgus.
L’entorse de la cheville reste éminemment bénigne dans la très grande majorité des cas. En revanche, exceptionnellement, la laxité chronique de la
cheville peut aboutir à des lésions dégénératives
Arthrose de la cheville et de la sous-talienne
347
sont exceptionnelles les autres étiologies (nécroses
aseptiques du talus post-traumatiques ou non, ostéochondrites, troubles de croissances du cou-depied). Les fractures du pilon tibial sont très pathogènes, car malgré leur faible prévalence, elles sont
responsables à elles seules d’un tiers des arthrodèses de la cheville. Ces lésions sont susceptibles
d’associer dans les cas les plus graves, les conséquences d’une désaxation épiphysaire, d’atteintes
malléolaires et surtout de lésions ostéochondrales
directes du plafond de la mortaise (enfoncements
ostéochondraux, marches d’escaliers, chondropathie traumatique).
Expression clinique
Figure 2 Arthrose tibiotalienne après entorses à répétition. Noter, de face, la bascule talienne en varus, l’absence de dislocation de la pince (A) ; et de profil (B) la subluxation antérieure du
dôme talien (flèches), et le pied creux interne (ligne de Meary).
très marquées et rapidement évolutives. La laxité
est alors fréquemment associée à un pied creux
interne (qui place l’arrière-pied en varus) et à une
brièveté du tendon calcanéen (qui facilite la subluxation en avant du dôme talien) (Fig. 2). La
défaillance du plan capsulaire antérolatéral de la
cheville entraîne, dans ce contexte, un tiroir talien
antérolatéral dynamique extrêmement délétère
pour le cartilage articulaire. Il faut savoir reconnaître cette association lésionnelle, où les accidents d’instabilité se compliquent de « crises articulaires » (douleurs, gonflement, difficultés
d’appui). Elle doit conduire sans retard à la stabilisation chirurgicale de la cheville et à la correction éventuelle des troubles morphostatiques associés, avant la survenue des lésions cartilagineuses.
Autres lésions ostéoarticulaires :
fractures du pilon tibial
Il s’agit pour l’essentiel des fractures du pilon
tibial (quel qu’en soit le type anatomique), tant
Les principaux signes cliniques sont la douleur, la
raideur articulaire, le gonflement et l’instabilité du
cou-de-pied, de sorte que le diagnostic clinique est
habituellement facile. La corrélation entre l’expression clinique et le stade évolutif de l’arthrose a
montré que gonflement et instabilité étaient peu
spécifiques, mais qu’en revanche la douleur et
l’enraidissement, et spécifiquement la perte de la
flexion dorsale étaient les marqueurs les plus sensibles de la gravité de l’arthrose.2 Ce sont donc ces
deux critères cliniques que nous analyserons. Il faut
toutefois souligner en préambule la très bonne
tolérance clinique de l’arthrose puisque, dans la
série de référence, et à l’exception de la perte de
la flexion dorsale de la cheville, 65 % des chevilles
affectées d’une arthrose caractérisée avaient encore un bon ou très bon résultat.
Enraidissement articulaire – perte de la flexion
dorsale
L’arthrose altère peu la flexion plantaire, mais dès
le stade d’arthrose incipiens, le retentissement est
important sur la flexion dorsale avec, assez rapidement, constitution d’un équin plus ou moins marqué. L’impact sur le schéma de marche est donc
très précoce.11
Le déroulement harmonieux du pas nécessite en
effet 10 à 15° de flexion dorsale, ce qui détermine
la répartition entre l’attaque talonnière, l’appui
plantaire et l’impulsion sur les têtes métatarsiennes (Fig. 3A). Cliniquement, la perte de la flexion
dorsale entraîne d’abord des tiraillements du mollet puis des douleurs poplitées (par l’intermédiaire
d’un recurvatum compensateur du genou) et des
métatarsalgies (syndrome de surcharge antérieure
du pied). Elle provoque également une surcharge
articulaire du couple de torsion intéressant certes
la médiotarsienne (cassure compensatrice de
l’équin de l’arrière-pied), mais surtout la soustalienne car il se produit alors par mécanisme com-
348
Figure 3 Déroulement du pas en phase d’appui ( la flèche noire
courte matérialise le début du décollement du talon). A. Cheville saine (flexion dorsale supérieure à 10°). B. Conséquence de
la perte de la flexion dorsale. C. Conséquence d’une raideur en
équin.
pensateur, un décollement prématuré du talon
(Fig. 3B, C). Ce dernier augmente la durée d’appui
sur les têtes métatarsiennes. De surcroît, pendant
cette phase de décollement du talon, le couple de
torsion supporte non seulement les contraintes statiques du poids du corps, mais aussi les forces
N. Biga et al.
dynamiques engendrées par la contraction du triceps sural.
Physiologiquement, il existe au pied une mobilité
en flexion plantaire d’une vingtaine de degrés répartie dans la médiotarsienne, le tarse antérieur et
la jonction tarsométatarsienne. En revanche, il n’y
a dans ces articulations aucune possibilité de
flexion dorsale, cette dernière s’effectuant presque uniquement dans la tibiotalienne. Il existe cependant une possibilité d’hyperflexion dorsale supplémentaire de 5 à 10° quand l’amplitude de la
tibiotalienne est épuisée. Cette hyperflexion dorsale siège dans la sous-talienne. Normalement, le
centre de mouvement de la cheville se situe au
milieu de la poulie talienne, les mobilités s’effectuant selon un levier du premier genre où à toute
mobilisation en flexion dorsale correspond un déplacement postérieur de même importance
(Fig. 4A). Lorsque les possibilités de flexion dorsale
de la tibiotalienne sont dépassées, se produit un
transfert du centre de mouvement vers l’insertion
du tendon calcanéen avec création d’un levier du
deuxième genre (Fig. 4B). Le gain d’amplitude s’effectue alors par l’intermédiaire d’une diminution
de la hauteur du bloc talocalcanéen, le pied se
rapprochant du pilon tibial en feuillet de livre
autour d’une charnière postérieure. Cette diminution de hauteur du bloc talocalcanéen s’effectue
grâce à une augmentation de la divergence talocalcanéenne, ce qui provoque un valgus de l’arrièrepied (Fig. 4C) .
Il apparaît que toute perte de la flexion dorsale
de la tibiotalienne et, partant, tout équin de
l’arrière-pied, entraînent obligatoirement par mécanisme compensateur une surcharge soustalienne. Ainsi, en termes de décompensation douloureuse, l’arthrose tibiotalienne qui provoque
précocement une attitude vicieuse en équin est à
l’origine très rapidement d’une surcharge du cou-
Figure 4 Centres de mouvement de la cheville. A. Cheville souple (levier du 1er genre). B, C L’épuisement des possibilités de flexion
dorsale dans la cheville entraîne le transfert vers l’arrière du centre de mouvement (levier du 2e genre) et la surcharge de la
sous-talienne.
Arthrose de la cheville et de la sous-talienne
349
ple de torsion. Cette souffrance réactionnelle précoce de la sous-talienne peut susciter d’importantes difficultés diagnostiques.
Douleur
L’analyse de la topographie douloureuse est fondamentale car elle permet de différencier la part qui
revient respectivement à la tibiotalienne et à la
sous-talienne.
Douleur tibiotalienne
Elle siège en regard de l’interligne le plus souvent
en avant avec une topographie caractéristique en
fer à cheval antérieur. Elle se projette sur une ligne
siégeant 1cm au-dessus de la pointe de la malléole
médiale et 2 à 2,5 cm au-dessus de la malléole
latérale. Au début, elle évolue souvent par crises
articulaires entrecoupées de phases de rémission.
Douleur sous-talienne
Elle siège latéralement, dans la région sousmalléolaire, principalement latérale. Elle comporte des irradiations vers le talon, mais aussi vers
l’orifice externe du sinus du tarse, immédiatement
en avant du bord antérieur de la malléole latérale.
Elle s’accompagne presque toujours d’une instabilité en terrain irrégulier réalisant une instabilité
douloureuse très caractéristique.
En pratique
Cette distinction qui est essentielle pour l’indication thérapeutique n’est pas toujours aussi tranchée. On peut alors se trouver confronté à de
réelles difficultés diagnostiques nécessitant l’aide
d’examens complémentaires.
La radiographie standard n’est pas très fidèle.
L’aspect normal de la sous-talienne sur la radiographie de profil n’est pas synonyme d’indolence. De
même, les images de remodelage très ancien avec
sclérose sous-chondrale et interligne relativement
conservé sont souvent asymptomatiques. Enfin,
certains aspects radiographiques pathologiques
s’accompagnant d’enraidissement en bonne position sont totalement indolores. Le scanner peut
être d’une aide importante ; il faut savoir donner
leur importance à de petits signes comme une
chondrolyse localisée, une sclérose sous-chondrale
et de petites géodes érosives en miroir de la soustalienne postérieure (Fig. 5). Le scanner élimine
également une synostose incomplète de l’arrièrepied (talocalcanéenne et surtout calcanéonaviculaire) qui risque de se décompenser après blocage
de la cheville.
L’infiltration anesthésique-test sélective est
théoriquement un excellent moyen de différencier
les deux localisations. En principe, la confrontation
Figure 5 Arthrose sous-talienne après arthrodèse tibiotalienne.
Noter le pincement latéral et la sclérose sous-chondrale localisée (scanner coupes frontales).
des résultats de l’évaluation fonctionnelle après
anesthésie-test de la sous-talienne, puis de la tibiotalienne, permet de préciser les responsabilités
respectives. Mais la certitude du siège intraarticulaire des infiltrations est parfois difficile à
affirmer. De surcroît et surtout, les arthrographies
ont montré la possibilité de communication des
deux cavités articulaires, circonstance qui enlève
toute valeur au test diagnostique. On peut donc, en
cas de difficultés, réaliser l’infiltration sous arthroscanner. Cet examen doit être réalisé de façon
très précise avec la séquence suivante :
• opacification première de la sous-talienne par
voie postérolatérale, rétrofibulaire, sur un patient en décubitus latéral, sous amplificateur
de brillance et utilisation de 1 à 2 cm3 de
produit de contraste très dense mêlés à 3 ou
4 cm3 de Xylocaïne® à 1 ou 2 %. L’objectif est
de vérifier la réalité du siège intra-articulaire
de l’aiguille et le caractère sélectif de l’anesthésie (Fig. 6) ;
• puis, réalisation des coupes scanographiques
sous-talienne et tibiotalienne ;
• enfin, réalisation immédiatement au décours
du test fonctionnel (contrôles à intervalles réguliers : mobilité, marche, utilisation des escaliers, appui et saut monopode) grâce à une
évaluation sur échelle visuelle analogique
(EVA). Un contre-test peut être effectué grâce
à la réalisation d’une deuxième infiltration
directement dans la tibiotalienne avec le
même contrôle sur EVA.
En définitive, le diagnostic clinique et radiographique d’arthrose de la cheville ne soulève habituellement aucune difficulté. Dès lors, il faut apprécier le retentissement fonctionnel, évaluer la
situation morphostatique et ses conséquences
(équin, désaxation de l’arrière-pied), préciser
350
N. Biga et al.
l’arthroscopie interventionnelle et la prothèse totale de cheville demandent à être validées.
Figure 6 Arthrographie : opacification de la sous-talienne postérieure par voie postérolatérale.
l’état articulaire par des clichés en charge et obtenir toute précision sur la sous-talienne, élément
fondamental du choix thérapeutique.
Modalités thérapeutiques
Il faut retenir la bonne tolérance clinique de l’arthrose et ne pas oublier que près des deux tiers des
chevilles porteuses d’une arthrose caractérisée ont
une fonction compatible avec une activité normale
ou subnormale.
Traitement non chirurgical
À côté de la prescription d’antalgiques banals et de
la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, la
réalisation d’infiltrations articulaires peut être
utile en cas de synovite réactionnelle. Ce sont en
réalité les règles de chaussage qui sont les plus
importantes. La hauteur du talon doit, avec précision, compenser l’équin. De même, le port de
chaussures à tiges montantes semi-rigides peut être
un appoint antalgique tout à fait important.
Traitement chirurgical
En préambule, il faut rappeler que le meilleur
traitement de l’arthrose est préventif, à savoir
réduction exacte, sans défaut, et stabilisation chirurgicale de toute fracture bimalléolaire déplacée.
De même, le dépistage précoce de tout vice réductionnel (même minime) en per- et postopératoire
avec l’objectif d’une reprise pour parfaire la réduction relève du même raisonnement. L’idéal est de
procéder à cette reprise avant consolidation et a
fortiori avant l’apparition des phénomènes dégénératifs, tant une éventuelle ostéotomie des cals
soulève d’importantes difficultés techniques et se
révèle aléatoire dans ses résultats.
Trois méthodes peuvent en pratique se discuter.
L’arthrodèse représente le traitement de base ;
Arthroscopie interventionnelle
En Europe, les auteurs germaniques en sont les
principaux défenseurs. Retenons l’expérience de
Strecker et al.11 qui ont publié une série de
178 arthroscopies pour arthrose de la cheville sur
une période de 10 ans. L’arthroscopie (par voie
antérieure) a permis essentiellement de réaliser
des résections d’ostéophytes, des débridements
(synovectomie partielle, résection de brides et de
conflits ostéoligamentaires antéroexternes) et des
interventions de régularisation cartilagineuse pour
des lésions profondes et localisées. Au prix d’un
très faible taux de complication, et avec un recul
moyen de 90 mois, il est fait état de 57 % de bons et
très bons résultats durables (douleur absente ou
météorologique, périmètre de marche supérieur à
1 km).
Prothèse totale de cheville
Il est particulièrement tentant, comme pour les
autres articulations, de réaliser un remplacement
prothétique, avec l’objectif de restaurer la mobilité, l’indolence et la stabilité.
Les premières tentatives remontent à 1970 (prothèses de première génération). Elles furent rapidement abandonnées.
L’amélioration suivante (prothèse de deuxième
génération) fut un modèle de prothèse non
congruente comportant un plateau en polyéthylène
et une pièce métallique talienne convexe. Les résultats initiaux, très encourageants, furent marqués par une détérioration après 5 ans par descellement et dégradation des ancrages osseux.
Les derniers modèles (troisième génération)
comportent un plateau tibial métallique, une pièce
talienne métallique convexe et un insert mobile en
polyéthylène de haute densité. Les résultats sont
prometteurs,1,8,9 mais les séries, encore relativement peu nombreuses, manquent de recul. Un travail multicentrique de la Société d’orthopédietraumatologie de l’Est (SOTEST)6 fait état, sur une
série de 114 prothèses avec un recul moyen de
37 mois, d’un taux de satisfaction global de 85 %
(avec des résultats modestes sur la récupération de
la flexion dorsale). La série de Buechel5 (promoteur
des prothèses de troisième génération) comporte
un taux actuariel de survie des implants de 75 % à
10 ans, avec 85 % de bons résultats (gain de 25 % sur
la mobilité).
Tous les auteurs s’accordent pour préciser que la
prothèse totale de la cheville ne remplace pas
l’arthrodèse. Elle répond à des indications très
précises : absence de défaut d’axe de face et de
Arthrose de la cheville et de la sous-talienne
profil ; préservation d’une bonne congruence articulaire, notamment de profil ; sous-talienne libre
ou enraidie en bonne position. En revanche, les cals
vicieux majeurs, les raideurs graves, la présence
d’une nécrose du talus et les sujets jeunes, sportifs
ou travailleurs de force sont des contre-indications
absolues.
En conclusion, cette technique doit être validée
par des séries comportant un recul plus important,
évaluant la survie des ancrages osseux à long
terme.12 Il faut ne pas perdre de vue, également,
les difficultés de reprise en cas d’échec, en raison
de la perte de substance osseuse souvent considérable qui fait suite à l’ablation des pièces prothétiques et des problèmes de consolidation des procédés de reconstruction-arthrodèse.
Arthrodèse11
L’objectif prioritaire est l’obtention per primam de
la consolidation en bonne position. Il est fondamental d’être en mesure d’évaluer avec précision l’état
de la sous-talienne et la nécessité ou non d’étendre
la fusion à cet interligne, avec l’objectif de tout
régler en un temps. De même, le positionnement
doit permettre le meilleur résultat fonctionnel en
préservant au mieux et le plus longtemps possible
les articulations d’aval.
Position de l’arthrodèse. Dans le plan frontal :
aucun degré de varus ne doit être toléré sous peine
d’entraîner une souffrance sous-talienne par rattrapage. La position doit être contrôlée en peropératoire par des clichés cerclés : cerclage talonnier
type Meary mais aussi cerclage de l’avant-pied dans
le plan des têtes métatarsiennes. Ce double cerclage (Fig. 7) doit contrôler la présence de 5° de
valgus talonnier et la bonne position de l’avantpied (bande d’appui métatarsienne) qui doit se
situer dans un plan strictement perpendiculaire à
l’axe du tibia. On évite ainsi de laisser une vertica-
Figure 7 Double cerclage. Contrôle radiographique peropératoire d’un positionnement satisfaisant.
351
lisation du premier métatarsien, facteur de pronation de l’avant-pied et de varus sous-talien compensateur.
Dans le plan sagittal : l’arthrodèse ne doit pas
être positionnée en équin. Il faut absolument ménager un peu de talus pour créer une réserve de
flexion dorsale. Cette dernière permet d’allonger
la phase d’appui plantaire et de sauvegarder la
sous-talienne.
En théorie, la position dans le plan sagittal se
détermine par référence à l’angle tibiotalien sagittal décrit par l’axe tibial longitudinal et l’axe longitudinal du talus, de profil ; l’angle idéal étant de
105°.4 Mais cet angle n’a de valeur qu’en l’absence
de trouble morphostatique du pied. C’est pourquoi,
en pratique, il est préférable de déterminer la
position par la répartition réglée de l’amplitude
résiduelle globale après fixation provisoire de
l’arthrodèse,13 de sorte que, comme l’a proposé
Meary, la mobilité globale résiduelle se répartisse
en un tiers de flexion dorsale et deux tiers de
flexion plantaire (Fig. 8). Ceci aboutit à régler
l’arthrodèse en léger talus, condition sine qua non
de succès, comme on l’a vu.
Technique standard : arthrodèse tibiotalienne
isolée. L’intervention de base est la technique de
Meary.13 Retenons qu’il faut éviter les décolle-
Figure 8 Réglage du positionnement dans le plan sagittal. Répartition de la mobilité résiduelle globale en un tiers de flexion
dorsale (A), deux tiers de flexion plantaire (B).
352
ments cutanés (risque de nécrose de la berge externe) et prendre grand soin de ne pas léser les
branches du musculocutané qui croisent l’incision.
L’exposition doit permettre un avivement parfait
et le réglage du positionnement, contrôlé en peropératoire, après immobilisation provisoire par
broches. Lorsque la position est parfaitement déterminée, l’ostéosynthèse est réalisée par deux vis
en croix en compression. Il faut être certain de ne
pas léser la sous-talienne. Les taux de consolidation
dans les diverses séries de la littérature sont élevés
et compris entre 80 et 90 % pour ce qui concerne les
arthroses isolées de la tibiotalienne.
Cette technique comporte une variante : elle
peut en effet être réalisée sous arthroscopie, ce qui
a l’avantage d’alléger les suites et probablement
d’augmenter les chances de consolidation. Les impératifs de positionnement sont identiques à ceux
de la chirurgie à ciel ouvert. La technique n’est
applicable qu’aux arthroses centrées sans désaxation majeure.10
En cas d’extension à la sous-talienne. L’intervention de Crawford-Adams est adaptée. Cette voie
d’abord transfibulaire est d’un grand intérêt en
raison de la sécurité de consolidation apportée par
le greffon fibulaire qui est vissé de part et d’autre
des foyers. L’abord transfibulaire comporte les
deux avantages suivants :
• respect du sinus du tarse et de la sous-talienne
antérieure qui fonctionnellement appartient à
la médiotarsienne ;
• préservation complète du collier artériel talien, principal apport vasculaire du corps du
talus. Cet élément est très important en raison
du risque de nécrose du corps du talus induit
par l’avivement des deux surfaces articulaires
et le risque d’échec de fusion à l’un ou l’autre
niveau, ici nettement plus élevé.
Résultats. Le respect des règles de positionnement permet en cas d’arthrodèse isolée, de préserver 5 à 10° en moyenne de flexion dorsale globale
et 15 à 20° de flexion plantaire globale. En cas
d’extension à la sous-talienne, la mobilité globale
résiduelle est de 15 à 20° (il est conseillé ici de
placer la plante perpendiculairement à l’axe longitudinal du tibia).
Les résultats fonctionnels sont alors satisfaisants
avec plus de 80 % de patients satisfaits et un maintien des résultats à long terme. L’arthrodèse est
particulièrement indiquée chez le sujet jeune, réalisant un travail de force (Fig. 9). Enfin, l’extension
à la sous-talienne postérieure doit être systématique en cas de pied creux interne en raison de la
surcharge obligée du couple de torsion induit par ce
trouble morphostatique.
N. Biga et al.
Figure 9 Arthrodèse tibiotalienne et sous-talienne postérieure.
Tolérance radiologique à 25 ans chez un travailleur de force.
Noter l’absence de souffrance médiotarsienne.
Arthrose sous-talienne
Facteurs étiologiques
L’arthrose sous-talienne isolée ne soulève guère de
problème diagnostique. Elle est pratiquement toujours post-traumatique et complique les lésions
traumatiques de l’arrière-pied : fractures du calcanéus, fractures du talus, luxation péritalienne.
Le tableau clinique (instabilité douloureuse) évident et les dégâts anatomiques expliquent que
l’imagerie a pour objectif premier l’évaluation des
lésions ostéoarticulaires et leur retentissement sur
la morphologie globale du pied et les interlignes
voisins.
Un cas particulier est réalisé par les fractures du
talus dont le pronostic fonctionnel est directement
lié à l’état de la sous-talienne alors que l’atteinte
de la tibiotalienne, radiologiquement au premier
plan, reste longtemps bien tolérée.
Dans tous les cas, un scanner est justifié pour
analyser les lésions locales et l’état de la médiotarsienne (médiotarsienne latérale notamment en cas
de fracture du calcanéus). Les conséquences morphostatiques sur l’architecture globale du pied sont
étudiées sur des radiographies en charge avec des
clichés cerclés.
Traitement
Sur le plan thérapeutique, à côté des mesures de
chaussage (semelles épaisses, amortissantes, tiges
montantes semi-rigides), les infiltrations peuvent
être utiles, notamment dans l’attente de phénomènes d’adaptation ou d’enraidissement spontané.
L’arthrodèse est la technique de choix. Elle peut
être limitée à la seule sous-talienne quand la médiotarsienne est intacte.7 Elle peut être réalisée :
• préférentiellement par voie latérale sous- et
prémalléolaire, en décubitus dorsal ; l’exten-
Arthrose de la cheville et de la sous-talienne
sion à la médiotarsienne latérale est aisée.
Cette voie est réservée aux arthrodèses in situ,
et aux corrections de troubles morphostatiques
peu importants ;
• plus rarement, par voie postérolatérale, en
décubitus ventral (intervention de Gallie), méthode qui a l’avantage de permettre la correction des troubles morphostatiques majeurs, et
notamment la restauration de la divergence
talocalcanéenne sagittale, en cas de séquelle
de fracture du calcanéus par enfoncement horizontal.
Dans tous les cas de reconstruction-arthrodèse,
l’utilisation de greffons corticospongieux iliaques
est indispensable. Une ostéosynthèse par deux vis
en compression introduites par le col du talus et/ou
par la tubérosité postérieure du calcanéus est
conseillée.
Myerson7 fait état sur une série de 148 arthrodèses sous-taliennes isolées, d’un taux de consolidation de 92 % chez le non-fumeur (73 % chez le
fumeur), et d’un taux d’amélioration fonctionnelle
de plus de 53 % (score de l’American Orthopaedic
Foot and Ankle Society).
Lorsque les dégâts anatomiques sont trop importants, il est préférable de recourir à la classique
double arthrodèse (arthrodèse sous-talienne, médiotarsienne latérale et médiotarsienne médiale).
353
et fonctionnelle de la sous-talienne, les résultats à
moyen et long terme apparaissent satisfaisants.
Quant à l’arthrose sous-talienne, elle répond favorablement à l’arthrodèse sous-talienne sous réserve d’une technique chirurgicale adaptée à la
situation anatomique. Cette dernière peut être
réalisée isolément en cas d’intégrité de la médiotarsienne et en l’absence de trouble morphostatique trop important.
Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Conclusion
9.
L’arthrose de la tibiotalienne et de la sous-talienne
est le plus souvent post-traumatique. Elle est habituellement bien tolérée sauf après certains cals
vicieux malléolaires chirurgicaux à l’origine d’une
malrotation du talus. Le traitement chirurgical repose sur l’arthrodèse ; la chirurgie arthroplastique
prothétique prometteuse nécessitant d’être validée par des séries au recul plus important. L’analyse fine de la sous-talienne est indispensable en
matière d’indication d’arthrodèse. À la condition
d’un positionnement parfait, d’une technique rigoureuse tenant compte de la situation anatomique
10.
11.
12.
13.
Anderson T, Montgomery F, Carlsson A. Uncemented STAR
total ankle prostheses. Three to eight-year follow-up of
fifty-one consecutive ankles. J Bone Joint Surg [Am] 2003;
85:1321–1329.
Biga N, Richter D. Résultats à long terme du traitement des
fractures de la pince malléolaire. Ann Orthop Ouest 1984;
16:95–151.
Biga N. Arthrose post traumatique de la cheville. Cahier
d’enseignement de la SOFCOT no28. Paris: Expansion
Scientifique Française; 1987. p. 259–274.
Bresler F, Mole D, Blum A, Rio B, Schmitt D. Arthrodèse
tibio-astragalienne : retentissement de la position de fixation du pied. Rev Chir Orthop 1993;79:643–649.
Buechel FF, Pappas MJ. New Jersey low contact stress total
ankle replacement. Biomechanical Rationale and review of
32 cementless cases. Foot Ankle 1988;8:279–280.
Delagoutte JP. Retrospective analysis of 110 ankle prostheses. Eur J Orthop Surg Traumatol 2002;12:198–205.
Easley ME, Trnka HJ, Schon LC, Myerson MS. Isolated
subtalar arthrodesis. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82:
613–623.
Kitaoka HB, Patzer GL, Ilstrup DM, Wallricks SL. Survivorship analysis of the Mayo Clinic total ankle arthroplasty. J
Bone Joint Surg [Am] 1994;76:974–979.
Kofoed H, Sorensen TS. Ankle arthroplasty for rheumatoid
arthritis and osteoarthritis: prospective long-term study of
cemented replacements. J Bone Joint Surg [Br] 1998;80:
328–332.
Pierre A, Hulet C, Locker B, Souquet D, Jambou S, Vielpeau C. Arthrodèse arthroscopique de la cheville : indications et limites, à propos d’une série de 20 patients. Rev
Chir Orthop 2003;89:144–151.
Pietu G. Arthrose tibio-tarsienne. Table ronde. Ann Orthop
Ouest 2001;33:205–236.
Pyevich MT, Saltzman CL, Callaghan JJ, Alvine FG. Total
ankle arthroplasty: a unique design. Two to twelve-year
follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 1998;80:1410–1420.
Tomeno B, Piat C. Arthrodèse tibio-astragalienne. Encycl
Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales –
Orthopédie-traumatologie, 44-902, 1990 : 14p.
Téléchargement
Explore flashcards