Transplantation rénale DU Infirmiers libéraux et virage ambulatoire Module Maladies chroniques Marseille 21/05/2019 Pr MOAL Valérie Centre de Néphrologie et Transplantation Rénale - PUN Pré-test A. Plus de 30000 patients sont porteurs d’un greffon rénal fonctionnel en France B. La transplantation rénale est le meilleur traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale si le patient n’y présente pas de contre-indication C. Le traitement immunosuppresseur est utile uniquement pendant la 1ère année de transplantation rénale D. Les risques infectieux et néoplasiques sont importants après transplantation rénale E. La transplantation rénale succède toujours à une période de dialyse TITRE DE LA PRÉSENTATION > TITRE DE LA PARTIE EPIDEMIOLOGIE RESULTATS La transplantation rénale La transplantation rénale est réalisée uniquement dans les CHU Avant mise en dialyse (transplantation préemptive) ou après 2 types de donneurs de reins, décédés et vivants C’est le traitement de choix de l’insuffisance rénale chronique terminale Par rapport au traitement par dialyse Meilleure survie Meilleure qualité de vie Fonctions normales des reins • • • Epuration du sang de substances toxiques produites en permanence par l’organisme Equilibre des ions, de l’eau et des acides de l’organisme Production d’érythropoïétine et de vitamine D active 24h/24, 7 jours/7 Le transplant rénal Le rein est greffé pour assurer ces fonctions La qualité et la durée de fonctionnement du rein greffé après la greffe dépend de la qualité du rein avant la greffe de la qualité de l’acte chirurgical de la greffe des réactions immunitaires du patient greffé contre le greffon des évènements médicaux survenant chez le patient greffé Traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale > 82 000 patients traités > 45 000 par dialyse > 36 000 par greffe rénale 31/12/2015 Registre REIN La demande et l’offre de greffe rénale Evolution de l’activité de greffe rénale en France DDAC-MI-II : donneur décédé après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné (catégorie I et II de Maastricht) DDAC-MIII : donneur décédé après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques (catégorie I et II de Maastricht) Evolution de l’activité de greffe rénale à Marseille depuis 2000 144 85 68 45 53 1 87 81 65 1 100 4 125 125 84 73 6 109 107 110 121 138 7 5 donneurs vivants 4 4 9 12 12 19 17 19 greffes 2107 transplantations rénales 121 à partir de donneurs vivants ≈ 2000 patients porteurs de greffon fonctionnel suivis Adjusted Relative Risk Death among 23,275 Recipients of a First Cadaveric Transplant Chirurgie et Is +++ Wolfe R et al. N Engl J Med 1999;341:1725-1730 COURBE DE SURVIE DU GREFFON RÉNAL Résultats nationaux Figure R3. Survie du greffon rénal pour selon la période de greffe (1986-2016) FRANCE 1 an 10 ans Les résultats de la transplantation rénale avec donneur vivant sont meilleurs que ceux avec rein de donneur décédé Survie du greffon rénal selon le type de donneur (2007 – 2015) 96,6% 89,6% 76,5% 90,9% 62,8% 78,6% 61,3% 45,4% Agence Biomédecine Rapport annuel 2016 Les étapes du processus de don ETAPE 3 ETAPE 4 COMPREHENSION EXPRESSION des informations, du processus de consentement du consentement Comité donneurs vivants TGI ETAPE 2 ETAPE 5 EVALUATION médicale, psycho-sociale PRELEVEMENT Autorisations des Comité et TGI ETAPE 1 ETAPE 6 INFORMATION Bilan, risques, devenir du greffon, différentes alternatives thérapeutiques… SUIVI Registre des donneurs vivants TITRE DE LA PRÉSENTATION > TITRE DE LA PARTIE PERIODE PRE-TRANSPLANTATION RENALE Recommandations HAS 2015 Transplantation rénale Accès à la liste nationale d’attente 16 Objectifs Améliorer les pratiques professionnelles • harmoniser entre les différentes régions françaises L’inscription sur la liste d’attente des personnes ayant une maladie rénale chronique (MRC) de stade 5 • réduire le délai d’inscription Favoriser l’accès à la transplantation et réduire les disparités d’accès Favoriser l’accès à la transplantation rénale avec donneur vivant (DV) Favoriser les inscriptions préemptives ou précoces Réduire les délais d’inscription Favoriser les inscriptions préemptives Repérer les candidats MRC évolutive de stade 4 pour lesquels on anticipe un besoin de suppléance ou un DFG<20 ml/min dans les 12 à 18 prochains mois MRC de stade 5, DFG<15 ml/min non encore dialysés, éventuellement transplantés Informer tous ces patients sur l’ensemble des traitements de suppléance, dont les transplantations rénales avec DV ou décédé, si possible au moins un an avant le 1er traitement de suppléance Information du patient par le néphrologue référent = 1ère étape du parcours du patient Favoriser les inscriptions précoces Repérer les patients dialysés non inscrits dans les 3 mois après 1ère dialyse Informer S’assurer que l’information sur les possibilités de transplantation rénale avec DV ou décédé a été donnée En l’absence de contre-indication (CI) documentée et d’information, informer sans délai Réduire les délais d’inscription Repérer les patients dialysés depuis plus de 3 mois, non inscrits Informer sans délai sur l’existence de la transplantation rénale et le déroulement du parcours d’accès à la greffe en l’absence d’information et en l’absence de CI documentée 20 Non–orientation justifiée Orientation à discuter Début du bilan prégreffe et/ou orientation systématique Dans toutes les autres situations Après accord du patient (recueil réglementaire du consentement du patient pour réaliser les examens du bilan prétransplantation) Tout patient < 85 ans, MRC irréversible, stade 4 évolutif ou 5, dialysé ou non Bilan prégreffe : objectifs S’assurer que la transplantation est techniquement possible les chances de survie du patient et sa qualité de vie ne sont pas compromises par la transplantation, comparativement aux autres traitements de suppléance la survie du greffon rénal n’est pas limitée par un décès précoce probable du receveur (bénéfice maximal obtenu d’une ressource limitée) des comorbidités préexistantes ne seront pas aggravées par la transplantation ou que leurs traitements seront possibles et acceptés par le patient sa situation sociale est compatible avec son inscription administrative 24 Bilan prégreffe : objectifs Evaluer le risque et les obstacles immunologiques Identifier les mesures à prendre pour limiter les complications péri- et postopératoires et adapter les traitements ou suivis pour améliorer les conditions médicales et psychologiques qui pourraient affecter les résultats posttransplantation Informer les patients de manière personnalisée des risques et bénéfices potentiels de la transplantation par rapport aux autres traitements de suppléance des conséquences de la transplantation sur sa situation sociale et financière 25 Bilan prégreffe : contenu Bilan fondé sur des examens réalisés dans le cadre du suivi habituel de la MRC Bilan prégreffe : contenu Bilan fondé sur des examens réalisés dans le cadre du suivi habituel de la MRC Bilan complété en fonction des données cliniques, de l’âge et des antécédents ou comorbidités du patient Transplantation rénale = Chirurgie + traitement immunosuppresseur Transplantation rénale • Dans la fosse iliaque • Anastomoses de l’artère et de la veine du greffon dans les vaisseaux iliaques • Anastomose de l’uretère du greffon dans la vessie • Le rein est palpable, ferme et indolore. On peut le biopsier en cas d’anomalie (insuffisance rénale, protéinurie) Traitement immunosuppresseur Rejet d’organe inéluctable en l’absence de trt is Dose adéquate : prévenir le rejet en évitant les complications toxiques, infectieuses et néoplasiques liées à un excès d’immunosuppression Association de plusieurs médicaments pour combiner les actions anti-rejet et diminuer les effets indésirables de chacun des médicaments Protocoles d’immunosuppression très variés, adaptés au risque immunologique, à l’âge du receveur, à la qualité du greffon, … Traitement immunosuppresseur Règles Ne jamais arrêter le trt is (sauf prescription médicale) Attention aux interactions médicamenteuses avec les inhibiteurs et inducteurs enzymatiques du cytochrome P450 Monitorer les taux sériques des is à marge thérapeutique étroite Principaux immunosuppresseurs Molécules Utilisation du trt Ac anti-lymphocytaires polyclonaux préventif en induction ou curatif des rejets aigus cortico-résistants, IV hospitalier Inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine A et tacrolimus) préventif en entretien au long cours Belatacept préventif en entretien au long cours Nulojix, en perfusion IV mensuelle en HDJ Ac anti-récepteur d’IL-2 préventif en induction, IV hospitalier Inhibiteurs de mTOR (sirolimus, everolimus) préventif en entretien au long cours Inhibiteurs des bases puriques (azathioprine, MPA) préventif en entretien au long cours Cortico(stéro)ïdes préventif en entretien à faibles doses ou curatif des rejets à fortes doses Anti-calcineurines Pierre d’angle du traitement immunosuppresseur Ciclosporine (Neoral, Sandimmun) Dose : 4-6 mg/kg/j en 2 prises puis à adapter selon la concentration sérique Effets secondaires : néphrotoxicité aigue dose-dépendante et chronique, hypertrichose, hypertrophie gingivale, tremblements, hyperuricémie (+ tableau EII) Tacrolimus (Prograf, Advagraf, Envarsus, Adoport) Dose : 0,1-0,2 mg/kg/j en 2 prises (Prograf, Adoport) ou en 1 prise (Advagraf, Envarsus) puis à adapter selon la concentration sérique Effets secondaires : néphrotoxicité aigue et chronique, alopécie, tremblements (+ tableau EII) Métabolisés au niveau hépatique et intestinal par les cytochromes P450 Autres immunosuppresseurs Azathioprine (Imurel) : Effets secondaires : myélotoxicité, hépatotoxicité MPA : Mycophénolate mofétil (Cellcept) : 1-2 g/j ou mycophénolate sodique (Myfortic) : 1440-2880 mg/j en 2 prises, éventuellement adapté secondairement à l’AUC du MPA Effets secondaires : tableau EII Autres immunosuppresseurs Inhibiteurs de mTor Sirolimus (Rapamune) : 3-5 mg/j en 1 prise ou everolimus (Certican ) : 1-3 mg/j en 2 prises puis à adapter selon la concentration sérique Métabolisés au niveau hépatique et intestinal par les cytochromes P450 Effets secondaires : pneumopathie amicrobienne, œdèmes, aphtes, troubles de cicatrisation, lymphocèle (+ tableau EII) Cortico-stéroïdes Prednisone (Cortancyl) ou prednisolone (Solupred) Effets secondaires : complications osseuses (retard de croissance), cataracte, prise de poids, ulcère, hypokaliémie (+ tableau EII) Profil des principaux effets secondaires des immunosuppresseurs utilisés en entretien Corticoïdes Ciclosporine Tacrolimus MPA Inhibiteurs de mTOR Belatacept HTA + ++ + - - - Diabète ++ + ++ - + - Dyslipidémie + ++ + - ++ - Diarrhée - - + ++ + - Néphrotoxicité - + + - + - Neutropénie - - - ++ + - Anémie - - - ++ + - Thrombopénie - - - + + - Tremblement - + ++ - - - TITRE DE LA PRÉSENTATION > TITRE DE LA PARTIE SUIVI MEDICAL APRES TRANSPLANTATION RENALE Objectifs Evaluer la fonction rénale et détecter ses anomalies Evaluer les facteurs de risque infectieux, immunologique, cardiovasculaire Dépister les complications médicales et chirurgicales, rénales et générales Evaluer l’adhésion au régime et au traitement, convaincre le patient de la nécessité de ce suivi et de son rôle majeur dans celui-ci Adapter les traitements Moyens Par des équipes médico-chirurgicales entraînées Rythme différent selon l’ancienneté de la transplantation rénale suivi très étroit les 3 1ers mois devant le risque supérieur de dysfonction du transplant et de complications chirurgicales suivi étroit par la suite Sortie de bloc opératoire (1) Transplanté rénal à J0 = post-opéré, insuffisant rénal et immunodéprimé Equipé de VVC : PVC/remplissage/trt Is VVP : induction anesthésique/± transfusions Endoprothèse urétérale/sonde vésicale : protection de l’anastomose UV/expansion vésicale/diurèse 2 drains de Peters : dans la loge (qualité/quantité) Lunettes à O2 Surveillance dans une unité de soins attentifs, avec isolement de contact Sortie de bloc opératoire (2) Examen clinique et scope Constantes fondamentales : TA, FC, diurèse, température, SaO2, PVC Abdominal : douleur (EVS), drainage de la loge de transplantation Cardio-vasculaire : souffle fémoral (anastomose iliaque externe), pouls pédieux homolatéral au greffon, bruits du cœur, fistule artérioveineuse Pulmonaire : auscultation Sortie de bloc opératoire (3) Examens biologiques Sang : NFS, coagulation, ionogramme (K+++), CO3H, créatinine, glucose, Ca, protides, LDH Examens radiologiques Thorax (VVC, poumons) Abdomen sans préparation (ASP) (sonde JJ) Surveillance de la diurèse Diurèse Immédiate Oligo-anurie (<500cc/j) Retardée Risque clinique Déshydratation , hypovolémie Surcharge pulmonaire Fonction rénale Amélioration Insuffisance rénale aiguë Amélioration > IRA Traitement Compensations perte pour perte Hémodialyse Remplissage > hémodialyse Déshydratation > surcharge Traitement Prévention du rejet : Is d’induction (IV) puis d’entretien (orale) Réanimation hydro-électrolytique Analgésie Prévention des complications infectieuses Prévention des complications ulcéreuses Prévention des complications thrombo-emboliques Prévention des complications infectieuses Isolement de contact Céfazoline ou ciprofloxacine pendant le sondage vésical Izoniazide, Rimifon® pendant les 6 1ers mois si Atcd de tuberculose Bactrim Adulte® : prévention des infections à Pneumocystis carinii pendant au minimum 6 mois (ou atovaquone, Wellvone®) Valganciclovir, Rovalcyte® : prévention de l’infection à CMV Surveillance pendant les 48 premières heures Monitorage horaire des TA, FC, diurèse, drains, douleur Monitorage de la PVC et de la température toutes les 6h Examen clinique quotidien au min Examens biologiques sanguin et urinaire (ionogramme, urée) quotidiens au min Pansements abdominal et VVC quotidiens Surveillance de J2 à J15 (1) Hospitalisation moyenne de 14 jours Clinique Diurèse, TA, FC, douleur, température Poids et examen clinique quotidiens au min Pansement abdominal tous les 2 jours Surveillance de J2 à J15 (2) Biologique Examens quotidiens au min • NFS, coagulation, ionogramme, CO3H, créatinine, urée, acide urique, glucose, Ca, P, protides, concentration sanguine d’immunosuppresseur (T0) • Urines des 24h : ionogramme, urée, protéines Bilan hépatique hebdomadaire ECBU : 3 /semaine Recherche hebdomadaire du CMV dans le sang (PCR) Surveillance de J2 à J15 (3) Radiologique Echographie du transplant rénal : morphologie, cavités pyélocalicielles, collections (lymphocèles, hématomes) Doppler du transplant rénal : vascularisation, artère, veine du transplant (recherche de thrombose ou sténose vasculaire) Radiographie du thorax et de l’ASP Surveillance de J2 à J15 (4) Ablation de la VVC à la fin du trt Is d’induction (8 jours) Ablation de VVP à J1-J2 Ablation des drains à partir de J2 Ablation de la sonde vésicale à J4 Ablation de la sonde JJ entre J15 et J21 Surveillance de J2 à J15 (5) Hospitalisation moyenne de 14 jours Surveillance de la cicatrice et ablation des agrafes à partir de J12 Education à la prise du traitement, au régime, à l’auto-surveillance Modalités de prise : au cours d’un repas ou à jeun (1 heure avant ou 2 à 3 heures après le repas), 2 fois par jour, à 12 heures d’intervalle. Quand vous avez choisi la manière de les prendre, ne pas changer. En cas d’oubli d’une prise : Si vous vous rendez compte de l’oubli dans les 6 heures suivant la prise habituelle, prenez de suite votre traitement. Au-delà de 6 heures, ne pas rattraper la dose oubliée. Si vomissements : Dans l’heure suivant la prise, reprenez-le (puis la prise suivante à l’heure habituelle). Plus d’une heure, ne pas reprendre les médicaments Interactions médicamenteuses Il existe des médicaments et aliments susceptibles d’augmenter ou de diminuer l’effet de la ciclosporine (millepertuis, jus de pamplemousse, …). Ordonnances de sortie Surveillance de J15 à M3 (1) Suivi hebdomadaire En consultation ou en hospitalisation de jour Interrogatoire : signes fonctionnels urinaires (dysurie, brûlures mictionnelles, douleurs du greffon, oedèmes déclives), signes d’HTA (céphalées), signes généraux (fièvre), n’importe quel signe nouveau Mesure des poids, TA, FC, examen clinique sur demande (cicatrice ) Echographie du transplant : après ablation de la sonde urétérale à M1 (recherche de dilatation urinaire en amont d’une sténose urétérale) Surveillance de J15 à M3 (2) Contrôle biologique type NFS, coagulation, ionogramme, CO3H, créatinine, urée, acide urique, glucose, Ca, P, protides, cholestérol, triglycérides, T0 Is, bilan hépatique Urines des 24h : ionogramme, urée, protéines ECBU Recherche du CMV hebdomadaire dans le sang (PCR) Au-delà de M3 Recommandations HAS, novembre 2007 « Suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation » Objectif : assurer une qualité optimale du suivi et de la prise en charge de l’adulte transplanté rénal dans le cadre du suivi partagé entre l’équipe de transplantation et le médecin et les autres professionnels de santé correspondants amenés à suivre le patient > M3 Recommandations professionnelles de l’HAS Suivi de M3 à M12 Fonction de l’évolution Centre de référence = centre de transplantation Suivi du transplanté rénal à Marseille En alternance par le centre de transplantation et par le centre de dialyse adressant le patient de M3 à M6 : 2 semaines de M6 à M9 : 3 semaines de M9 à M12 : 4 semaines après M12 : 4-6 semaines Risques Date Dépister J0 – J30 Rejet aigu (RA), complications postopératoires précoces, effets secondaires des drogues M1 – M12 RA, effets secondaires des trt, observance du trt, infections opportunistes Après M12 Dysfonction rénale, cancers Evaluation complète régulière (1) Dépistage d’anomalies asymptomatiques conduisant à un traitement pré-emptif Liste d’examens établie en connaissance des facteurs de morbidité et mortalité après transplantation rénale Réévaluation du trt immunosuppresseur d’après la durée de transplantation, les effets secondaires, les complications infectieuses, néoplasiques, cardiovasculaires A 1 an puis tous les 2 ans Evaluation complète régulière (2) Bilan biologique complet, sérologies virales, ACAL, PSA, PTH, vit D, cytologie urinaire Bilan radiologique : thorax, sinus, dents, mammographie, ostéodensitométrie, échographie des voies urinaires et abdomen, doppler du transplant Bilan cardiovasculaire : lipides, Holter TA, échographie cardiaque, fond d’œil Consultations orl, stomato, dermato, uro, gynéco, rhumato Evaluation complète régulière (3) Rythme annuel PSA Echographie des voies urinaires Holter TA Consultations dermatologique, gynécologique, urologique si homme > 50 ans Monitorage sanguin des immunosuppresseurs Tacrolimus, ciclosporine, sirolimus, mofétil mycophénolate Indicateur imprécis des degrés d’immunosuppression ou de toxicité - Utile pour surveiller l’observance du trt Concentrations à des moments différents de la prise Surveillance obligatoire • T0 (taux résiduel) ± T2 (2h après prise) pour ciclosporine A, • T0 pour tacrolimus, sirolimus, everolimus, Surveillance facultative • AUC (aire sous la courbe) pour l’acide mycophénolique Monitorage sanguin des immunosuppresseurs Protocole du centre de Marseille, la 1ère année de greffe - Ciclosporinémie résiduelle : 160 à 200 ng/ml - Tacrolémie résiduelle : 8 à 10 ng/ml Biopsie de transplant Systématique lors de protocoles (thérapeutiques) Pour cause : dans le diagnostic des dysfonctions rénales après avoir éliminé les causes fonctionnelles, urologiques, vasculaires, toxiques, infectieuses Dans le respect des contre-indications à sa réalisation : HTA non contrôlée, troubles de l’hémostase liés au patient ou aux médicaments TITRE DE LA PRÉSENTATION > TITRE DE LA PARTIE PRINCIPALES COMPLICATIONS POST-GREFFE RENALE Principales complications chirurgicales (1) Thrombose artérielle ou veineuse : 1-2% - précoce dans le 1er mois – anurie – imagerie – perte du transplant Lymphocèle : collection de lymphe - 40% tuméfaction - signes de compression : œdème unilatéral, insuffisance rénale aiguë obstructive – drainage Hémorragies : 2% - drainage Principales complications chirurgicales (2) Fistules urinaires : 5% - mise à sec (endoprothèse urétérale et sonde vésicale) Sténoses urétérales (de l’anastomose urinaire) : 10% - insuffisance rénale aiguë obstructive – néphrostomie, dilatation de la sténose, endoprothèse urétérale Sténose artérielle du greffon : 15% - HTA – angioplastie percutanée Principales complications médicales (1) Retard de reprise de fonction du greffon Nécessité d’au moins une séance de dialyse pendant la 1ère semaine post-greffe Secondaire à une nécrose tubulaire aiguë ischémique Fréquence : 30% des cas Dialyser tant que la créatininémie s’élève et/ou tant que la concentration d’urée urinaire reste faible Principales complications médicales (2) Infectieuses Cause majeure de morbi-mortalité Diagnostic étiologique précoce pour traitement curatif rapide et meilleur pronostic Infections nosocomiales, communautaires, opportunistes Principales complications médicales (3) Infection urinaire : signes cliniques + bactérie à l’ECBU La plus fréquente des infections Surtout dans la 1ère année de greffe rénale Cystites aiguës : antibiothérapie orale Pyélonéphrites aiguës du greffon : fièvre ± frissons le plus souvent isolés – insuffisance rénale aiguë – hospitalisation pour antibiothérapie IV Principales complications médicales (4) Infection à CMV 3 à 6 mois de prophylaxie par Rovalcyte® Maladie qui peut être systémique : atteinte digestive (diarrhées), pulmonaire (pneumonie), ophtalmologique (rétinite), fièvre, hématologique (anémie, leucopénie, thrombopénie), hépatique (perturbations du bilan) PCR CMV sanguine : positive Selon la gravité : hospitalisation et traitement par Rovalcyte® per os ou IV par ganciclovir, Cymevan® diminution du trt Is Principales complications médicales (5) Infection à Pneumocystis jirovecii Prévention par Bactrim Adulte® pendant au minimum 6 mois (ou atovaquone, Wellvone®) Pneumopathie hypoxémiante, peu fébrile, grave Hospitalisation O2 - Bactrim® IV - diminution du trt Is Principales complications médicales (6) Infection à BK virus PCR BK virus sanguine : positive Limitée à l’appareil urinaire - greffon : insuffisance rénale aiguë – Biopsie : néphropathie au BK virus - ± vessie : cystite hémorragique – cystoscopie, biopsie - uretère : sténose urétérale - insuffisance rénale aiguë obstructive – néphrostomie, dilatation de la sténose, endoprothèse urétérale Absence de trt spécifique anti-viral - diminution du trt Is Principales complications médicales (7) Cardiovasculaires 1ère cause de mortalité Prévalence et incidence de maladie cardio-vasculaire : 5 fois plus élevées que dans la population générale de même âge et même sexe Facteurs de risque : HTA, dyslipidémie, diabète, insuffisance rénale, trt Is HTA • pré-existante, immunosuppresseurs, sténose artérielle, néphropathie d’allogreffe, … • Impact défavorable sur la survie du greffon Principales complications médicales (8) Néoplasiques Incidence augmentée des cancers viro-induits par l’immunosuppression • Epstein Barr Virus (EBV) : syndrome lymphoprolifératif • Human papillomavirus : cancer ano-génital • Human Herpes Virus HHV-8 : maladie de Kaposi • Virus des hépatites B et C : hépatocarcinomes Cancers cutanés (spinocellulaires) Cancers de l’appareil urinaire Principales complications médicales (9) Rénales : Rejet aigu Formes clinique : élévation aiguë de la créatininémie infraclinique : créatininémie inchangée, découverte sur biopsie systématique Diagnostic histologique Mécanisme cellulaire et/ou humoral Trt Is curatif : boli de méthylprednisolone (Solumedrol®) à fortes doses, Ac anti-lymphocytaires polyclonaux, aphérèses, Immunoglobulines IV, … Principales complications médicales (10) Rénales : Dysfonction chronique du greffon Détérioration progressive de la fonction rénale survenant 3 mois après greffe ; augmentation significative de la créatininémie sur au moins 2 bilans successifs, à 3 mois d’intervalle en dehors de toute autre cause d’altération rénale ; associée à une protéinurie et une HTA Développement d’une fibrose interstitielle avec atrophie tubulaire. 1ère ou 2ème cause de perte tardive de greffon avec le décès du patient. Facteurs immunologiques et non immunologiques TITRE DE LA PRÉSENTATION > TITRE DE LA PARTIE LA GREFFE RENALE AU QUOTIDIEN POUR LE PATIENT La greffe rénale est un traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale et non pas la guérison. Un traitement médicamenteux multiple Quotidien, en plusieurs prises réparties dans la journée Traitement immunosuppresseur obligatoire Traitement anti-hypertenseur : 90% des greffés de rein sont hypertendus Traitement anti-infectieux préventif pendant les 3 premiers mois de greffe Traitement de maladies antérieures à poursuivre (diabète, …) Traitement de maladies induites par le trt Is (diabète, hypercholestérolémie, ostéoporose, goutte,…) Des règles hygiéno-diététiques (1) Régime Sans sucres purs : risque de diabète sous anticalcineurines et corticostéroïdes Pauvre en sel : risque de rétention hydro-sodée et HTA sous anti-calcineurines et corticostéroïdes Jus de pamplemousse et millepertuis interdits : inhibition et stimulation enzymatiques des cytochromes p450 ±pauvre en K et protéines : selon le degré d’insuffisance rénale Recommandations de l’OMS : 35 Cal/kg/j de poids idéal, NaCl 6 g/j, protéines 1 g/kg/j Des règles hygiéno-diététiques (2) Activité physique afin d'améliorer l’endurance cardiorespiratoire, l’état musculaire et osseux, réduire le risque de maladies non transmissibles, de dépression et de détérioration de la fonction cognitive (si >64 ans) (OMS) activité physique = loisirs, déplacements (marche ou vélo), activités professionnelles, tâches ménagères, activités ludiques, sports au moins 150 minutes d’activité d’endurance d’intensité modérée ou au moins 75 minutes d’activité d’endurance d’intensité soutenue par semaine Arrêt du tabac Consommation d’alcool avec modération Hygiène du corps Activité professionnelle Reprise de l’activité professionnelle généralement après 3 mois, avant si souhaitée et possible Pas d’exercice professionnel contre-indiqué de principe (à discuter au cas par cas) Activité sexuelle Troubles de la sexualité : retrouvés chez 50 % des transplantés rénaux Patients traités par dialyse > transplantés rénaux > population générale appariée en âge Facteurs négatifs pour la sexualité des femmes transplantées rénales : crainte d’une infection, d’une grossesse, diminution de la libido ou de la lubrification vaginale, manque d’énergie et altération de l’image corporelle liée à la chirurgie et/ou aux effets indésirables des médicaments Vie familiale et projet de grossesse Nécessité de vérifier l’absence de traitement dangereux pour le fœtus avant conception chez la femme transplantée mai aussi l’homme transplanté (mycophénolate mofétil) Critères pour envisager une grossesse chez la femme transplantée rénale Absence de rejet dans l’année qui précède Fonction rénale stable et satisfaisante (créatinine < 135 µmol/L) et absence de protéinurie ou présence d’une protéinurie minime Absence d’infection aiguë susceptible de nuire au développement fœtal Traitement immunosuppresseur stable Absence de traitement dangereux pour le fœtus Loisirs (1) Sport Reprise d’une activité physique recommandée, à condition d’éviter la pratique de sports violents. Progressive en raison du risque cardio-vasculaire important. Loisirs (2) Animaux Suivi des animaux domestiques ou de ferme par un vétérinaire (chacun à sa place) - mycobactériose et poissons d’aquarium et d’élevage, - aspergillose et cryptococcose et oiseaux en élevage intensif (dindes), en volière (perroquets, perruches), - chorioméningite lymphocytaire et rongeurs, - brucellose et bovins, - toxoplasmose et litière des chats, - bartonellose et griffures des chats, - hépatite E et foie de porc, viande de sanglier - leishmaniose et chiens, … Evitement des risques, utilisation selon les cas de gants, de masques, … Loisirs (3) Jardinage Porter un masque, surtout si bêchage de terre Porter gants et chapeau. Attention aux coupures, piqûres, et autres plaies. Lavage des mains obligatoire après Voyages Les préparer, surtout s’ils ont lieu à l’étranger Consultation auprès d’un médecin spécialisé dans la Médecine du voyageur indispensable Interdiction de certaines régions en fonction de l’évolution des épidémies et des saisons, et des vaccinations Loisirs (4) Interdiction des vaccinations à virus vivant (fièvre jaune, rougeole, varicelle) après greffe : penser à la vaccination avant greffe. Penser à partir avec une réserve de médicaments suffisante pour ne pas risquer une rupture du trt Is, et garder cette réserve sur soi Soleil PROTECTION pour prévenir les cancers cutanés : chapeaux, manches longues, écran total Suivi par une équipe Le patient est l’acteur principal de son suivi : symptômes (urinaires, œdèmes, fièvre…), poids, température si besoin, diurèse, ± tension artérielle Le centre de transplantation rénale et le néphrologue ayant adressé le patient pour greffe assurent un suivi clinique et biologique organisé en alternance en fonction de l’âge de la greffe et de l’histoire médicale du patient (En coordination avec le médecin traitant) TITRE DE LA PRÉSENTATION > TITRE DE LA PARTIE PLACE DE L’IDE LIBERAL DANS LE SUIVI DU TRANSPLANTE RENAL « Infirmier » et Recommandations HAS 2007 [Une étude réalisée en Belgique (308) s’est intéressée à l’amélioration de la QdV perçue par le personnel soignant et par 29 transplantés. La perception du personnel soignant était différente de celle des patients : les candidats à la transplantation espéraient une amélioration de leur qualité de vie après transplantation davantage que le personnel soignant. Il apparaissait important que les infirmières et les médecins puissent évaluer les espérances des patients en liste d’attente en termes d’amélioration de leur qualité de vie après transplantation, pour leur apporter une information adaptée et éviter une phase dépressive secondaire]. [2.12.2 Conclusion Une amélioration de la qualité de vie existe après une transplantation rénale réussie, cependant les attentes des patients semblent supérieures à la réalité]….. [Dans ce contexte, au-delà du suivi partagé entre équipes de transplantation, néphrologues et médecins généralistes, un suivi multidisciplinaire est recommandé, qui peut impliquer un(e) psychologue, un(e) ou des infirmier(ère)s, un(e) diététicien(ne) et un(e) ou des travailleur(euse)s sociaux(ales)]. Circonstances d’interventions de l’IDE libéral auprès du patient transplanté rénal Pansements Dans la prise en charge du diabète : surveillance des glycémies capillaires, injections sous-cutanées des insulines Dans la prise en charge de l’HTA : surveillance tensionnelle Préparation et délivrance du traitement médicamenteux Soins d’hygiène Analyses sanguines et urinaires Perfusions de traitements antibiotiques, antiviraux, …, intraveineux Situation opportune pour améliorer le suivi Surveillance de l’observance du traitement Surveillance des effets indésirables du traitement Aide au dépistage des interactions médicamenteuses Aide à l’observance diététique Aide à la lutte anti-tabac, anti-addictions Aide à l’observance des RDV de consultations et autres examens médicaux INTERET DU CAHIER DE LIAISON Recommandations professionnelles de l’HAS En fait peu de transplantés rénaux sont suivis par des IDE libéraux ou ponctuellement (mon avis) Suivi au long cours de patients non autonomes - problèmes de compréhension, langue, analphabétisme, retard mental, pathologie psychiatrique… - diabète sans développement d’autonomie (20% de diabète induit par les trt Is dont la majorité sera transitoire) Evènement intercurrent : aigu et transitoire (trt d’une infection à CMV) Aggravation de l’état général et perte d’autonomie Ouvrir l’œil …. Kératoses actiniques et mal de Bowen = états pré cancéreux Cancer baso-cellulaire Cancer baso-cellulaire Cancer spino-cellulaire Maladie de Kaposi Agence de biomédecine Etablissement public national d’état créé par la loi de bioéthique du 6 août 2004 Missions dans le prélèvement et la greffe d’organes, de tissus et de cellules la procréation, l’embryologie et la génétique humaines www.agence-biomedecine.fr Agence de biomédecine Dans les prélèvement et greffe d’organes Gère la liste nationale des malades en attente Coordonne les prélèvements d’organes, la répartition et l’attribution des organes prélevés Garantit que les greffons prélevés sont attribués aux malades en attente dans le respect des critères médicaux et des principes de justice Gère le registre national des refus au prélèvement Assure l’évaluation des activités médicales des équipes de transplantation Promeut le don d’organes et la recherche en transplantation Conclusion Le recours aux IDE libéraux est le plus souvent ponctuel Lorsqu’il est pérenne, il concerne probablement les patients les plus fragiles Il est alors source potentielle d’amélioration du suivi médical du patient Post-test A. Plus de 30000 patients sont porteurs d’un greffon rénal fonctionnel en France B. La transplantation rénale est le meilleur traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale si le patient n’y présente pas de contre-indication C. Le traitement immunosuppresseur est utile uniquement pendant la 1ère année de transplantation rénale D. Les risques infectieux et néoplasiques sont importants après transplantation rénale E. La transplantation rénale succède toujours à une période de dialyse Post-test A. Plus de 30000 patients sont porteurs d’un greffon rénal fonctionnel en France B. La transplantation rénale est le meilleur traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale si le patient n’y présente pas de contre-indication C. Le traitement immunosuppresseur est utile uniquement pendant la 1ère année de transplantation rénale D. Les risques infectieux et néoplasiques sont importants après transplantation rénale E. La transplantation rénale succède toujours à une période de dialyse Les médicaments immunosuppresseurs du transplanté rénal A. Peuvent être suspendus par le patient s’ils sont mal tolérés B. Ne nécessitent aucune précaution alimentaire particulière C. Sont le plus souvent associés D. Peuvent nécessiter des dosages de concentrations sériques E. Présentent un risque d’interaction médicamenteuse négligeable Les médicaments immunosuppresseurs du transplanté rénal A. Peuvent être suspendus par le patient s’ils sont mal tolérés B. Ne nécessitent aucune précaution alimentaire particulière C. Sont le plus souvent associés D. Peuvent nécessiter des dosages de concentrations sériques E. Présentent un risque d’interaction médicamenteuse négligeable
