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Arthrose de la cheville et de la sous-talienne
Talo crural and sub talar osteoarthritis
N. Biga (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
a,*
,
R. Beccari (Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux)
a
,
J. Simonet (Praticien hospitalier)
b
a
Département d’orthopédie-traumatologie, chirurgie plastique. CHU Charles Nicolle,
76031 Rouen cedex. France
b
Département d’imagerie médicale. CHU Charles Nicolle, 76031 Rouen cedex. France
MOTS CLÉS
Arthrose de la
cheville ;
Arthrose de la
sous-talienne ;
Arthrodèse du
cou-de-pied ;
Prothèse totale de
cheville ;
Arthrodèse de la
sous-talienne
KEYWORDS
Ankle osteoarthritis;
Subtalar
osteoarthritis;
Ankle arthrodesis;
Total ankle
arthroplasty;
Isolated subtalar
arthrodesis
Résumé L’arthrose de la cheville et l’arthrose de la sous-talienne sont pratiquement
toujours post-traumatiques. L’arthrose tibiotalienne est habituellement bien tolérée,
sauf après certains cals vicieux chirurgicaux malléolaires à l’origine de malrotation du
talus et d’incongruence articulaire extrêmement pathogène. Sur le plan chirurgical, la
technique la plus utilisée est l’arthrodèse, garante de bons résultats si l’on accorde un
soin particulier à la détermination de la position peropératoire qui doit être contrôlée
radiologiquement et si l’on s’attache à adapter la technique aux lésions anatomiques et
notamment à l’impératif d’extension ou non à la sous-talienne postérieure, point clef du
diagnostic avant l’intervention. La chirurgie arthroplastique prothétique (prothèses de 3
e
génération) est prometteuse. Elle nécessite d’être validée par l’analyse de séries au recul
plus important en termes de survie de l’ancrage des implants. Quant à l’arthrose
sous-talienne isolée, elle répond à l’arthrodèse sous-talienne après analyse soigneuse des
dégâts anatomiques locaux et de leur retentissement sur l’architecture globale du pied
pour adapter la technique à la situation anatomique.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
Abstract Most of the time, tibiotalar osteoarthritis and subtalar osteoarthritis are post
traumatic. Ankle osteoarthritis is usually well tolerated except after surgical malleolar
misalignment, causing misrotation of talus and articular incongruency. Arthrodesis is
considered the standard treatment for end-stage post-traumatic osteoarthritis of the
ankle, with good results provided special attention has been paid to good per operative
adjustment, and provided the technique has been adapted to the anatomic lesion, more
particularly to a potential need for extension to posterior subtalar joint, supposed to be
the major point of pre-operative diagnosis. The ankle arthroplastic surgery (third gene-
ration) is promising but it needs to be validated by the analysis of surgical series with an
important follow-up concerning components fixation. Isolated subtalar osteoarthritis
needs subtalar arthrodesis after careful analysis of the local anatomic changes and the
impact on the whole foot, in order to adapt the technique.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (N. Biga).
EMC-Rhumatologie Orthopédie 1 (2004) 343–353
www.elsevier.com/locate/emcrho
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcrho.2004.04.007

Introduction
L’arthrose primitive de la cheville (articulation ta-
locrurale) et de la sous-talienne sont deux patholo-
gies exceptionnelles en regard de la fréquence de
l’arthrose post-traumatique. Les séquelles des
fractures bimalléolaires représentent de loin l’étio-
logie la plus fréquente en raison de la prévalence
de ces lésions qui occupent le troisième rang des
traumatismes des membres après les fractures de
l’extrémité inférieure du radius et celles de l’ex-
trémité supérieure du fémur. L’arthrose sous-
talienne complique les fractures du calcanéus et du
talus. Elle peut toutefois représenter l’aspect évo-
lutif d’une arthrose de la cheville. Cette associa-
tion est d’importance, car si en théorie l’expression
clinique est très différente et ne prête guère à
confusion, la présence simultanée de ces deux lé-
sions peut soulever des difficultés diagnostiques et
thérapeutiques.
Sur le plan thérapeutique, après la longue
phase habituelle de tolérance fonctionnelle, la
chirurgie d’ankylose représente la solution la
plus souvent utilisée, les arthroplasties prothé-
tiques n’ayant pas encore fait la preuve, en
termes de relation avantages-risques, de leur
supériorité à long terme.
Enfin, sur le plan épidémiologique, la distribu-
tion est inégale : sur 100 fractures du cou-de-pied,
il existe environ 80 à 85 fractures bimalléolaires,
10 à 15 fractures du pilon tibial et cinq fractures du
talus. Ces lésions ont un pouvoir pathogène très
variable ; les fractures du pilon tibial pourvoient à
elles seules près d’un tiers des arthrodèses talocru-
rales.
Arthrose de l’articulation talocrurale
Facteurs étiologiques :
fractures bimalléolaires
Matériel d’étude et méthodologie
Nous nous appuierons sur les conclusions d’une
étude multicentrique réalisée pour la Société d’or-
thopédie de l’Ouest
2
avec l’objectif d’évaluer,
dans la genèse de l’arthrose, le rôle pathogène des
défauts réductionnels à consolidation. Cette étude
a permis de colliger 275 dossiers de fractures bimal-
léolaires avec un recul moyen de 5 ans. Pour cha-
cune de ces fractures, a été dressé, à consolida-
tion, un inventaire complet de tous les défauts
réductionnels grâce à l’analyse de clichés compa-
ratifs des deux chevilles de face et de profil en
charge. Ont été pris en compte l’état de l’interli-
gne articulaire (en termes d’épaisseur et de
congruence), la morphologie des malléoles, de la
syndesmose, et surtout le centrage du talus grâce à
la réalisation du test de Skinner (permettant la
détermination avec précision du centre de la poulie
talienne par rapport à l’axe anatomique du tibia).
Toutes les mesures ont été effectuées par réfé-
rence au côté opposé. L’état anatomique articu-
laire, au recul maximal, a été évalué sur des radio-
graphies en charge grâce à l’utilisation d’une grille
de cotation où le critère essentiel d’analyse était
l’épaisseur de l’interligne. Les chevilles jugées in-
demnes d’arthrose ne présentaient aucune anoma-
lie de l’interligne et de la texture osseuse par
rapport au côté opposé. L’arthrose a été classée en
quatre stades :
•arthrose incipiens pour les pincements articu-
laires isolés < 20 % ;
•arthrose caractérisée pour les pincements
compris entre 20 et 70 % ;
•arthrose sévère pour les pincements > 70 % ;
•le stade ultime étant réservé aux lésions ayant
abouti à la réalisation d’une arthrodèse dans le
délai d’observation.
Ainsi, ont pu être recensées 133 arthroses dont
les deux tiers correspondaient à une arthrose ca-
ractérisée.
Résultats
2,3
Facteurs extrathérapeutiques
Parmi ceux-ci, trois éléments étiologiques ont pu
être retenus :
•l’âge, significativement plus élevé dans le
groupe des chevilles arthrosiques ;
•l’état cutané au premier examen ; l’ouverture
a généré environ 50 % d’arthroses caractéri-
sées ; les contusions dermiques fermées (lé-
sions de nécrose tissulaire par écrasement) ont
donné lieu à un tiers de complications septi-
ques au pronostic catastrophique (50 % d’arth-
roses caractérisées) ;
•le type anatomique, facteur pronostique ma-
jeur. Les fractures sus-tuberculaires étaient
les plus graves avec environ 50 % d’arthroses
caractérisées alors que les fractures intertu-
berculaires se sont révélées les plus bénignes
(80 % de chevilles indemnes d’arthrose ou seu-
lement porteuses d’une arthrose incipiens au
recul). De même, se sont avérés très pathogè-
nes les enfoncements ostéochondraux (qu’il
faut savoir détecter et localiser) et les chon-
dropathies traumatiques secondaires à des
traumatismes à haute énergie (fractures-
luxations).
344 N. Biga et al.

Facteurs liés au traitement
La qualité de la réduction conditionne le résultat
anatomique final. Il y avait de façon très significa-
tive trois fois plus de chevilles indemnes d’arthrose
quand la réduction initiale était parfaite. Mais, le
rôle pathogène des imperfections réductionnelles
varie beaucoup selon les modalités thérapeutiques.
La marge de tolérance est considérablement bien
meilleure après traitement orthopédique. En effet,
en cas de réduction imparfaite, il y avait encore la
moitié de chevilles sans arthrose après traitement
orthopédique contre seulement un quart après os-
téosynthèse.
La sélection d’un groupe caractérisé, à consoli-
dation, par un parfait centrage talien, la normalité
de l’interligne et de la syndesmose ont montré que
dans le groupe orthopédique, 80 % des chevilles
étaient vierges d’arthrose, et qu’en présence d’un
ou plusieurs défauts malléolaires, il y avait encore
trois chevilles sur quatre sans arthrose. À l’inverse,
dans les mêmes conditions de sélection, il ne sub-
sistait après traitement chirurgical qu’un tiers de
cheville sans arthrose (soit deux fois moins qu’après
traitement orthopédique). Ceci confirme la notion
qu’après ostéosynthèse un seul défaut chirurgical
peut à lui seul générer une arthrose ultérieure,
même si le centrage talien est initialement bon. À
l’opposé, le centrage talien est le garant d’un bon
résultat anatomique et fonctionnel à long terme
après traitement orthopédique quel que soit l’état
des malléoles collatérales.
L’analyse des arthroses aseptiques les plus sévè-
res a permis de mettre en évidence dans ce groupe
plusieurs points communs :
•traitement chirurgical initial ;
•bon centrage post opératoire du talus ;
•très grande évolutivité des lésions dégénérati-
ves, toutes marquées par l’apparition d’une
chondrolyse localisée périphérique aboutissant
très rapidement à une désaxation talienne
dans le plan frontal précipitant l’évolution
arthrogène. Dans tous les cas, la syndesmose
n’était pas disloquée à consolidation et dans la
période initiale d’évolution.
La sévérité de l’évolution suggère la responsabi-
lité d’une incongruence tibiotalienne par le biais,
en l’absence de dislocation de la pince, d’une
malrotation du dôme à l’intérieur d’une pince
étroite. La cause essentielle est un cal vicieux
malléolaire rétrécissant la pince et provoquant un
conflit talomalléolaire distal. Ce conflit siège le
plus souvent entre l’extrémité distale de la mal-
léole latérale et la facette latérale du talus. C’est
principalement la conséquence d’un vice réduc-
tionnel de la fibula, en varus le plus souvent, mais
aussi en recurvatum ou par allongement (Fig. 1A).
Sur le versant médial, il peut s’agir d’un valgus ou
d’une malrotation malléolaire. Le conflit talomal-
léolaire distal peut entraîner un aspect d’élargisse-
ment de la syndesmose sur la radiographie de face
créant un faux diastasis intertibiofibulaire. Cet as-
pect traduit en réalité une sténose de la pince et ne
doit pas conduire à la mise en place d’une vis de
fixation de la syndesmose (syndesmodèse) sous
peine d’accentuer et de fixer la malrotation du
talus. Il faut au contraire, dans cette circonstance,
rechercher un vice réductionnel et reprendre l’os-
téosynthèse.
Quant aux cals vicieux malléolaires orthopédi-
ques, leur habituelle tolérance est expliquée par un
mécanisme de rattrapage réciproque des différen-
tes composantes du déplacement qui restaure la
congruence talomalléolaire (par exemple un élar-
gissement induit par un éventuel raccourcissement
peut être compensé par un varus et un recurvatum
malléolaire qui ont un effet sténosant).
Différents types d’arthrose
L’analyse des 133 chevilles arthrosiques a permis
d’individualiser plusieurs types d’arthrose et parmi
ceux-ci les arthroses centrées et les arthroses ex-
centrées.
3
Arthroses centrées, à congruence conservée
Elles sont rares et lentement évolutives. Elles sont
secondaires à la réduction isolée de la surface
articulaire sans malrotation ni déplacement du ta-
lus, comme peut l’induire un cal vicieux malléolaire
postérieur isolé et de petite taille ne compromet-
tant pas la stabilité antéropostérieure de la che-
ville. La congruence articulaire globale est respec-
tée.
Arthroses excentrées avec incongruence
Elles sont beaucoup plus fréquentes et comportent
un déplacement du talus ; celui-ci peut s’effectuer
à l’intérieur d’une pince large ou d’une pince
étroite.
Arthrose excentrée sur pince large
Elle fait suite, le plus souvent, à un déplacement
talien linéaire dans le plan frontal et est le terme
des échecs du traitement orthopédique. Elle est
lentement évolutive. Elle est habituellement à
point de départ latéral (« arthrose valgisante ex-
terne »).
Arthroses excentrées sur pince étroite
Elles sont très différentes car leur évolutivité est
très rapide et peut conduire à une arthrodèse en
quelques années. Elles surviennent après cals vi-
345Arthrose de la cheville et de la sous-talienne

cieux chirurgicaux rétrécissant la pince par associa-
tion fréquemment d’un varus fibulaire et d’une vis
de syndesmodèse.
Cette arthrose peut être à point de départ anté-
rieur (Fig. 1A) ; c’est le cas le plus fréquent. Quand
la marge postérieure du tibia est intacte, le conflit
talomalléolaire latéral distal chasse le secteur an-
térolatéral du dôme vers l’avant, ce qui provoque
une rotation médiale et une bascule en varus du
talus, créant elles-mêmes les conditions d’une im-
portante surcharge antéromédiale et d’une arth-
rose très évolutive.
L’arthrose peut aussi être à point de départ
postérieur (Fig. 1B) par recul du dôme à l’intérieur
d’une pince étroite dans un defect postérolatéral
du plafond de la mortaise (fragment marginal pos-
térieur déplacé et/ou enfoncement ostéochon-
dral).
En définitive, les arthroses sur malrotations ta-
liennes compliquant les cals vicieux chirurgicaux
ont une grande évolutivité. C’est la justification de
l’impératif d’exactitude de réduction en matière
d’ostéosynthèse. Il n’en demeure pas moins que le
traitement chirurgical des fractures malléolaires
est le garant des meilleurs résultats anatomiques et
fonctionnels, si la réduction postopératoire est par-
faite. Cette réduction sans défaut est facile à obte-
nir pour les fractures à trait simple ; elle est plus
malaisée lorsque le foyer est comminutif. Il faut
alors s’attacher à obtenir la réduction la plus
exacte possible, faute de quoi le résultat risque
d’être compromis à plus ou moins court terme.
Autres circonstances d’arthroses
par malrotation talienne
Une malrotation talienne peut être incriminée dans
d’autres circonstances étiologiques.
Le pied plat valgus est responsable d’un équin de
l’arrière-pied et d’une importante rotation médiale
talienne par bascule de la tête du talus en dedans
du calcanéus. Celle-ci crée, outre une incon-
gruence articulaire, une majoration de la diver-
gence talocalcanéenne qui est responsable d’un
valgus de l’arrière-pied et d’une augmentation des
contraintes valgisantes. Cela peut expliquer certai-
nes évolutions catastrophiques provoquées par la
survenue d’une fracture bimalléolaire sur pied plat
valgus.
L’entorse de la cheville reste éminemment béni-
gne dans la très grande majorité des cas. En revan-
che, exceptionnellement, la laxité chronique de la
cheville peut aboutir à des lésions dégénératives
Figure 1 Arthrose excentrée sur pince étroite par malrotation talienne. A. Arthrose à point de départ antérieur (noter le conflit
talomalléolaire externe distal). B. Arthrose à point de départ postérieur (noter l’engagement du dôme talien dans le defect
postéroexterne du plafond de la mortaise).
346 N. Biga et al.

très marquées et rapidement évolutives. La laxité
est alors fréquemment associée à un pied creux
interne (qui place l’arrière-pied en varus) et à une
brièveté du tendon calcanéen (qui facilite la su-
bluxation en avant du dôme talien) (Fig. 2). La
défaillance du plan capsulaire antérolatéral de la
cheville entraîne, dans ce contexte, un tiroir talien
antérolatéral dynamique extrêmement délétère
pour le cartilage articulaire. Il faut savoir recon-
naître cette association lésionnelle, où les acci-
dents d’instabilité se compliquent de « crises arti-
culaires » (douleurs, gonflement, difficultés
d’appui). Elle doit conduire sans retard à la stabi-
lisation chirurgicale de la cheville et à la correc-
tion éventuelle des troubles morphostatiques asso-
ciés, avant la survenue des lésions cartilagineuses.
Autres lésions ostéoarticulaires :
fractures du pilon tibial
Il s’agit pour l’essentiel des fractures du pilon
tibial (quel qu’en soit le type anatomique), tant
sont exceptionnelles les autres étiologies (nécroses
aseptiques du talus post-traumatiques ou non, os-
téochondrites, troubles de croissances du cou-de-
pied). Les fractures du pilon tibial sont très patho-
gènes, car malgré leur faible prévalence, elles sont
responsables à elles seules d’un tiers des arthrodè-
ses de la cheville. Ces lésions sont susceptibles
d’associer dans les cas les plus graves, les consé-
quences d’une désaxation épiphysaire, d’atteintes
malléolaires et surtout de lésions ostéochondrales
directes du plafond de la mortaise (enfoncements
ostéochondraux, marches d’escaliers, chondropa-
thie traumatique).
Expression clinique
Les principaux signes cliniques sont la douleur, la
raideur articulaire, le gonflement et l’instabilité du
cou-de-pied, de sorte que le diagnostic clinique est
habituellement facile. La corrélation entre l’ex-
pression clinique et le stade évolutif de l’arthrose a
montré que gonflement et instabilité étaient peu
spécifiques, mais qu’en revanche la douleur et
l’enraidissement, et spécifiquement la perte de la
flexion dorsale étaient les marqueurs les plus sen-
sibles de la gravité de l’arthrose.
2
Ce sont donc ces
deux critères cliniques que nous analyserons. Il faut
toutefois souligner en préambule la très bonne
tolérance clinique de l’arthrose puisque, dans la
série de référence, et à l’exception de la perte de
la flexion dorsale de la cheville, 65 % des chevilles
affectées d’une arthrose caractérisée avaient en-
core un bon ou très bon résultat.
Enraidissement articulaire – perte de la flexion
dorsale
L’arthrose altère peu la flexion plantaire, mais dès
le stade d’arthrose incipiens, le retentissement est
important sur la flexion dorsale avec, assez rapide-
ment, constitution d’un équin plus ou moins mar-
qué. L’impact sur le schéma de marche est donc
très précoce.
11
Le déroulement harmonieux du pas nécessite en
effet 10 à 15° de flexion dorsale, ce qui détermine
la répartition entre l’attaque talonnière, l’appui
plantaire et l’impulsion sur les têtes métatarsien-
nes (Fig. 3A). Cliniquement, la perte de la flexion
dorsale entraîne d’abord des tiraillements du mol-
let puis des douleurs poplitées (par l’intermédiaire
d’un recurvatum compensateur du genou) et des
métatarsalgies (syndrome de surcharge antérieure
du pied). Elle provoque également une surcharge
articulaire du couple de torsion intéressant certes
la médiotarsienne (cassure compensatrice de
l’équin de l’arrière-pied), mais surtout la sous-
talienne car il se produit alors par mécanisme com-
Figure 2 Arthrose tibiotalienne après entorses à répétition. No-
ter, de face, la bascule talienne en varus, l’absence de disloca-
tion de la pince (A) ; et de profil (B) la subluxation antérieure du
dôme talien (flèches), et le pied creux interne (ligne de Meary).
347Arthrose de la cheville et de la sous-talienne