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Transplantation rénale Pr Moal

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Transplantation rénale
DU Infirmiers libéraux et virage ambulatoire
Module Maladies chroniques
Marseille 21/05/2019
Pr MOAL Valérie
Centre de Néphrologie et Transplantation Rénale - PUN
Pré-test
A. Plus de 30000 patients sont porteurs d’un greffon
rénal fonctionnel en France
B. La transplantation rénale est le meilleur traitement
de l’insuffisance rénale chronique terminale si le
patient n’y présente pas de contre-indication
C. Le traitement immunosuppresseur est utile
uniquement pendant la 1ère année de
transplantation rénale
D. Les risques infectieux et néoplasiques sont
importants après transplantation rénale
E. La transplantation rénale succède toujours à une
période de dialyse
TITRE DE LA PRÉSENTATION
> TITRE DE LA PARTIE
EPIDEMIOLOGIE
RESULTATS
La transplantation rénale
La transplantation rénale est réalisée uniquement dans les
CHU
Avant mise en dialyse (transplantation préemptive) ou après
2 types de donneurs de reins, décédés et vivants
C’est le traitement de choix de l’insuffisance rénale
chronique terminale
Par rapport au traitement par dialyse
 Meilleure survie
 Meilleure qualité de vie
Fonctions normales des reins
•
•
•
Epuration du sang de substances toxiques produites en
permanence par l’organisme
Equilibre des ions, de l’eau et des acides de l’organisme
Production d’érythropoïétine et de vitamine D active
24h/24, 7 jours/7
Le transplant rénal
Le rein est greffé pour assurer ces fonctions
La qualité et la durée de fonctionnement du rein greffé après
la greffe dépend
 de la qualité du rein avant la greffe
 de la qualité de l’acte chirurgical de la greffe
 des réactions immunitaires du patient greffé contre le
greffon
 des évènements médicaux survenant chez le patient
greffé
Traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale
> 82 000 patients traités
> 45 000 par
dialyse
> 36 000 par greffe
rénale
31/12/2015
Registre REIN
La demande et l’offre de greffe rénale
Evolution de l’activité de greffe rénale
en France
DDAC-MI-II : donneur décédé après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné (catégorie I et II de Maastricht)
DDAC-MIII : donneur décédé après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques (catégorie I et II de Maastricht)
Evolution de l’activité de greffe rénale
à Marseille depuis 2000
144
85
68
45
53
1
87
81
65
1
100
4
125 125
84
73
6
109 107 110
121
138
7
5
donneurs vivants
4
4
9
12 12
19 17 19
greffes
2107 transplantations rénales
121 à partir de donneurs vivants
≈ 2000 patients porteurs de greffon fonctionnel suivis
Adjusted Relative Risk Death among 23,275 Recipients of a First Cadaveric Transplant
Chirurgie et Is +++
Wolfe R et al. N Engl J Med 1999;341:1725-1730
COURBE DE SURVIE DU GREFFON RÉNAL
Résultats nationaux
Figure R3. Survie du greffon rénal pour selon la période de greffe (1986-2016) FRANCE
1 an
10 ans
Les résultats de la transplantation rénale avec donneur vivant sont
meilleurs que ceux avec rein de donneur décédé
Survie du greffon rénal selon le type de donneur (2007 – 2015)
96,6%
89,6%
76,5%
90,9%
62,8%
78,6%
61,3%
45,4%
Agence Biomédecine
Rapport annuel 2016
Les étapes du processus de don
ETAPE 3
ETAPE 4
COMPREHENSION
EXPRESSION
des informations,
du processus de consentement
du consentement
Comité
donneurs vivants
TGI
ETAPE 2
ETAPE 5
EVALUATION
médicale,
psycho-sociale
PRELEVEMENT
Autorisations des
Comité et TGI
ETAPE 1
ETAPE 6
INFORMATION
Bilan, risques, devenir du greffon,
différentes alternatives
thérapeutiques…
SUIVI
Registre des
donneurs vivants
TITRE DE LA PRÉSENTATION
> TITRE DE LA PARTIE
PERIODE
PRE-TRANSPLANTATION
RENALE
Recommandations HAS 2015
Transplantation rénale Accès à la liste nationale d’attente
16
Objectifs
Améliorer les pratiques professionnelles
• harmoniser entre les différentes régions françaises
L’inscription sur la liste d’attente des personnes ayant une
maladie rénale chronique (MRC) de stade 5
• réduire le délai d’inscription
Favoriser l’accès à la transplantation et réduire les
disparités d’accès
Favoriser l’accès à la transplantation rénale avec donneur
vivant (DV)
Favoriser les inscriptions préemptives ou précoces
Réduire les délais d’inscription
Favoriser les inscriptions préemptives
Repérer les candidats
 MRC évolutive de stade 4 pour lesquels on anticipe un
besoin de suppléance ou un DFG<20 ml/min dans les 12 à
18 prochains mois
 MRC de stade 5, DFG<15 ml/min non encore dialysés,
éventuellement transplantés
Informer tous ces patients sur l’ensemble des traitements de
suppléance, dont les transplantations rénales avec DV ou décédé,
si possible au moins un an avant le 1er traitement de suppléance
Information du patient par le néphrologue référent = 1ère étape
du parcours du patient
Favoriser les inscriptions précoces
Repérer les patients dialysés non inscrits dans les 3 mois
après 1ère dialyse
Informer
 S’assurer que l’information sur les possibilités de
transplantation rénale avec DV ou décédé a été
donnée
 En l’absence de contre-indication (CI) documentée
et d’information, informer sans délai
Réduire les délais d’inscription
Repérer les patients dialysés depuis plus de 3 mois, non
inscrits
Informer sans délai sur l’existence de la transplantation
rénale et le déroulement du parcours d’accès à la greffe
 en l’absence d’information et
 en l’absence de CI documentée
20
Non–orientation justifiée
Orientation à discuter
Début du bilan prégreffe et/ou orientation
systématique
Dans toutes les autres situations
Après accord du patient (recueil réglementaire du consentement
du patient pour réaliser les examens du bilan prétransplantation)
Tout patient < 85 ans, MRC irréversible, stade 4 évolutif ou 5,
dialysé ou non
Bilan prégreffe : objectifs
S’assurer que
 la transplantation est techniquement possible
 les chances de survie du patient et sa qualité de vie ne sont pas
compromises par la transplantation, comparativement aux autres
traitements de suppléance
 la survie du greffon rénal n’est pas limitée par un décès précoce probable
du receveur (bénéfice maximal obtenu d’une ressource limitée)
 des comorbidités préexistantes ne seront pas aggravées par la
transplantation ou que leurs traitements seront possibles et acceptés par
le patient
 sa situation sociale est compatible avec son inscription administrative
24
Bilan prégreffe : objectifs
Evaluer le risque et les obstacles immunologiques
Identifier les mesures à prendre pour limiter les complications péri- et
postopératoires et adapter les traitements ou suivis pour améliorer les conditions
médicales et psychologiques qui pourraient affecter les résultats posttransplantation
Informer les patients
 de manière personnalisée des risques et bénéfices potentiels de la
transplantation par rapport aux autres traitements de suppléance
 des conséquences de la transplantation sur sa situation sociale et
financière
25
Bilan prégreffe : contenu
Bilan fondé sur des examens réalisés dans le cadre du suivi habituel de la MRC
Bilan prégreffe : contenu
Bilan fondé sur des examens réalisés dans le cadre du suivi habituel de la MRC
Bilan complété en fonction des données cliniques, de l’âge et des
antécédents ou comorbidités du patient
Transplantation rénale
=
Chirurgie + traitement immunosuppresseur
Transplantation rénale
• Dans la fosse iliaque
• Anastomoses de l’artère et de la veine du greffon dans les vaisseaux
iliaques
• Anastomose de l’uretère du greffon dans la vessie
• Le rein est palpable, ferme et indolore. On peut le biopsier en cas
d’anomalie (insuffisance rénale, protéinurie)
Traitement immunosuppresseur
Rejet d’organe inéluctable en l’absence de trt is
Dose adéquate : prévenir le rejet en évitant les
complications toxiques, infectieuses et néoplasiques liées à
un excès d’immunosuppression
Association de plusieurs médicaments pour combiner les
actions anti-rejet et diminuer les effets indésirables de
chacun des médicaments
Protocoles d’immunosuppression très variés, adaptés au
risque immunologique, à l’âge du receveur, à la qualité du
greffon, …
Traitement immunosuppresseur
Règles
 Ne jamais arrêter le trt is (sauf prescription
médicale)
 Attention aux interactions médicamenteuses
avec les inhibiteurs et inducteurs enzymatiques
du cytochrome P450
 Monitorer les taux sériques des is à marge
thérapeutique étroite
Principaux immunosuppresseurs
Molécules
Utilisation du trt
Ac anti-lymphocytaires
polyclonaux
préventif en induction ou curatif des rejets
aigus cortico-résistants, IV hospitalier
Inhibiteurs de la calcineurine
(ciclosporine A et tacrolimus)
préventif en entretien au long cours
Belatacept
préventif en entretien au long cours
Nulojix, en perfusion IV mensuelle en
HDJ
Ac anti-récepteur d’IL-2
préventif en induction, IV hospitalier
Inhibiteurs de mTOR
(sirolimus, everolimus)
préventif en entretien au long cours
Inhibiteurs des bases puriques
(azathioprine, MPA)
préventif en entretien au long cours
Cortico(stéro)ïdes
préventif en entretien à faibles doses ou
curatif des rejets à fortes doses
Anti-calcineurines
Pierre d’angle du traitement immunosuppresseur
Ciclosporine (Neoral, Sandimmun)
Dose : 4-6 mg/kg/j en 2 prises puis à adapter selon la concentration
sérique
Effets secondaires : néphrotoxicité aigue dose-dépendante et
chronique, hypertrichose, hypertrophie gingivale, tremblements,
hyperuricémie (+ tableau EII)
Tacrolimus (Prograf, Advagraf, Envarsus, Adoport)
Dose : 0,1-0,2 mg/kg/j en 2 prises (Prograf, Adoport) ou en 1
prise (Advagraf, Envarsus) puis à adapter selon la concentration
sérique
Effets secondaires : néphrotoxicité aigue et chronique, alopécie,
tremblements (+ tableau EII)
Métabolisés au niveau hépatique et intestinal par les cytochromes P450
Autres immunosuppresseurs
Azathioprine (Imurel) : Effets secondaires : myélotoxicité,
hépatotoxicité
MPA :
Mycophénolate mofétil (Cellcept) : 1-2 g/j ou
mycophénolate sodique (Myfortic) : 1440-2880 mg/j en 2
prises, éventuellement adapté secondairement à l’AUC du
MPA
Effets secondaires : tableau EII
Autres immunosuppresseurs
Inhibiteurs de mTor
Sirolimus (Rapamune) : 3-5 mg/j en 1 prise ou
everolimus (Certican ) : 1-3 mg/j en 2 prises puis à
adapter selon la concentration sérique
Métabolisés au niveau hépatique et intestinal par les
cytochromes P450
Effets secondaires : pneumopathie amicrobienne, œdèmes,
aphtes, troubles de cicatrisation, lymphocèle (+ tableau EII)
Cortico-stéroïdes
Prednisone (Cortancyl) ou prednisolone (Solupred)
Effets secondaires : complications osseuses (retard de
croissance), cataracte, prise de poids, ulcère, hypokaliémie
(+ tableau EII)
Profil des principaux effets secondaires des
immunosuppresseurs utilisés en entretien
Corticoïdes Ciclosporine Tacrolimus
MPA
Inhibiteurs
de mTOR
Belatacept
HTA
+
++
+
-
-
-
Diabète
++
+
++
-
+
-
Dyslipidémie
+
++
+
-
++
-
Diarrhée
-
-
+
++
+
-
Néphrotoxicité
-
+
+
-
+
-
Neutropénie
-
-
-
++
+
-
Anémie
-
-
-
++
+
-
Thrombopénie
-
-
-
+
+
-
Tremblement
-
+
++
-
-
-
TITRE DE LA PRÉSENTATION
> TITRE DE LA PARTIE
SUIVI MEDICAL APRES
TRANSPLANTATION RENALE
Objectifs
Evaluer la fonction rénale et détecter ses anomalies
Evaluer les facteurs de risque infectieux, immunologique,
cardiovasculaire
Dépister les complications médicales et chirurgicales,
rénales et générales
Evaluer l’adhésion au régime et au traitement, convaincre
le patient de la nécessité de ce suivi et de son rôle majeur
dans celui-ci
Adapter les traitements
Moyens
Par des équipes médico-chirurgicales entraînées
Rythme différent selon l’ancienneté de la transplantation
rénale
 suivi très étroit les 3 1ers mois devant le risque
supérieur de dysfonction du transplant et de
complications chirurgicales
 suivi étroit par la suite
Sortie de bloc opératoire (1)
Transplanté rénal à J0 = post-opéré, insuffisant
rénal et immunodéprimé
Equipé de
 VVC : PVC/remplissage/trt Is
 VVP : induction anesthésique/± transfusions
 Endoprothèse urétérale/sonde vésicale : protection
de l’anastomose UV/expansion vésicale/diurèse
 2 drains de Peters : dans la loge (qualité/quantité)
 Lunettes à O2
Surveillance dans une unité de soins attentifs,
avec isolement de contact
Sortie de bloc opératoire (2)
Examen clinique et scope
 Constantes fondamentales : TA, FC, diurèse,
température, SaO2, PVC
 Abdominal : douleur (EVS), drainage de la loge de
transplantation
 Cardio-vasculaire : souffle fémoral (anastomose
iliaque externe), pouls pédieux homolatéral au
greffon, bruits du cœur, fistule artérioveineuse
 Pulmonaire : auscultation
Sortie de bloc opératoire (3)
Examens biologiques
 Sang : NFS, coagulation, ionogramme (K+++),
CO3H, créatinine, glucose, Ca, protides, LDH
Examens radiologiques
 Thorax (VVC, poumons)
 Abdomen sans préparation (ASP) (sonde JJ)
Surveillance de la diurèse
Diurèse
Immédiate
Oligo-anurie
(<500cc/j)
Retardée
Risque clinique
Déshydratation
, hypovolémie
Surcharge
pulmonaire
Fonction rénale
Amélioration
Insuffisance
rénale aiguë
Amélioration >
IRA
Traitement
Compensations
perte pour
perte
Hémodialyse
Remplissage >
hémodialyse
Déshydratation
> surcharge
Traitement
Prévention du rejet : Is d’induction (IV) puis d’entretien
(orale)
Réanimation hydro-électrolytique
Analgésie
Prévention des complications infectieuses
Prévention des complications ulcéreuses
Prévention des complications thrombo-emboliques
Prévention des complications infectieuses
 Isolement de contact
 Céfazoline ou ciprofloxacine pendant le sondage
vésical
 Izoniazide, Rimifon® pendant les 6 1ers mois si Atcd
de tuberculose
 Bactrim Adulte® : prévention des infections à
Pneumocystis carinii pendant au minimum 6 mois
(ou atovaquone, Wellvone®)
 Valganciclovir, Rovalcyte® : prévention de l’infection
à CMV
Surveillance pendant les 48 premières heures
Monitorage horaire des TA, FC, diurèse,
drains, douleur
Monitorage de la PVC et de la température
toutes les 6h
Examen clinique quotidien au min
Examens biologiques sanguin et urinaire
(ionogramme, urée) quotidiens au min
Pansements abdominal et VVC quotidiens
Surveillance de J2 à J15 (1)
Hospitalisation moyenne de 14 jours
Clinique
 Diurèse, TA, FC, douleur, température
 Poids et examen clinique quotidiens au min
 Pansement abdominal tous les 2 jours
Surveillance de J2 à J15 (2)
Biologique
 Examens quotidiens au min
• NFS, coagulation, ionogramme, CO3H,
créatinine, urée, acide urique, glucose, Ca, P,
protides, concentration sanguine
d’immunosuppresseur (T0)
• Urines des 24h : ionogramme, urée, protéines
 Bilan hépatique hebdomadaire
 ECBU : 3 /semaine
 Recherche hebdomadaire du CMV dans le sang
(PCR)
Surveillance de J2 à J15 (3)
Radiologique
 Echographie du transplant rénal : morphologie,
cavités pyélocalicielles, collections (lymphocèles,
hématomes)
 Doppler du transplant rénal : vascularisation,
artère, veine du transplant (recherche de
thrombose ou sténose vasculaire)
 Radiographie du thorax et de l’ASP
Surveillance de J2 à J15 (4)
Ablation de la VVC à la fin du trt Is d’induction (8 jours)
Ablation de VVP à J1-J2
Ablation des drains à partir de J2
Ablation de la sonde vésicale à J4
Ablation de la sonde JJ entre J15 et J21
Surveillance de J2 à J15 (5)
Hospitalisation moyenne de 14 jours
 Surveillance de la cicatrice et ablation des agrafes à
partir de J12
 Education à la prise du traitement, au régime, à
l’auto-surveillance



Modalités de prise :
au cours d’un repas ou à jeun (1 heure avant ou 2 à 3 heures
après le repas),
2 fois par jour, à 12 heures d’intervalle.
Quand vous avez choisi la manière de les prendre, ne pas
changer.
En cas d’oubli d’une prise :
Si vous vous rendez compte de l’oubli dans les 6 heures suivant la
prise habituelle, prenez de suite votre traitement. Au-delà de 6
heures, ne pas rattraper la dose oubliée.
Si vomissements :
Dans l’heure suivant la prise, reprenez-le (puis la prise suivante à
l’heure habituelle). Plus d’une heure, ne pas reprendre les
médicaments
Interactions médicamenteuses
Il existe des médicaments et aliments susceptibles
d’augmenter ou de diminuer l’effet de la ciclosporine
(millepertuis, jus de pamplemousse, …).
Ordonnances de sortie
Surveillance de J15 à M3 (1)
Suivi hebdomadaire
En consultation ou en hospitalisation de jour
 Interrogatoire : signes fonctionnels urinaires
(dysurie, brûlures mictionnelles, douleurs du
greffon, oedèmes déclives), signes d’HTA
(céphalées), signes généraux (fièvre), n’importe
quel signe nouveau
 Mesure des poids, TA, FC, examen clinique sur
demande (cicatrice )
Echographie du transplant : après ablation de la sonde
urétérale à M1 (recherche de dilatation urinaire en amont
d’une sténose urétérale)
Surveillance de J15 à M3 (2)
Contrôle biologique type
 NFS, coagulation, ionogramme, CO3H, créatinine,
urée, acide urique, glucose, Ca, P, protides,
cholestérol, triglycérides, T0 Is, bilan hépatique
 Urines des 24h : ionogramme, urée, protéines
 ECBU
 Recherche du CMV hebdomadaire dans le sang
(PCR)
Au-delà de M3
Recommandations HAS, novembre 2007 « Suivi
ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois
après transplantation »
Objectif : assurer une qualité optimale du suivi et de la prise
en charge de l’adulte transplanté rénal dans le cadre du
suivi partagé entre l’équipe de transplantation et le médecin
et les autres professionnels de santé correspondants
amenés à suivre le patient > M3
Recommandations professionnelles de l’HAS
Suivi de M3 à M12
Fonction de l’évolution
Centre de référence = centre de transplantation
Suivi du transplanté rénal à Marseille
 En alternance par le centre de transplantation et par
le centre de dialyse adressant le patient
 de M3 à M6 : 2 semaines
 de M6 à M9 : 3 semaines
 de M9 à M12 : 4 semaines
 après M12 : 4-6 semaines
Risques
Date
Dépister
J0 – J30
Rejet aigu (RA), complications postopératoires précoces, effets secondaires des
drogues
M1 – M12
RA, effets secondaires des trt, observance
du trt, infections opportunistes
Après M12
Dysfonction rénale, cancers
Evaluation complète régulière (1)
Dépistage d’anomalies asymptomatiques conduisant à un
traitement pré-emptif
Liste d’examens établie en connaissance des facteurs de
morbidité et mortalité après transplantation rénale
Réévaluation du trt immunosuppresseur d’après la durée de
transplantation, les effets secondaires, les complications
infectieuses, néoplasiques, cardiovasculaires
A 1 an puis tous les 2 ans
Evaluation complète régulière (2)
Bilan biologique complet, sérologies virales, ACAL, PSA,
PTH, vit D, cytologie urinaire
Bilan radiologique : thorax, sinus, dents, mammographie,
ostéodensitométrie, échographie des voies urinaires et
abdomen, doppler du transplant
Bilan cardiovasculaire : lipides, Holter TA, échographie
cardiaque, fond d’œil
Consultations orl, stomato, dermato, uro, gynéco, rhumato
Evaluation complète régulière (3)
Rythme annuel




PSA
Echographie des voies urinaires
Holter TA
Consultations dermatologique, gynécologique,
urologique si homme > 50 ans
Monitorage sanguin des immunosuppresseurs
Tacrolimus, ciclosporine, sirolimus, mofétil mycophénolate
Indicateur imprécis des degrés d’immunosuppression ou de
toxicité - Utile pour surveiller l’observance du trt
Concentrations à des moments différents de la prise
Surveillance obligatoire
• T0 (taux résiduel) ± T2 (2h après prise) pour ciclosporine A,
• T0 pour tacrolimus, sirolimus, everolimus,
Surveillance facultative
• AUC (aire sous la courbe) pour l’acide mycophénolique
Monitorage sanguin des immunosuppresseurs
Protocole du centre de Marseille, la 1ère année de
greffe
- Ciclosporinémie résiduelle : 160 à 200 ng/ml
- Tacrolémie résiduelle : 8 à 10 ng/ml
Biopsie de transplant
Systématique lors de protocoles (thérapeutiques)
Pour cause : dans le diagnostic des dysfonctions rénales
après avoir éliminé les causes fonctionnelles, urologiques,
vasculaires, toxiques, infectieuses
Dans le respect des contre-indications à sa réalisation :
HTA non contrôlée, troubles de l’hémostase liés au patient
ou aux médicaments
TITRE DE LA PRÉSENTATION
> TITRE DE LA PARTIE
PRINCIPALES COMPLICATIONS
POST-GREFFE RENALE
Principales complications chirurgicales (1)
Thrombose artérielle ou veineuse : 1-2% - précoce
dans le 1er mois – anurie – imagerie – perte du
transplant
Lymphocèle : collection de lymphe - 40% tuméfaction - signes de compression : œdème
unilatéral, insuffisance rénale aiguë obstructive –
drainage
Hémorragies : 2% - drainage
Principales complications chirurgicales (2)
Fistules urinaires : 5% - mise à sec (endoprothèse
urétérale et sonde vésicale)
Sténoses urétérales (de l’anastomose urinaire) : 10%
- insuffisance rénale aiguë obstructive –
néphrostomie, dilatation de la sténose, endoprothèse
urétérale
Sténose artérielle du greffon : 15% - HTA –
angioplastie percutanée
Principales complications médicales (1)
Retard de reprise de fonction du greffon
Nécessité d’au moins une séance de dialyse pendant la 1ère
semaine post-greffe
Secondaire à une nécrose tubulaire aiguë ischémique
Fréquence : 30% des cas
Dialyser tant que la créatininémie s’élève et/ou tant que la
concentration d’urée urinaire reste faible
Principales complications médicales (2)
Infectieuses
 Cause majeure de morbi-mortalité
 Diagnostic étiologique précoce pour traitement
curatif rapide et meilleur pronostic
 Infections nosocomiales, communautaires,
opportunistes
Principales complications médicales (3)
Infection urinaire : signes cliniques + bactérie à
l’ECBU
La plus fréquente des infections
Surtout dans la 1ère année de greffe rénale
Cystites aiguës : antibiothérapie orale
Pyélonéphrites aiguës du greffon : fièvre ± frissons le
plus souvent isolés – insuffisance rénale aiguë –
hospitalisation pour antibiothérapie IV
Principales complications médicales (4)
Infection à CMV
3 à 6 mois de prophylaxie par Rovalcyte®
Maladie qui peut être systémique : atteinte digestive
(diarrhées), pulmonaire (pneumonie), ophtalmologique
(rétinite), fièvre, hématologique (anémie, leucopénie,
thrombopénie), hépatique (perturbations du bilan)
PCR CMV sanguine : positive
Selon la gravité : hospitalisation et traitement par
Rovalcyte® per os ou IV par ganciclovir, Cymevan® diminution du trt Is
Principales complications médicales (5)
Infection à Pneumocystis jirovecii
Prévention par Bactrim Adulte® pendant au minimum
6 mois (ou atovaquone, Wellvone®)
Pneumopathie hypoxémiante, peu fébrile, grave
Hospitalisation
O2 - Bactrim® IV - diminution du trt Is
Principales complications médicales (6)
Infection à BK virus
PCR BK virus sanguine : positive
Limitée à l’appareil urinaire
- greffon : insuffisance rénale aiguë – Biopsie :
néphropathie au BK virus
- ± vessie : cystite hémorragique – cystoscopie,
biopsie
- uretère : sténose urétérale - insuffisance rénale aiguë
obstructive – néphrostomie, dilatation de la sténose,
endoprothèse urétérale
Absence de trt spécifique anti-viral - diminution du trt Is
Principales complications médicales (7)
Cardiovasculaires
 1ère cause de mortalité
 Prévalence et incidence de maladie cardio-vasculaire
: 5 fois plus élevées que dans la population générale
de même âge et même sexe
 Facteurs de risque : HTA, dyslipidémie, diabète,
insuffisance rénale, trt Is
 HTA
• pré-existante, immunosuppresseurs, sténose
artérielle, néphropathie d’allogreffe, …
• Impact défavorable sur la survie du greffon
Principales complications médicales (8)
Néoplasiques
 Incidence augmentée des cancers viro-induits par
l’immunosuppression
• Epstein Barr Virus (EBV) : syndrome
lymphoprolifératif
• Human papillomavirus : cancer ano-génital
• Human Herpes Virus HHV-8 : maladie de Kaposi
• Virus des hépatites B et C : hépatocarcinomes
 Cancers cutanés (spinocellulaires)
 Cancers de l’appareil urinaire
Principales complications médicales (9)
Rénales : Rejet aigu
Formes
 clinique : élévation aiguë de la créatininémie
 infraclinique : créatininémie inchangée, découverte
sur biopsie systématique
Diagnostic histologique
Mécanisme cellulaire et/ou humoral
Trt Is curatif : boli de méthylprednisolone (Solumedrol®) à
fortes doses, Ac anti-lymphocytaires polyclonaux,
aphérèses, Immunoglobulines IV, …
Principales complications médicales (10)
Rénales : Dysfonction chronique du greffon
 Détérioration progressive de la fonction rénale
survenant 3 mois après greffe ; augmentation
significative de la créatininémie sur au moins 2 bilans
successifs, à 3 mois d’intervalle en dehors de toute
autre cause d’altération rénale ; associée à une
protéinurie et une HTA
 Développement d’une fibrose interstitielle avec
atrophie tubulaire. 1ère ou 2ème cause de perte tardive
de greffon avec le décès du patient.
 Facteurs immunologiques et non immunologiques
TITRE DE LA PRÉSENTATION
> TITRE DE LA PARTIE
LA GREFFE RENALE AU
QUOTIDIEN POUR LE PATIENT
La greffe rénale est un traitement de
l’insuffisance rénale chronique terminale et
non pas la guérison.
Un traitement médicamenteux multiple
Quotidien, en plusieurs prises réparties dans la journée
Traitement immunosuppresseur obligatoire
Traitement anti-hypertenseur : 90% des greffés de rein sont
hypertendus
Traitement anti-infectieux préventif pendant les 3 premiers
mois de greffe
Traitement de maladies antérieures à poursuivre (diabète,
…)
Traitement de maladies induites par le trt Is (diabète,
hypercholestérolémie, ostéoporose, goutte,…)
Des règles hygiéno-diététiques (1)
Régime
 Sans sucres purs : risque de diabète sous anticalcineurines et corticostéroïdes
 Pauvre en sel : risque de rétention hydro-sodée et
HTA sous anti-calcineurines et corticostéroïdes
 Jus de pamplemousse et millepertuis interdits :
inhibition et stimulation enzymatiques des
cytochromes p450
 ±pauvre en K et protéines : selon le degré
d’insuffisance rénale
 Recommandations de l’OMS : 35 Cal/kg/j de poids
idéal, NaCl 6 g/j, protéines 1 g/kg/j
Des règles hygiéno-diététiques (2)
Activité physique
 afin d'améliorer l’endurance cardiorespiratoire, l’état
musculaire et osseux, réduire le risque de maladies non
transmissibles, de dépression et de détérioration de la
fonction cognitive (si >64 ans) (OMS)
 activité physique = loisirs, déplacements (marche ou
vélo), activités professionnelles, tâches ménagères,
activités ludiques, sports
 au moins 150 minutes d’activité d’endurance d’intensité
modérée ou au moins 75 minutes d’activité d’endurance
d’intensité soutenue par semaine
Arrêt du tabac
Consommation d’alcool avec modération
Hygiène du corps
Activité professionnelle
Reprise de l’activité professionnelle généralement après 3
mois, avant si souhaitée et possible
Pas d’exercice professionnel contre-indiqué de principe (à
discuter au cas par cas)
Activité sexuelle
Troubles de la sexualité : retrouvés chez 50 % des
transplantés rénaux
Patients traités par dialyse > transplantés rénaux >
population générale appariée en âge
Facteurs négatifs pour la sexualité des femmes
transplantées rénales : crainte d’une infection, d’une
grossesse, diminution de la libido ou de la lubrification
vaginale, manque d’énergie et altération de l’image
corporelle liée à la chirurgie et/ou aux effets indésirables des
médicaments
Vie familiale et projet de grossesse
Nécessité de vérifier l’absence de traitement dangereux pour le
fœtus avant conception chez la femme transplantée mai aussi
l’homme transplanté (mycophénolate mofétil)
Critères pour envisager une grossesse chez la femme
transplantée rénale
 Absence de rejet dans l’année qui précède
 Fonction rénale stable et satisfaisante (créatinine < 135
µmol/L) et absence de protéinurie ou présence d’une
protéinurie minime
 Absence d’infection aiguë susceptible de nuire au
développement fœtal
 Traitement immunosuppresseur stable
 Absence de traitement dangereux pour le fœtus
Loisirs (1)
Sport
Reprise d’une activité physique recommandée, à condition
d’éviter la pratique de sports violents. Progressive en raison du
risque cardio-vasculaire important.
Loisirs (2)
Animaux
Suivi des animaux domestiques ou de ferme par un
vétérinaire (chacun à sa place)
- mycobactériose et poissons d’aquarium et d’élevage,
- aspergillose et cryptococcose et oiseaux en élevage intensif
(dindes), en volière (perroquets, perruches),
- chorioméningite lymphocytaire et rongeurs,
- brucellose et bovins,
- toxoplasmose et litière des chats,
- bartonellose et griffures des chats,
- hépatite E et foie de porc, viande de sanglier
- leishmaniose et chiens, …
Evitement des risques, utilisation selon les cas de gants, de
masques, …
Loisirs (3)
Jardinage
Porter un masque, surtout si bêchage de terre
Porter gants et chapeau. Attention aux coupures,
piqûres, et autres plaies.
Lavage des mains obligatoire après
Voyages
Les préparer, surtout s’ils ont lieu à l’étranger
Consultation auprès d’un médecin spécialisé dans la
Médecine du voyageur indispensable
Interdiction de certaines régions en fonction de l’évolution
des épidémies et des saisons, et des vaccinations
Loisirs (4)
Interdiction des vaccinations à virus vivant (fièvre jaune,
rougeole, varicelle) après greffe : penser à la vaccination
avant greffe.
Penser à partir avec une réserve de médicaments suffisante
pour ne pas risquer une rupture du trt Is, et garder cette
réserve sur soi
Soleil
PROTECTION pour prévenir les cancers cutanés :
chapeaux, manches longues, écran total
Suivi par une équipe
Le patient est l’acteur principal de son suivi : symptômes
(urinaires, œdèmes, fièvre…), poids, température si besoin,
diurèse, ± tension artérielle
Le centre de transplantation rénale et le néphrologue
ayant adressé le patient pour greffe assurent un suivi
clinique et biologique organisé en alternance en fonction de
l’âge de la greffe et de l’histoire médicale du patient
(En coordination avec le médecin traitant)
TITRE DE LA PRÉSENTATION
> TITRE DE LA PARTIE
PLACE DE L’IDE LIBERAL DANS
LE SUIVI DU TRANSPLANTE
RENAL
« Infirmier » et Recommandations HAS 2007
[Une étude réalisée en Belgique (308) s’est intéressée à l’amélioration de la QdV perçue
par le personnel soignant et par 29 transplantés. La perception du personnel soignant
était différente de celle des patients : les candidats à la transplantation espéraient une
amélioration de leur qualité de vie après transplantation davantage que le personnel
soignant. Il apparaissait important que les infirmières et les médecins puissent évaluer
les espérances des patients en liste d’attente en termes d’amélioration de leur qualité de
vie après transplantation, pour leur apporter une information adaptée et éviter une phase
dépressive secondaire].
[2.12.2 Conclusion
Une amélioration de la qualité de vie existe après une transplantation rénale réussie,
cependant les attentes des patients semblent supérieures à la réalité]…..
[Dans ce contexte, au-delà du suivi partagé entre équipes de transplantation,
néphrologues et médecins généralistes, un suivi multidisciplinaire est recommandé, qui
peut impliquer un(e) psychologue, un(e) ou des infirmier(ère)s, un(e) diététicien(ne) et
un(e) ou des travailleur(euse)s sociaux(ales)].
Circonstances d’interventions de l’IDE libéral
auprès du patient transplanté rénal
Pansements
Dans la prise en charge du diabète : surveillance des
glycémies capillaires, injections sous-cutanées des
insulines
Dans la prise en charge de l’HTA : surveillance
tensionnelle
Préparation et délivrance du traitement médicamenteux
Soins d’hygiène
Analyses sanguines et urinaires
Perfusions de traitements antibiotiques, antiviraux, …,
intraveineux
Situation opportune pour améliorer le suivi
Surveillance de l’observance du traitement
Surveillance des effets indésirables du traitement
Aide au dépistage des interactions médicamenteuses
Aide à l’observance diététique
Aide à la lutte anti-tabac, anti-addictions
Aide à l’observance des RDV de consultations et autres
examens médicaux
INTERET DU CAHIER DE LIAISON
Recommandations professionnelles de l’HAS
En fait peu de transplantés rénaux sont suivis par
des IDE libéraux ou ponctuellement (mon avis)
Suivi au long cours de patients non autonomes
- problèmes de compréhension, langue, analphabétisme,
retard mental, pathologie psychiatrique…
- diabète sans développement d’autonomie (20% de
diabète induit par les trt Is dont la majorité sera transitoire)
Evènement intercurrent : aigu et transitoire (trt d’une
infection à CMV)
Aggravation de l’état général et perte d’autonomie
Ouvrir l’œil ….
Kératoses actiniques et mal de Bowen = états pré cancéreux
Cancer baso-cellulaire
Cancer baso-cellulaire
Cancer spino-cellulaire
Maladie de Kaposi
Agence de biomédecine
Etablissement public national d’état créé par la loi
de bioéthique du 6 août 2004
Missions dans
 le prélèvement et la greffe d’organes, de tissus et de
cellules
 la procréation, l’embryologie et la génétique
humaines
www.agence-biomedecine.fr
Agence de biomédecine
Dans les prélèvement et greffe d’organes
 Gère la liste nationale des malades en attente
 Coordonne les prélèvements d’organes, la
répartition et l’attribution des organes prélevés
 Garantit que les greffons prélevés sont attribués
aux malades en attente dans le respect des critères
médicaux et des principes de justice
 Gère le registre national des refus au prélèvement
 Assure l’évaluation des activités médicales des
équipes de transplantation
 Promeut le don d’organes et la recherche en
transplantation
Conclusion
Le recours aux IDE libéraux est le plus souvent
ponctuel
Lorsqu’il est pérenne, il concerne probablement les
patients les plus fragiles
Il est alors source potentielle d’amélioration du suivi
médical du patient
Post-test
A. Plus de 30000 patients sont porteurs d’un greffon
rénal fonctionnel en France
B. La transplantation rénale est le meilleur traitement
de l’insuffisance rénale chronique terminale si le
patient n’y présente pas de contre-indication
C. Le traitement immunosuppresseur est utile
uniquement pendant la 1ère année de
transplantation rénale
D. Les risques infectieux et néoplasiques sont
importants après transplantation rénale
E. La transplantation rénale succède toujours à une
période de dialyse
Post-test
A. Plus de 30000 patients sont porteurs d’un greffon
rénal fonctionnel en France
B. La transplantation rénale est le meilleur traitement
de l’insuffisance rénale chronique terminale si le
patient n’y présente pas de contre-indication
C. Le traitement immunosuppresseur est utile
uniquement pendant la 1ère année de
transplantation rénale
D. Les risques infectieux et néoplasiques sont
importants après transplantation rénale
E. La transplantation rénale succède toujours à une
période de dialyse
Les médicaments immunosuppresseurs
du transplanté rénal
A. Peuvent être suspendus par le patient s’ils sont
mal tolérés
B. Ne nécessitent aucune précaution alimentaire
particulière
C. Sont le plus souvent associés
D. Peuvent nécessiter des dosages de concentrations
sériques
E. Présentent un risque d’interaction
médicamenteuse négligeable
Les médicaments immunosuppresseurs
du transplanté rénal
A. Peuvent être suspendus par le patient s’ils sont
mal tolérés
B. Ne nécessitent aucune précaution alimentaire
particulière
C. Sont le plus souvent associés
D. Peuvent nécessiter des dosages de concentrations
sériques
E. Présentent un risque d’interaction
médicamenteuse négligeable
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